CC BY
64
УД К:(616.329-02:616.5-004.1 ] -08
НЕЯЗВЕННАЯ ДИСПЕПСИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ПРИЕМОМ НПВП: ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНТАЦИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Резюме
Наиболее частым нежелательным эффектом НПВП является диспепсия. Магалфил 800 - анта-цидный препарат с выраженным гастропротективным эффектом, позволяющим рассматривать его как перспективное средство для лечения НПВП - ассоциированной патологии Ж КТ.
Цель. Определить сравнительную эффективность магалфила 800 при НПВП - ассоциированной диспепсии.
Материалы и методы. 30-х больных с РЗ, принимающих НПВП, прошедших ЭГДС и предъявляющих жалобы на гастралгии и диспепсию. Выделены 2 группы: 1 (п=20, муж 2, жен 18, ср. возраст 51,7 ± 12,3 лет, у 7 больных единичные эрозии (ЕЭ) желудка или ДПК, у 1 множественные эрозии, 1 язва желудка) и 2 (п=10, муж 1, жен 9, ср. возраст 46,2 ± 14,6 лет, у 2 больных ЕЭ желудка). Характер сопутствующей терапии (ГК, цитотоксические препараты) существенно не различался. Больным группы 1 был назначен магалфил 800 1 табл 4 раза в день, группы 2 - раниТидин 150 мг 2 раза в день. Терапия основного заболевания не менялась. Контроль проводился через 2 нед.
Результаты. Диспептические жалобы были купированы у всех больных 1 и у 8 больных группы 2 через 5,2 ± 2,4 и 7,3 ± 3,8 дня соответственно (р>0,05) У больных группы 1 достигнуто рубцевание язвы и заживление ЕЭ у 5 из 7 больных.
Выводы. Магалфил 800 является эффективным препаратом для купирования НПВП - ассоциированной диспепсии и лечения НПВП - индуцированных гастропатий.
Ключевые слова: НПВП, диспепсия, антацидные препараты.
Гастралгии и диспепсия являются наиболее частым нежелательным эффектом, возникающим на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Имеющиеся данные позволяют считать аспирин и другие препараты из этой группы независимыми факторами развития изжоги и диспепсии [5]. Истинная частота НПВП -ассоциированной диспепсии неизвестна, по мнению различных авторов она может отмечаться у 10 - 40% больных, принимающих НПВП [2].
НПВП - ассоциированная диспепсия, в отличие от НПВП - индуцированных язв и множественных эрозий, по всей видимости, не увеличивает риск развития угрожающих жизни гастродуоденальных осложнений. В то же время диспепсия существенно влияет на качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями суставов, вынужденных принимать НПВП длительно и в высоких дозах |1]. Эта патология также существенно затрудняет проведение адекватной терапии основного заболевания и значительно увеличивает реальную стоимость лечения ревматологических больных за счет необходимости сопутствующего приема га-стропротективных препаратов [3].
Нами была оценена частота и характер неприятных ощущений со стороны органов пищеварения у больных с ревматоидным артритом (РА), принимающих НПВП. Исследуемую группу составили 718 больных с РА (тотальная выборка), прошедших ЭГДС по общим показаниям в клинике Института ревматологии РАМН в течение 2001 г, у которых при проведении эндоскопического исследования не были выявлены язвы или множественные (более 10) эрозии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Выраженность жалоб оценивалась по условным градациям - "выраженные" (активно предъявляемые паци-
Адрес: 115522, г. Москва, Каширское шоссе 34-а. ГУ Институт певмаатологии РАМН
ентом), "умеренные" (выя&пяемые при опросе) или их отсутствие.
Наличие "выраженных" неприятных ощущений отмечено у 49% больных, "умеренных" у 20% и отсутствие у 31%. Наиболее часто больные предъявляли жалобы на изжогу, ощущение "тяжести" и боли в эпигастрии после еды, (36,9%, 35.6% и 30,1% соответственно от общего числа обследованных). Полученные данные, конечно, невозможно использовать для оценки истинной частоты НПВП - ассоциированной диспепсии. Однако определенное представление о распространенности данной патологии можно получить, используя следующий расчет. Общее число больных с РА, находившихся на лечении в клинике ИР РАМН в 2001 г, составило 1581 чел. ЭГДС по различным показаниям была проведена 825 из них. Можно предположить, что больные, которым ЭГДС не была назначена, не испытывали каких-либо неприятных ощущений со стороны ЖКТ. Соотнеся число больных, прошедших ЭГДС и предъявлявших жалобы, с обшим числом лечившихся больных (за вычетом 107 пациентов, у которых были выявлены язвы или множественные эрозии), можно определить, что число пациентов, имевших различные диспепсические симптомы и гастралгии, составляет 33,6%.
Медикаментозная терапия НПВП-ассоииированной диспепсии зависит от выраженности симптомов и необходимости проведения дальнейшего лечения этими препаратами. Отмена НПВП является действенным методом купирования симптомов, связанных с их приемом. Поэтому вопрос о медикаментозной терапии НПВП-ассоииированной диспепсии возникает в тех случаях, когда выраженность суставного синдрома не позволяет прервать прием НПВП из-за опасности вызвать обострение и значительно ухудшить состояние больного. Наиболее часто такие показания возникают на фоне терапии комплексом противоревматических препаратов, включающим помимо НПВП. например.
глкжокортикоиды (ГК) и иитотоксики.
Учитывая, что в патогенезе ЖКТ патологии важнейшее значение может иметь обратная диффузия ионов водорода, возникающая вследствие контактного воздействия НПВП на мембраны эпителиоиитов [4], патогенетически оправдано использование антисекреторных и анташшных препаратов. По нашим наблюдениям в России наиболее часто для купирования выраженной НПВП - ассоциированной диспепсии применяются Н2 - блокаторы, в частности, ранити-дин. Возможно, это связано с невысокой стоимостью и доступностью этого препарата.
Антаиидные препараты занимают важное место в ряду лекарственных средств, применяемых для купирования изжоги, диспепсии и гастралгий. Лекарства данной группы широко используются для симптоматического лечения этой патологии. Их отличает быстрый эффект, удобство применения. невысокая стоимость и практически полная безопасность.
Нами было проведено исследование эффективности препарата магалфил 800 для купирования неприятных ощущений со стороны ЖКТ у больных с ревматическими заболеваниями (РЗ), принимающих НПВП.
Исследуемую группу составили 30 больных с РЗ, находившихся на стационарном лечении в ИР РАМН в мае 2002 г. Критериям включения являлось наличие на момент поступления активных жалоб на неприятные ощущения со стороны верхних отделов ЖКТ, субъективно связываемых с приемом НПВП. В соответствии с планом исследования больные были рандомизировано разделены на 2 группы (группа I - 20 и группа 2-10 чел. соответственно). Характеристика больных представлена в таблице I. В обеих груп-
Таблица I
Демографические показатели и характер терапии основного заболевания у больных в исследуемых группах
пах преобладали женшины среднего возраста больные РА, некурящие. Статистически значимого различия по представленным параметрам (оценено с использованием точного критерия Фишера и 1-критерия Стьюдента) выявлено не было. В таблице 2 представлена характеристика диспепсических жалоб, предъявляемых пациентами. Онн отличались разнообразием, однако ведущими неприятными ощущениями были боли в эпигастральной области.
Больные группы 1 получали магалфил 800 по 1 табл 3 раза в лень через I час после еды и 1 табл на ночь при отсутствии эрозивно-язвенных изменений и по 2 табл 3 раза в день и 1 на ночь при наличии эрозий или язв. Больные группы 2 получали ранитиднн 300 мг/сутки на 2 приема. Курс лечения составил 2 недели. Терапия основного заболевания при этом не менялась. Перед началом лечения всем больным проводилась ЭГДС. Эффективность лечения оценивалась по субъективным ощущениям больных - купированию жалоб и скорости наступления эффекта. Статистическая достоверность отличия оценивалась с использованием I-критерия Стьюдента и точного критерия Фишера.
Таблица 2
Характер жалоб и изменения слизистой верхних отделов ЖКТ у больных в исследуемых группах
Жалобы (9в от общего числа больных) Группа 1 (п=20) Г руппа 2 (п=10)
"Голодные" боли 35 60
Боли после еды 55 30
Изжога 75 60
Тошнота 60 10
Ощущение тяжести н эпигастрии 65 70
Отрыжка 35 10
Запоры 45 30
Эндоскопическая картина (число больных)
Единичные эрозии 7 2
Множественные эрозии 1 0
Язва желудка I 0
Результаты
Исследование завершили 19 больных группы I (1 пациентка не явилась на контрольный визит) и все больные группы 2. Купирование основных жалоб со стороны ЖКТ было отмечено у всех больных группы 1 на 3-10 день от начала терапии (в среднем через 5,2±2,4 дней), у 8 из 10 больных группы 2 на 4-11 день (в среднем через 7,3±3,8 дней) соответственно (р>0.05). Таким образом, эффективность терапии была несколько выше, а эффект наступал быстрее на фоне приема магалфила. однако статистически достоверной разницы в этих показателях отмечено не было. В то же время следует отметить, что применение магалфила привело к нормализации стула у большей части пациентов (у 6 из 9.или у 67%), страдавших запорами. Подобного эффекта при приеме ранитидина отмечено не было.
Через 2 нед приема магалфила отмечено рубцевание язвы желудка, эпителизаиия единичных эрозий у 5 из 6 больных (одна больная отказалась от проведения контрольной ЭГДС). Эпителизации множественных эрозий у больной с этой патологией не наступило (хотя число эрозий уменьшилось в 2 раза). В группе, получавшей ранитиднн была отмечена эпителизаиия единичных эрозий у одной и сохранение их у второй пациентки.
Переносимость исследуемых препаратов была хорошей. Нежелательные эффекты отмечались у 3-х больных (15%) на фоне приема магалфила (один случай возникновения тошноты, один случай диареи и один эпизод кожных высыпаний). Все нежелательные эффекты купировались самостоятельно и не потребовали прекращения приема магалфила или назначения специальной терапии. При применении ранитидина нежелательных эффектов не отмечено.
Полученные данные позволяют говорить о хорошем эффекте магалфила в отношении купирования неприятных ощущений, возникающих на фоне приема НПВП у больных с РЗ, продолжающих прием препаратов этой группы.
Следует отметить, что многие пациенты, включенные в исследование, принимали помимо НПВП препараты, способные сами по себе вызывать диспепсию и гастралгии -такие как ГК и цитотоксические препараты, что повышает значимость полученных результатов. Положительный эффект на фоне приема магалфила развивался быстрее, чем у пациентов, принимавших ранитидин. К сожалению, малочисленность исследуемых групп не позволяют оценить достоверность данного отличия. К тому же больные в исследуемых группах различались по ряду параметров, хотя различия были статистически недостоверными. Так, больные в
Группы 1 (п=20) 2 (п=10)
Пол (м : ж) 2:18 1:9
Возраст, лет 51.7±!2.3 46.2±14,6
Диагнозы (число больных) РА (12). ОА (5), ПА (1), АС (1) РА (8). СКВ (1), ОА (1)
Прием ГК, % 30 20
Средняя доза ГК (мг в эквиваленте преднизолона) 7,2±2,8 10.013.1
Прием иитотоксиков,% 40 30
Курение, % 20 30
группе 1 были несколько старше, чем в группе 2. В группе 2 доля больных с РА и курящих была выше, но меньшее число пациентов принимали ГК и цитотоксические препараты. Индивидуальное влияние этих факторов на развитие диспепсии и эффективность направленной на ее купирование терапии, вероятно, весьма значительно, однако едва ли может оцениваться в рамках столь небольшого исследования. Из-за малочисленности исследуемых групп оценка эффективности препаратов в отношении отдельных диспепсических симптомов не входила в цели данного исследования (эффективность оценивалась комплексно). Также не ставилась задача сопоставить действие препаратов в зависимости от наличия эрозивно-язвенных изменений слизистой, т.к. нет достоверных данных о взаимосвязи между данной патологией и НПВП - ассоциированной диспепсией.
Среди благоприятных эффектов магалфила, отмеченных в данном исследовании, важным представляется наличие мягкого послабляющего действия. Это выгодно выделяет магалфил среди других антацидных препаратов, многие из которых способны потенцировать развитие запоров, являющихся серьезной проблемой для больных с РЗ.
Весьма интересными (хотя и основанными на неболь-
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (Часть 1). Клин, мед., 2000, 3, 4-10, (Часть 2) Клин, мед., 2000, 4, 4-9
2. Brun J., Jones R. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated dyspepsia: the scale of the problem. Am. J. Med., 2001, 110, 12-13
шом числе наблюдений) являются данные об эффективности магалфила в отношении эрозивно-язвенных изменений слизистой желудка. Хотя оценка эффективности препарата при этой патологии выходит за рамки задач настоящего исследования, полученные предварительные результаты позволяют говорить о перспективности использования магалфила при НПВП-индуцированных гастропатиях. Возможно, эффективность препарата связана с определенным гас-тропротективным эффектом, определяющимся наличием в его составе соединений алюминия, усиливающих синтез эндогенных простагландинов в слизистой желудка.
Это может явиться основой для курсового применения магалфила на фоне активной противоревматической терапии. которое позволит не только предупредить развитие га-стралгий и диспепсии, но и может оказать профилактический эффект в отношении развития НПВП-индуцирован-ных гастропатий. Быстрое наступление эффекта, удачная лекарственная форма и отсутствие серьезных побочных реакций позволяет также рекомендовать магалфил 800 как удобный препарат, используемый "по требованию" для симптоматического лечения НПВП-ассоциированной диспепсии.
3. De Pouvourville G. The iatrogenic cost of non-steroidal anti - inflammatory drug therapy. Br. J. Rheumatol., 1995, 34, suppl.l, 19-24
4. Jones J. Nonsteroidal anti - inflammatory drug-associated dyspepsia: basis mechanisms and future research. Am. J. Med., 2001, 110, 14-18
5. Talley N.J., Evans J.M., Fleming K.C. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and dyspepsia in the elderly. Dig. Dis. Sci., 1995, 40, 1345-1350
Поступила 10.03.03
Abstract
Non-ulceral dyspepsia associated with NSAIDs: possibility of antacide drugs application
K'arateev A.E., Nassonov E.L.
Objective. To investigate the comparative efficacy of Magalphil 800 in NSAID-associated dyspepsia. Patients and methods. 30 pts with rheumatic diseases (RD) receiving NSAIDs and having dyspeptic symptoms were included. Pts were divided into 2 groups: group 1 (n=20, 2 males, 18 females, mean age 51,7+12,3 yTs, 7 pts had single erosion of stomach, 1 - multiple erosions, 1 - ulcer of stomach); group 2 (n=10, 1 male. 9 females, mean age 46,2±14,6 yrs, 2 pts had single erosion of stomach). Concomitant therapies (corticosteroids, cytotoxics) were approximately the same in both groups. Pts in Group 1 received one tablet of Magalphil 800 four times a day; pts in Group 2 were treated by ranitidine 150 mg bid. Therapy of RD was not changed during the study. Subjective complains were controlled after 2 weeks.
Results. Complains related to dyspepsia disappeared in all pts of Group 1 and in 8 pts of Group 2 after 5,2±2,4 and 7,3±3,8 days of treatment respectively (p>0,05). Healing of ulcer in 1 and healing of erosions in 5 pnts was observed in Group 1.
Conclusions. Magalphil 800 is effective in NSAID-associated dyspepsia and can be used for treatment of NSAID-induced gastropathy.
Key words: dispepsia, NSAIDs, antacide drugs
