CC BY
154
Нейроанатомические и нейрофизиологические корреляты психопатологических дименсий шизофрении
Нестерович А.Н.1, Объедков В.Г.2
Республиканский научно-практический центр психического здоровья, Минск, Беларусь 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Nestsiarovich A.1, Obyedkov V.2
'Republican Research and Practice Centre for Mental Health, Minsk, Belarus
2Belarusian State Medical University, Minsk
Neuroanatomical and neurophysiological correlates of schizophrenia psychopathological dimensions
Резюме. Клинические дименсии шизофрении представляют собой относительно независимые симптоматические паттерны, которые, как предполагается, имеют автономные патогенетические механизмы и специфический патоморфологический субстрат. В статье приводится анализ литературы, посвященной исследованию нейроанатомических и нейрофизиологических коррелятов дименсий психотизма, дезорганизации и негативных симптомов при шизофрении; предлагается возможная интерпретация обнаруженных связей.
Ключевые слова: шизофрения, дименсиональная модель, дименсии, симптомы, нейроанатомические, нейрофизиологические корреляты.
Медицинские новости. — 2015. — №1. — С. 10-14. Summary. Clinical dimensions of schizophrenia represent relatively independent symptomatic patterns which are assumed to have autonomic pathogenetic mechanisms and specific pathomorphology substrate. The article provides the analysis of literature concerning investigation of neuroanatomical and neurophysiological correlates of dimensions of psychotism, disorganization and negatives symptoms in schizophrenia. The possible interpretation is proposed for the linkage found.
Keywords: schizophrenia, dimensional model, dimensions, symptoms, neuroanatomical, neurophysiological correlates. Meditsinskie novosti. - 2015. - N1. - P. 10-14.
Шизофрения является одним из наиболее тяжелых, инвалидизи-рующих и социально значимых психических заболеваний в мире, однако биологические механизмы его патогенеза до сих пор не раскрыты. Десятилетия исследований с использованием методов нейровизуализации, функциональных и биохимических тестов обнаружили множество характерных морфологических и нейрофизиологических аномалий, большинство из которых не проявили достаточной специфичности, т.к. обнаруживались и при других психических расстройствах; кроме того, полученные результаты воспроизводились не всегда, часто оказывались противоречивыми и были сложны для интерпретации. В попытке идентифицировать специфический и уникальный для шизофрении биологический субстрат, позволяющий надежно дифференцировать ее от других заболеваний, прогнозировать морбидный риск, течение и исход болезненного процесса, исследователи попытались сузить область поиска, отталкиваясь от наиболее консолидированных симптоматических паттернов в широком спектре полиморфных фенотипических проявлений заболевания.
В 2005 г. экспертами ВОЗ регламентирована трехфакторная дименсиональная модель шизофрении, основанная на кон-
цепциях Bilder R. [8] и Liddle P. [22]. Она включает три «классических» психопатологических «дименсии» (размерности): позитивные симптомы (бред, галлюцинации), негативные симптомы (аффективное уплощение, абулия-апатия, бедность речи, ангедония-асоциальность) и «дезорганизация» (необычное/агрессивное поведение и формальные расстройства мышления: смысловые соскальзывания, паралогичность, обстоятельность, ответы по касательной, логорея и др.) [4]. Данные эмпирических исследований 1990-2000-х годов, подтвержденные методами математической статистики, позволили предположить автономность патогенетических механизмов каждой из клинических размерностей, а также их относительно специфический морфологический субстрат, что до сих пор является предметом научного поиска биологической психиатрии. Вопрос о нейроанатомических и нейрофизиологических коррелятах, специфичных для отдельных клинических дименсий шизофрении, остается открытым - результаты исследований обширны, но по-прежнему противоречивы и требуют обобщения и анализа с целью определения дальнейшей тактики научного поиска.
Результаты большинства исследований последних десятилетий (публикации в электронных базах данных «Scopus»
и «Springer Link» за 1980-2014 гг.) указывают на то, что негативные симптомы шизофрении, так же как и симптомы дезорганизации, в большей степени, чем бред и галлюцинации, ассоциированы со структурными и функциональными аномалиями головного мозга, когнитивными нарушениями [29], а также минимальными неврологическими аномалиями [24, 34].
Имеются данные о том, что симптомы дезорганизации при шизофрении ассоциированы со сниженной активностью различных отделов лобной ассоциативной области головного мозга (префронталь-ной коры, PFC), а именно: базальной орбитофронтальной коры [21] (поля 9,11 по Броку [1]), дорсолатеральной коры (DLPFC) (поля 46, 9 по Броку) левого (доминантного) полушария, вентролате-ральной префронтальной коры (VLPFC) (поля 44, 45, 47 по Броку) правого (недоминантного) полушария [20], кроме того -с функциональной недостаточностью мозолистого тела [34]. Одновременно с этим обнаружено увеличение кровотока в области медиальной префронтальной коры (MPFC, поля 25 и 32 по Броку [37]) и в передней части поясной извилины справа [21], повышение активности теменной коры и первичной моторной коры (motor strip) [34]. Выявлены характерные для данного симптоматического паттерна аномалии
семантических нейрональных сетей в левом (доминантном) полушарии [38, 43].
В исследовании Collin G. и соавт. с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) изучались размеры структур головного мозга у 105 пациентов, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. Обнаружено, что выраженность симптомов дезорганизации достоверно и отрицательно коррелировала с общим объемом головного мозга (Р=-0,295, p=0,003) и объемом мозжечка (в=—0,349, p<0,001). Интересно, что значительная выраженность симптомов дезорганизации коррелировала и с низким уровнем интеллекта (IQ) независимо от группы сравнения [9]. Связь между сниженным объемом мозжечка и синдромом дезорганизации, установленная методами нейровизуализации, подтвердилась как в отношении хронически больных шизофренией лиц (99 пациентов в исследовании Nenadic I. и соавт.) [27], так и у пациентов с первичным психотическим эпизодом заболевания (19 пациентов в исследовании Rigucci S. и соавт.) [31]. Данные наблюдения согласуются с теорией «когнитивной дисметрии» шизофрении N. Andreasen, согласно которой большинство симптомов заболевания являются вторичными по отношению к «ядерному» когнитивному дефициту, обусловленному дизонтоге-нетическими аномалиями нейрональных сетей головного мозга, вовлекающих кору, мозжечок и таламус (cortico-cerebellar-thalamic-cortical circuit) - феномен, получивший название «синдром дисконнек-тивности» («misconnection syndrome») [2]. Мозжечок функционально вовлечен в базовые когнитивные функции, такие как отсчет времени, ассоциативное научение [5], и активируется при распознавании лиц, эмоций, поддержании направленного внимания [31].
Сравнительное исследование поперечных срезов головного мозга у лиц, страдающих шизофренией (99 человек), методом voxel based morphometry (VBM) показало, что в группе пациентов с выраженной дезорганизацией наблюдался сниженный объем серого вещества мозжечка, а также медиальной височной области [27]. Subotnik K. и соавт. в своем исследовании показали, что странное идиосинхронное мышление при шизофрении связано со сниженным объемом верхних височных извилин головного мозга билатерально [39]; морфологические аномалии верхней височной извилины при расстройствах мышления обнаружили и Shenton M. и соавт. [35]. Еще одно исследование, включавшее 175 пациентов, страдающих ши-
зофренией, показало, что выраженность симптомов дезорганизации коррелирует со сниженным объемом серого вещества височной, инсулярной областей головного мозга и медиальной префронтальной коры (поля 25, 32 по Броку) [17]. Данные МРТ у лиц, страдающих шизофренией, показали, что больший объем ликвора цистерн головного мозга в области DLPFC билатерально [26] и меньший объем ликвора в области левой DLPFC [23] ассоциированы с выраженностью симптомов дезорганизации.
Негативные симптомы шизофрении в различных исследованиях проявили связь со сниженной активностью дорсолатераль-ной префронтальной коры [12, 21] (так называемая «гипофронтальность»), вентро-латеральной PFC [20], медиальной PFC, а также переднего отдела поясной извилины [34], задней части теменной области справа, дополнительной моторной области [15]. Специфичными для негативных симптомов шизофрении исследователи также считают повышение функциональной активности левой височной доли головного мозга [34] и увеличение кровотока в хвостатом ядре [21].
В работе Rigucci S. и соавт. негативные симптомы шизофрении оказались связаны с аномалиями кортико-кортикальных ассоциативных нейрональных сетей головного мозга [31], что согласуется с теорией «функциональной рассоединенности» шизофрении («functional disconnection' hypothesis»), согласно которой нарушенная связь между лобными и височными отделами коры полушарий может обусловливать возникновение негативных симптомов шизофрении [32, 41]. Аналогичные данные получены Sanfilipo M. и соавт. при исследовании лиц, длительно страдающих шизофренией [33].
Нейроанатомическими коррелятами дименсии негативных симптомов шизофрении в различных исследованиях являлись: сниженный объем серого вещества префронтальной коры головного мозга в целом [27], орбитофронтальной коры, височной коры и лимбических структур в исследовании Koutsouleris N. и соавт.[17], а также сниженный объемом таламуса в работе Nenadic I. и соавт. [27].
В продольном исследовании симптомов шизофрении Hulshoff Pol H. и Kahn R. обнаружено, что выраженные негативные симптомы связаны со значительно сниженным объемом головного мозга в целом [16]. В других работах обнаружена связь негативной симптоматики с расширением желудочков головного мозга [3, 11], сильвиевой борозды [6] и передней межпо-лушарной борозды [34]. Ho B. и соавт. по-
казали, что пациенты с неблагоприятным типом исхода шизофрении (выраженным апато-абулическим дефектом) имели большее увеличение латеральных желудочков мозга, по сравнению с остальными обследуемыми [14]. Эти же авторы показали, что прогрессирование негативной симптоматики в течение трех лет может быть связано с более выраженным снижением объема фронтальной коры и увеличением объема ликвора в области лобных долей. Показано, что снижение объема серого вещества головного мозга со временем ассоциировано с таким показателем неблагоприятного исхода шизофрении, как число госпитализаций [42].
Данные о нейроанатомических коррелятах дименсии психотизма противоречивы: имеются сведения о связи позитивных симптомов шизофрении как со сниженным объемом [17, 28], так и с повышенным объемом серого вещества головного мозга [44]. При этом множество исследований не обнаружило достоверных статистических ассоциаций с морфоме-трическими показателями. В обширном обзоре литературы Palaniyappan L. и соавт. приведены результаты работ, обнаруживших корреляцию позитивных симптомов шизофрении со сниженным объемом правой височно-теменной области (переход в нижнюю теменную область), а также многочисленных анатомических структур левого полушария: средняя лобная извилина, постцентральная извилина, передняя часть поясной извилины, островок, парагиппокампальный регион коры, precuneus [30].
Множество исследований обнаружило связь между позитивными симптомами шизофрении и аномалиями височной области коры головного мозга: обнаружена измененная функциональная активность верхней [18] и средней [13] височных извилин [36], а также анатомические аномалии данных областей [11]. Дефицит функциональной активности левой височной доли (нижняя, средняя и верхняя височные извилины) является одной из наиболее часто повторяющихся находок при ней-рофункциональных методах исследования шизофрении [15, 20, 21].
Симптомы психотизма также проявили ассоциацию с дефицитом функциональной активности задней части поясной извилины [21], нижней части лобной области слева, латеральной премоторной коры, хвостатого ядра и других базальных ганглиев с обеих сторон [15]. Кроме того, показано, что в процессе генерации психотической продукции наблюдается возрастание эндогенной активности коры
во взаимосвязанных «языковых» областях левого полушария - т.е. в верхнем височном, нижнем лобном отделах коры и дополнительной моторной области [15], увеличение кровотока в левой медиальной височной области коры [21], а также возрастание активности гиппокампа [34]. В целом данные нейровизуализации также демонстрируют вовлеченность в большей степени височной, чем префронтальной, области головного мозга в генерации продуктивной психотической симптоматики [7, 21, 40]. Интересны наблюдения Milev Р. и соавт. о том, что малый объем серого вещества височной области головного мозга на момент первичного эпизода шизофрении ассоциирован со стойким галлюцинаторным синдромом через пять лет [25].
Как видно из вышеперечисленного, есть основания предполагать, что в процессе генерации психотической продукции при шизофрении (бреда, галлюцинаций) задействованы структуры преимущественно височной области коры головного мозга - главного представительства функции речи (planum temporale, слуховой центр речи Вернике, моторный центр речи Брока). Верхняя часть височной области (поле 22 по Бродману) вовлечена в процессы, связанные с речевой продукцией (устная и «внутренняя» речь, запоминание и воспроизведение слов, восприятие целостных речевых сообщений), а нижняя часть (поля 21, 37, 38) - в восприятие сложных зрительных и слуховых стимулов. Известно также, что височная область доминантного полушария обеспечивает воспроизведение цифр и слов, а недоминантного - сложное зрительное восприятие и оценку музыкальных фраз [1]. Кроме того, активация поля 22 верхней височной извилины вызывает воспоминания о прошедших событиях либо услышанной музыке, а соответствующие функциональные аномалии сопряжены с возникновением зрительных галлюцинаций [1]. Функциональные аномалии височных долей головного мозга (в частности, языковых областей), обнаруженные в связи с психотической продукцией при шизофрении, служат подтверждением известной гипотезы о том, что слуховые галлюцинации возникают вследствие атрибуции внутренней речи индивида внешним объектам [19].
Повышение в связи с психотической продукцией функциональной активности левой медиальной области височной коры и гиппокампа, являющихся частью лимби-ческой системы, может отражать аффективную составляющую психотического
состояния и отражать эмоциональную «охваченность» больного нереалистичными переживаниями (в частности, аффект страха, тревоги), а также соответствующие нарушения ритмов сна-бодрствования.
Снижение активности хвостатого ядра и других базальных ганглиев в связи с психотической продукцией может объясняться вынужденной «перестройкой» нейрональных цепей, функционирующих в норме, в условиях возникшей доминанты патологической системы, генерирующей галлюцинации и патологические представления.
Характерные функциональные аномалии поясной извилины описаны для всех трех психопатологических дименсий шизофрении: избыточная ее активация при дезорганизации (передняя часть), снижение функциональной активности в связи с негативными симптомами (передняя часть) и продуктивными симптомами (задняя часть). Поясная извилина функционально задействована в инициации стереотипных движений и является представительством висцеральных систем, что позволяет предполагать вклад соответствующих аномалий в патогенез повторяющихся действий (дезорганизация), соматических галлюцинаций / ипохондрического бреда / деперсонализации (психотизм) и физической анергии (негативные симптомы).
Аномалии активности премоторной коры, обеспечивающей программирование действий (праксис), отмечается как при продуктивной психотической симптоматике (снижение активности латеральной ее части), так и при дезорганизации (повышение активности). Интерпретация данной находки в контексте патогенеза позитивных симптомов шизофрении представляется затруднительной, однако можно предположить, что соответствующие аномалии могут определять моторный компонент дезорганизованного поведения при шизофрении (например, повторяющиеся действия). Повышение активности дополнительной моторной области при психотизме и снижение ее активности в связи с негативными симптомами может отражать специфические нарушения системы контроля произвольных движений при шизофрении, что требует дальнейшего изучения.
Дименсия дезорганизации патогенетически вовлекает аномалии орбитофрон-тальной области головного мозга, которая представляет собой часть лимбической системы, богатую кортико-кортикальными связями и тесно связанную с гипоталамусом. Можно предположить, что клиническим следствием соответствующей дис-
функции при шизофрении могут являться аномалии полового поведения, агрессия и неадекватный аффект.
Общее нейрофункциональное нарушение для дименсий дезорганизации и негативных симптомов шизофрении -дефицит активности DLPFC и VLPFC. Дорсолатеральная префронтальная кора, являющаяся конечным пунктом так называемого «дорсального пути», связана с теменной корой, неостриатумом, таламусом, моторными и сенсорными ядрами ствола головного мозга и отвечает за способность к планированию целенаправленных действий, принятие решений, корректировку хода выполняемых операций и выделение важных деталей [1]. Это объясняет характерные для дименсии негативные симптомы нарушения исполнительских функций и указывает на возможную связь с формальными расстройствами мышления. Вентролатеральная PFC поддерживается преимущественно связями с височной корой и является конечным пунктом «вентрального пути», получая всю информацию о сенсорных характеристиках внешних стимулов и осуществляя избирательную их обработку. Среди ее функций называют моторное ингибирование, контроль внимания, бдительность (поиск опасности), подавление отрицательных последствий «социального изгнания» [45]. Последнее наблюдение может обусловливать явления асоциальности при шизофрении. Медиальная PFC, активность которой повышена при дезорганизации и снижена при негативных симптомах шизофрении, отвечает за регуляцию эмоциональных реакций и принятие решений, особенно в ситуациях неопределенности и возможного риска [10], что может объяснять явления абулии и эмоциальной уплощенности при негативных симптомах, а также нелепые поступки и неадекватный аффект при дезорганизации.
Аномалии височной области головного мозга при дезорганизации могут служить аргументами в пользу предположения о том, что данный симптоматический паттерн является следствием нарушенной обработки семантических смысловых конструктов [19]. Соответствующие функциональные аномалии мозолистого тела в свою очередь могут свидетельствовать о нарушении межполушарного взаимодействия при дезорганизации.
Наблюдающаяся при симптомах дезорганизации патологическая активность коры теменной области, отвечающей за стереогнозис, внимание, переработку и восприятие соматосенсорной инфор-
мации, моторный праксис и осознание «схемы тела» [1], вероятно, свидетельствует об активации двигательного «блока» патологической системы головного мозга, доминанта которой может находиться в других ассоциативных зонах коры, что определяет побудительную активность пациента при выполнении им нецеленаправленных и бессмысленных действий. Снижение активности теменной области коры головного мозга при негативных симптомах шизофрении может обусловливать явления физической анергии, сниженной моторной активности, рассеянного внимания и соответствующие бытовые и социальные последствия.
Аномалии, общие для дименсий негативных симптомов и дезорганизации, могут также отражать так называемый «органический» паттерн мозговой дисфункции при шизофрении, возможно, связанный с процессами дизонтогенеза - в клинике появляются минимальные неврологические знаки, неспецифические признаки диффузных изменений головного мозга (увеличение желудочков), отмечается снижение интеллекта и внимания (вербальный интеллект - весьма чувствительный показатель прогрессивного развития и образовательных достижений у детей [29]).
Как видно из представленного обзора, результаты существующих исследований крайне противоречивы и неоднозначны. Можно предполагать, что различия в полученных результатах связаны с такими методологическими особенностями, как относительно малый объем выборки, изучение пациентов на разных стадиях развития заболевания (во многих работах изучались пациенты с первичным шизофреническим эпизодом), использование различных психометрических инструментов. Кроме того, более ранние работы, фокусировавшиеся на изучении продуктивных либо негативных симптомов шизофрении, не использовали дименсиональную модель и не принимали во внимание наличие дименсии дезорганизации, а потому часть обнаруженных находок могла относиться к пациентам со «смешанными» симптомами.
Анализ имеющихся данных позволяет сделать следующие выводы:
1. Дименсия психотизма при шизофрении преимущественно ассоциирована с анатомическими и функциональными аномалиями височной области коры головного мозга, а также вовлекает патологические изменения гиппокампа и парагиппокам-пальной области, хвостатого ядра, поясной извилины и премоторной коры.
2. Дименсия дезорганизации при шизофрении ассоциирована с анатоми-
ческими и функциональными дефектами префронтальной коры головного мозга, а также мозжечка, мозолистого тела, поясной извилины, теменной и височной коры.
3. Дименсия негативных симптомов наиболее тесно ассоциирована с анатомическими и функциональными аномалиями префронтальной коры, а также вовлекает аномалии поясной извилины, базальных ганглиев, височной и теменной областей головного мозга.
4. Негативные симптомы шизофрении и дезорганизация в большей степени ассоциированы с «органическими» аномалиями головного мозга, по сравнению с продуктивной психотической симптоматикой, что позволяет предполагать существование соответствующих генетических предпосылок.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Андреева, Н.Г. Структурно-функциональная организация нервной системы / Н.Г.Андреева / под ред. А.С.Батуева. - М., 2003.
2. Andreasen, N. «Cognitive dysmetria» as an integrative theory of schizophrenia: a dysfunction in cortical-subcortical-cerebellar circuitry? / N.Andreasen [et al.] // Schizophr. Bull. - 2008. - Vol.24 (2). - P.203-218.
3. Andreasen, N. Magnetic resonance imaging of the brain in schizophrenia / N.Andreasen [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry. - 1990. - Vol.47. - P.35-44.
4. Andreasen, N. Remission in Schizophrenia: Proposed Criteria and Rationale for Consensus / N.Andreasen [et al.] // Am. J. Psychiatr. - 2005. - N162. - P.441-449.
5. Andreasen, N, Pierson R. The role of the cerebellum in schizophrenia / N.Andreasen, R.Pierson // Biol. Psychiatry. - 2008. - Vol.64. - P.81-88.
6. Ashok, K. Computed tomographic findings in schizophrenia: relation with symptom dimensions and sex differences / K.Ashok [et al.] // J. Psych. Neurosci. -1999. - Vol.24 (2). - P.131-138.
7. Barta, P. Auditory hallucinations and smaller superior temporal gyral volume in schizophrenia / P.Barta [et al.] // Am. J. Psychiatr. - 1990. - Vol.147. - P.1457-1462.
8. Bilder, R. Symptomatic and neuropsychological components of defect states / R.Bilder [et al.] // Schizophr. Bull. - 1985. - Vol.11. - P.409-419.
9. Collin, G. Symptom dimensions are associated with progressive brain volume changes in schizophrenia / G.Collin [et al.] // Schizophrenia Research. - 2012. -Vol.138. - P.171-176.
10. Euston, D. The Role of Medial Prefrontal Cortex in Memory and Decision Making / D. Euston [et al.] // Neuron 76. - 2012. - Vol.20. - P.1057-1070.
11. Flaum, M. Symptom dimensions and brain morphology in schizophrenia: a magnetic resonance study / M.Falaum [et al.] // J. Psychiatr. Res. - 1995. -Vol.4. - P.261-276.
12. Greenwood, K.Executive functioning in schizophrenia with symptom profile and chronicity / K.Greenwood [et al.] // J. Int. Neuropsychol. Soc. -2008. - Vol.14. - P.782-792.
13. Han, S. Functional neuroimaging of word priming in males with chronic schizophrenia / S.Han [et al.] // Neuroimage. - 2007. - Vol.35. - P.273-282.
14. Ho, B. Progressive structural brain abnormalities and their relationship to clinical outcome: a longitudinal magnetic resonance imaging study early in schizophrenia / B.Ho [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry. -2003. - Vol.60 (6). - P.585-594.
15. Honey, G. The functional neuroanatomy of schizophrenic subsyndromes / G. Honey [et al.] // Psychol. Medicine. - 2003. - Vol.33. - P.1007-1918.
16. HulshoffPol, H., Kahn, R. What happens after the
first episode? A review of progressive brain changes in chronically ill patients with schizophrenia / H.Hulshoff Pol, R.Kahn // Schizophr. Bull. - 2008. - Vol.34 (2). -P.354-366.
17. Koutsouleiis, N. Structural correlates of psychopathological symptom dimensions in schizophrenia: a voxel-based morphometric study / N. Koutsouleris [et al.] // Neuroimage. - 2008. - Vol.39 (4). - P.1600-1612.
18. Kubicki, M. An fMRI study of semantic processing in men with schizophrenia / M.Kubicki [et al.] // Neuroimage. - 2003. - Vol.20. - P.1923-1933.
19. Kuperbeg G, Heckers, S. Schizophrenia and cognitive function / G.Kuperberg, S.Heckers // Curr. Opin. Neurobiol. - 2000. - Vol.10. - P.205-210.
20. Liddle, P. Schizophrenic syndromes, cognitive performance and neurological dysfunction / P.Liddle // Psycholog. Medicine. - 1987. - Vol.17. - P.49-57.
21. Liddle, P. Patterns of cerebral flow in schiziophrenia / P.Liddle [et al.] // Brit. J. Psychiatry. - 1992. - Vol.160. -P.179-186.
22. Liddle, P. The symptoms of chronic schizophrenia. A re-examination of the positive-negative dichotomy / P.Liddle // Br. J. Psychiatry. - 1987. - Vol.151 (2). -P.145-151
23. Lopez-Garcia, P. Automated ROI-based brain parcellation analysis of frontal and temporal brain volumes in schizophrenia / P.Lopez-Garcia [et al.] // Psychiatry Res. - 2006. - Vol.147. - P.153-161.
24. Malla, A. Relationship between neurological "soft signs" and syndromes of schizophrenia / A.Malla [et al.] // Acta Psych. Scand. - 1997. - Vol.96. - P.274-280.
25. Milev, P. Initial magnetic resonance imaging volumetric brain measurements and outcome in schizophrenia: a prospective longitudinal study with 5-year follow-up / P.Milev [et al.] // Biol. Psychiatry. -2003. - Vol.54 (6). - P.608-615.
26. Molina, V. Anatomical and functional cerebral variables associated with basal symptoms but not risperidone response in minimally treated schizophrenia / V.Molina [et al.] // Psychiatry Res. -
2003. - Vol.124. - P.163-175.
27. Nenadic, I. Distinct pattern of brain structural deficits in subsyndromes of schizophrenia delineated by psychopathology / I.Nenadic [et al.] // Neuroimage. -2010. - Vol.49 (2). - P.1153-1160.
28. Nesvôg, R. The relationship between symptom severity and regional cortical and grey matter volumes in schizophrenia / R.Nesvag [et al.] // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. - 2009. -Vol.33 (3). - P.482-490.
29. O'Leary, D. Cognitive correlated of the negative, disorganized an psychotic symptom dimensions in schizophrenia / D.O'Leary [et al.] // J. Neuropsychiatr. Clin. Neurosciences. - 2000. - Vol.21 (1). - P.4.
30. Palanyappan, L. Reality distortion is related to the structure of the salience network in schizophrenia / L.Palaniyappan [et al.] // Psych. Medicine. - 2011. -Vol.41. - P.1701-1708.
31. Rigucci, S. Anatomical substrates of cognitive and clinical dimensions in first episode schizophrenia / S.Rigucci [et al.] // Acta Psychiatr. Scand. - 2013. -Vol.128. - P.261-270.
32. Rowland, L. White matter alterations in deficit schizophrenia / L.Rowland [et al.] // Neuropsychopharmacology. - 2009. - Vol.34. -P.1514-1522.
33. Sanfilipo, M. Volumetric measure of the frontal and temporal regions in schizophrenia: relation to negative symptoms / M.Sanfilipo [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry. - 2000. - Vol.57. - P.471-480.
34. Schroder, J. Structural and functional correlates of subsyndromes in chronic schizophrenia / J.Schroder [et al.] // Psychopathology. - 1995. - Vol.28. - P.38-45.
35. Shenton, M. Abnormalities of the left temporal lobe and thought disorder in schizophrenia: a quantitative magnetic resonance imaging study / M.Shenton [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol.327. - P.604-612.
36. Shergll, S. Temporal course of auditory hallucinations / S.Shergill [et al.] // Br. J. Psychiatry. -
2004. - Vol.185. - P.516-517.
37. Simons, J. Prefrontal and medial temporal lobe interactions in long-term memory / J.Simons, H.Spires // Neuroscience. - 2003. - Vol.4. - P.637.
38. Spitze, M. A cognitive neuroscience view of schizophrenic thought disorder / M.Spitzer // Schizophr. Bull. - 1997. - Vol.23. - P.29-50.
39. Subotnik, K. Neuroanatomical correlates of formal thought disorder in schizophrenia / K.Subotnik [et al.] // Cognit. Neuropsychiatry. - 2003. - Vol.8. - P.81-88.
40. Suzuki, M. Left superior temporal blood flow increases in schizophrenic and schizophreniform patients with auditory hallucinations: a longitudinal case study using 123I-IMP SPECT / M.Suzuki [et al.] // Eur. Arch. Psychiatr. Clin. Neuroscience. - 1993. -Vol.242. - P.257-261.
41. Szeszko, P. Clinical and neuropsychological correlates of white matter abnormalities in recent onset schizophrenia / P.Szeszko [et al.] // Neuropsychopharmacology. - 2008. - Vol.33. -P.976-984.
42. van Haren, N. Focal gray matter changes in schizophrenia across the course of the illness: a 5-year follow-up study / N.van Haren [et al. ]// Neuropsychopharmacology. - 2007. - Vol.32 (10). -P.2057-2066.
43. Wesbroi M. Lateralized semantic and indirect semantic priming effects in people with schizophrenia /
M. Weisbrod [et al.] // Br. J. Psychiatry. - 1998. -Vol.172. - P.142-146.
44. WhMordi, T. Grey matter deficits and symptom profile in first episode schizophrenia / TWhitford [et al.] // Psychiatr. Res - 2005. - Vol.139 (3). - P.229-238.
45. Yanagisawa, K.The effects of the behavioral inhibition and activation systems on social inclusion and exclusion / KYanagisawa [et al.] // J. Experim. Soc. Psychology. - 2011. - Vol.47. - P.502-505.
Поступила 28.08.2014 г.
Являются ли психиатры вымирающим видом?*
Are psychiatrists an endangered species?
В февральском номере журнала «World Psychiatry» за 2010 год опубликован форум на тему «Являются ли психиатры вымирающим видом?». Во вводной статье австрийского профессора Heinz Katschnig [1] рассматриваются внутренние и внешние угрозы для профессии психиатра. Автор выделяет шесть ключевых проблем, актуальных для психиатрии -науки с 200-летней историей.
Первая проблема - сомнения в правомерности существующих систем диагностики и классификации. Системы классификации, построенные на нозологическом принципе, являются основой большинства медицинских отраслей. Унифицированные диагнозы необходимы в лечебном и образовательном процессах, для исследовательской деятельности, статистики и т.д. В психиатрии сложилась парадоксальная ситуация, когда с 60-х годов XX века повсеместно используются две диагностические системы: Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10, 1992), принятая ВОЗ, а также Диагностическое и статистическое руководство (DSM-IV 1994) Американской психиатрической ассоциации (АПА). H. Katschnig считает, что данная ситуация стала возможной благодаря тому, что психиатрические диагнозы в большинстве своем основываются не на биологических, а на феноменологических критериях.
Вторая проблема, во многом вытекающая из первой, - недоверие к результатам клинических исследований - базового звена доказательной медицины. Сегодня, в эпоху научно обоснованной медицины (evidence based medicine), практические руководства создаются на основе ме-таанализов и обзоров методологически
корректных клинических исследований. Высказываются сомнения по поводу адекватности методологии и, как следствие, достоверности результатов таких исследований в психиатрии. В качестве примера приводится метаанализ результатов терапии антидепрессантами, где при легких и среднетяжелых депрессиях эффективность препаратов не отличалась от таковой плацебо. В данный анализ были также включены исследования с отрицательными результатами, которые, как выяснилось, публикуются значительно реже, чем с положительными. Результаты натуралистических, приближенных к условиям реальной жизни, исследований препаратов, используемых в терапии шизофрении, не выявили преимущества антипсихотиков второго поколения, показанного в рандомизированных контролируемых исследованиях. Кроме того, в клинической практике часто используется более чем один антипсихотик, в то время как доказательных исследований комбинированной терапии крайне мало.
Третья проблема - отсутствие у психиатрии единой и четкой теоретической базы. Для любой профессии наличие общей базы знаний является одним из основополагающих критериев. В психиатрии есть как минимум три подхода - биологический, социальный и психотерапевтический, каждый из которых имеет свою базу знаний, международные ассоциации, проводит конференции и выпускает журналы. Несмотря на усилия, предпринимаемые Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПА) и другими профессиональными ассоциациями, междисциплинарное взаимодействие во многом носит конкурентный характер.
Четвертая проблема - интервенция на традиционное «психиатрическое» поле армий «чужаков» - неврологов, с одной стороны, психологов - с другой, а также врачей общей практики и представителей нетрадиционной медицины. Отчасти это обусловлено стигмой, связанной с обращением за помощью к психиатру. Известно, что во многих странах мира объем антидепрессантов, выписываемый врачами других специальностей, в разы превышает таковой, выписываемый психиатрами. В некоторых штатах США психологи также имеют право выписывать медикаменты.
Пятая - усиление критики психиатрии со стороны пациентов и их родственников. В последнее время происходит изменение парадигмы взаимоотношений «больной -врач» от «патерналистской» модели к модели «информированного согласия», что отразилось в англоязычных странах, в том числе и в терминологии: пациент -клиент - потребитель - пользователь (пользователь услугами). Пациенты и их родственники высказывают все больше критических замечаний в адрес психиатрии, что стало особенно заметным по мере развития сети Интернет. Организации самопомощи по вопросам психического здоровья набирают все больший вес, в том числе в общественно-политической сфере. Заслуживает внимания концепция «рекавери» (recovery) - выздоровление, которое может быть «клиническим» и «личностным», рассматриваться как «процесс» или как «итог».
Шестая - снижение престижа психиатрии как науки в медицинском сообществе и в обществе в целом, что приводит к уменьшению количества желающих
* Лоскутова В.А. Реферат форума «Являются ли психиатры вымирающим видом?», опубликованного в журнале «Всемирная психиатрия». 2010. Т. 9, № 1. С. 21-40.
