CC BY
28
Психоэмоциональный показатель Ваготоники (n=10) Нормотоники (n=10) Симпатотоники (n=30)
Ситуационная тревожность (баллы) 2,6± 0,14 1,8± 0,16* *2,1± 0,15**
Личностная тревожность (баллы) 2,4± 0,12* 2,0±0,14* 2,8± 0,11**
Вегетативный коэффициент (баллы) 0,8± 0,07 1,1± 0,18 1,05± 0,06
*(р<0,05)- различия достоверны относительно группы ваготоников ** (р<0,05)- различия достоверны относительно группы симпатотоников
7 Иванова А.Р. Медико-психологические особенности
женщин во время лечения бесполодия: автрореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
8 Серов В.Н. Прилепская В.Н. Овсянникова Т.В. Гинекологичес-
кая эндокринология. М.: МЕДпрессинформ, 2004. С. 252.
9 Перминова С.Г. Бесплодие у женщин с патологией
щитовидной железы: принципы диагностики, тактика ведения больных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М, 2010.
10 Смелышева Л.Н., Симонова Т.О. Уровень половых гормонов
у женщин с эндокринной формой бесплодия и различным тонусом ВНС // Вестник Курганского государственного университета. Серия «Физиология, психология, медицина». Вып.4. 2012. №1(23). С. 38-41.
11 Федина Л.П. Психологические особенности семей в
программе ЭКО // Актуальные вопросы современной психологии: материалы междунар. науч. конф. Челябинск: Два комсомольца, 2011. С. 111-115.
УДК 616.831-005.1 -073.97+617.51
A.A. Скрипников Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития России
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА ПИРАМИДНЫХ СТРУКТУР
Аннотация. Проанализированы результаты применения электрофизиологических методик, ориентированных на комплексную оценку функционального состояния нейромоторной системы у больных с пирамидным синдромом. В частности, были использованы такие авторские технологии, как ЭМГ-картиро-вание моторных зон коры головного мозга, оценка степени спастичности посредством анализа длительности полисинаптических ответов, способ оценки надежности и структурно-функциональной пластичности нейромоторной системы с помощью «RP-фак-тора», методики расчета цереброспинального индекса и индекса пирамидной недостаточности.
Ключевые слова: инсульт, спастический геми-парез, дистракционный краниоостеосинтез, цереброспинальный индекс.
A.A. Skripnikov
FSBI «Russian Ilizarov Scientific Center «Restorative Traumatology and Orthopedics», Kurgan, Russia
NEUROPHYSIOLOGICAL CRITERIA FOR EVALUATING OF THE PYRAMIDAL STRUCTURES FUNCTIONAL STATUS
Annotation. The article presents the analyzed of the results of using electrophysiological techniques, focused on a comprehensive assessment of the neuromotor system functional status in patients with pyramidal syndrome. In particular, the followingauthor's techniques were used: EMG-mapping of motor areas of the cerebral cortex, assessment of spasticity by analyzing polysynaptic responses duration, method of estimating the reliability and the structural and functional plasticity of neuromotor system using «RP-factor», methods of calculating the cerebrospinal index and the index of pyramidal insufficiency.
Key words: stroke, spastic hemiparesis, distraction osteosynthesis, electromyography, cerebrospinal index.
ВВЕДЕНИЕ
Существующий на сегодняшний день комплекс нейрофизиологических методов и критериев оценки выраженности функционального дефицита у пациентов с последствиями травм и заболеваний головного мозга не является устоявшимся и нуждается в дальнейших уточнениях и дополнениях. В лаборатории физиологии движений и нейрофизиологии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (РНЦ «ВТО» им. академика ГА. Илизарова) был разработан ряд диагностических технологий, направленных на совершенствование подходов в оценке локализации и выраженности дисфункций различных звеньев системы организации и управления движениями в условиях локального церебрального поражения.
Цель работы: изучить эффективность применения электрофизиологических методик, предназначенных для комплексной оценки функционального состояния нейромоторной системы больных с пирамидным синдромом.
1 Объект и методы исследования
В РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова разработана и внедрена в клинику технология замещения дефектов костей свода черепа с применением метода чрескостного дистракционного остеосин-теза [1]. При клинической апробации методики [2] обнаружено, что процесс образования костного регенерата оказывает влияние на подлежащие структуры головного мозга, проявляющееся у больных с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы в возрастании объема активных движений паретичных конечностей, улучшении координации простых и сложных движений, увеличении силы мышц конечностей, улучшении качества речи, в связи с чем эта технология была применена в качестве одного из компонентов комплексной реабилитационной программы при лечении больных с последствиями церебрального инсульта [3]. Комплексное нейрофизиологическое обследование проведено у 28 человек (11 - женского, 17 - мужского пола) в возрасте от 16 до 62 лет (средний возраст 40,1±2,6 лет) с синдромом верхнего мотонейрона (спастический гемипа-рез). Распределение выборки по этиологии церебрального поражения: полушарный инсульт в бассейне средней мозговой артерии - 17 больных, тяжелая черепно-мозговая травма с ушибом головного мозга - 11. Продолжительность заболевания у 6 человек составила 0,5-1 год, у остальных 22 - 1-4 года. В период нахождения в стационаре больные в рамках комплексной нейрореабилитации получали стандартный пакет дополнительных лечебных процедур (электростимуляция, массаж паретичных конечностей, лечебная физкультура) и медикаментозного лечения.
Электронейромиографические (ЭМГ) исследования проводились с использованием системы «Viking-IV P» (Nicolet Biomedical, Inc.; США) в сочетании с магнитоимпульсным стимулятором «Quadropulse 500» (Magstim, Великобритания). Функциональный статус мышц конечностей изучался с использованием глобальной ЭМГ (проба - «максимальное произвольное напряжение») и стимуляционной ЭМГ (регистрация М-ответов): m. deltoideus (cap.med.), m. biceps brachii (cap. lon.), m. triceps brachii (cap.lon.), m. extensor digitorum, m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, mm. thenar, mm. hypothenar, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius ^ар. lat.), m. rectus femoris, m. soleus, m. extensor digitorum brevis, m. flexor digitorum brevis. Анализируемые показатели: средняя амплитуда суммарной ЭМГ (использована программа «MVA-test»), максимальная амплитуда М-ответа («от пика до пика»).
В качестве объективной меры пирамидной недостаточности в отношении каждой тестируемой мышцы использован предложенный нами интегральный показатель - «цереброспинальный индекс» (ЦСИ), рассчитываемый как соотношение средней амплитуды суммарной ЭМГ, зарегистрированной при максимальном произвольном напряжении, и амплитуды М-ответа этой же мышцы. ЦСИ характеризует предел возможностей пирамидных структур в про-
извольной активации двигательных единиц, образующих тестируемую мышцу, до уровня максимально возможной частоты их разрядов [4]. Для изучения общей динамики функционального статуса мышц конечностей использовался показатель «объединенный ЦСИ» - усредненное значение ЦСИ определенной группы мышц.
Исходя из того факта, что мышцы конечностей являются индикатором тяжести поражения соответствующих участков моторной коры, ЦСИ, выявляя количество кортикально контролируемых двигательных единиц (по средней амплитуде суммарной ЭМГ) и учитывая при этом вторичные изменения в мышце (гипотрофия), связанные с дефицитом нейротрофи-ческого контроля (по амплитуде «моторного ответа»), может рассматриваться в качестве критерия, позволяющего картировать моторную кору по тяжести поражения [5].
Наряду с этим оценивалась максимальная амплитуда транскраниально вызванных потенциалов (ТВП) mm. thenar, mm. hypothenar, m. tibialis anterior, полученных посредством магнитоимпульсной стимуляции моторных зон коры головного мозга.
Определялась также длительность полисинап-тического ответа m. tibialis anterior, регистрируемого в условиях короткосерийной стимуляции n. plantaris medialis в области медиальной лодыжки [6].
Электроэнцефалографические исследования проводились на 16-канальном аппаратно-программном комплексе «Pegasus» («EMS», Австрия). Расположение отведений на поверхности головы по международной системе «10-20». Фрагменты ЭЭГ подвергались спектральному анализу с определением для каждого частотного диапазона (дельта, тета, альфа, бета) таких параметров, как абсолютная мощность (параметр, характеризующий амплитуду ЭЭГ в различных частотных диапазонах) и относительная мощность (ОМ) - процентная представленность активности определенного частотного диапазона в структуре всех видов ритмики. Кроме того, с целью оценки перераспределения спектральных мощностей между рассматриваемыми диапазонами частот были использованы полиспектральные индексы, отражающие суммарную представленность ритмики в низкочастотной области ЭЭГ (Индекс 1 = дель-та+тета) и суммарную представленность ритмики в высокочастотных областях (Индекс 2=альфа+бета), а также их отношение друг к другу (Интегральный инде кс= (дел ьта+тета)/(ал ьфа+бета)).
Больные обследовались до операции, через 1 месяц после наложения аппарата наружной фиксации костей свода черепа (в связи с присутствием дистракционного аппарата на голове пациентов регистрация ЭЭГ, ТВП в этот период не проводилась), после его снятия, а также в контрольные сроки - в течение первого года после окончания лечения -«контроль 1» и в течение второго года после окончания лечения - «контроль 2». Средний срок присутствия аппарата на голове пациента составил 91,9±5,3 дней. В отдаленном послеоперационном периоде обследование проходили 14 из 28 больных, поэто-
му для оценки итогового состояния показателей эти пациенты были выделены в отдельную выборку.
Для оценки достоверности изменения анализируемых количественных характеристик использовался статистический пакет Microsoft Excel 2010, дополненный модулем «Attestat», с привлечением непараметрических W- и T-критериев Вилкоксона.
2 Динамика значений ЦСИ мышц верхних и нижних конечностей у пациентов с пирамидным синдромом на различных этапах комплексной нейрореабилитации
До оперативного вмешательства объединенный ЦСИ (усредненное значение ЦСИ 11 мышц) в отведениях от конечностей на стороне пареза был ниже нормы в среднем на 67,0%, составляя 0,019±0,003 (референтное значение ЦСИ, рассчитанное аналогичным образом, - 0,066±0,014). Максимально выраженный функциональный дефицит наблюдался в отведении от m. deltoideus (снижение ЦСИ на 81,8%). На контралатеральной стороне анализируемый показатель составил 0,053±0,011, при этом лишь в двух случаях значения ЦСИ соответствовали нормативам, в остальных отведениях отмечалось снижение ЦСИ в диапазоне от 10,7% (m. triceps brachii) до 52,9% (m. rectus femoris), что в среднем составило 24,1 %.
Через месяц после наложения аппарата наружной фиксации костей свода черепа в большинстве отведений (7) на стороне пареза было зафиксировано нарастание ЦСИ в среднем на 32,3% (р<0,05 - m. gastrocnemius), в остальных случаях отмечено некоторое снижение значений ЦСИ. В отношении конт-ралатеральных конечностей зафиксировано снижение анализируемого показателя в семи отведениях на 17,9%, в остальных четырех ЦСИ возросли на 18,6%. На момент окончания курса лечения также наблюдалась нестабильность ЦСИ исследуемых мышц.
В течение первого года после снятия аппарата ЦСИ увеличился среднем на 25,6% в отведениях от восьми паретичных мышц с выходом на уровень, превышающий дооперационный. В отношении остальных трех мышц отмечена стабилизация значений на уровне, близком к исходному (дооперацион-ному). На контралатеральной стороне в двух отведениях ЦСИ уменьшился в среднем на 16,2%, еще в двух не изменился, а в остальных возрос на 15,5%. При сравнении объединенного ЦСИ мышц пораженных конечностей с дооперационными значениями отмечен прирост на 30,9%. Объединенный ЦСИ мышц контралатеральных конечностей после периода нестабильности вернулся к исходному уровню.
В сроки «контроль 2» значения ЦСИ возросли в 6 отведениях от паретичных мышц в среднем на 25,5%, в одном случае динамика отсутствовала, а в остальных четырех отмечено снижение на 20,1% (таблица 1). Функциональное состояние мышц контралатеральных конечностей в пяти отведениях было стабильно, а в остальных зафиксирован прирост ЦСИ на 17,9%. При сравнении итогового состояния данного показателя с его дооперационным уровнем выявлено увеличение значений в 10 отведениях от паретичных мышц (р<0,05 - два отведения) в сред-
нем на 35,8% и в одном случае (m. gastrocnemius) ЦСИ остался без изменений. Максимальный прирост (двукратный) показателя зафиксирован в отношении m. deltoideus. При оценке состояния мышц контралатеральных конечностей отмечено превышение дооперационного уровня ЦСИ в четырех отведениях на 22,2% (максимально по m. deltoideus - 32,5%), еще в четырех значения оказались на исходном уровне, а в остальных трех случаях снизились на 12,9%.
3 Метод картирования моторных зон коры головного мозга
С целью повышения точности и воспроизводимости нейродиагностических критериев глубины и обратимости функциональных изменений в различных участках мотокортекса нами применялся метод картирования моторных зон коры головного мозга. Данный способ дает возможность формирования детального пространственного представления об очаге поражения на участке, захватывающем область прецентральной извилины, и отличается надежностью, простотой в исполнении, высокой селективностью, воспроизводимостью показателей, что, в свою очередь, позволяет:
1) количественно оценить тяжесть функциональных расстройств, возможность идентифицировать зону страдания моторной коры и определить наличие у пациента с последствиями поражения центрального мотонейрона показаний к применению медикаментозных, физиотерапевтических и оперативных методов лечения;
2) конкретизировать предпочтительные зоны хирургических реваскуляризирующих воздействий (в случае ишемических поражений головного мозга);
3) количественно оценить эффективность используемого комплекса хирургических и реабилитационных мероприятий;
4) на основании оценки динамики показателей картирования проводить коррекцию проведения реабилитационных мероприятий, например, транскраниальной электро-, магнитостимуляции;
5) повысить надежность формулируемых прогнозов, касающихся исходов лечения.
Указанная задача решается тем, что для каждой мышцы конечностей вычисляют ЦСИ. Затем сопоставляют его со значением аналогично рассчитанного показателя здорового человека и, если оно составляет менее 30% от уровня последнего, констатируют выраженную функциональную недостаточность соответствующего участка коры головного мозга, при 30-70% - умеренную функциональную недостаточность и свыше 70% - легкую функциональную недостаточность. Пакет данных, составленный из полученных значений пространственно разнесенных мышц, позволяет картировать моторную кору по тяжести поражения (рисунок 1).
4 Динамика значений ТВП и длительности полисинаптических ответов у пациентов с пирамидным синдромом на различных этапах комплексной нейрореабилитации
Длительность полисинаптического ответа m.
Таблица 1 - Динамика значений ЦСИ мышц верхних и нижних конечностей (М±т) в отдаленные сроки контроля (группа 14 человек)
Мышца Конечность До операции Окончание лечения Контроль 1 Контроль 2
m. deltoideus КК 0,126±0,036 0,092±0,017 0,134±0,018 0,167±0,056
ПК 0,036±0,009 0,043±0,010 0,057±0,011 0,073±0,012*
m. biceps brachii КК 0,054±0,010 0,056±0,014 0,047±0,007 0,055±0,010
ПК 0,015±0,002 0,018±0,002 0,026±0,006 0,019±0,002
m. triceps brachii КК 0,024±0,003 0,028±0,007 0,025±0,004 0,026±0,004
ПК 0,013±0,003 0,014±0,003 0,021±0,010 0,014±0,002
m. flexor carpi radialis КК 0,021±0,004 0,020±0,003 0,019±0,003 0,021±0,003
ПК 0,009±0,002 0,010±0,002 0,009±0,002 0,015±0,003*
m. flexor carpi ulnaris КК 0,054±0,011 0,038±0,005 0,046±0,006 0,044±0,004
ПК 0,014±0,004 0,022±0,010 0,023±0,005* 0,020±0,004
m. extensor digitorum КК 0,041±0,004 0,052±0,010 0,033±0,004 0,037±0,006
ПК 0,012±0,003 0,014±0,003 0,014±0,002 0,013±0,002
mm. thenar КК 0,087±0,009 0,094±0,010 0,112±0,016 0,107±0,019
ПК 0,046±0,012 0,038±0,008 0,047±0,010 0,052±0,009
mm. hypothenar КК 0,067±0,011 0,068±0,010 0,059±0,009 0,060±0,007
ПК 0,014±0,005 0,012±0,002 0,018±0,004 0,019±0,005
m. tibialis anterior КК 0,059±0,007 0,051±0,009 0,059±0,007 0,057±0,004
ПК 0,023±0,003 0,027±0,004 0,027±0,003 0,033±0,005
m. gastrocnemius КК 0,013±0,003 0,010±0,002 0,011±0,002 0,013±0,003
ПК 0,006±0,002 0,006±0,001 0,005±0,001 0,006±0,002
m. rectus femoris КК 0,016±0,002 0,015±0,001 0,016±0,002 0,020±0,003
ПК 0,009±0,001 0,009±0,001 0,010±0,001 0,010±0,001
Примечание: КК - контралатеральная конечность, ПК - паретичная конечность; * - значения достоверно (р<0,05) отличаются от дооперационных величин.
tibialis anterior на стороне пареза до операции составила 0,97±0,22 с, что, по нашим данным, является пограничным значением между «умеренным» и «значительным» повышением мышечного тонуса. На момент завершения лечения выявлено возрастание значений на 32,0% с последующей стабилизацией в сроки «контроль 1» на уровне 1,33±0,28 с. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдается
тенденция к снижению показателя до уровня дооперационных величин.
Амплитуда ТВП на стороне гемипареза до операции была снижена в среднем на 47,5%, а на кон-тралатеральной стороне снижение ТВП отмечено лишь в отведении от mm. thenar (на 13,8%). После снятия дистракционного аппарата на стороне пареза анализируемый показатель снизился в среднем
на 15,8%, на контралатеральной стороне в двух случаях зафиксировано снижение на 13,4%, а в отведении от mm. thenar динамика отсутствовала. В сроки «контроль 1» амплитуда ТВП паретичных мышц продолжала снижаться в двух случаях на 9,0%, а в отведении от mm. hypothenar возросла на 8,3%. Разнонаправленная динамика сохранилась также и в отношении мышц контралатеральной стороны. При обследованиях, отнесенных к «контроль 2», на стороне пареза амплитудная характеристика в двух отведениях стабилизировалась, а в отведении от mm. thenar возросла на 13,8%. На контралатеральной стороне ТВП mm. thenar остался без изменений, в остальных отведениях отмечено увеличение показателя на 13,9%. Относительно дооперационного уровня на стороне пареза амплитуда ТВП mm. hypothenar возросла на 17,2%, mm. thenar - не изменилась, а m. tibialis anterior снизилась на 26,2%. Амплитуда ТВП mm. thenar контралатеральной конечности также оказалась на дооперационном уровне, а в остальных отведениях она снизилась на 12,5%.
t н В Ш В im
1ДОК1 '.■НМЛ
• ней' пИЬВД
п** ^^^^^^^^
№ Пчгч
| Я 4 41 щ 1Ш
А - картограмма до лечения; В - картограмма в отдаленные (два года после окончания лечения) сроки контроля Рисунок 1 - Схематичное представление результатов функционального картирования моторной зоны коры головного мозга на стороне поражения больной М., 16 лет. Значения ЦСИ (в процентах от нормы) мышц левых конечностей расставлены в соответствии с соматической организацией мотокотрекса
5 Динамика ЭЭГ-характеристик у пациентов с пирамидным синдромом на различных этапах комплексной нейрореабилитации
Интегральный индекс, характеризующий структуру ЭЭГ в целом, до оперативного вмешательства более чем трехкратно превышал нормативные значения над пораженным полушарием (р<0,05) и более чем двукратно - над контралатеральным (р<0,05)
(таблица 2). «Индекс 1», выражающий представленность патологической медленноволновой ритмики, был выше нормы на 81,8% (р<0,05) и на 57,8% (р<0,05) соответственно. В то же время «индекс 2», являющий собой суммарное значение ОМ физиологической ритмики альфа и бета-диапазонов, оказался снижен на стороне церебральной альтерации на 34,4% (р<0,05) и на 24,3% (р<0,05) над условно ин-тактным полушарием.
На момент завершения лечения отмечено билатеральное снижение (р<0,05) интегрального индекса: на 17,0% (сторона поражения) и на 16,7% (кон-тралатеральная сторона), при этом «индекс 1» снизился соответственно на 8,2% (р<0,05) и на 11,3% (р<0,05), а «индекс 2» возрос на 9,5% (р<0,05) и 9,9% (р<0,05). В сроки «контроль 1» зафиксировано дальнейшее снижение значений интегрального индекса на стороне церебральной альтерации на 40,6% и на противоположной стороне на 13,0%. Представленность патологической ритмики над пораженным полушарием в этот срок снизилась на 24,5%, а над контралатеральным - на 10,4%, представленность физиологической ритмики возросла соответственно на 23,9% и 7,3%.
В отдаленные сроки контроля снижение интегрального индекса на стороне поражения составило 12,7%, а на контралатеральной стороне 37,9%, при этом динамика в отношении остальных рассматриваемых индексов в первом случае была минимальна, на условно интактной стороне «индекс 1» снизился на 15,1%, а «индекс 2» - возрос на 8,9%. Таким образом, оценка итогового состояния представленности ритмики головного мозга выявила, что относительно дооперационного уровня интегральный индекс снизился на стороне поражения на 56,7% (р<0,05), а на контралатеральной стороне на 55,0% (р<0,05), то есть примерно в равной степени. При этом «индекс 1» снизился соответственно на 32,0% (р<0,05) и на 32,5% (р<0,05), а «индекс 2» - возрос на 37,2% (р<0,05) и на 28,5% (р<0,05). Однако итоговые значения рассматриваемых индексов не достигли референтных величин.
6 Оценка уровня надежности и структурно-функциональной пластичности нейромоторной системы у пациентов с пирамидным синдромом на различных этапах комплексной нейрореабилитации
Мы полагаем, что процессы, определяющие уровень надежности тестируемой функциональной системы (Р) и стимулирующие проявления ее структурно-функциональной пластичности (Р), являются сопряженными и могут быть интегрированы в так называемый «РР-фактор». Для количественной оценки дефицита надежности пирамидной системы (Р), резвившегося в результате локального церебрального поражения, нами применен «индекс пирамидной недостаточности» (ИПН) - интегральный показатель, определяемый как среднее отклонение (в процентах от контрольных величин), рассчитываемое по совокупности выборочных ЭМГ- и ЭЭГ-характеристик. Пластичность нейромоторной системы оценива-
Таблица 2 - Показатели отношений представленности спектральных мощностей ЭЭГ в медленноволновых и высокочастотных компонентах у пациентов с пирамидным синдромом на различных этапах комплексной нейрореабилитации (М±т)
Индекс До операции После операции Контроль 1 Контроль 2 Норма
Пораженное полушарие
Интегральный индекс (дельта+тета)/(альфа+бета) 1,60 ±0,11 1,33* ±0,11 0,79* ±0,09 0,69* ±0,06 0,49 ±0,02
Индекс 1 (%) (дельта+тета) 53,8 ±1,5 49,4* ±1,6 37,3* ±2,0 36,6* ±1,7 29,6 ±0,9
Индекс 2 (%) (альфа+бета) 46,2 ±1,5 50,6* ±1,6 62,7* ±2,0 63,4* ±1,7 70,4 ±0,9
Контралатеральное полушарие
Интегральный индекс (дельта+тета)/(альфа+бета) 1,20 ±0,09 1,00* ±0,08 0,87* ±0,14 0,54* ±0,05 0,49 ±0,02
Индекс 1 (%) (дельта+тета) 46,7 ±1,5 41,4* ±1,8 37,1* ±2,2 31,5* ±1,7 29,6 ±0,9
Индекс 2 (%) (альфа+бета) 53,3 ±1,5 58,6* ±1,8 62,9* ±2,2 68,5* ±1,7 70,4 ±0,9
Примечание: * - отличие (р<0,05) от дооперационных величин;
подчеркнутые значения - отличие (р<0,05) от нормативных показателей.
лась по степени изменения данного индекса в процессе реабилитационных мероприятий. Пакет нейро-диагностических признаков, отражающих состояние структурно-функциональных «модулей» нейромотор-ной системы, включал 45 показателей с каждой стороны (пораженная и контралатеральная): значения абсолютной и относительной мощности альфа-ритма (8 отведений с каждой стороны), средней амплитуды произвольной ЭМГ (проба «максимальное произвольное напряжение») (12 отведений), максимальной амплитуды М-ответов (14 отведений), максимальной амплитуды ТВП (три отведения). Эти данные, сведенные в удобный для восприятия и интерпретации единый количественный показатель, дают представление о динамическом состоянии РР-фактора двигательного аппарата, что позволяет оценить выраженность общей дисфункции в пирамидной системе, а также характер пластических перестроек, происходящих под воздействием проводимого лечения.
До лечения средний ИПН, рассчитанный по данным нейрофизиологического тестирования 14 пациентов, зафиксирован на уровне 52,0% на стороне поражения (данные ЭЭГ альтерированного полушария и мышц паретичных конечностей) и 79,0% - на контралатеральной стороне (рисунок 2). Через 1 месяц после наложения дистракционного аппарата отмечено билатеральное снижение ИПН: на 5,6% на стороне поражения и на 8,1% - на контралатеральной стороне. К моменту окончания лечения направленность трендов данного показателя существенно изменилась - ИПН возрос относительно предыдущего срока обследований на 14,5% и 10,9% соответственно. В контрольные сроки обследований выявлена разнонаправленная динамика ИПН: показатели пораженных структур продолжали возрастать (на 4,1%), а условно «интактных» (контралатераль-ных) - снова снизились (на 6,1%). В сроки «конт-
роль 2» в обоих случаях отмечено возрастание анализируемого показателя, в результате чего ИПН превысил исходный уровень на 25,0% (сторона поражения) и на 6,1% (контралатеральная сторона). Количественное выражение РР-фактора, рассчитанного по данным нейрофизиологического тестирования у лиц с последствиями локального церебрального поражения в процессе реализации реабилитационной программы, выглядит следующим образом: на пораженной стороне ИПН составил 52,0 : 25,0%, а на контралатеральной - 79,0 : 6,1%. Первое значение отражает исходный уровень надежности нейро-моторной системы (Р = ИПН до оперативного вмешательства), второе - степень проявления ее пластичности в конкретной ситуации, в данном случае -при замещении дефекта костей свода черепа (Р = прирост ИПН в процентах от дооперационной величины).
о г N 4 -ц-ароил поражения
ЮН
Котрплпператаналсгорочв
90
40 ■ -,-,-,-,
Дь мкчгчнк Чн||нн ] Пны-чде™ - К1* ipti.ni 2
пдгч лнч^нич
мЦци
Рисунок 2 - Динамика индекса пирамидной недостаточности у больных с синдромом верхнего мотонейрона на различных этапах комплексной нейрореабилитации
Приведенные данные свидетельствуют о том, что комплексная нейрореабилитация, включающая
замещение дефекта костей свода черепа методом чрескостного дистракционного остеосинтеза оказывает опосредованный дестабилизирующий эффект на пирамидные структуры пациента, что выражается, в частности, в разнонаправленных изменениях нейрофизиологических характеристик произвольного управления мышечным напряжением. Вслед за периодом функциональной неустойчивости, продолжающимся вплоть до контрольных сроков обследований, происходит вторичная стабилизация состояния нейромоторного аппарата больного, признаки которой отмечаются в сроки «контроль 1», с выходом значений ЭМГ-показателей на уровень, более приближенный к норме. Анализ данных, полученных в сроки «контроль 2», свидетельствует о том, что положительная динамика использованных нейрофизиологических характеристик оказалась максимально выраженной в отдаленном послеоперационном периоде. Этот факт свидетельствует о незавершенности на момент снятия дистракционного аппарата пластических процессов, инициированных краниоо-стеопластикой, и продолжающихся затем достаточно длительное время. Следует заметить, что изменения проанализированных ЭМГ-характеристик отмечены как в отведениях от мышц паретичных конечностей, так и от мышц контралатеральной стороны, причем в последнем случае наблюдаемая динамика идентична пораженной стороне, но в большинстве случаев менее выражена.
При замещении дефекта костей свода черепа методом дистракционного остеосинтеза у больных происходит изменение церебральной ритмики, имеющее тенденцию к нормализации электрогенеза головного мозга. Ритмика контралатерального полушария также реагирует на краниоостеопластику примерно в равной степени с альтерированной гемисферой.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, применение настоящего комплекса электрофизиологических методик позволило произвести количественную оценку функционального состояния различных звеньев нейромоторной системы больных с пирамидным синдромом, а также проанализировать динамику нейрофизиологических характеристик на различных этапах комплексной нейрореабилитации. Показано, что использование авторских технологий (ЭМГ-картирование моторных зон коры головного мозга, оценка степени спастич-ности посредством анализа длительности полисинап-тических ответов, способ оценки надежности и структурно-функциональной пластичности нейромоторной системы с помощью «РР-фактора», методики расчета цереброспинального индекса и индекса пирамидной недостаточности) значительно расширяет диагностические возможности использованных методик (ЭЭГ, ЭМГ), что позволяет обосновывать показания к оперативным вмешательствам и применению специализированных реабилитационных технологий в условиях стационара и за его пределами, корректировать ход лечения и, в конечном итоге, усовершенствовать реабилитационные методики, а сле-
довательно, улучшить клинико-социальные исходы при рассматриваемой патологии.
Список литературы
1 Регенерация костей черепа при чрескостном остеосин-
тезе / В.И.Шевцов [и др.]. М.: ОАО «Издательство "Медицина"», 2005. 168 с.
2 Шевцов В.И., Худяев А.Т., Люлин С.В. Отделение вертеб-
рологии. Итоги и перспективы // Гений ортопедии. 1998. № 4. С. 84-86.
3 Прудникова О.Г., Худяев А.Т., Дьячков А.Н. Динамика
очаговой неврологической симптоматики у больных с ишемическими поражениями головного мозга различного генеза при лечении методом дистракци-онного остеосинтеза // Гений ортопедии. 2001. № 2. С. 142-143.
4 Шеин А.П., Криворучко Г.А., Скрипников А.А. Способ
оценки функционального статуса двигательной системы при поражении центрального мотонейрона: пат. 2454173 Рос. Федерация. № 2010153626/14, заявл. 27.12.10; опубл. 27.06.12, Бюл. № 18.
5 Шеин А.П., Криворучко Г.А., Скрипников А.А. Способ
оценки функциональной недостаточности моторных зон коры головного мозга при поражении центрального мотонейрона: пат. 2462989 Рос. Федерация. № 2011113630/14, заявл. 07.04.2011; опубл. 10.10.12, Бюл. № 28.
6 Шеин А.П., Криворучко Г.А., Скрипников А.А. Способ
количественной оценки спастичности при центральном парезе: пат. 2458627 Рос. Федерация. № 2011113088/14, заявл. 05.04.11; опубл. 20.08.12, Бюл. № 23.
