CC BY
26
УДК 616.8 - 00:616.61 - 002
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АДЕКВАТНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОДИАЛИЗА У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА
H.A. Овсянникова, А.Л. Арьев, Н.М. Жулев
Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
Проблема взаимосвязи нервной системы и внутренних органов (соматоневрология) получает все большее развитие. Известно, что именно при заболеваниях почек, сопровождающихся артериальной гипертензией, нарушением белкового, липидного обмена, водно-солевого и кислотно-основного гомеостаза, имеются условия для патогенного влияния на нервную систему. Поэтому проблема хронической почечной недостаточности (ХПН), особенно ее терминальной стадии, в последние годы приобретает все большее медико-социальное значение.
Частота ее колеблется в различных странах в пределах 100—600 на 1 млн взрослого населения. При этом ежегодно регистрируется 50—100 новых случаев уремии. Отмечается различная частота заболевания у лиц разного возраста: от 4—10 случаев на 1 млн у детей до 1—3 случая на 10 000 у взрослых, особенно у лиц старше 70 лет. Это связано с тем, что с возрастом существенно изменяется структура причин хронической почечной недостаточности, появляются новые этиологические факторы. Если у детей к данному заболеванию приводят преимущественно наследственные и врожденные нефропа-
тин: синдром Альпорта, цистиноз, рефлюкс-нефропатия, то у взрослых — приобретенные первичные и вторичные нефропатии. У пожилых причиной его могут быть обменные и сосудистые заболевания (сахарный диабет, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз), урологические и онкологические заболевания, применение лекарственных средств, в особенности по-липрагмазия, и др.
В ближайшие 10 лет число пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, предположительно, увеличится вдвое и составит более 2 млн человек [11]. Это связывается с постоянным увеличением численности людей преклонного возраста в общей популяции населения, с одной стороны, и с широкой доступностью гемодиализной терапии больным старших возрастных групп, с другой. Так, средний возраст пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, в развитых странах составляет 64 года. Более 40% больных — лица старше 65 лет.
Важной и достаточно сложной задачей в практике врача-невролога является определение неврологических симптомов и синдромов у больных с терминальной стадией хронической почечной
недостаточности, находящихся на хроническом гемодиализе.
Впервые метод гемодиализа описал J. Abel в 1913 г. В 1961—1965 гг. появились первые сообщения о развитии нейропатии у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, и она рассматривалась как основной критерий его адекватности [4,12].
В настоящее время определение адекватности хронического гемодиализа остается актуальной проблемой. Адекватным считается диализ, который предотвращает развитие осложнений терминальной почечной недостаточности и обеспечивает хорошее качество жизни больных [1]. Основой для определения дозы хронического гемодиализа является степень выведения мочевины. С учетом антропометрических данных больных доза гемодиализа (расчетная или фактическая) рассматривается как отношение клиренса мочевины к объему ее распределения в организме (KT/V). Клиренс мочевины определяется как произведение клиренса диализатора (K, л/мин) на диализное время (T, мин); объем распределения мочевины в организме обозначается как V и измеряется в литрах.
Расчетный индекс адекватности по мочевине (KT/V), представляющий отношение объема очищения крови от мочевины за одну процедуру гемодиализа (K х T) к объему ее распределения в организме (V), приблизительно равному общему объему воды в организме, вычисляется следующим образом:
K х T/V, где V = масса тела (кг) х 0,58. Исходя из этих формул, можно определить минимальное и оптимальное диализное время: T (min) = V/K, T (opt) = 1,35 х V/K. Учитывая, что на индекс KT/V влияют соотношение концентрации мочевины в плазме после диализа к таковой до диализа (R), удельный объем ультрафильтрации (UF/W), где UF — объем ультрафильтрации в литрах за сеанс гемодиализа, а W — масса тела больного (кг) после сеанса, фактический KT/V можно рассчитать по формуле, предложенной J. Dauqirdas в 1994 г, в зависимости от величины R: KT/V = 2,2 - 3,3 х(R - 0,03 - UF/W). По рекомендации Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI) [8], KT/V должен быть не менее 1,2. Недодиализ и неадекватный питательный статус являются главной причиной заболеваемости и смертности. Определяется зависимость между уровнем KT/V и показателями заболеваемости и смертности больных, находящихся на ге-
Характеристика больных, находящихся на хроническом гемодиализе
Патология
Больные
n %
Хронический гломерулонефрит 33 64
Хронический тубулоинтерстици- 7 13
альный нефрит
Поликистоз почек 7 13
Синдром Альпорта 1 2
Аномалия почек - -
Эссенциальная гипертензия 4 8
модиализе [6]. Уровень KT/V < 0,8 связан с повышенной их заболеваемостью [7].
При этом B. Charra и соавт., 1996, сообщают, что низкий уровень KT/V указывает на неадекватный диализ, но адекватность диализа не может быть основана только на нормальном или даже высоком уровне показателя KT/V [5].
Целью настоящей работы было определить значимые клинико-неврологические параметры для оценки адекватности гемодиализа и определение оптимального показателя адекватности диализной терапии KT/V, при котором регистрируется наименьший риск психоневрологических нарушений у больных различного возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены больные с паренхиматозным заболеванием почек в терминальной стадии хронической почечной недостаточности, получающие заместительную терапию методом хронического гемодиализа, — 52 человека.
Критериями исключения больных из исследования были наличие у них сахарного диабета типа 1 и 2 и диффузных заболеваний соединительной ткани. По полу больные распределялись следующим образом: 27 мужчин и 25 женщин.
Возраст больных составил от 22 до 72 лет (средний возраст 48,78 ± 1,70 лет). Преобладали больные в возрасте от 40 до 60 лет (60%). Больные старше 60 лет составляли 19% общего числа пациентов. На начало заместительной терапии у всех больных была хроническая почечная недостаточность 11Б — III А стадии. Для оценки степени поражения почек использовалась классификация С.И. Рябова — Б.Б. Бонда-ренко, 1975. Распределение больных по основному заболеванию представлено в таблице.
Длительность основного заболевания составила 20,24 ± 1,66 года, артериальной гипертен-зии — 11,64 ± 1,51 года.
Хронический гемодиализ проводился в би-карбонатном режиме с волюметрическим контролем на аппаратах: Gambro AK-100 Ultra, Gambro AK-90S, Gambro AK-10, Fresenius 4008 E, Fresenius 4008 B, Fresenius 4008 H, Baxter 1550. Для обеспечения достаточной эффективности и адекватности гемодиализа, для профилактики его острых осложнений тип диализатора для каждого больного подбирали индивидуально. Использовали высокоэффективные капиллярные диализаторы с биосовместимыми мембранами и высоким клиренсом по мочевине, креатинину, витамину B12, фосфатам.
Проводили повторную обработку диализаторов с использованием методки Renatron II (Min-tec, USA) в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ. В большинстве случаев артериовенозную фистулу формировали между a. radialis и v. cephalica в области запястья. Сеансы проводили 3 раза в неделю. Режим гемодиализа — диализное время, тип диализатора и скорость кровотока — для поддержания оптимальной дозы диализа подбирали индивидуально с учетом индексов адекватности, контролируемых 1 раз в месяц. Диализное время в среднем составляло от 11 до 12,3 ч/нед. Скорость перфузии крови через аппарат составляла 200—300 мл/мин. Гемодиализ проводили с ультрафильтрацией в зависимости от междиализной прибавки массы тела больного. Объем ультрафильтрации колебался от 6,2 до 9,6 л/нед. Ежемесячно контролировали «сухую» массу тела больного.
У всех больных регулярно оценивали адекватность диализной терапии. Адекватность диализа определяли по результатам оценки показателей эффективности выведения различных шлаков, степени анемии и потребности в терапии эритропоэтином, социальной адаптации. Всем больным выполнялось клинико-неврологическое исследование по общепринятым методикам.
Оценивались сила мышц по 5-балльной системе, сухожильные и периостальные рефлексы, патологические рефлексы (группа оральных рефлексов, симптомы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо), степень атрофии мышц. Исследовались тактильная и болевая чувствительность, суставно-мышечное чувство. Вибрационная чувствительность оценивалась при помощи камертона 128 Гц. Определяли нарушения черепной иннервации и расстройства высших корковых функций, а также симптомы поражения мозжечка и расстройства координации движений. Клинико-неврологичеекое обследование больных проводилось в междиализные дни.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящем исследовании было проанализировано влияние показателя KT/V на неврологические синдромы у больных, находящихся на хроническом гемодиализе. Нами установлено, что повышение показателя KT/V выше определенного уровня приводило к увеличению некоторых неврологических показателей: мозжечковых нарушений, пирамидной симптоматики, а также частоты острого нарушения мозгового кровообращения (рис. 1—3).
В настоящей работе мы определили, что существует верхнее оптимальное значение уровня KT/V, превышение которого приводит к увеличению неврологической симптоматики. Это оптимальное значение составило 1,57. Повышение интенсивности процедур хронического гемодиализа и как следствие этого повышение показателя адекватности KT/V выше 1,57 вызывало увеличение частоты мозжечковых нарушений, пирамидной симптоматики и острого нарушения мозгового кровообращения.
Ведущее значение для определения адекватности заместительной терапии имеет доза диализа — показатель KT/V. Неадекватный диализ приводит к развитию или прогрессированию смешанной сенсомоторной уремической нейро-патии [2,3]. Для оптимального лечения уровень KT/V должен быть, по крайней мере, равен 1 [7]. M.A. Sobh и соавт. (1998) показали эффект оптимизации дозы диализа на нервно-мышечную функцию у больных, находящихся на гемодиализе. Доза диализа была увеличена до уровня KT/V — 1,3 при 3 сеансах гемодиализа в неделю и до 1,6 — при 2 сеансах. Через 3 мес повторно исследовали нервно-мышечную функцию. При этом авторы отмечали достоверное улучшение электромиографических показателей. Тест на мышечную утомляемость также показал достоверное ее уменьшение [13]. Другие авторы сообщают, что полинейропатия не связана с эффективностью гемодиализной терапии [9,10]. S. Laaksonen и соавт. (2000) показали, что значение индекса KT/V влияет также на вегетативные показатели у больных. При уровне KT/V < 0,87 отмечается прогрес-сирование автономной нейропатии, а при
Кусочко-линейная регрессия R2 = 0,632 P < 0,001
£ 1,0 СО
10,8 S
10,6 ^
а со
Ш 0,4
.О CÛ
f 0,2 g
f 0,0 -0,2
0,379
1,3
1,5
1,57 KT/V
1,7
Рис. 1. Зависимость между KT/V и мозжечковыми нарушениями (сплошная линия получена с помощью метода наименьших квадратов).
Кусочко-линейная регрессия R2 = 0,646 P < 0,05
1,2
1,0
CO i
CO 0,8
s
s CD 0,6
S S о 0,4
со I ci 0,2
IE
Ü ^ 0,0
с
0,2
/
/
0,230
1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,57
KT/V
1,8 1,9 2,0
Рис. 2. Зависимость между показателем КТ/У и пирамидной симптоматикой (сплошная линия получена с помощью метода наименьших квадратов).
Кусочко-линейная регрессия R2 = 0,640 P < 0,05
2,0 1,6 i 1,2 0,8 0,4 0,0
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
0,173 гГ*.2Ч 41
"'Т
1,2 1,3 1,4
1,5 1,6 1,57
KT/V
1,7
1,8 1,9 2,0
Рис. 3. Зависимость между показателем КТ/У и частотой острого нарушения мозгового кровообращения (сплошная линия получена с помощью метода наименьших квадратов).
KT/V > 1,20 наступает улучшение вегетативных показателей [10].
Большинство авторов указывают, что показатель KT/V выше 1,2 улучшает выживаемость, вегетативные показатели и нервно-мышечную функцию. При этом верхняя граница KT/V, до которой следует повышать адекватность диализа, не обсуждается. По нашим данным, повышение KT/V выше 1,57 приводит к увеличению пира-мидно-мозжечковой симптоматики, а также частоты острого нарушения мозгового кровообращения.
Таким образом, повышение KT/V — показателя адекватности проводимого хронического гемодиализа — выше определенного значения не приводит к улучшению состояния больных, а может вызвать большее повреждение нервной системы и увеличить риск развития у больных пи-рамидно-мозжечкового синдрома, а также острого нарушения мозгового кровообращения. Нами установлено оптимальное значение верхней границы показателя KT/V, которое составляет 1,57.
Эффективность заместительной терапии необходимо оценивать наряду с показателем KT/V и по неврологическим проявлениям, особенно при возникновении осложнений на фоне заместительной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Константинов Ю.В., Гуревич К.Я., Абдурахимов С.М. Оценка адекватности хронического гемодиализа. СПб.: Фолиант; 1999. 51.
2. Alberts J.W. J. Clin. Neurophysiol. 1993; 10: 149-166.
3. Asbury A.K. Neuropathies with renal failure, hepatic disorders, chronic respiratory insufficiency and critical illness. Peripheral Neuropathy. Eds. by P.J. Dyck, P.K. Thomas. 3 edn. W.B. Saunders, Philadelphia; 1993; P. 1251-1257.
4. Babb A.L., Ahmad S., Bergstrom J., Scribner B.H. Amer. J. Kidney Dis. 1981; 1: 46-50.
5. Charra B., Calemard E., Laurent G. Amer. J. Nephrol. 1996; 16 (1): 35-44.
6. Colins A. J.J. Amer. Soc. Nephrol. 1991; 2: 318.
7. Delmez J. A., Windus D. W. Kidney. Int. 1992; 41(4): 1023-1028.
8. Dialysis Outcomes Quality Initiative, National Kidney Foundation: Clinical Practice Guidelines — Haemodialy-sis Adequacy. Peritoneal Dialysis Adequacy. Amer. J. Kidney Dis. 1997; 30(3): Suppl. 2. 136.
9. Ibrahim S., Samir H., Rashed H., Belal D. Dial. Transplant. 2003; 32(12): P. 754-763.
10. Laaksonen S., Voipio-pulkki L.-M., Erkinjuntti M. et al. J. In. Med. 2000; 248(1): 21-26.
11. Lysaght M.J. J. Amer. Soc. Nephron. 2002; 13(1): 37-40.
12. Scribner B.H., Farrell P.C., Miltutinovic J. et al. Evolution of the middle molecule hypothesis. In Proceedings of the Fifth International Congress of Nephrology. 1972; 3: 190-193.
13. Sobh M.A., Sheashaa H., Tantawy A.E.H., Ghoneim M.A. Amer. J. Nephrol. 1998; 18(5): 399-403.
Поступила 05.10.2006
2
