CC BY
33
УДК 616.831-005-036.1-08-06-037 DOI 10.26683/2786-4855-2021-1(35)-14-25
НЕВРОЛОГ1ЧН1 ТА СОМАТИЧН1 УСКЛАДНЕННЯ У ПАЩбНТШ З МОЗКОВИМ
1НСУЛЬТОМ ДО ГОСШТАЛ1ЗАЦ11 I ПРОТЯГОМ СТАЦ1ОНАРНОГО Л1КУВАННЯ В 1НСУЛЬТНОМУ ЦЕНТР1 КЛ1Н1КИ «ОБЕР1Г»
Ю.В. ФЛОМ1Н
Медичний центр «Ушверсальна клiнiка "Обер^"», м. Кшв, Украша
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае тд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 19.02.21 *Date of acceptance — 10.03.21
*Дата подачi рукопису — 19.02.21 *Дата ухвалення — 10.03.21
*Дата подачи рукописи — 19.02.21 *Дата одобрения к печати — 10.03.21
Метароботи — встановити частоту соматичних i невролог1чнихускладнень у пащентгв з мозковим iнсультом (М1) до гoсniталiзацiiта в nepiod стацюнарного лтування в 1нсультному цeнтpi (1Ц), визначити незалежт предиктори нових соматичних ускладнень та побудувати вiдnoвiдну прогностичну модель.
Mamepia^u та методи. У до^дження було залучено 539 nацieнтiв, з них 309 (57,3 %) чо-ловтв та 230 (42,7 %) жток. Вт nацieнтiв становив вiд 20,4 до 95,6 (66,0 [57,9;75,1])року. У 438 (81,3 %) nацieнтiв дiагнoстoванo iшeмiчний тсульт (у 177 (40,4 %) - атеротромботичний тдтип, у 200 (45,7 %) - каpдioeмбoлiчний, у 30 (6,9 %) - лакунарний, у 32 (7,0 %) - тсульт iншoi встанoвлeнo'i чи нeвстанoвлeнoi етюлогп), у 101 (18,7 %) - внутршньомозковий крововилив. 1з учасниюв до^дження 109 (20,2 %) гoсniталiзoванo у найгострший перюд, 113 (21,0 %) -у гострий, 199 (36,9 %) - у раннт тдгострий, 36 (6,7 %) - у тзнш тдгострий, 82 (15,2 %) -у вiддалeний (хротчний) перюд М1. УЫх nацieнтiв тсля гoсniталiзацii оцшювали за допомо-гою шкали тсульту Нащональних iнститутiв здоров 'я (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)) та мoдифiкoванo'i шкали Ренкта (мШР). Для кiлькiснo'i ощнки ступеня впливу фак-торних ознак на ризик виникнення ускладнень використано метод побудови та аналiзу моделей лoгiстичнo 'i регресп. Аналiз проведено за допомогою пакета MedCalc v. 19.1.
Результати. Загальна ощнка тяжкoстi М1 за NIHSS тсля гoсniталiзацii варжвала вiд 0 до 39 (11 [6;18]) балiв. Серед до^джених nацieнтiв 119 (22,1 %) мали легкий М1, 218 (40,5 %) - noмipнo 'i тяжкoстi, 114 (21,2 %) - тяжкий, 88 (16,3 %) - дуже тяжкий. На момент гост-талiзацii 11 (2,0 %) nацieнтiв мали оцтку 0 балiв за мШР, 34 (6,3 %) - 1 бал, 58 (10,8 %) - 2
бали, 65 (12,1 %) - 3 бали, 136 (25,2 %) - 4 бали, 235 (43,6 %) - 5 балгв. Невролог1чт або со-матичн ускладнення до гостталгзацп в 1Цмали мгсце у 303 (56,2 %) пащентгв, зокремау 111 (20,6 %) - невролог1чн1 ускладнення, у 192 (35,6 %) - соматичт. У 52 (9,6 %) ос1б зафтсовано бшьше, н1ж одне ускладнення. Шд час перебування в 1Цускладненнярозвинулись у 153 (28,4 %) пац1ент1в: у 50 (9,3 %) - неврологгчт, у 103 (19,1 %) - соматичт. Частота нових неврологгч-них i соматичних ускладнень в 1Ц була значно нижчою (p<0,001), тж до гостталгзацп в 1Ц. Незалежними предикторами нових соматичних ускладнень були кардiоемболiчний тдтип ше-мiчного шсульту вдношення шанЫв (ВШ) - 2,08; 95 % довiрчий ттервал (Д1) - 1,11-3,92), наявтсть соматичних ускладнень до госпiталiзацii в 1Ц (ВШ - 2,58; 95 % Д1 -1,51-4,42), бшь-ша сума балiв за NIHSS (ВШ - 1,11; 95 % Д1 - 1,06-1,16 на кожний додатковий бал) та вища початкова ощнка за мШР (ВШ - 1,62; 95 % Д1 - 1,07-2,48 на кожний додатковий бал) при госпiталiзацii в 1Ц. Прогностична модель, побудована на видшеному наборi ознак, мае хорошу чутлив^ть (86,4 %) та задовшьну специфiчнiсть (68,4 %). Площа тд кривою операцтних характеристик (AUC) - 0,85 (95 % Д1 - 0,82-0,88), що свiдчить про сильний зв 'язок цього набору факторних ознак зризиком виникнення соматичних ускладнень у перюд перебування в 1Ц.
Висновки. До госпiталiзацii в 1Ц ускладнення, здебшьшого соматичт, мали м^це у бшь-шостi пацiентiв. Вища частота соматичних ускладнень асоцжеться з тяжчим М1, бтьшою залежтстю вiд сторонньог' допомоги, старшим втом i тривалшим перюдом вiд початку захворювання до госпiталiзацii в 1Ц. Частота нових ускладнень, як1 виникли тд час стащ-онарного лтування, була значно нижчою, тж до госпiталiзацii в 1Ц, що може свiдчити про переваги лтування в ттегрованому iнсультному блощ.
Ключов1 слова: мозковий шсульт; тдтип шсульту; штегрований шсультний блок; ускладнення; прогностичн модель
Перелт скорочень
AUC Площа тд ROC-кривою
NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale
ROC Receiver Operating Characteristic curve
АТ Атеросклеротичний тдтип шсульту
ВМК Внутршньомозковий крововилив
ВТЕ Венозний тромбоемболiзм
ВШ Вщношення шанав
Д1 Довiрчий штервал
II Iшемiчний шсульт
IH 1нсульт шшо! встановлено! чи невстановлено! етюлогл
1Ц 1нсультний центр клшши «Оберт»
КЕ Кардiоемболiчний тдтип шсульту
ЛА Лакунарний тдтип шсульту
MI Мозковий шсульт
мШР Модифшована шкала Ренкша
ФП Фiбриляцiя передсердь
ФЛОМШ Юрт Володимирович
к. мед. н., лжар-невролог
завгдувач 1нсулътного центру,
МЦ «Унгверсальна клжка "Обергг"»
Адреса: 03057, м. Кшв, вул. Зоолог1чна, 3-В
Тел. моб.: +38 (044) 521-30-03, моб. +38 (095) 282-34-46
E-mail: [email protected]
ORCHID ID: 0000-0002-7123-3659
Мозковий шсульт (MI) залишаеться провщною причиною смерт та набуто! швалщносл у дорослих оЫб [1]. Тягар ш-сульту е непропорцшно вищим у кра!нах з низьким та середшм рiвнем доходiв на-селення, де часпше виникають тяжю MI, а пащенти мають значно менший доступ
до якюно'' допомоги, шж у кра'нах з висо-ким piBHeM доходiв. Вiдповiдно, на кра'ни з низьким та середнiм piBHeM доходiв припадав близько 75 % вщ загально'' кiлькостi смертей вщ М1 та понад 80 % ycix випад-кiв набуто'' iнвалiдностi пiсля iнсyльтy, що робить М1 значним викликом для системи охорони здоров'я цих краш та зумовлюе гостру потребу в тдвищенш якостi допомоги та нових тдходах до профiлактики та лшування М1 [2]. Станом на 2019 р. Украь на належала до групи краш з дуже високим рiвнем захворюваност на М1 та смертнос-тi вiд М1 [3]. Зпдно з даними Глобального дослщження тягаря захворювань (Global Bürden of Disease study), у 2019 р. в Укра'ш було зареестровано 127,5 тис. випадмв М1, 93,4 тис. оЫб померли вiд М1, 1 857 500 ромв здорового життя було втрачено через М1. Захворювашсть на М1 в Укра'ш стано-вила 289,4 випадку на 100 тис. населення, а смертшсть вщ М1 - 231,1 випадку на 100 тис. населення. Ц показники значно вищ^ нiж загалом у свт та зокрема в Централь-нiй Gвропi [4]. За даними Центру медично'' статистики МОЗ Укра'ни (http://medstat. gov.ua/ukr/main.html), у 2019 р. в Укра'ш було зареестровано 129 тис. випадмв М1, зокрема 104 тис. (80,5 %) iшемiчних ш-сyльтiв (II), 21,5 тис. (16,6 %) геморапчних MI та 3,7 тис. (2,9 %) недиференцiйованих MI. Внутршньолшарняна летальнiсть при MI в середньому становила 18,6 %, зокрема при II - 14,5 %, при геморапчних MI - 38,2 %, при недиференцшованих MI - 19,6 %.
Одшею з головних причин тяжких на-слiдкiв MI е рiзноманiтнi ускладнення, якi часто виникають у пацiентiв з MI та можуть значно збшьшити тривалють i вартiсть лшу-вання, уповшьнити реабiлiтацiю, попрши-ти результати лтування i навiть загрожува-ти життю пацiента [5-7]. Близько 20 ромв тому продемонстровано, що саме усклад-нення спричиняють вiд 25 до 50 % смертей у пащеш1в з MI [8]. Серед ускладнень ви-дшяють соматичнi та невролопчш. Найпо-ширенiшими соматичними ускладненнями е тдвищення температури тiла, рестра-торш (пневмонiя, ендобронхiт) i yрологiчнi шфекцп, водно-електролiтнi та метаболiчнi порушення (депдратащя, гiпонатрiемiя, ri-покалiемiя, гiперглiкемiя тощо), кардiальна патологiя (гостра iшемiя мюкарда, арит-
мп, застiйна серцева недостатшсть тощо), тромбози глибоких вен i тромбоемболп, нетримання сечi та калу, пролежш, кро-вотечi, а також травми внаслщок падiнь, скелетно-м'язовi больовi синдроми, спас-тичнiсть, деформацiя кшщвок i контракту-ри [5, 9-11]. До невролопчних ускладнень, якi безпосередньо пов'язаш з патолопчни-ми процесами у нервовш системi, належать набряк мозку, тдвищений внутршньоче-репний тиск, повторний шсульт, судомнi напади, гос^ психiчнi розлади (сплута-нiсть свщомосл, делiрiй), когнiтивнi порушення, афективш розлади (депресiя, три-вожнi розлади), епшептичш напади, нейро-патичний бшь, порушення сну тощо [12]. Супутш захворювання, такi як артерiальна гiпертензiя, цукровий дiабет, хвороби ни-рок i серця, зокрема фiбриляцiя передсердь (ФП), збiльшують ризик ускладнень тсля шсульту. Належна увага до супутшх захворювань та ускладнень е важливою складо-вою ямсно'1' допомоги пащентам з М1 [5, 7]. У св^овш медичнiй лiтературi е багато публшацш, присвячених ускладненням у пащеш1в з М1, однак даш дослiджень щодо частоти i видiв таких ускладнень значно вiдрiзняються [5, 9, 10, 13]. Це можна по-яснити вщмшностями щодо розмiру ви-бiрки (вiд <100 до >1000 пащен^в), умов та методологи збору даних ^агностичш критерп певних ускладнень, термши вiд початку захворювання, тривалють спосте-реження, характеристики пащеш1в тощо) [6]. Наприклад, якщо дослщження проведено у реабшпацшному центра то серед його учасникiв не було пащен^в, якi померли вщ ускладнень у гострий перюд М1, а також осiб з незначним невролопчним дефiцитом, якi були виписаш додому [5]. Залишаеться предметом дискусш питан-ня, чи мають деякi (наприклад, iнфекцiйнi) ускладнення незалежний вплив на резуль-тати лтування iнсульту або вони е лише маркером його тяжкост та супутньо'1' iму-носупресп [11]. Дослiджень, проведених у крашах Центрально'1' та Схщно'1' Свропи, в яких вивчали частоту i види ускладнень у пащен^в з М1, а також вплив ускладнень на результати лтування М1, мало [6].
Мета роботи - встановити частоту соматичних i неврологiчних ускладнень у пацiен-
тiв з мозковим шсультом до roспiталiзацii та протягом стацюнарного лiкування в 1нсуль-тному центр^ визначити незалежнi предик-тори нових соматичних ускладнень та побу-дувати вщповщну прогностичну модель.
Матер1али та методи
Вибiрка та умови до^дження
Дослщження проведене на базi 1нсуль-тного центру (Щ) - вiддiлення багатопро-фшьно'1 ушверситетсько'1 лiкарнi (Медичний центр «Ушверсальна клiнiка "Обер^"»). Структура i процеси в 1Ц вiдповiдають су-часним галузевим стандартам i принципам функщонування iнтегрованого iнсультного блоку (Comprehensive Stroke Unit): з патентами працюе мультидисциплiнарна команда фахiвцiв; медична допомога надаеться вщ-повiдно до кл^чних настанов; ретельне обстеження з визначенням iмовiрноi етюло-rii (тдтипу) М1; рання комплексна вторин-на профшактика; достатнiй обсяг реабшь тацшних практик протягом усього перiоду стацюнарного лшування. В усiх пацiентiв проведено повний невролопчний огляд з ощнюванням за допомогою набору шсуль-тних шкал тсля госпiталiзацii та перед ви-пискою з 1Ц, а також необхщш додатковi до-слщження: нейровiзуалiзацiю (комп'ютерна або магнiтно-резонансна томографiя головного мозку), вiзуалiзацiю церебраль-них судин за допомогою комп'ютерно'1 або магштно-резонансно'1 ангюграфп, транс-торакальну ехокардюграфш, реестрацiю електрокардiограми у 12 вщведеннях та голтерiвський монiторинг серцевого ритму протягом 24-72 год. Yd пащенти були огля-нутi кардюлогом, за потреби - iншими спе-цiалiстами. Лабораторнi дослiдження вико-нували у сертифшованш лiкарнянiй клшшо-дiагностичнiй лабораторп.
Критерiями залучення у дослщження були клiнiчний дiагноз М1, тдтверджений результатами нейровiзуалiзацii, стащонар-не лшування в 1Ц тривалiстю не менше 3 дiб у перiод мiж лютим 2010 р. та верес-нем 2018 р., наявшсть результат додат-кових дослiджень та ощнки за основними iнсультними шкалами. Пащенти, ям мали субарахнощальний крововилив унаслщок розриву аневризми або вкрай тяжи супут-нi захворювання, котрi значно впливали на результати лшування (тзня стадiя злоякю-
ного новоутворення, термшальна ниркова недостатнiсть, гематологiчнi захворювання, незрощеш переломи кiсток, кахексiя, сепсис тощо), були вилученi з дослщження.
Показники, ят аналiзували
Визначений набiр даних (вiк, стать, тип i пiдтип М1, оцiнка тяжкостi невролопчного дефiциту за iнсультною шкалою Нащональ-них iнститутiв здоров'я (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)) i тяжкост об-межень життедiяльностi за допомогою моди-фшовано'1 шкали Ренкiна (мШР) пiсля гост-талiзацii в 1Ц) про кожного пащента вносили до спецiально створено'1 бази даних.
За клшшо-шструментальними та лабора-торними показниками пацiентiв розподши-ли на двi групи за типом М1: II та внутрш-ньомозковий крововилив (ВМК). Вщповщ-но до найiмовiрнiшоi причини судинного ураження головного мозку видшено чотири основнi етюпатогенетичш пiдтипи II: ате-росклеротичний (АТ), кардiоемболiчний (КЕ), лакунарний (ЛА) та шший (IH).
У всiх пащеш1в при госпiталiзацii в IЦ на пiдставi медично'1 документацп i анам-нестичних даних зареестрували соматичнi (пневмошя, урологiчна iнфекцiя, сепсис, пролежнi, тромбози глибоких вен з кл^ч-ними виявами чи тромбоемболiя легенево'1 артерп, великi кровотечi, iнфаркт мюкар-да, декомпенсащя серцево'1 недостатностi, клiнiчно значущi серцевi аритмп) та невро-лопчш (повторний iнсульт, епiлептичний напад та кл^чно значущий набряк мозку) ускладнення, ям виникли з моменту ймо-вiрного початку захворювання до гостта-лiзацii в IЦ. Зазначенi соматичш чи невро-логiчнi ускладнення документували як новi ускладнення, якщо вони виникли тд час стацiонарного лшування в IЦ. Соматичнi ускладнення дiагностував лiкуючий лiкар на пiдставi кл^чних виявiв та результатiв вiдповiдних додаткових дослщжень, iнодi - пiсля консультацп профiльного спеща-лiста (кардiолог, лшарЫнтершсти, уролог, хiрург, лiкар-ендоскопiст тощо), якщо з приводу цього ускладнення було призначе-не спещальне лiкування. Пневмонп та уро-шфекцп розглядали як ускладнення, якщо вони потребували призначення антибакте-рiальних лiкарських засобiв, серцевi аритмп - як кл^чно значущi, якщо призначали
лiкування антиаритмiчними засобами. Пщ-тип М1 та неврологiчнi ускладнення дiа-гностував лiкуючий лiкар-невролог вщпо-вiдно до сучасних критерпв. Набряк мозку документували як кл^чно значущий у тих випадках, коли лшуючий лiкар призначав з цього приводу протинабрякову тератю. Перiоди М1 залежно вщ часу, який минув з iмовiрного моменту появи перших його ви-явiв до госпiталiзацii в 1Ц, подiляли на най-гострший (0-24 год), гострий (1-ша-7-ма доба), раннш пiдгострий (8-ма-90-та доба), тзнш пiдгострий (91-ша-180-та доба) та вщдалений (пiзнiше 180-го дня).
Статистичний аналiз
Якюш змiннi наведено як абсолютне та вiдносне значення, кiлькiснi змшш -як медiану та мiжквартильний iнтервал. Для порiвняння якiсних ознак викорис-товували критерiй х2. Порш статистично'' значущостi встановлено на рiвнi p=0,05. Для кшькюно'' оцiнки ступеня впливу факторних ознак на ризик виникнення ускладнень використано метод побудови та аналiзу моделей лопстично'' регресп. Прогностичну якють моделей оцiнювали за показниками чутливост (частка вiрно прогнозованих «випадкiв») та специфiч-ностi (частка вiрно прогнозованих «не-випадмв») [14]. Для цих величин було розраховано вщповщний 95 % довiрчий iнтервал (Д1). Адекватнiсть моделей оць нювали методом побудови i аналiзу кри-вих операцiйних характеристик (ROC - Receiver Operating Characteristic curve analysis) з розрахунком площi шд ROC-кривою (Area under the ROC curve (AUC)) та ii 95 % Д1. Модель вважали адекватною при статистично значущiй вщмшносл ве-личини AUC вiд 0,5 [15]. Вплив факторних ознак оцшювали за величиною вщношен-ня шанЫв (ВШ), для яких розраховували 95 % Д1 [14]. Для вщбору мiнiмального набору факторних ознак, пов'язаних з ри-зиком «випадку» при побудовi багатофак-торних моделей прогнозування викорис-товували метод покрокового вщкидання/ додавання ознак (Stepwise). Оптимальний порш прийняття рiшення для моделi ви-значали шляхом досягнення максимально'' чутливостi та специфiчностi за ш-дексом Youden [15]. Статистичний аналiз
результатiв дослiдження проведено з ви-користанням пакета MedCalc® Statistical Software version 19.6.4 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium, 2021).
Результати
У вибiрку дослщження було залучено 539 пащенпв, з них 309 (57,3 %) чоловшв та 230 (42,7 %) жшок. BiK пащенпв становив вiд 20,4 до 95,6 (66,0 [57,9;75,1]) року.
У 438 (81,3 %) пацieнтiв дiагностовано II (у 177 (40,4 %) - АТ, у 200 (45,7 %) - КЕ, у 30 (6,9 %) - ЛА, у 32 (7,0 %) - IH), у 101 (18,7 %) - ВМК. 1з учаснимв дослiдження 109 (20,2 %) госпiталiзовано у найгострь ший перiод, 113 (21,0 %) - у гострий, 199 (36,9 %) - у раннш тдгострий, 36 (6,7 %)
- у тзнш тдгострий, 82 (15,2 %) - у вщ-далений (хрошчний) перюд MI. Загалом 345 (64,1 %) учаснимв дослщження гос-пiталiзовано протягом перших 30 дшв вiд початку захворювання. Загальна оцшка тяжкостi MI за NIHSS тсля госmталiза-цп варiювала вiд 0 до 39 (11 [6;18]) балiв. Серед дослщжених пацieнтiв 119 (22,1 %) мали легкий MI, 218 (40,5 %) - помiрноï тяжкост^ 114 (21,2 %) - тяжкий, 88 (16,3 %)
- дуже тяжкий.
На момент госпiталiзацiï 11 (2,0 %) пащенпв мали оцiнку 0 балiв за мШР, 34 (6,3 %) - 1 бал, 58 (10,8 %) - 2 бали, 65 (12,1 %) - 3 бали, 136 (25,2 %) - 4 бали, 235 (43,6 %) - 5 балiв. Установлено велика поширетсть судинних чиннимв ризику: 84,3 % пащенпв страждали на артерiальну гiпертензiю, 29,5 % - на цукровий дiабет (зазвичай 2 типу), 14,1 % учаснимв дослi-дження були курцями, 34,7 % мали ФП, у 23,6 % оаб MI був повторним.
Частота ускладнень до гостталгзацп в 1нсультний центр i nid час стацюнарного ли кування
Задокументовано високу частоту усклад-нень до госпiталiзацiï в Щ - у 303 (56,2 %) пащенпв, зокрема у 111 (20,6 %) - невро-лопчт ускладнення, у 192 (35,6 %) - со-матичш. Найчаспшими видами невролопчних ускладнень до госпiталiзацiï були кштчно значущий набряк головного мозку та повторний MI, а у пащенпв з ВМК
- також епшептичш напади. Ьз соматичних ускладнень, зафшсованих на момент госпь
Таблиця 1
Частота невролог1чних I соматичнихускладненьу пащентгв зр1зними тдтипами мозкового ¡нсульту, задокументованих на момент гостталгзаци та протягом перебування в 1нсуль-тному центр1
Тип 1 пщтип шсульту Невролог1чн1 ускладнення Соматичн1 ускладнення
На момент госштал1зацн П1д час стащонарного л1кування На момент госштал1зацн П1д час стащонарного л1кування
II 84 (19,2 %) 36 (8,2 %) 151 (34,5 %) 79 (18,0 %)
АТ 36 (20,3 %) 16 (9,0 %) 53 (29,9 %) 20 (11,3 %)
КЕ 43 (21,5 %) 19 (9,5 %) 91 (45,5 %) 56 (28,0 %)
ЛА 1 (3,3 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (3,3 %)
Щ 4 (12,5 %) 1 (3,1 %) 7 (21,9 %) 2 (6,2 %)
ВМК 27 (27,0 %) 14 (14,0 %) 41 (41,0 %) 24 (24,0 %)
талiзацп, найчаспше траплялися венозний тромбоемболiзм (тромбоз глибоких вен з кшшчними виявами та/або тромбоемболiя легенево! артерп) та урошфекцп. Пщ час стащонарного лiкування в 1Ц ускладнення розвинулись у 153 (28,4 %) пащентсв, зокре-ма у 50 (9,3 %) - невролопчт ускладнення, у 103 (19,1 %) - соматичт. Найчаспшим видом соматичних ускладнень, ям виникли в 1Ц, були урошфекцп.
У пащентсв з М1 частота соматичних ускладнень була значно вищою, нiж невроло-гiчних (р<0,05): неврологiчнi ускладнення дь агностовано у 20,6 % спостережень, соматич-н - у 35,6 % (табл. 1). Частота нових невроло-пчних i соматичних ускладнень, якi виникли тд час перебування в 1Ц, була значно нижче, нiж на момент госmталiзацii (р<0,001): 20,6 та 9,3 % i 35,6 та 19,1 % вiдповiдно.
Визначення предикторгв нових соматичних ускладнень тд час перебування в 1нсультному центр1
Для визначення незалежних предикто-рiв соматичних ускладнень, ям можуть ви-никнути тд час лiкування пацiента в 1Ц, проведено багатофакторний аналiз. Як не-залежнi змiннi використано шдтип М1, вiк i стать пащента, перiод М1, початкову ощн-ку за №Н88 та мШР, наявшсть невролопч-них чи соматичних ускладнень при гост-талiзацii.
Незалежними предикторами виникнення соматичних ускладнень у пащешив з М1 тд час стацiонарного лiкування в 1Ц були КЕ пiдтип II, наявтсть соматичних ускладнень до roсmталiзащi в Щ, бiльша сума балiв за КШББ при госпiталiзацii та вища початкова оцiнка за мШР (табл. 2).
Таблиця 2
Характеристики 4-факторног модел1 прогнозування ризику соматичних ускладнень тд час лгкування в 1нсультному центрг
Факторна ознака Значення коеф1ц1ента модел1, Ь±ш Р1вень значущост1 в1дм1нност1 коеф1ц1ента модел1 вщ 0 ВШ (95 % Д1)
КЕ 0,73±0,32 0,02 2,08 (1,11-3,92)
Соматичнi ускладнення до госпiталiзацii в IЦ Не було Референтний
Були 0,95±0,27 0,001 2,58 (1,51-4,42)
Початкова ощнка за К1Н8Б 0,10±0,02 <0,001 1,11 (1,06-1,16) *
Початкова ощнка за мТТТР 0,47±0,21 0,02 1,62 (1,07-2,48) *
Примтка. *На кожний додатковий бал. Украшська 1нтервенцшна Нейрорадюлопя та Х1рурпя • 2021 • № 1(35) • 2786-4855 19
та задовiльну специфiчнiсть (68,4 %). АиС=0,85 (95 % Д1 - 0,82-0,88), що е свщ-ченням хорошо!' узгодженостi моделi про-гнозування та сильного зв'язку цього набору факторних ознак з ризиком виникнення но-вих соматичних ускладнень у перюд перебу-вання в 1Ц (рисунок).
Окремо визначено незалежнi предиктори для пневмони та венозного тромбоемболiзму (ВТЕ) як ускладнень, якi можуть мати зна-чний вплив на загальний результат лiкування М1. До госmталiзацп в 1Ц дiагноз пневмони встановлено у 20 (3,7 %) пащенлв, протягом перебування в 1Ц це ускладнення виникло у 7 (1,3 %) осiб. До госттаизаци в 1Ц ВТЕ дiагностували у 79 (15,7 %) пацiентiв, тд час лiкування в 1Ц - у 9 (1,7 %). Частота нових ви-падкiв ВТЕ у перюд стацюнарного лiкування в 1Ц була статистично значущо (р<0,05) ниж-чою, нiж до госттаизаци.
Незалежним предиктором пневмони були старший вж пащента та переважно наяв-нють пневмони до госmталiзацп пацiента в 1Ц (табл. 3).
Головним незалежним предиктором ВТЕ у перюд перебування в 1Ц був ВТЕ до гос-mталiзацп в 1Ц (табл. 4). Ризик розвитку
Таблиця 3
Характеристики 2-факторноХ моделг прогнозування ризику пневмони п1д час госп1тал1заци в 1нсультний центр
Факторна ознака Значения коеф1щента модел1, Ь±т Р1вень значущост1 вщмшносп коеф1ц1ента модел1 в1д 0 ВШ (95 % Д1)
Вк 0,10±0,04 0,02 1,11 (1,02-1,21)*
Пневмошя до госпiталiзацil Не було Референтний
Була 2,50±0,91 0,006 12,2 (2,0-72,4)
Примтка. *На кожний додатковий рш.
Таблиця 4
Характеристики 2-факторноХ моделг прогнозування ризику ВТЕ п1д час госп1тал1заци в 1нсультний центр
Факторна ознака Значення коеф1ц1ента модел1, Ь±т Р1вень значущост1 вщмшносп коефщ1ента модел1 вщ 0 ВШ (95 % Д1)
ВТЕ до госпiталiзацil Не було Референтний
Був 3,39±0,81 <0,001 29,7 (6,1-144,5)
Час вщ початку захворювання до госпiталiзацil 0-24 год Референтний
1-7 дшв -1,45±0,93 0,12 -
8-30 днiв -3,14±1,20 0,009 0,04 (0,01-0,45)
Шзшше 30 днiв -3,07±1,17 0,009 0,09 (0,01-0,46)
Рисунок. ЯОС-крива 4-факторноХ логгстичноХ модел\ оцткиризику виникнення соматичних ускладнень у пац1ент1в з мозко-вим ¡нсультом протягом Хх стацюнарного лтування в 1нсультному центр/
Лопстична модель регреси, побудована на визначеному наборi ознак, виявилася адекватною (х2=147,6 при 7 ступенях свободи, р<0,001), вона мае хорошу чутливють (86,4 %)
ВТЕ тд час лiкyвaння в IЦ мав oбеpненo пpoпopцiйний зв'язoк з чaсoм вiд пoчaткy зaхвopювaння дo гoспiтaлiзaцiï в Щ (ВШ 0,04; 95 % Д - 0,01-0,45 на кoжний дoдaт-кoвий день з 8-ro дo 30-ro i ВШ 0,09; 95 % Д! - 0,01-0,46 на шжний день пiсля ^p-ших 30 днiв вiд пoчaткy MI). Цю знaхiдкy мoжнa пoяснити тим, щo pизик ВТЕ no-стyпoвo зменшyeться з чaсoм, який минув тсля ro^poï пoдiï, а ташж спецiaльними пpoфiлaктичними зaхoдaми та збшьшен-ням мoбiльнoстi пaцieнтa пiд час лшування в IЦ. Пpoгнoстичнi мoделi, якi пoбyдoвaнi для oцiнювaння pизикy пневмoнiï та ВТЕ, мали AUC=0,86 (95 % ДI - 0,83-0,89) та AUC=0,88 (95 % ДI - 0,85-0,91) вiдпoвiднo.
Обговорення
У pетpoспективнoмy oбсеpвaцiйнoмy дoслiдженнi велит! mropra пaцieнтiв з MI, якi були pетельнo oбстеженi пiд час стaцioнapнoгo лiкyвaння в IЦ y piзнi ^pio-ди зaхвopювaння, встaнoвленo частоту не-вpoлoгiчних та сoмaтичних ускладнень, а ташж визнaченo незaлежнi пpедиктopи œ-матичних ускладнень пpoтягoм пеpебyвaн-ня в IЦ. Дo гoспiтaлiзaцiï в IЦ ускладнення мали мюце бiльш нiж y пoлoвини пащен^в з MI, зoкpемa y пoнaд тpетини дiaгнoстo-вaнo сoмaтичнi ускладнення, близьш 10 % мали бшьше oднoгo ускладнення. Отpимa-нi pезyльтaти yзгoджyються з даними ш-ших дoслiджень, пpoведених в oстaннi де-сятилiття: чaстoтa ускладнень y пащен^в з MI вapiюe вiд 24 % дo 95 %, y частини пащешйв виникае два ускладнення i бшьше [6, 16]. Така ви^ка частота ускладнень свщчить npo вaжливiсть мyльдисциплiнap-нoгo пiдхoдy дo ведення пaцieнтiв з MI, а ташж npo неoбхiднiсть пpидiляти належну увагу пpoфiлaктицi, paннiй дiaгнoстицi та лiкyвaнню ускладнень вiд мoментy госпь тaлiзaцiï та впpoдoвж y^oro стaцioнapнoгo лiкyвaння пaцieнтiв з MI [7].
Mh дiйшли виснoвкy, щo вища чaстoтa нoвих ускладнень пpoтягoм стaцioнapнo-ro лiкyвaння aсoцiюeться з тяжчими ш-сультами (бшьша сума бaлiв за NIHSS) та бшьш значними oбмеженнями жит-тeдiяльнoстi (вища oцiнкa за мШР) npH гoспiтaлiзaцiï, а тaкoж дoвшим пеpioдoм мiж iмoвipним пoчaткoм зaхвopювaння та гoспiтaлiзaцieю в IЦ. Схoжих виснoвкiв
дiйшли aвтopи iнших дoслiджень, npo-ведених y poзвинених ^ашах: найбшьш схильними дo ускладнень е o^6h erap-шoгo вiкy, а ташж пaцieнти з тяжким MI та oбмеженнями життeдiяльнoстi дo MI [9, 10, 17]. Цiкaвoю знaхiдкoю y нaшoмy дoслiдженнi бyлo те, щo незалежним пpе-диктopoм сoмaтичних ускладнень шд час стaцioнapнoгo лiкyвaння виявився КЕ шдтип II, який мае тюний зв'язoк з ФП. Наявшсть ФП i КЕ шдтипу II y пащен^в з ФП пoв'язaнi з гipшим пpoгнoзoм та бiльшoю ймoвipнiстю ускладнень [18]. Це свщчить пpo вaжливiсть як визначення шдтипу MI, так i тpивaлoгo мoнiтopингy сеpцевoгo pитмy як с^интгу щoдo пapoксизмaльнoï фopми ФП.
Ви^ка чaстoтa ypoiнфекцiй y пащешйв з MI, виявлена y нaшoмy та iнших дoслi-дженнях, свщчить пpo неoбхiднiсть пpи-дiляти бшьше уваги ïx пpoфiлaктицi, зo-^ема y paзi нaявнoстi сечoвoгo кaтетеpa слiд щoденнo пеpеглядaти пoтpебy в йoгo пoдaльшoмy викopистaннi та намагатися видалити йoгo якoмoгa paнiше [6].
У нaшoмy дoслiдженнi встaнoвленo, щo нaявнiсть таких ускладнень, як пневмoнiя чи ВТЕ дo гoспiтaлiзaцiï в Щ, е незалежним пpедиктopoм poзвиткy нoвих ускладнень ташго типу пiд час пеpебyвaння в Щ. Hеспpиятливa пpoгнoстичнa poль пневмo-н^', яка poзвинyлaся дo гoспiтaлiзaцiï в IЦ, iмoвipнo, зyмoвленa збеpеженням y паць ента чинникiв, таких як дисфапя чи iмy-нoсyпpесiя, кoтpi пiдвищyють pизик пнев-мoнiï. Вищий pизик ВТЕ пiд час стацю-нapнoгo лiкyвaння мoже бути пoв'язaний як зi збеpеженням пoпеpеднiх чинникiв pизикy цьoгo сеpйoзнoгo ускладнення, так i з впливoм наявних y венoзнiй системi па-щента тpoмбoтичних мас [19]. У пащен^в з MI, зoкpемa y paзi КЕ пiдтипy II, зна-чнoï зaлежнoстi вiд стopoнньoï дoпoмoги, стapшoгo вiкy та вели^ зaтpимки з гос-пiтaлiзaцieю дo IЦ, ^м фiзичнoгo oглядy, мoже бути дoцiльним пpoведення на пo-чатку стaцioнapнoгo лiкyвaння pетельнi-шoгo oбстеження (дoдaткoвi дoслiдження для виявлення сoмaтичних ускладнень, там як шмп'ютеpнa тoмoгpaфiя opгaнiв гpyднoï клiтки з кoнтpaстним тдсилен-ням та yльтpaзвyкoве дoслiдження вен нижнiх кiнцiвoк).
Той факт, що частота як соматичних, так i невролопчних ускладнень, якi розвину-лися в 1Ц, котрий функцiонуe за принципами штегрованого iнсультного блоку, була значно нижчою, нiж при госпiталiзащi, на нашу думку, свiдчить про переваги ще'1' мо-делi стащонарного лiкування. Вiдомо, що прогноз при М1, крiм типу та тдтипу ш-сульту, розмiру i локалiзащi вогнища та су-путнiх захворювань, залежить вiд соматичних i неврологiчних ускладнень, часу вiд початку захворювання до госпiталiзащi, ль кувальних втручань, оргашзацп лшуваль-ного процесу, ресурЫв лiкарнi, доступнос-тi реабштацп тощо [20]. Ямсна медична допомога може полшшити результати лшу-вання М1, проте оптимальна модель шсуль-тно'1' допомоги у стацiонарi дос залишаеть-ся предметом дискусiй [21]. Метааналiзи багатьох дослiджень продемонстрували, що перебування в штегрованому шсуль-тному блощ, в якому лiкування у гострий перюд iнсульту поеднуеться з ранньою комплексною вторинною профiлактикою, квалiфiкованим сестринським доглядом i наполегливою мiждисциплiнарною реабь лiтацieю, асоцiюeться зi зменшенням ле-тальностi та iнвалiдностi при шсулкл [22]. Ефективнiсть iнсультних бломв зумовлена успiшнiшою профiлактикою, раннiм вияв-ленням та правильним лiкуванням ускладнень [6, 13].
Таким чином, у нашому дослщженш ускладнення спостер^ались у бiльшостi пацieнтiв з М1, причому частота соматичних ускладнень була вищою, нiж невролопчних. Соматичнi ускладнення асощю-ються з тяжчим М1, бiльшою залежнiстю вщ сторонньо'1' допомоги, старшим вiком та тзшшою госпiталiзацieю в 1Ц. Частота ускладнень, ям виникли пiд час стащонарного л^ування в 1Ц, була значно нижчою,
References
1. Campbell BCV, Khatri P. Stroke. Lancet. 2020 Jul 11; 396(10244): 129-42. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31179-X.
2. Pandian JD, Kalkonde Y, Sebastian IA, Felix C, Urimubenshi G, Bosch J. Stroke systems of care in low-income and middle-income countries: challenges and opportunities. Lancet. 2020 Oct 31; 396(10260): 1443-51. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31374-X.
Hi» BHAB.eHux npu rocmTa.ni3a^i, ^o mo»-Ha po3r.AgaTH ak cBigneHHA nepeBar .iKy-BaHHA b iHTerpoBaHOMy iHcy.bTHOMy 6.o^.
Ehchobkh
1. YcK.agHeHHA Ma.u мiсцe y 6mt>mocTi пaцieнтiв 3 MI, AKi nepe6yBa.u Ha cTa^OHap-HOMy .iKyBaHHi b IЦ. CoMaTHHHi ycK.agHeH-ha y na^erniB 3 MI giarHocTyBa.u nacrime, Hi» HeBpo.orinHi. Y KO»Horo gecAToro na^-eHTa BHAB.eHO 6i.bme ogHoro ycK.agHeHHA.
2. Bnqa nacTOTa coMaTHHHux ycK.agHeHb aco^roeTbcA 3 ta»hhm MI, 6i.bmuM CTyneHeM 3a.e»HocT Big CTopoHHboi gonoMoru, CTap-mHM BiKOM i TpHBa.imHM nepiogoM Big nonaT-Ky 3axBoproBaHHA go rocmTa.m3a^i b IU,.
3. HaABHicTb coMaTHHHHx ycK.agHeHb npu rocmTa.ni3a^i, KE nigTuny II Ta BH^i nonaTKOBi o^hkh 3a NIHSS i MfflP e He3a-.e»HHMH npegHKTopaMH po3BHTKy hobhx co-MaTHHHHx ycK.agHeHb nig Hac cTa^OHapHO-ro .iKyBaHHA.
4. HaABHicTb nHeBMOHii hh BTE npu roc-mTam3a^i e He3a.e»HHM npeguKTopoM po3-BHTKy цнх ycK.agHeHb nig Hac cTa^OHap-Horo .iKyBaHHA, TOMy y 6i.bmocri na^eH-TiB 3 BHcOKHM pH3HKOM HOBHX cOMaTHHHHX ycK.agHeHb Ha nonaTKy MO»yTb 6yTH Kopuc-hhmh gogaTKOBi goc.ig»eHHA 3 MeToro bhab-.eHHA nHeBMOHii hh BTE.
5. HacTOTa ycK.agHeHb, AKi bhhhk.h nig Hac cTa^OHapHoro .iKyBaHHA b IЦ, 6y.a 3Ha-hho HH»Horo, Hi» BHAB.eHux npu rocniTa.i-3a^i, ^o cBigHHTb npo nepeBaru .iKyBaHHA b iHTerpoBaHOMy iHcy.bTHOMy 6.o^.
W,upo ÖHKyw cniepoöimnuKaM Ha^o-нanbнoгo меöиннoгo ynieepcumemy iMeni O.O. Eoгoмonbцн öoцeнту B.r. ryp'HHoey 3a öoпoмoгу e aнaniзi öaних ma npotyecopy U.I. CoKonoeiu 3a nopaöu ^oöo öenKUX no-nowern i $oрмуßweaнb.
3. Kim J, Thayabaranathan T, Donnan GA et al. Global Stroke Statistics 2019. Int J Stroke. 2020 Oct; 15(8):819-38. doi: 10.1177/1747493020909545.
4. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019). Seattle, WA: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), University of Washington, 2020. http://ghdx.healthdata.org/gbd-re-sults-tool.
5. Kumar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complications after stroke. Lancet Neurol. 2010 Jan; 9(1):105-18. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70266-2.
6. Janus-Laszuk B, Mirowska-Guzel D, Sarzynska-Dlugosz I, Czlonkowska A. Effect of medical complications on the after-stroke rehabilitation outcome. NeuroRehabilitation. 2017; 40(2):223-32. doi: 10.3233/NRE-161407.
7. Teasell R, Hussein N, Irthayarajah J, Saikaley M, Longval M, Viana R. Medical Complications Post Stroke. Stroke Rehabilitation Clinician Handbook 2018. http://www.ebrsr.com/sites/default/files/EBRSR %20Handbook %20Chapter %206_Medical %20 Complications.pdf
8. Weimar C, Roth MP, Zillessen G et al.; German Stroke Date Bank Collaborators. Complications following acute ischemic stroke. Eur Neurol 2002; 48(3):133-40. doi: 10.1159/000065512.
9. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L et al. Medical complications after stroke: a multicenter study. Stroke. 2000 Jun; 31(6):1223-9. doi: 10.1161/01. str.31.6.1223.
10. Indredavik B, Rohweder G, Naalsund E, Lyder-sen S. Medical complications in a comprehensive stroke unit and an early supported discharge service. Stroke 2008 Feb; 39(2):414-20. doi: 10.1161/ STR0KEAHA.107.489294.
11. Elkind MSV, Boehme AK, Smith CJ, Meisel A, Buckwalter MS. Infection as a stroke risk factor and determinant of outcome after stroke. Stroke. 2020 Oct; 51(10):3156-68. doi: 10.1161/ STR0KEAHA.120.030429.
12. Balami JS, Chen RL, Grunwald IQ, Buchan AM. Neurological complications of acute ischaemic stroke. Lancet Neurol. 2011 Apr; 10(4):357-71. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70313-6.
13. Govan L, Langhorne P, Weir CJ; Stroke Unit Trialists Collaboration. Does the prevention of complications explain the survival benefit of organized inpatient (stroke unit) care? Further analysis of a systematic review. Stroke. 2007 Sep; 38(9):2536-40. doi: 10.1161/ STR0KEAHA.106.478842.
14. Petrie A, Sabin C. Medical Statistics at a Glance, 3rd ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell; 2009. 180 p.
15. Gurianov VG, Lyakh YE, Pariy VD, et al. Biostatis-tics Manual. Medical Research Analysis in EZR (R-statistics). Kyiv: Vistka; 2018. 208 p. (in Ukrainian)
16. Gaspari AP, Cruz EDA, Batista J et al. Predictors of prolonged hospital stay in a Comprehensive Stroke Unit. Rev Lat Am Enfermagem. 2019 Oct 14; 27:e3197. doi: 10.1590/1518-8345.3118.3197.
17. Bustamante A, Giralt D, García-Berrocoso T et al.; the Registro Nacional de Ictus de la Sociedad Es-panola de Neurología (RENISEN). The impact of post-stroke complications on in-hospital mortality depends on stroke severity. Eur Stroke J. 2017 Mar; 2(1):54-63. doi: 10.1177/2396987316681872.
18. Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al.; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1; 42(5):373-498. doi: 10.1093/ eurheartj/ehaa612.
19. Rezende SM, Zakai NA, Bauer KA et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018 Nov 27; 2(22):3198-225. doi: 10.1182/bloodadvances.2018022954.
20. Harvey RL. Predictors of functional outcome following stroke. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015 Nov; 26(4):583-98. doi: 10.1016/j.pmr.2015.07.002.
21. Sun Y, Paulus D, Eyssen M, Maervoet J, Saka O. A systematic review and meta-analysis of acute stroke unit care: what's beyond the statistical significance? BMC Med. Res. Methodol. 2013 Oct 28; 13:132. doi: 10.1186/1471-2288-13-132.
22. Langhorne P, Ramachandra S; Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organized Inpatient (Stroke Unit) Care for Stroke: Network Meta-Analysis. Stroke. 2020; 51:e349-e350. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030825.
NEUROLOGICAL AND MEDICAL COMPLICATIONS IN CEREBRAL STROKE PATIENTS BEFORE HOSPITALIZATION AND DURING ADMISSION TO THE CLINIC «OBERIG» STROKE CENTER
Yu.V. FLOMIN
Medical Center «Universal Clinic "Oberig"», Kyiv, Ukraine
Objective - to determine the rate of medical and neurological complications in patients with cerebral stroke (CS) before hospitalization and during in-patient treatment at the Stroke Center (SC), as well as to establish independent predictors for new medical complications at the SC, and to develop an appropriate prognostic model.
Materials and methods. The study enrolled 539 patients, 309 (57.3 %) were men and 230 (42.7 %) were women. The age of patients ranged from 20.4 to 95.6 (66.0 [57.9; 75.1]) years. 438 (81.3 %) patients were diagnosed with ischemic stroke (177 (40.4%) - atherothrombotic subtype, 200 (45.7 %) - cardioembolic, 30 (6.9 %) - lacunar, 32 (7.0 %) - stroke of other established or undetermined etiology), 101 (18.7 %) - intracerebral hemorrhage. 109 (20.2%) of the study participants were hospitalized in the hyperacute period, 113 (21.0 %) - in the acute,
199 (36.9 %) - in the early subacute, 36 (6.7 %) - in the late subacute, 82 (15.2%) - in the remote (chronic) period of CS. All patients were evaluated upon admission using the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and the modified Rankin Scale (mRS). The method of construction and analysis of logistic regression models was used to quantify the degree of influence of factor features on the risk of complications. The analysis was performed using the package MedCalc v. 19.1.
Results. The total NIHSS score on admission ranged from 0 to 39 (11 [6; 18]). Among the studied patients, 119 (22.1 %) had mild, 218 (40.5 %) - moderate, 114 (21.2 %) - severe, 88 (16.3 %) - very severe CS. Asesed with mRS upon admission, 11 (2.0 %) patients have 0 point, 34 (6.3 %) - 1 point, 58 (10.8 %) - 2 point, 65 (12.1 %) - 3 point,136 (25.2 %) - 4 point, and 235 (43.6 %) - 5 point. Neurological or medical complications before hospitalization occurred in 303 (56.2 %) patients, including 111 (20.6 %) patients with neurological complications and 192 (35.6 %) patients with medical ones. More than one complication was recorded in 52 (9.6 %) persons. The incidence of new neurological and medical complications during the SC stay was significantly lower (p<0.001) than before hospitalization. The independent predictors of new medical complications were CE subtype of IS (OR 2.08; 95 % CI 1.11-3.92), medical complications before admission (OR 2.58; 95 % CI 1.51-4.42), higher initial NIHSS score (OR 1.11; 95 % CI 1.06-1.16 for each additional point), and higher initial mRS (OR 1.62; 95 % CI 1.07-2.48, for each additional point). The predictive model based on the selected set of features has good sensitivity (86.4 %) and moderate specificity (68.4 %). The area under the operating characteristics curve AUC = 0.85 (95 % CI 0.82-0.88), indicates a strong relationship between this set of factorial factors and the risk of medical complications during in-patient treatment at the SC.
Conclusions. Before SC admission, complications, mainly medical, occurred in the majority of the patients. A higher rate of medical complications associated with severe CS, greater dependency, older age, and a longer period from CS onset to SC admission. The incidence of complications at the SC was significantly lower than before the admission, which suggests the benefits of care at a Comprehensive Stroke Unit.
Key words: cerebral stroke; stroke subtype; comprehensive stroke unit; complications; prognostic models.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И СОМАТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ ДО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И В ПЕРИОД СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ИНСУЛЬТНОМ ЦЕНТРЕ КЛИНИКИ «ОБЕРИГ»
Ю.В. ФЛОМИН
Медицинский центр «Универсальная клиника "Обериг"», г. Киев, Украина
Цель работы - установить частоту соматических и неврологических осложнений у пациентов с мозговым инсультом (МИ) до госпитализации и в период стационарного лечения в Инсультном центре (ИЦ), определить независимые предикторы новых соматических осложнений и построить соответствующую прогностическую модель.
Материалы и методы. В исследование были включены 539 пациентов, из них 309 (57,3 %) мужчин и 230 (42,7 %) женщин. Возраст пациентов составлял от 20,4 до 95,6 (66,0 [57,9; 75,1]) года. У 438 (81,3 %) пациентов диагностирован ишемический инсульт (у 177 (40,4 %) - атеротромботический подтип, у 200 (45,7 %) - кардиоэмболический, у 30 (6,9 %) - лакунарный, у 32 ( 7,0 %) - инсульт другой установленной или неустановленной этиологии), у 101 (18,7 %) - внутримозговое кровоизлияние. Из участников исследования 109 (20,2 %) госпитализированы в острый период, 113 (21,0 %) - в острый, 199 (36,9 %) - в ранний подострый, 36 (6,7 %) - в поздний подострый, 82 (15,2 %) - в отдаленный (хронический) период МИ. Всех пациентов после госпитализации оценивали с помощью шкалы инсульта Национальных институтов здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)) и модифицированной шкалы Ренкина (мШР). Для коли-
чественной оценки степени влияния факторных признаков на риск возникновения осложнений использован метод построения и анализа моделей логистической регрессии. Анализ проведен с помощью пакета МеёСа1е V. 19.1.
Результаты. Оценка тяжести МИ по КШББ после госпитализации варьировала от 0 до 39 (11 [6, 18]) баллов. Среди исследованных пациентов 119 (22,1 %) имели легкий МИ, 218 (40,5 %) - средней тяжести, 114 (21,2 %) - тяжелый, 88 (16,3 %) - очень тяжелый. На момент госпитализации 11 (2,0 %) пациентов имели оценку 0 баллов по мШР, 34 (6,3 %) - 1 балл, 58 (10,8 %) - 2 балла, 65 (12,1 %) - 3 балла, 136 (25,2 %) - 4 балла, 235 (43,6 %) - 5 баллов. Неврологические или соматические осложнения до госпитализации в ИЦ имели место у 303 (56,2 %) пациентов, в частности у 111 (20,6 %) - неврологические осложнения, у 192 (35,6 %) - соматические. У 52 (9,6 %) лиц зафиксировано более одного осложнения. Во время пребывания в ИЦ осложнения развились у 153 (28,4 %) пациентов: у 50 (9,3 %) - неврологические, у 103 (19,1 %) - соматические. Частота новых неврологических и соматических осложнений в ИЦ была значительно ниже (р <0,001), чем до госпитализации в ИЦ. Независимыми предикторами новых соматических осложнений были кардиоэмболический подтип ишемического инсульта (отношение шансов (ОШ) - 2,08; 95 % доверительный интервал (ДИ) - 1,11-3,92), наличие соматических осложнений до госпитализации в ИЦ (ОШ - 2,58; 95 % ДИ - 1,51-4,42), большая сумма баллов по КШББ (ОШ - 1,11; 95 % ДИ - 1,06-1,16 на каждый дополнительный балл) и более высокая начальная оценка по мШР (ОШ - 1,62; 95 % ДИ - 1,07-2,48, на каждый дополнительный балл) при госпитализации в ИЦ. Прогностическая модель, построенная на выделенном наборе признаков, имеет хорошую чувствительность (86,4 %) и удовлетворительную специфичность (68,4 %). Площадь под кривой операционных характеристик (АиС) - 0,85 (95 % ДИ - 0,82-0,88), что свидетельствует о сильной связи этого набора факторных признаков с риском возникновения соматических осложнений в период пребывания в ИЦ.
Выводы. До госпитализации в ИЦ осложнения, в основном соматические, имели место у большинства пациентов. Высокая частота соматических осложнений ассоциируется с тяжелым МИ, большей зависимостью от посторонней помощи, старшим возрастом и длительным периодом от начала заболевания до госпитализации в ИЦ. Частота новых осложнений, которые возникли во время стационарного лечения, была значительно ниже, чем до госпитализации в ИЦ, что может свидетельствовать о преимуществах лечения в интегрированном инсультном блоке.
Ключевые слова: мозговой инсульт; подтип инсульта; интегрированный инсультный блок; осложнения; прогностические модели.
