CC BY
45ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Н.К. Демчева, Н.В. Орлова, 2011 УДК 616.89(571.62)«2000/2009»(045)
Для корреспонденции
Демчева Надежда Константиновна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 324-98-91 E-mail: [email protected]
Н.К. Демчева1, Н.В. Орлова2
Невротические расстройства у городского населения (клинико-эпидемиологический, фармакоэпидемиологический и организационный аспекты)
#
Neurotic disorders among urban residents (clinico-epidemiological, pharmaco epidemiological and institutional aspects)
N.K. Demcheva1, N.V. Orlova2
A clinico-epidemiological and pharmacoepidemiological analysis of statistical data on the prevalence and treatment of neurotic disorders in the period 2000-2009 has shown that morbidity indicators for Khabarovsk and the Khabarovsk territory differ by a wide margin. The study demonstrated that high morbidity rates and their growth are due to a set of underlying social, demographic, and institutional-medical factors. With adoption in practice and increased spread of complex psychopharmacotherapy with use of new generation antidepressants the overall morbidity indicators may show a decline due to a decrease in the number of cases, but may also contribute to these indicators growing as a result of increased incidence of first psychiatric visits. Key words: overall morbidity indicator, primary morbidity indicator, annual treated incidence, pathogenetic therapy, complex therapy
1 ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
2 ГУЗ «Краевая психиатрическая больница», Хабаровск
1 The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
2 Territorial Psychiatric Hospital, Khabarovsk
В статье на основании клинико-эпидемиологического и фармакоэпидемиологического анализа статистических данных по распространенности невротических расстройств и их лечения за 2000-2009 гг. выявлены существенные различия показателей заболеваемости в г. Хабаровске и в Хабаровском крае в целом. Установлено, что высокие показатели заболеваемости и их рост обусловлены комплексом социальных, демографических и организационно-медицинских факторов. Внедрение в практику и увеличение распространенности комплексной психофармакотерапии с использованием антидепрессантов нового поколения могут приводить к снижению показателей общей заболеваемости за счет сокращения количества больных, но могут и способствовать росту данных показателей за счет повышения первичной обращаемости за психиатрической помощью.
Ключевые слова: показатель общей заболеваемости, показатель первичной заболеваемости, ежегодная распространенность лечения, патогенетическая терапия, комплексная терапия
42
Н.К. Демчева, Н.В. Орлова
Актуальность исследования невротических расстройств обусловливается их высокой распространенностью при отсутствии точных статистических сведений о реальной заболеваемости, сложностью клинической картины, определяющейся взаимосвязью эмоционально-аффективных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного, вегетативными дисфункциями, пси-хогенно-травмирующими факторами, что затрудняет их систематизацию и выделение определенных клинических форм [1, 6-9, 11]. Сложность и неоднозначность этиологии, патогенеза, клинических проявлений влекут за собой и сложности разработки оптимальных терапевтических подходов к лечению рассматриваемой группы заболеваний [1-3, 11].
Анализ статистической документации показал, что за вторую половину XX в. количество больных невротическими расстройствами в России выросло почти в 62 раза и темп роста заболеваемости данными расстройствами существенно превысил темпы роста заболеваемости всеми другими формами психической патологии [6, 9, 10].
По данным ВОЗ, в 2004 г. в европейских странах показатель распространенности невротических расстройств составил 61,4 на 1000 населения [12]. Доля больных с невротическими расстройствами в общем числе психически больных, зарегистрированных в РФ в 2009 г., составила 12,5%, а среди впервые заболевших - 22,9% [6, 10]. Вместе с тем, как свидетельствует специальный эпидемиологический анализ, большое число больных не получают специализированной и квалифицированной помощи, поскольку обращаются к врачам-интернистам, не имеющим специального опыта в лечении таких больных, а многие вообще не обращаются к врачам [1, 2, 5, 6, 8]. Причины этого разнообразны: от стигматизации в отношении психических больных и боязни быть причисленными к ним до объективно наблюдаемых побочных явлений фармакотерапии [1-3, 6, 8, 9, 11]. В результате образуется существенный разрыв между распространенностью болезни и охватом медикаментозным лечением популяции больных [4].
В свете вышесказанного клинико- и фармако-эпидемиологические исследования невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств приобретают особое значение.
Вместе с тем вопросы распространенности рассматриваемой группы заболеваний, как в общей популяции, так и в отдельных территориях, охвата больных терапией до настоящего времени остаются открытыми, а с позиций фармакоэпидемиологии невротические расстройства фактически не исследовались.
Исходя из актуальности проблемы цель проведенного исследования заключалась в анализе динамики показателей заболеваемости невроти-
ческими расстройствами населения крупного города и динамики основных характеристик психофармакотерапии неврозов в 2000-2009 гг. на примере г. Хабаровска.
Материал и методы
Для реализации поставленной в работе цели были рассчитаны показатели общей и первичной заболеваемости невротическими расстройствами в г. Хабаровске и проведен сравнительный анализ данных показателей с показателями заболеваемости населения Хабаровского края и Российской Федерации в целом за 2000-2009 гг.
Источником первичной научной информации служили учетные медицинские документы: «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения» (ф.10) и «Сведения о контингентах психически больных» (ф. 36), «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью» (ф. 30-1/у), а также карты амбулаторных больных общесоматических поликлиник г. Хабаровска.
Сплошным методом была изучена медицинская документация (истории болезни, эпикризы, амбулаторные карты) всех больных невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, находившихся в стационаре Краевой психиатрической больницы, на консультативном учете в ПНД и в психотерапевтических кабинетах районных поликлиник в 2009 г. в г. Хабаровске (2292 документов).
Основными методами исследования являлись клинико-эпидемиологический, клинико-психопато-логический, фармакоэпидемиологический, статистический и метод ретроспективного анализа.
Результаты и обсуждение
Результаты сравнительного анализа величины и динамики показателей общей и первичной заболеваемости невротическими расстройствами в РФ, в Хабаровском крае в целом и среди жителей г. Хабаровска в 2000-2009 гг. позволили выявить ряд различий (табл. 1).
За рассмотренный период наиболее высокие показатели общей заболеваемости отмечались в г. Хабаровске, а наиболее низкие - в Хабаровском крае. При этом значения данного показателя при их стабильно большей величине за весь рассматриваемый период в г. Хабаровске были ближе к общероссийским, нежели значения данного показателя по Хабаровскому краю в целом. Несмотря на то что динамика общей заболеваемости по всем рассматриваемым территориальным единицам схожа (до 2004 г. показатель заболеваемости растет, а с 2006 г. наблюдается отчетливое его снижение), результаты прослежен-
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
43
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Таблица 1. Соотношение показателей общей и первичной заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и сомато-формными расстройствами в Российской Федерации, Хабаровском крае и г. Хабаровске в 2000-2009 гг.
Год Показатель на 100 тыс. населения
Общая заболеваемость Первичная заболеваемость
РФ Хабаровский край г. Хабаровск РФ Хабаровский край г. Хабаровск
2000 378,6 216,9 374,3 97,1 43,2 51,2
2001 385,9 223,7 389,5 99,7 48,8 62,1
2002 398,9 271,3 496,9 99,1 73,7 91,3
2003 399,0 302,7 523,8 93,7 69,3 89,4
2004 397,3 313,7 583,9 95,2 59,8 86,5
2005 397,8 272,6 559,6 91,2 46,7 78,2
2006 388,5 262,3 490,6 86,9 37,8 69,9
2007 380,5 238,5 456,9 81,8 32,1 63,8
2008 375,3 218,7 420,6 81,6 29,7 55,7
2009 370,3 201,3 396,8 82,1 30,1 58,5
Темп роста 2009 г. к 2000 г., % 97,8 92,8 106,0 84,6 69,7 114,3
Темп роста 2009 г. к 2000 г., % 2,2 7,2 -6,0 15,4 30,3 -14,3
#
ных динамических изменений существенно отличаются. Так, по РФ в целом общая заболеваемость невротическими расстройствами снизилась с 378,6 до 370,3 на 100 тыс. населения (на 2,2%). По Хабаровскому краю она снизилась с 216,9 до 201,3 на 100 тыс. населения, причем интенсивность ее снижения оказалась выше, чем по РФ (т.е. на 7,2%). По г. Хабаровску она, напротив, возросла с 374,3 до 396,8 на 100 тыс. населения (т.е. на 6,0%).
В отношении показателя первичной заболеваемости картина оказалась несколько иной. На протяжении всего рассматриваемого периода наиболее высокие значения данного показателя отмечены по стране в целом (максимальное значение 99,7, минимальное - 81,6 на 100 тыс. населения). В г. Хабаровске значения были в целом ниже, однако разброс значений первичной заболеваемости в зависимости от года оказался более выраженным (максимальное значение 91,3, минимальное -51,2 на 100 тыс. населения), при этом различия показателя между РФ и г. Хабаровском к 2009 г. существенно сокращаются. Так, если в 2000 г. в г. Хабаровске данный показатель был ниже, нежели по стране в целом приблизительно в 1,9 раза, то в 2009 г. - уже ниже лишь в 1,4 раза. В Хабаровском крае в целом значения рассматриваемого показателя оказались наиболее низкими (43,2 в 2000 г. и 30,1 на 100 тыс. населения в 2009 г). При этом отличие значений данного показателя от общего его значения по стране в целом к 2009 г. увеличивается. Так, если в 2000 г. показатель первичной заболеваемости в Хабаровском крае был ниже, нежели по стране в целом приблизительно в 2,2 раза, то в 2009 г. он оказался ниже общероссийского уже в 2,7 раза.
Динамика показателя первичной заболеваемости в целом схожа по всем рассматриваемым территориальным единицам. Максимальные значения данного показателя по РФ приходятся на 2001-2002 гг. (99,7 и 99,1 на 100 тыс. населения), а по Хабаровскому краю и по г. Хабаровску - на 2002 г. (73,7 и 91,3 на 100 тыс. населения).
С 2003 г. наблюдается последовательное снижение значений показателя по всем рассматриваемым территориальным единицам, и в 2008 г. отмечаются его минимальные значения за весь рассматриваемый период по РФ и по Хабаровскому краю (81,6 и 29,7 на 100 тыс. населения). В г. Хабаровске, несмотря на существенное снижение данного показателя к 2008 г. (55,7 на 100 тыс. населения), он все же оказывается выше показателя первичной заболеваемости, отмеченного в 2000 г. (51,2 и 55,7 на 100 тыс. населения). В 2009 г. во всех рассматриваемых территориальных единицах показатель первичной заболеваемости увеличивается по сравнению с 2008 г. на 0,6; 1,3 и 5,0% соответственно.
При этом, так же как это наблюдалось и в отношении показателя общей заболеваемости, показатель первичной заболеваемости по стране в целом и по Хабаровскому краю снизился (на 15,4 и 30,3% соответственно), а в г. Хабаровске он вырос (на 14,3%).
Показатели как общей, так и первичной заболеваемости в г. Хабаровске в большей степени соответствуют показателям по стране в целом, нежели таковые по Хабаровскому краю. С учетом степени расхождения в значениях данных показателей в Хабаровском крае в целом и по РФ можно предположить, что в крае их значения занижены. Данное предположение подтверждается результатами предыдущих исследований, показавших, что
44
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
Н.К. Демчева, Н.В. Орлова
в крупных городах, а особенно в республиканских, краевых и районных центрах заболеваемость психическими и прежде всего невротическими расстройствами, как правило, значительно выше, нежели на периферии [4, 5]. Прослеженная закономерность вполне объяснима. В крупных городах и краевых или районных центрах выявляемость психических расстройств выше, что объясняется лучшей оснащенностью крупных городов психиатрической и психотерапевтической службами, а следовательно, большей доступностью психиатрической помощи населению.
В г. Хабаровске имеется Краевая психиатрическая больница, рассчитанная на 1050 коек, которая является сосредоточением психиатрической помощи края. В ней работают 150 врачей-психиатров и 45 психотерапевтов. В структуру учреждения входят стационар, психотерапевтический центр и ПНД. Кроме того, в районных поликлиниках существуют психотерапевтические кабинеты, где работают 15 психотерапевтов и 12 психологов. В 14 районах, входящих в структуру края, исключая центральный район, работают всего 15 врачей-психиатров, психотерапевтическая помощь практически отсутствует. Указанные факты подтверждают мнение о том, что высокие показатели заболеваемости невротическими расстройствами в г. Хабаровске связаны в первую очередь с лучшей выявляемостью данной патологии.
Различия показателей заболеваемости невротическими расстройствами и динамики данных показателей в Хабаровском крае и в г. Хабаровске также могут в определенной мере объясняться различной демографической характеристикой рассматриваемых территориальных единиц.
В Хабаровском крае плотность населения крайне низкая и составляет в среднем 1,8 человека на 1 км2, что существенно отдаляет психиатричес-
кую помощь от населения. В г. Хабаровске проживает свыше 1/3 населения Хабаровского края. По данным переписи населения, проведенной в 2010 г., в г. Хабаровске насчитываются 577 668 человек при плотности населения 1446 человек на 1 км2. С 2006 по 2009 г., когда отмечено наиболее отчетливое снижение показателей заболеваемости, численность населения края сократилась на больший процент, нежели численность населения г. Хабаровска (0,73 против 0,07%). При этом если в Хабаровском крае женское население, среди которого заболеваемость невротическими расстройствами, как правило, выше, за указанный период сократилось (на 0,51%), то в г. Хабаровске оно увеличилось (на 0,55%).
Вместе с тем, как показывает дальнейший анализ, решающую роль в величине показателей заболеваемости и их росте играет наличие в г. Хабаровске развитой сети психотерапевтической помощи, куда больные невротическими расстройствами обращаются более охотно. Влияние наличия психотерапевтической помощи на показатели заболеваемости невротическими расстройствами, отмеченное в предыдущих работах [4, 5], подтверждается также результатами исследования соотношения показателей общей заболеваемости в 2000-2009 г., по данным психиатрических и психотерапевтических служб (табл. 2).
На протяжении рассматриваемого периода больные с невротическими расстройствами чаще наблюдались у психотерапевтов, нежели у психиатров. В 2000 г. показатель общей заболеваемости, по данным только психиатрических служб, составил 176,2 на 100 тыс. населения, а по данным психотерапевтических служб - 198,1 на 100 тыс. населения. Иными словами, у психотерапевтов наблюдалось на 12,5% больных больше, чем у психиатров.
Таблица 2. Показатели общей заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в г. Хабаровске в 2000-2009 г., по данным психиатрических и психотерапевтических служб
Год Показатель в абсолютных цифрах и на 100 тыс. населения
по данным психиатрических служб по данным психотерапевтических служб всего
абс. на 100 тыс. населения абс. на 100 тыс. населения абс. на 100 тыс. населения
2000 1027 176,2 1155 198,1 2182 374,3
2001 876 150,2 1395 239,2 2271 389,5
2002 923 158,3 1974 338,6 2897 496,9
2003 996 170,9 2057 352,9 3053 523,8
2004 1031 177,2 2366 406,7 3397 583,9
2005 1027 177,2 2217 382,5 3244 559,6
2006 893 154,5 1942 336,1 2835 490,6
2007 698 120,8 1941 336,0 2639 457,0
2008 527 91,2 1903 329,4 2430 420,6
2009 456 78,9 1836 317,8 2292 396,8
Темп роста, % 44,8 160,4 106,0
Темп прироста, % 55,2 -60,4 -6,0
45
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
К 2009 г. прослеживается отчетливая тенденция к снижению рассматриваемого показателя, по данным психиатрических служб, и увеличение такового, по данным психотерапевтических служб, и в 2009 г. в первом случае показатель общей заболеваемости составляет 78,9, а в последнем -317,8 на 100 тыс. населения. Таким образом, больные невротическими расстройствами уже в 4 раза чаще наблюдаются у психотерапевтов.
В результате, по данным психиатрических служб, показатель общей заболеваемости с 2000 по 2009 г. снизился на 55,2%, а по данным психотерапевтических служб, он увеличился на 60,4%, что дало увеличение показателя общей заболеваемости невротическими расстройствами на 6,0% в г. Хабаровске в целом.
Похожая картина прослеживается и в отношении показателя первичной заболеваемости (табл. 3). В целом к 2009 г. первичная обращаемость больных невротическими расстройствами в психотерапевтические службы растет, однако с 2002 по 2004 г. большее число больных с рассматриваемой патологией было впервые выявлено психиатрическими службами, что иллюстрируется значением показателя первичной заболеваемости. Так, в 2000-2001 гг. показатель первичной заболеваемости, по данным психиатрических служб, составил 21,1 и 25,6 на 100 тыс. населения, а по данным психотерапевтических служб - 30,0 и 36,5 на 100 тыс. населения. В 2002 г., по данным психиатрических служб, он составил 64,8 на 100 тыс. населения, а по данным психотерапевтических служб, - 26,4 на 100 тыс. населения. Иными словами, первичная обращаемость к психиатрам была в 2,5 раза выше, нежели к психотерапевтам. Аналогичная ситуация наблюдалась в 2003 и в 2004 гг. С 2005 г. ситуация меняется и пока-
затели первичной заболеваемости всегда выше, по данным психотерапевтических служб, а к 2009 г. рассматриваемый показатель, по данным психиатрических служб, составляет уже лишь 8,0, а по данным психотерапевтических служб - 50,5 на 100 тыс. населения, т.е. в последнем случае он оказывается выше приблизительно в 6 раз.
В результате, по данным психиатрических служб, показатель первичной заболеваемости с 2000 по 2009 г. снизился на 62,3%, а по данным психотерапевтических служб, он увеличился на 68,4%, что дало увеличение показателя первичной заболеваемости невротическими расстройствами на 14,2% в г. Хабаровске в целом.
Исследование динамики показателей первичной заболеваемости в зависимости от клинической формы невротических расстройств в г. Хабаровске также позволило выявить определенные изменения, произошедшие за рассматриваемый десятилетний период. Так, если в 2000 г. в структуре первичной заболеваемости преобладали заболевания, относящиеся к рубрике Р48.0-48.9 «Другие невротические расстройства» (14,8 на 100 тыс. населения), то в 2009 г. наиболее часто первично диагностируются расстройства, относящиеся к рубрике Р43.0-43.9 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (24,1 на 100 тыс. населения). Темп прироста невротических расстройств данной формы составил 104,1%.
В 2009 г. возросла также частота первично диагностируемых соматоформных расстройств (Р45.0-45.9), показатель первичной заболеваемости которыми увеличился с 7,6 до 12,8 на 100 тыс. населения, т.е. на 69,3%, повысился также показатель первичной заболеваемости обсессивно-компульсивными расстройствами
Таблица 3. Показатели первичной заболеваемости невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в г. Хабаровске в 2000-2009 гг., по данным психиатрических и психотерапевтических служб
Год Показатель в абсолютных цифрах и на 100 тыс. населения
по данным психиатрических служб по данным психотерапевтических служб всего
абс. на 100 тыс. населения абс. на 100 тыс. населения абс. на 100 тыс. населения
2000 123 21,1 175 30,0 298 51,2
2001 149 25,6 213 36,5 362 62,1
2002 378 64,8 154 26,4 532 91,3
2003 367 63,0 154 26,4 521 89,4
2004 371 63,8 132 22,7 503 86,5
2005 215 37,1 238 41,1 453 78,2
2006 69 11,9 335 58,0 404 69,9
2007 70 12,1 298 51,6 368 63,8
2008 42 7,3 280 48,5 322 55,7
2009 46 8,0 292 50,5 338 58,5
Темп роста, % 37,7 168,4 114,2
Темп прироста, % 62,3 -68,4 -14,2
46 Российский психиатрический журнал № 6, 2011
Н.К. Демчева, Н.В. Орлова
(Р42.0-42.9), хотя значение данного показателя осталось относительно невысоким (4,2 на 100 тыс. населения). При этом существенно снизились показатели первичной заболеваемости психической патологией, относящейся к рубрикам Р48.0-48.9 - «Другие невротические расстройства», Р40.0-40.9 - «Фобические и тревожные расстройства», Р41.0-41.9 - «Другие тревожные расстройства» (на 50,8; 36,3 и 28,9% соответственно).
Выделение перечисленных выше клинических форм невротических расстройств осуществлялось врачами в соответствии с требованиями Международной классификации МКБ-10, однако, как показало проведенное клиническое исследование, данное выделение было в определенной степени условно. При любых формах неврозов наблюдались выраженные в большей или меньшей степени тревожные, депрессивные или тревожно-депрессивные расстройства, сопровождавшиеся астеническими симптомами и вегетативными дисфункциями. Особенности тех или иных клинических проявлений рассматриваемой патологии определялись общим состоянием здоровья на момент возникновения невроза, личностными особенностями пациента, характером стрессовой или психо-травмирующей ситуации и особенностями реагирования личности на ту или иную ситуацию, однако ведущими в клинической картине оставались тревожно-депрессивные состояния, что и определяло основной характер терапии больных.
Приступая к изложению результатов фармако-эпидемиологического анализа, следует отметить следующее. Фармакологическое лечение получали большинство больных, обращавшихся как к психиатрам, так и психотерапевтам. Все психотерапевты имели медицинское образование и право выписывать фармакологические препараты. При этом даже те больные, которые обращались к психотерапевтам, нередко предпочитали фармаколо-
гическое лечение психотерапевтическим процедурам. Данная тенденция, отмечающаяся в последнее время, судя и по результатам настоящего наблюдения, и по данным ряда авторов [1, 2, 5], может объясняться бульшим доверием больных к фармакологическим средствам, желанием потратить как можно меньше времени на лечение. Последнее, как показали наблюдения, связано в основном с боязнью потерять работу в результате пропусков по болезни или траты рабочего времени на длительные процедуры.
Не останавливаясь на подробном изложении причин, провоцирующих невротические заболевания, следует отметить, что к 2009 г. увеличился процент больных, у которых характерные расстройства возникали после увольнения с работы (21,11%) или были связаны с угрозой потери работы (14,53%).
В ходе исследования была проанализирована ежегодная распространенность лечения (annual treated prevalence) [4], рассчитанная на 1000 больных исходя из общего количества больных, зарегистрированных в определенном году. Фармакоэпидемиологическое исследование носило количественный характер, т.е. были прослежены распространенность структуры психофармакотерапии (набора фармакологических средств), ее динамика и распространенность групп препаратов выбора терапии антидепрессантами.
Как показали наблюдения (табл. 4), с 2000 по 2002 г. наиболее распространенным методом патогенетической терапии являлась монотерапия (501,8; 505,9; 475,7 на 1000 больных). Комплексная терапия, включающая анксиолитики и антидепрессанты, составляла соответственно 445,9; 438,6 и 441,1 на 1000 больных. Терапия, включавшая помимо, указанных препаратов ноотропы, микроциркулянты, поддерживающую терапию, практиковалась реже (52,2; 55,5 и 83,2 на 1000 больных). С 2003 г. наблюдается последовательное нарас-
Таблица 4. Динамика показателей применения моно- и комплексной терапии больных невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в г. Хабаровске в 2000-2009 гг.
Год Показатель в абсолютных цифрах и на 1 тыс. больных
анксиолитики анксиолитики + антидепрессанты анксиолитики + антидепрессанты + ноотропы и др.
абс. на 1000 больных абс. на 1000 больных абс. на 1000 больных
2000 1095 501,8 973 445,9 114 52,2
2001 1149 505,9 996 438,6 126 55,5
2002 1378 475,7 1278 441,1 241 83,2
2003 1353 443,2 1369 448,4 331 108,4
2004 1472 433,3 1439 423,6 486 143,1
2005 1395 430,0 1374 423,6 475 146,4
2006 978 345,0 1045 368,6 812 286,4
2007 431 163,3 1014 384,2 1194 452,4
2008 126 51,9 837 344,4 1467 603,7
2009 104 45,5 535 233,4 1597 696,8
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
тание показателя распространенности комплексной терапии, включающей 2-3 группы препаратов и более (см. табл. 4).
В 2003 г. показатель распространенности монотерапии анксиолитиками (443,2 на 1000 больных) указывает уже на меньшую долю случаев подобного лечения по сравнению с комплексной терапией. Особенно интенсивный переход в основном на комплексную терапию отмечается с 2006 г. За 2006-2009 гг. распространенность монотерапии снижается с 345,0 до 45,5 случаев на 1000 больных, т.е. она последовательно изживает себя. Распространенность комплексной терапии, включающей 3 различные группы препаратов и более, за тот же период времени интенсивно растет (с 286,4 до 696,8 на 1000 больных). Таким образом, к 2009 г. большинство больных охвачены комплексной терапией.
Прослеженная динамика распространенности структуры психофармакотерапии может объясняться рядом факторов. Высокие показатели распространенности монотерапии могут в определенной мере объясняться преимущественным лечением больных с невротическими расстройствами у психотерапевтов, которые предпочитали психотерапевтические методы, используя фармакологические препараты как вспомогательное лечение. Кроме того, ограниченность лечения одним препаратом может объясняться недостаточной оснащенностью медикаментами и дороговизной препаратов.
Вместе с тем существенное влияние на широкое распространение комплексной фармакотерапии могло оказать увеличение частоты использования в г. Хабаровске антидепрессантов нового поколения, селективных обратных ингибиторов МАО (ОИМАО) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты, относящиеся к группе СИОЗС, в г. Хабаровске стали особенно широко применяться в практике лечения неврозов с 2006 г. СИОЗС при приблизительно равной эффективности классическим антидепрессантам, значительно более безопасны, хорошо переносятся больными, минимально взаимодействуют с другими лекарственными средствами.
Анализ распространенности применения тех или иных групп антидепрессантов с 2000 по 2009 г. позволил выявить следующее (табл. 5).
С 2000 по 2005 г. в патогенетической терапии использовались в основном трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин, людиомил, анафранил. В 2000 г. они использовались при лечении подавляющего большинства больных с невротическими расстройствами (983,5 на 1000 больных). Ингибиторы МАО применялись при лечении 47,7 пациентов на 1000 больных, а лечение препаратами, относящимися к группе СИОЗС, не применялось вообще.
С 2002 по 2005 г. наблюдается постепенное сокращение распространенности использования ТЦА (с 987,3 до 831,3 на 1000 больных). Наряду с этим наблюдается последовательное увеличение распространенности использования ОИМАО (с 108,4 до 133,2 на 1000 больных). С 2001 г. в употребление вводятся препараты группы СИОЗС, хотя и в незначительном количестве (7,9 на 1000 больных), а с 2002 г. наблюдается последовательное увеличение частоты их употребления.
Резкое изменение фармакоэпидемиологической картины наблюдается с 2006 г. Показатель распространенности лечения ТЦА резко сокращается (с 831,3 на 1000 больных в 2005 г. до 443,4 на 1000 больных в 2006 г.). Показатель распространенности лечения СИОЗС, напротив, резко увеличивается (с 180,6 на 1000 больных в 2005 г. до 348,9 на 1000 больных в 2006 г.). С 2006 по 2009 г. наблюдаются интенсивный рост распространенности лечения невротических расстройств препаратами группы СИОЗС (флувокса-мин, сертралин, циталапрам, пароксетин) и интенсивное снижение распространенности лечения препаратами ТЦА.
В результате к 2009 г. большинство больных получают лечение препаратами СИОЗС (629,6 на 1000 больных), а лечение препаратами группы ТЦА сокращается более чем в 3 раза (321,4 на 1000 больных).
Таким образом, переход на препараты селективного действия, дающие меньше побочных эффектов и лучше сочетающиеся с лечением другими фармакологическими средствами, в определенной мере способствовал распространению комплексной тактики фармакотерапии, что повысило эффективность лечения. Вопросы эффективности лечения невротических расстройств теми или иными группами препаратов и набором психотропных средств затрагивают множество аспектов и требуют отдельного изложения. Тем не менее следует отметить, что повышение эффективности лечения, несомненно, повлиявшее на снижение показателя общей заболеваемости невротическими расстройствами в г. Хабаровске, наблюдавшееся с 2006 г., нельзя рассматривать как единственный фактор, определяющий динамику эпидемиологических показателей. На возникновение и распространенность невротических расстройств существенное влияние оказывают и другие факторы: социально-демографические, социально-экономические, организационно-медицинские, на что указывалось выше.
Кроме того, как показали наблюдения, повышение эффективности лечения, снижение побочных эффектов фармакотерапии способствуют повышению активности обращения за психиатрической и психотерапевтической помощью, что повышает
48
Н.К. Демчева, Н.В. Орлова
Таблица 5. Динамика показателей применения различных групп антидепрессантов в терапии больных невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами в г. Хабаровске в 2000-2009 гг.
Год Показатель в абсолютных цифрах и на 1000 больных
ТЦА ОИМАО СИОЗС
абс. на 1000 больных абс. на 1000 больных абс. на 1000 больных
2000 983 983,5 104 47,7 0 0,0
2001 992 992,4 112 49,3 18 7,9
2002 987 987,3 314 108,4 218 75,3
2003 965 965,3 339 111,0 396 129,7
2004 896 896,3 481 141,6 548 161,3
2005 831 831,3 432 133,2 586 180,6
2006 443 443,4 425 149,9 989 348,9
2007 424 424,4 412 156,1 1372 519,9
2008 422 422,4 393 161,7 1489 612,8
2009 321 321,4 368 160,6 1443 629,6
выявляемость невротических расстройств и приводит в свою очередь к повышению показателей заболеваемости.
Заключение
Результаты исследования позволили выявить, что показатели заболеваемости невротическими расстройствами и их динамика существенно отличаются по стране в целом, ее отдельным территориям, а также в центральных и периферических районах этих территорий. Показательным примером тому служит распространенность рассматриваемой группы заболеваний в Хабаровском крае в целом и в г. Хабаровске. В первом случае показатели заболеваемости ниже, чем в целом по РФ, в последнем - выше, в первом случае они снижаются с 2000 по 2009 г., в последнем - растут. Более низкие показатели заболеваемости невротическими расстройствами в удаленных от центра районах, нежели в центральных городах, определяются низкой выявляемостью этих расстройств, что связано с недостаточной обеспеченностью психиатрической помощью, отсутствием психотерапевтической помощи и отдаленностью
указанных видов помощи от населения. Более высокие показатели заболеваемости невротическими расстройствами в городе обусловливаются их высокой выявляемостью прежде всего за счет развитой сети психотерапевтической помощи, куда больные обращаются более охотно, нежели в психиатрические службы. Важным фактором, влияющим на показатели заболеваемости невротическими расстройствами, являются также показатели охваченности населения эффективной фармакологической помощью. Внедрение в практику комплексной терапии и антидепрессантов нового поколения приводит к снижению показателя общей заболеваемости невротическими расстройствами. Вместе с тем успешность исходов способствует более активному обращению больных за психиатрической помощью и тем самым повышает показатели первичной заболеваемости. При этом существенное влияние на заболеваемость невротическими расстройствами оказывают демографические и социальные факторы, которые необходимо учитывать как при анализе эффективности терапии невротических расстройств, так и при выявлении причин определенной динамики эпидемиологических показателей.
Сведения об авторах
Демчева Надежда Константиновна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: [email protected]
Орлова Наталья Викторовна - врач ГУЗ «Краевая психиатрическая больница» (Хабаровск), соискатель ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: [email protected]
Российский психиатрический журнал № 6, 2011 49
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Литература
#
1. Александровский Ю.А. Психиатрия и психофармакотерапия // Избранные лекции и выступления. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 432 с.
2. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000. - 250 с.
3. Бородин В.И., Ахапкин Р.В. Сравнительная переносимость антидепрессантов // Современные аспекты терапии и профилактики нервно-психических расстройств. -Владивосток: Дальнаука, 2003. - С. 36-37.
4. Гурович И.Я, Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармако-экономика в психиатрии. - М.: МЕДПРАКТИКА-М., 2003 - 264 с.
5. Демчева Н.К, Калинина Е.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика впервые выявленных психических расстройств у городского и сельского населения Чувашской Республики // Рос. психиатр. журн. - 2010. - № 6. - С. 16-23.
6. Евдокимова Т.Е., Цыганков Б.Д., Чуркин А.А. Невротические и соматоформные расстройства у шахтеров. - Кемерово: Практика, 2011. - 226 с.
7. Казаковцев Б.А. Современные тенденции в организации психиатрической помощи // Рос. психиатр. журн. - 2001. -№ 1. - С. 57-61.
8. Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья: Рук-во для врачей - М., 2009. - 672 с.
9. Чуркин А.А., Михайлов В.И., Касимова Л.Н. Психическое здоровье городского населения. - М.; Хабаровск, 2000. - 376 с.
10. Чуркин А.А. Творогова Н.А. Распространенность психический расстройств среди населения Российской Федерации в 2009 году // Аналитический обзор. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2011. - 16 с.
11. Pampallona S., Bollini P., Tibaldi G. et al. Patient adherence in the treatment of depression // Br. J. Psychiatry. - 2002. -Vol. 180. - P. 104-109.
12. WHO Prevention of Mental Disorders: Effective Intervention and Policy Options: Summary Report // A Report of the WHO Department of Mental Health and Substance Abuse. - Geneva: WHO, 2004. - P. 52-60.
50
