CC BY
449
медицинскии совет-,:. »4 2009
Л.С.ЧУТКО, д.м.н., профессор, ФКП СПбГПМА С.-Петербург
Неврастения
Астенические расстройства наблюдаются при различных соматических, неврологических и психических заболеваниях у 30—65% пациентов. Симптомы астении нередко отмечаются и у детей. Под астенией понимают патологическую усталость, сопровождающуюся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности и внимания, резкое снижение работоспособности, возникающее после нормальной активности.
Чаще всего встречаются астении психогенного происхождения — неврастении. Неврастению могут вызвать такие факторы, как острые или хронические психотравмирующие обстоятельства, выраженные неблагоприятные жизненные перемены, учебные или производственные перегрузки, конфликты в семье или на работе. Противоречие между желаниями и возможностями, по мнению В.Н.Мясищева, является основным психологическим конфликтом, лежащим в основе неврастении.
В МКБ-10 неврастения (Б48.0) характеризуется следующими критериями:
1. Повышенной утомляемостью, физической усталостью, общей слабостью после незначительной умственной или физической нагрузки.
2. Наличием по меньшей мере двух из следующих симптомов: мышечных болей; головокружения; головных болей напряжения; нарушений сна; неспособности расслабиться; раздражительности; диспепсии.
3. Вторичными и не выраженными подавленностью и тревожностью.
Неврастенический симптомокомплекс наиболее распространен в клинике неврозов. По данным БДКар-васарского (1990), он наблюдается у 34% больных неврозами.
Для клинической картины неврастении характерна полиморфность проявлений. Собственно, астенические жалобы (общая слабость, утомляемость, истощаемость, вялость, дневная сонливость, адинамия) сочетаются с головными болями, головокружением, тошнотой, мнести-ческими затруднениями, причем эти жалобы не проходят после отдыха. Также характерна повышенная чувствительность к громким звукам, шуму и яркому свету. Отмечается повышенная чувствительность к ощущениям во внутренних органах, что выражено в многочисленных соматоформных жалобах.
Согласно предложению И.П.Павлова, традиционно выделяют следующие формы неврастении: гипостениче-скую, для которой характерна повышенная утомляемость, падение работоспособности, сонливость, истоща-емость, и гиперстеническую, которой свойственна повышенная реактивность, возбудимость, вспыльчивость, трудности при засыпании. Гиперстенический вариант, по мнению В.Н.Краснова и ДЮ.Вельтищева (1998), характеризуется симптомами тревожного диапазона с признака-
ми вегетативной лабильности и гиперестезии в отношении воздействия внешних факторов. Для гипостеничес-кого варианта характерны более стабильные признаки, в большей степени соответствующие депрессивному диапазону аффективного спектра. Иногда выделяют форму неврастении, занимающую промежуточное положение между гиперстеническим и гипостеническим вариантами и характеризующуюся «раздражительной слабостью».
Астеноипохондрический и астенодепрессивный симптомокомплексы выступают на первый план при хронизации неврастении (Карвасарский Б.Д., 1990). При первом варианте астения сопровождается развитием навязчивых страхов ипохондрического характера, при втором — эмоциональные нарушения приобретают депрессивную окраску.
При неврологическом обследовании больных неврастенией регистрируется оживление сухожильных рефлексов и легкое возникновение вегетативных реакций (тахикардии, покраснения или побледнения кожных покровов, повышенного потоотделения). Часто у этих пациентов наблюдается тремор век и пальцев вытянутых рук.
В последнее время особенностью астенических расстройств является несомненное учащение соматизации, а одной из наиболее распространенных форм сомати-зированных расстройств является головная боль (Гинди-кин В.Я., 1997). Больные с неврастенией часто обращаются к врачу по поводу головных болей напряжения (ГБН). Клинически ГБН отличаются своеобразием ощущений: это может быть монотонная, тупая, сдавливающая, стягивающая, ноющая боль. Цефалгии не имеют четкой локализации, чаще встречаются диффузные, двусторонние с максимальной выраженностью в затылочной или теменной областях. Иногда пациенты описывают жалобы на наличие тяжести, скованности в виде «каски» или «обруча» вокруг головы. Такое состояние традиционно обозначают как «каска неврастеника».
Некоторые исследователи, несмотря на то что вегетативные проявления рассматриваются в качестве облигат-ного признака астении, выделяют самостоятельный асте-новегетативный синдром. Соответствующие расстройства определяются также в терминах «общая астения», «нейроциркуляторная астения», «вегетативная астения». В подобных случаях, по мнению A.Kremdler (1963), явления дезинтеграции психовегетативной деятельности
медицинскии
совет-р №4 2009
преобладают над собственно астеническими. Последние представлены разнообразными и изменчивыми расстройствами: алгиями (чаще головными болями по типу «каски неврастеника», кардиалгиями, псевдоневралгиями и пр.), дисфункциями сердечно-сосудистой (тахикардией, колебаниями артериального давления) и других систем с псевдосоматическими эмоционально-вегетативными кризами.
В качестве жалоб также часто фигурируют разнообразные нарушения сна: затрудненное засыпание, поверхностный сон с обилием сновидений. При полисомно-графическом исследовании регистрируется большая, по сравнению со здоровыми людьми, продолжительность неглубоких стадий сна ^агрку А, й а1, 1997). После пробуждения не возникает ощущения бодрости и свежести. Самочувствие улучшается к середине дня, а к вечеру вновь ухудшается (Свядощ А.М., 1997). Выделяют 3 клинических варианта типичных расстройств сна: пресомнический, интрасомнический и постсомнический. По наблюдениям Ю.Я.Тупицына (1973), преобладают пресомнические расстройства; неглубокий сон с пробуждениями и укороченный сон из-за раннего пробуждения.
Еще одним клиническим проявлением неврастении являются сексуальные расстройства; снижение полового влечения, преждевременная эякуляция, ослабление эрекции у мужчин, снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда аноргазмия—у женщин (Кар-васарский БДД990).
Цереброгенные астении (согласно МКБ-10 — органическое астеническое расстройство — Е06.6) возникают на фоне черепно-мозговых травм, нейроинфекций, сосудистых заболеваний головного мозга, интоксикаций, а также последствий данной патологии. Для данного состояния характерна стойкость и монотонность, отсутствие явной связи с настроением и нагрузками. Степень выраженности астении в таких случаях часто бывает больше степени осознания. Утомляемость и сонливость могут возникать даже в состоянии покоя. При неврологическом осмотре регистрируются очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика.
В ряде случаев астения может являться первым симптомом депрессивных расстройств. В таких случаях говорят об астенической депрессии (депрессии истощения, неврастенической меланхолии) (Сауга1 Ц1972). Астенические депрессии возникают на фоне тяжелых хронических соматических (сахарного диабета, анемии, цирроза печени, уремии) и неврологических (болезни Паркинсона, рассеянного склероза, опухоли головного мозга) заболеваний и чаще носят симптоматический характер (Смулевич А.Б., 2001). Для депрессивной астении характерна стойкость и отсутствие связи с нагрузкой, наличие жалоб на затруднения, возникающие при выполнении обычных утренних гигиенических процедур. Преобладают апатия, пессимизм с чувством бесперспективности, ангедония (потеря чувства наслаждения).
При традиционном подходе к лечению неврастении применяют как немедикаментозные методики, так и средства фармакотерапии. Лечение неврастении должно быть комплексным, поэтому большую роль в нем отводят психотерапевтическим методикам.
При лечении астенических расстройств обычно используют ноотропные препараты — лекарственные средства, положительно влияющие на высшие интегративные функции головного мозга, основное действие которых направлено на улучшение процессов обучения и памяти при их нарушениях (Харкевич ДА, 1993). Общим нейрофизиологическим коррелятом фармакологического действия ноотропов (пантогам актив, ноотропил, энцефа-бол) является их облегчающее действие на глутаматерги-ческую передачу, усиление и удлинение долговременной потенциации.
Одним из классических ноотропных средств по праву считается ГАМК-ергический препарат пантогам. Пантогам представляет собой D-гопантеновую кислоту (кальциевую соль D(+)-пантоил-Y-аминомасляной кислоты) и является высшим гомологом D(+)-пантотеновой кислоты (витамина В5), в которой Ь-аланин замещен на ГАМК). Спектр действия пантогама включает в себя как стимулирующее действие на центральную нервную систему так и мягкое седативное. Пантогам корригирует проявление как психического, так и неврологического дефицита за счет влияния на ЦНС. Применяется для восстановления психической и физической работоспособности как у здоровых людей, так и у пациентов с астеническими расстройствами.
На базе НЦПЗ РАМН в 2009 г. было проведено клиническое исследование нового ноотропного препарата пантогам актив. Пантогам актив (рац-гопантеновая кислота) за счет входящих в его структуру рацемата право-и левовращающих изомеров гамма-аминомасляной кислоты показал отчетливое действие в виде редукции таких психопатологических симптомов, как астения, гипоти-мия, тревога, соматовегетативные расстройства, ухудшение памяти и концентрации внимания. Также, что не менее важно, действие пантогама актив можно увидеть уже с конца первой недели терапии. В ходе исследования пантогам актив показал благоприятный профиль безопасности: он не оказывал влияния на уровень АД частоты сердечных сокращений, электрокардиографических показателей.
Учитывая, что астенические нарушения нередко бывают следствием сопутствующих соматических заболеваний, безусловно, требуется лечение основного заболевания и повышение адаптационных возможностей организма с помощью препаратов адаптагенов и энерго-тропных препаратов, таких как элькар.
Таким образом, лечение неврастении должно быть комплексным, индивидуальным и учитывать эффективность каждого препарата при определенной форме неврастении.
