CC BY
40
кишкових ворсинок. У просвт ДПК виявлеш злущеш епiтелiоцити. Кишковi ворсинки також були вкороче-ними.
Висновки
Дослщження змiн ДПК при рiзному станi первинно-го морфологiчного субстрату захворювання, дозволило зробити висновок, що глибина та вираженють структурних змш стiнки ДПК прямо пропорцшно зале-жать вiд розповсюдженостi некротичних змш в тканинах ПЗ i можуть слугувати об'ективними критерiями визначення морфологiчноí форми ГП у па^етчв ста-ршоТ вiковоí групи. Виявлеш нами закономiрностi змiн слизово''' оболонки ДПК у таких па^етчв при рiзних морфологiчних формах захворювання дозволяють нам рекомендувати такий ендоскотчний метод дiаг-ностики як ефективний та доступний (патент № 70440 «Споаб ендоскотчно' оцiнки морфологiчноí форми гострого панкреатиту»).
Перспективи подальших розробок
Перспективним напрямком подальшого наукового
дослщження е розробка комплексно! .фагностично-лкувальноТ програми у па^енпв старшоТ вково'Т групи на ГП, з урахуванням прогностичних предикт^в ви-никнення ускладнень у даного контингенту хворих.
Лтература
1. Бородин Ю.И. Гемолимфомикроциркуляторное русло поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите / Ю.И. Бородин, М.Б. Васильева, П.М. Ларионов // Бюлл. экспе-рим. биол. и мед. - 2006. - Т.11, №4. - С.478-480.
2. Дацюк О.1. Деяк кп1н1ко-патогенетичн1 аспекти та безпечнють внутр1шньоартер1альноТ' ¡нфузшноТ' терап1Т при гострому панкреатит!: експериментальне дослщження / О.1. Дацюк // Вюник морфологи. - 2011. - № 2. - С.248-252.
3. Ничитайло М.Ю. Д1агностична та л1кувальна лапароскошя при гострому панкреатит!, ускладненому перитоштом / М.Ю. Ничитайло, О.П. Кондратюк // Шпитальна х1рург1я. - 2004. - №2. - С. 108-109.
4. Шутурма О.Я. Динамка структурних змш дванадцятипало!' кишки за умов експериментального панкреатиту / О.Я. Шутурма, Н.6. Люничук, К.С. Волков // Вюник морфологи. - 2007. -№13(1). - С.66-69.
5. Sathyanarayan G. Elevated level of interleukin-6 predicts organ failure and severe disease in patients with acute pancreatitis / G. Sathyanarayan, P.K. Garg, H. Prasad // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - V.22(4). - Р.550-554.
Реферат
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АЛИМЕНТАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ Годлевский А.И., Саволюк С.И., Балабуева В.В., Сацык А.С.
Ключевые слова: острый алиментарный панкреатит, структурные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, морфологическая форма острого панкреатита.
Изучение макроскопических и гистологических изменений в структуре слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, как составляющей в клинико-лабораторной оценке морфологической формы и последующего течения острого алиментарного панкреатита у пациентов старшей возрастной группы.
Summary
PROGNOSTIC VALUE OF STRUCTURAL CHANGES IN DUODENAL MUCOSA IN ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE ALIMENTARY PANCREATITIS
Godlevsky A.I, Savolyuk S.I, Balabueva V.V, Satsyk A.S.
Key words: acute alimentary pancreatitis, structural changes, duodenal mucosa, morphological form of acute pancreatitis.
The study of macroscopic and histological changes in the structure of the duodenal mucosa as a component of the clinical and laboratory evaluation for morphological form and the subsequent course of acute alimentary pancreatitis in elderly patients was presented in this paper.
УДК 616-007.43-072.1-08 Грубник В.В., Малиновский А.В.
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ: ВЫВОДЫ, СДЕЛАННЫЕ ПРИ АНАЛИЗЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Одесский национальный медицинский университет, кафедра хирургии № 1
В работе представлен тщательный анализ неудовлетворительных результатов различных методик лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы по данным отдаленных исходов и повторных лапароскопических операций, выполненных у 2 % прооперированных пациентов. Описана классификация неудовлетворительных результатов, позволяющая унифицировать понятия и определять тактику лечения. Даны рекомендации по диагностике неудовлетворительных результатов и особенностям повторных лапароскопических операций.
Ключевые слова: лапароскопическая пластика, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения, повторные операции
Научно-исследовательска тема: «Розробка мнйнвазивних методiв хрургчного лкування захворювань органiв черевно)'
порожнинi, судин» № держреестрацп 0109U008568
Вступление цидивов, которая составляет в среднем 25 %, дости-
,_, гая 42 % [2,5,9,11]. Для уменьшения частоты рециди-
По п°следним литературным данным, пластика вов были разработаны разные методики аллопласти-
небольших ^ь3^* грыж пищеводного отверСТия ки пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), и ряд
диафрагмы (ГПОД) и фундопликация харак"гери3Y^t- работ показал их преимущества [4,5,7,10]. Однако
ся хорошими отдаленными результатами в 80 - 90 % аллопластика может приводить к пищеводным ос-
случаев [9]. В то же время, пластика больших и ги- ложнениям, достигающим 10-15 % [3,5,6]. Поэтому до гантских ГПОД характеризуется высокой частотой ре-
сих пор нет единого подхода в выборе метода пластики. Несмотря на многочисленные публикации с отдаленными результатами операций, в литературе мало работ, анализирующих, и, главное, классифицирующих неудовлетворительные результаты, особенно на основании повторных лапароскопических операций.
Цель работы
1) анализ неудовлетворительных результатов разных методов лапароскопической пластики ПОД на основании анализа отдаленных результатов и данных повторных операций;
2) разработка и обоснование классификации не-удолетворительных результатов лапароскопической пластики ПОД и фундопликации;
3) рекомендации по диагностике и лечению неудовлетворительных результатов.
Материалы и методы
С 1994 по 2011 годы лапароскопические операции по поводу ГПОД и ГЭРБ были выполнены у 1780 больных одной бригадой хирургов. Для статистически корректного анализа из числа этих пациентов были исключены больные: оперированные с 1994 по 2000 годы («кривая обучения»), с неполным послеоперационным обследованием, с дискинезиями пищевода, с риском анестезии ASA III и IV, с возрастом более 75 лет, с фундопликацией по Тупе, Розетти, Дору (т.е. анализу подвергнуты пациенты с фундопликацией по Ниссену), с ГЭРБ без ГПОД и с ГЭРБ и ГПОД I типа I степени. Таким образом, проанализированы результаты 787 операций. Из них ГПОД I типа II степени имели место у 185 больных, ГПОД I типа III степени -у 278, ГПОД II типа - у 48, ГПОД III типа - у 264, ГПОД IV типа - у 12 больных. Далее больные были разделены на 3 группы согласно новой оригинальной классификации в зависимости от площади поверхности пищеводного отверстия диафрагмы (ПППОД), измеренной по методике Granderath и соавт. (2007).
I группу составили 343 пациента с ПППОД < 10 см2 (малые ГПОД), которым выполнялась крурора-фия. II группа - 358 пациентов с ПППОД 10 - 20 см2 (большие ГПОД), которым выполнялась крурорафия -103 больных (подгруппа А), и аллопластика - 255 больных (подгруппа В): у 97 - on-lay пластика полипропиленовым трансплантатом (ПТ) Prolene (Ethicon), у 158 - оригинальная методика sub-lay пластики облегченным частично рассасывающимся (композитным) трансплантатом (КТ) Ultrapro (Ethicon). III группа - 86 пациентов с ПППОД > 20 см2 (гигантские грыжи), которым выполнялась только аллопластика: у 32 - onlay пластика, у 54 - оригинальная методика.
Техника оригинальной методики двухслойной (sub-lay) пластики ПОД облегченным частично рассасывающимся (композитным) трансплантатом подробно описана в наших предыдущих публикациях и неоднократно представлялась на конгрессах. Ключевым моментом является расположение трансплантата позади ножек диафрагмы так, чтобы его край не контактировал с пищеводом, с последующей крурорафией, закрывающей трансплантат.
Методы исследования включали опросники симптомов, рентгенологическое обследование, эндоско-
пическое исследование и суточный внутрипищевод-ный рН-мониторинг.
Статистический анализ. Сравнение непрерывных величин (в т.ч. величина ПППОД, индекс DeMeester), необходимое для подтверждения сопоставимости сравниваемых групп и подгрупп, для оценки результатов, и для факторного анализа (ANOVA), производилось по критериям Стъюдента и Манна-Уитни. Анализ категориальных величин проведен с помощью критерия хи-квадрат и одностороннего точного критерия Фишера. Сравниваемые группы оказались сопоставимыми по демографическим показателям: возраст, пол, класс ASA. Обработка данных произведена с использованием программы StatSoft STATISTICA 10.0.
Результаты и их обсуждение
Частота рецидивов после пластики больших и гигантских смешанных и параэзофагеальных ГПОД остается высокой. Недавний мета-анализ показал, что средняя частота анатомических рецидивов таких грыж составляет 25 % [11]. Подобные результаты показал и ряд систематических обзоров [2,5,9]. Для уменьшения высокой частоты рецидивов к пластике ПОД была применена технология аллопластики, что позволило существенно снизить частоту рецидивов. Двумя проспективными рандомизированными исследованиями, сравнивавшими пластику политетраф-люорэтиленовым (ПТФЭ) трансплантатом (одно исследование) и ПТ (другое исследование) с крурора-фией, было получено достоверное снижение частоты рецидивов в группах аллопластики [4,7]. Другие обзоры литературы демонстрируют подобные результаты [2,5,9]. Однако, следует взять во внимание, что в большинстве публикаций понятие рецидива точно не определено. Сразу необходимо отметить, не во всех проанализированных нами работах было рутинно использовано рентгенологическое исследование при оценке отдаленных результатов. В результате, частота рецидивов в 1,5 - 2 раза выше в работах, где рентгеноскопия пищевода выполнялась в более чем 75 % случаев. Поэтому использование рентгенологического исследования необходимо у всех прооперированных больных, тем более именно рентгеноскопия позволяет наиболее точно (по сравнению с эндоскопией) определить вариант неудовлетворительного результата.
На основании данных мировой литературы и нашего опыта, мы выделяем следующие варианты неудовлетворительных результатов лапароскопической пластики ПОД: 1) рецидивы (основное клиническое проявление - боль и рефлюксные симптомы): а) анатомический рецидив - несостоятельность пластики ПОД с миграцией интраабдоминальных структур на уровень диафрагмы или выше ее; б) функциональный рецидив - рецидив ГЭРБ за счет несостоятельности фундопликационой манжетки (ФМ); в) сочетание анатомического и функционального рецидива; 2) пищеводные осложнения (основное клиническое проявление - дисфагия, gas-bloat синдром): а) длительная функциональная дисфагия - дисфагия без развития рубцовой стриктуры, продолжающаяся более 3 месяцев, за счет периэзофагеального фиброза на уровне диафрагмы в результате пластики ПОД или компенсированного сдавления (или скручивания, или де-
формации) абдоминального отдела пищевода ФМ; б) стриктура пищевода (развивается преимущественно на уровне диафрагмы при аллопластике или в абдоминальном отделе за счет декомпенсированного сдавления ФМ); в) аррозия пищевода сетчатым трансплантатом; 3) феномен телескопа - втягивание пищевода в средостение при состоятельной пластике ПОД и состоятельной ФМ, остающейся под диафрагмой (развивается при неликвидированном укорочении пищевода, может перейти в анатомический рецидив, проявляется болями и дисфагией); 4) слиппедж-синдром - соскальзование чрезмерно широкой и мобильной ФМ на верхнюю треть желудка с его деформацией в виде песочных часов (проявляется болями и дисфагией).
Анатомические рецидивы (АР) мы разделяем на: а) истинные симптомные анатомические рецидивы (ИСАР) (проявляющиеся симптомами, преимущественно болями и преходящей дисфагией); б) истинные бессимптомные анатомические рецидивы (ИБАР); в) ложные анатомические рецидивы. При истинном АР через значительно расширенное за счет несостоятельной пластики ПОД в средостение выходят (и, как правило, фиксируются здесь) интраабдоминальные структуры (чаще всего - дно желудка, нередко вместе с ФМ, которая может быть и состоятельной). Это четко определяется при рентгенологическом и эндоскопическом обследовании. Конечно, исследование должно производиться опытными специалистами. Однако, при рентгенологическом обследовании, особенно после пластики гигантских ГПОД, может быть обнаружена небольшая скользящая грыжа (выскальзывает как правило абдоминальный отдел пищевода) или параэзофагеальная грыжа (спереди или сзади от пищевода). С учетом исходного размера грыжевого дефекта нет ничего удивительного, что такой небольшой «рецидив» возникает спустя некоторое время после пластики. Если такое выпячивание бессимптомно, не сочетается с функциональным рецидивом и не увеличивается со временем, его следует называть ложным анатомическим рецидивом (ЛАР). Тактика в отношении таких больных должна быть наблюдательной. В качестве примера, Andujar и соавт. (2004) доложили о выявлении небольших бессимтом-ных скользящих грыж у 20 % оперированных пациентов, при этом ни в одном случае они не потребовали реоперации. В то же время при ИСАР, особенно если он сочетается с истинным функциональным рецидивом (см. далее), нередко показана повторная операция, а как минимум - длительная антисекреторная и противовоспалительная терапия. С другой стороны, часть пациентов с ИБАР не предъявляют каких-либо жалоб даже при полной несостоятельности пластики с миграцией проксимальной части желудка и ФМ в средостение [1,4]. Если при этом ИБАР не сочетается с функциональным рецидивом, большинство таких пациентов не нуждаются в реоперации, и им показано наблюдение.
Функциональные рецидивы (ФР), мы также подразделяем на: а) истинные симптомные функциональные рецидивы (ИСФР); б) истинные бессимптомные функциональные рецидивы (ЛБФР); в) ложные функциональные рецидивы (ЛФР). Истинные ФР можно также называть рецидивом ГЭРБ. ИСФР ха-
рактеризуется рефлюксной симптоматикой и объективным ее подтверждением - патологическим значением суточного внутрипищеводного рН-мониторинга (индекс DeMeester более 14,7), а также рефлюкс-эзофагитом (который может и отсутствовать - эндоскопически-негативный вариант ГЭРБ). При отсутствии возможности выполнения рН-мониторинга, патологический гастроэзофагеальный рефлюкс можно подтвердить омепразоловым тестом. ИСФР может потребовать повторной операции по реконструкции ФМ или консервативной антисекреторной терапии. При сочетании ИСАР и ИСФР показания к операции более веские. ИБФР характеризуется теми же объективными проявлениями, но отсутствием рефлюксной симптоматики (так называемый silent-ГЭРБ). ИБФР чаще всего лечится консервативно. ЛФР характеризуется симптоматикой, напоминающей рефлюксную, но отсутствием рефлюкс-эзофагита и, главное, нормальным значением рН-мониторинга. ЛФР может быть связан с нескорректированной сопутствующей патологией (гастрит, панкреатит, межреберная невралгия, ИБС и т.д.) или быть проявлением астено-невротического синдрома, нередко имеющегося у больных ГПОД и ГЭРБ.
Продолжая обзор литературы, необходимо отметить, что хотя аллопластика и уменьшает частоту рецидивов, она может вызвать ряд перечисленных выше пищеводных осложнений. По данным литературы, длительная дисфагия, связанная с воздействием трансплантата, составляет 10-15 % [6,7]. Опрос членов SAGES, опубликованный Frantzides и соавт. (2010) показал, что ПТ, а также ПТФЭ трансплантаты характеризуются наибольшим процентом пищеводных осложнений, хотя они характеризуются наименьшим процентом рецидивов [3]. Интересно, что в данном исследовании промежуточное положение в плане и рецидивов и пищеводных осложнений занимают облегченные трансплантаты, такие как Ultrapro [3]. В последнее время для уменьшения риска развития этих осложнений была предложена ксенопласти-ка. Единственное проспективное рандомизированное исследование показало несущественную разницу в плане частоты рецидивов между биологическим трансплантатом и крурорафией, но в то же время не показало ни одного случая пищеводных осложнений при использовании ксенопластики [10]. Большинство специалистов сходятся во мнении, что использование биологических трансплантатов не целесообразно широко использовать при больших и гигантских ГПОД из-за высокого процента рецидивов и их высокой стоимости. Суммируя вышесказанное, большие и гигантские грыжи нуждаются в аллопластике, но поиск оптимальных трансплантатов и метода их фиксации продолжается.
Наиболее частым пищеводным осложнением пластики ПОД является длительная функциональная дисфагия (ДФД). Ее нельзя путать с краткосрочной функциональной дисфагией, которая должна разрешиться в течение 3 месяцев после операции. К сожалению, определить четко, за счет чего развилась ДФД - за счет периэзофагеального фиброза на уровне диафрагмы в результате пластики ПОД (это бывает чаще при аллопластике, чем при крурорафии), или за счет компенсированного сдавления абдоминального
отдела пищевода ФМ (это бывает чаще при фундоп-ликации по Ниссену, когда манжетка недостаточно мобильна или наложена туго или длиной более 3 см)
- в большинстве случаев невозможно при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, поскольку существенного сужения абдоминального отдела пищевода при этом не наблюдается. Баллонная дилатация как правило ликвидирует это состояние. Определить происхождение стриктуры пищевода (за счет пластики или за счет декомпенсированного сужения ФМ) также сложно при рентгеноскопии пищевода или эндоскопии. Рентгенологическое исследование может это лишь предположить по длине стено-зированного участка пищевода: чем он длиннее, тем более вероятно сдавление манжеткой. При баллонной дилатации под рентгенологическим контролем, которая выполняется всем таким пациентам, по характерной деформации баллона в виде песочных часов можно с большой вероятностью предположить рубцевание за счет пластики ПОД. Окончательная причина стриктуры пищевода определяется только при повторной операции. Аррозия пищевода сетчатым трансплантатом возникает на фоне стриктуры пищевода и диагностируется эндоскопически. Такие больные требуют повторной операции.
На наш взгляд, если аллопластика несет риск развития осложнений, необходимы четкие показания к ее использованию. Как предполагается большинством авторов, основной критерий для использования сеток
- большой диаметр грыжевого дефекта. Измерение ПППОД было впервые описано Granderath и соавт. (2007), и этот показатель является более точным, чем диаметр [8,9]. Метод измерения ПППОД основан на измерении поперечного и продольного размера ПОД после полной мобилизации его краев и расчете показателя по следующей формуле: ПППОД = arcsin (ПР / 2 / ВР) * ВР2, где - ВР - вертикальный размер, ПР -
Сравнение результатов в I группе и
поперечный размер. Мы создали новую классификацию ГПОД в зависимости от ПППОД, корректность которой подтверждена анализом отдаленных результатов, в т.ч. факторным анализом ANOVA.
Отдаленные результаты операций изучены в среднем через 28,7±8,6 месяца (10 - 48) у 716 пациентов (90,9 %). Для сравнения групп и подгрупп использовались лишь основные варианты неудовлетворительных результатов: для АР - суммарное число ИСАР в сочетании с ИСФР, и ИСАР без ИСФР; для ФР - ИСФР; ДФД; частота повторных операций.
Результаты в I группе являются удовлетворительными (3,5 % АР, и 1,9% ДФД, отсутствие стриктур), соответствуют литературным [2,8]. Они вряд ли могут быть значительно улучшены, в т.ч. за счет аллопластики, т.о. при малых ГПОД (ПППОД < 10 см2) она не оправдана. Повторные операции выполнены в 4 случаях (1,3 %): 3 операции по поводу ИСАР + ИСФР (выполнена аллопластика по оригинальной методике), 1 операция по поводу ИСФР из-за несостоятельной ФМ по Ниссену (выполнена реконструкция ФМ по Ниссену).
В подгруппе А II группы, АР имели место в 11,9 % случаев, что закономерно для больших грыж, как уже обсуждалось выше; ДФД имела место в 2,2 % случаев; стриктуры отсутствовали. Повторные операции выполнены у 5 больных (5,4 %): 4 операции по поводу ИСАР + ИСФР, 1 операция по поводу ИСАР без ИСФР (во всех случаях выполнена аллопластика по оригинальной методике). Сравнивая частоту АР и повторных операций у больных I группы и подгруппы А II группы, мы получили достоверную разницу в пользу первой, что влечет за собой важный вывод: при малых ГПОД крурорафия адекватна, при больших - очевидно необходима аллопластика. Достоверных отличий по частоте ДФД получено не было (см. табл. 1).
Таблица 1.
оуппе А II группы (крурорафии при малых и больших грыжах)
Симптомы Анатомич. рецидивы f Функцион. рецидивы # Рефлюкс-эзофагит § Индекс De-Meester Дисфагия/ стриктуры Повт. операции
Группа I (ПППОД < 10 см2) Крурорафия n = 314 19 (6 %) 11 (3,5 %)/ 8/3/1/1/1 6 (1,9 %)/ 1/2 12 (3,8%)/ 4 13,1±26,0 (1,0 - 176,1) 6 (1,9 %)/ 6/0 4 (1,3%)
Группа II, Подгруппа А (ПППОД 10-20см2) Крурорафия n = 92 15 (16,3%) 11 (11,9 %)/ 7/4/0/1/1 2 (2,2 %)/ 1/2 10 (10,8%)/ 0 28,3±46,0 (3,9 - 207,6) 2 (2,2 %)/ 2/0 5 (5,4%)
Значение p" 0,001В1 0,00161 0,57392 0,00861 <0,00013 0,57392 0,03132
Примечания (относятся ко всем таблицам):
* Во всех таблицах под симптомами понимаются все симптомы кроме дисфагии, которая включена в отдельную графу. t Вначале указано суммарные число и процент двух первых вариантов АР как наиболее значимых. Затем через дробь указаны варианты АР: ИСАР в сочетании с ИСФР /ИСАР без ИСФР /ИБАР в сочетании с ИБФР / ИБАР без ИБФР /ЛАР; # Вначале указано число и процент ИСФР (без ИСАР) как наиболее значимого. Затем через дробь указаны другие варианты ФР: ИБФР (без ИБАР) /ЛФР; § Через дробь указано число больных с эндоскопически-негативным вариантом ФР; □ Вначале указаны общее число и процент больных с длительной дисфагией. Затем через дробь указаны варианты дисфагии: ДФД / стриктура; а Относится к первым числам (с процентом) каждой ячейки;1 Критерий XX; 2 Точный тест Фишера; 3 и-критерий Манна-Уитни
В подгруппе В II группы АР имели место в 5,2 % нены у 2 больных (0,9 %) по поводу ИСАР + ИСФР: в
случаев; ДФД имела место в 8,2 % случаев, что зако- обоих случаях выполнена задняя крурорафия с пе-
номерно с учетом аллопластики, как было показано редней аллопластикой по оригинальной методике
ранее; имело место 3 случая стриктур (1,3 %, все от- (выхождение проксимальной части желудка имело
носятся к пластике ПТ). Повторные операции выпол- место преимущественно спереди от пищевода).
Стриктуры успешно ликвидированы баллонной дила-тацией (от 2 до 5 курсов). Между подгруппами II группы были достоверные различия как по частоте АР и повторных операций в пользу аллопластики, так и по частоте ДФД и стриктур в пользу крурорафии (см. табл. 2). Первое еще раз подтверждает правильность предложенной классификации и необходимость использования при больших (ПППОД 10 - 20 см2) ГПОД для профилактики рецидивов аллопластику, второе -демонстрирует необходимость поиска оптимального
сетчатого трансплантата для профилактики пищеводных осложнений. Далее, сравнив аллопластику ПТ и КТ по оргинальной методике в пределах подгруппы В, мы не получили достоверных различий по частоте АР и повторных операций, но получили достоверное отличие по частоте ДФД и стриктур в пользу КТ (см. табл. 3), что уже неоднократно звучало в наших работах и докладах и еще раз позволяет сделать вывод о целесообразности использования именно этой методики при больших ГПОД.
Таблица 2.
Сравнение результатов между подгруппами II группы (крурорафии и аллопластики при больших грыжах)
Симптомы Анатомич. рецидивы f Функцион. рецидивы # Рефлюкс-эзофагит § Индекс De-Meester Дисфагия/ стриктуры Повт. операции
Группа II, Подгруппа А (ПППОД 10-20см2) Крурорафия n = 92 15 (16,3%) 11 (11,9 %)/ 7/4/0/1/1 2 (2,2 %)/ 1/2 10 (10,8%)/ 0 28,3±46,0 (3,9 - 207,6) 2 (2,2 %)/ 2/0 5 (5,4%)
Группа II, Подгруппа В (ПППОД 10-20см2) Аллопластика n = 231 23 (9,9%) 12 (5,2 %)/ 7/5/0/1/2 5 (2,2 %)/ 1/6 10 (4,3%)/ 3 15,6±25,8 (3,3 - 145,4) 19 (8,2 %)/ 16/3 2 (0,9%)
Значение p" 0,11001 0,03301 0,64002 0,02771 0,00573 0,03302 0,02172
Таблица 3.
Сравнение результатов между методиками подгруппы В II группы (аллопластики полипропиленовым (on-lay) и облегченным композитным (sub-lay) трансплантатами при больших грыжах)
Симптомы Анатомич. рецидивы f Функцион. рецидивы # Рефлюкс-эзофагит § Индекс De-Meester Дисфагия/ стриктуры Повт. операции
Группа II, Подгруппа В Аллопластика Prolene on-lay n = 89 10 (11,2%) 5 (5,6%)/ 3/2/0/0/1 2 (2,2 %)/ 0/3 3 (3,4%)/ 2 15,5±26,4 (3,3 - 145,4) 16 (17,9%)/ 13/3 1 (1,1%)
Группа II, Подгруппа В Аллопластика Ultrapro sub-lay n = 142 13 (9,1%) 7 (4,9%)/ 4/3/0/1/1 3 (2,1 %)/ 1/3 7 (4,9%)/ 1 15,7±25,6 (3,3 - 142,7) 3 (2,1%)/ 3/0 1 (0,7%)
Значение p" 0,60721 0,81851 0,63932 0,41712 0,79673 <0,00012 0,62322
В III группе частота АР достигла 19 %, что характерно для гигантских грыж по данным мировой литературы, как уже обсуждалось выше, и, конечно, требует дальнейшего улучшения; ДФД имела место в 8,8 % случаев; стриктура пищевода имела место в одном случае (1,3 %, после пластики ПТ). Повторные операции выполнены в 4 случаях (5 %). 2 операции выполнены по поводу ИСАР + ИСФР: у одного больного из подгруппы В выполнена дополнительная on-lay аллопластика по оригинальной методике (выхождение проксимальной части желудка имело место преимущественно позади пищевода), у другой - задняя кру-рорафия с передней аллопластикой КТ. 1 операция выполнена по поводу тяжелого ИСАР без ИСФР: дополнительная on-lay аллопластика КТ с передней аллопластикой КТ. 1 операция выполнена по поводу рефрактерной к баллонной дилатации рубцовой стриктуры после пластики ПТ (выполнено удаление трансплантата с иссечением периэзофагеальных рубцовых тканей). Сравнивая результаты в III группе с подгруппой В II группы, мы получили достоверное
отличие по частоте АР и повторных операций в пользу больших ГПОД, во то время как по частоте ДФД и стриктур достоверных отличий получено не было (см. табл. 4). Аналогично II группе, этот результат подтверждает целесообразность разделения ГПОД на большие и гигантские (ПППОД > 20 см2) не только на основании размера и технических трудностей, сопровождающих мобилизацию структур, а в первую очередь на основании резкого возрастания частоты рецидивов при гигантских грыжах по сравнению с большими, даже несмотря на аллопластику. Таким образом, пластика сетчатым трансплантатом определенно показана при гигантских грыжах, но необходимо совершенствование методик для уменьшения процента рецидивов. Сравнивая подгруппы III группы мы не получили достоверных различий по частоте АР, повторных операций и стриктур пищевода, но получили достоверное отличие по частоте ДФД в пользу оригинальной методики. Это еще раз подтверждает, что оригинальная методика безопасна в плане пищеводных осложнений и поэтому заслуживает широкого признания.
Таблица 5.
Сравнение результатов между подгруппами III группы (аллопластики полипропиленовым (on-lay) и облегченным композитным (sub-lay) трансплантатами при гигантских грыжах)
Таблица 4.
Сравнение результатов в подгруппе В II группы и III группе (аллопластики при больших и гигантских грыжах)
Симптомы Анатомич. рецидивы f Функцион. рецидивы # Рефлюкс-эзофагит § Индекс De-Meester Дисфагия/ стриктуры Повт. операции
Группа II, Подгруппа В (ПППОД 10-20см2) Аллопластика n = 231 23 (9,9%) 12 (5,2 %)/ 7/5/0/1/2 5 (2,2 %)/ 1/6 10 (4,3%)/ 3 15,6±25,8 (3,3 - 145,4) 19 (8,2 %)/ 16/3 2 (0,9%)
Группа III (ПППОД > 20 см2) Аллопластика n = 79 20 (25,3%) 15 (19%)/ 6/9/1/2/2 3 (3,8 %)/ 1/2 9 (25,3%)/ 2 31,3±51,8 (4,1 - 188,5) 7 (8,8%)/ 6/1 4 (5%)
Значение p" 0,00071 0,00021 0,33272 0,02391 0,06643 0,86031 0,03872
Симптомы Анатомич. рецидивы f Функцион. рецидивы # Рефлюкс-эзофагит § Индекс De-Meester Дисфагия/ стриктуры Повт. операции
Группа III Аллопластика Prolene on-lay n = 29 7 (24,1%) 5 (17,2%)/ 2/3/1/1/0 1 (3,4 %)/ 0/1 4 (13,8%)/ 0 31,5±53,1 (4,1 - 187,4) 6 (20,7%)/ 5/1 3(10,3%)
Группа III Аллопластика Ultrapro sub-lay n = 50 13 (26%) 10 (20%)/ 4/6/0/1/2 2 (5 %)/ 1/1 5 (10%)/ 2 31,1±51,6 (4,5 - 188,5) 1 (2%)/ 1/0 1 (2%)
Значение p" 0,85441 0,76321 0,69712 0,43302 0,92783 0,00872 0,13742
Анализируя неудовлетворительные результаты и данные повторних лапароскопических операций в общем, можно выявить следующие закономерности. 1) Повторные операции выполнены у 15 пациентов (2 % от всех больных), что соответствует данным литературы. Все они проведены без конверсий и обеспечили полную ликвидацию имеющихся расстройств. 2) Повторные операции выполнены преимущественно по поводу АР - в 86,6 % случаев (ИСАР без ИСФР от этого количества составили лишь 15 %, частота повторных операций по поводу ИСАР в сочетании с ИСФР достоверно отличалась при крурорафии и при аллопластике в пользу аллопластики), по поводу ФР -в 6,7 % случаев, по поводу стриктуры пищевода -лишь в 6,7 % случав (при ДфД и стриктурах высоко эффективной была баллонная дилатация). 3) При АР после крурорафии успешно выполнена sub-lay аллопластика КТ по оригинальной методике; при АР после аллопластики успешно выполнялась как дополнительная задняя on-lay аллопластика КТ, так и комбинация задней крурорафии и передней on-lay аллопластики КТ или комбинация дополнительной задней on-lay аллопластики КТ и передней on-lay аллопластики КТ (в зависимости от топографических особенностей рецидива). 4) Частота иСфР (без АР) среди всех больных составила 2,2 %, достоверно не отличалась между группами и подгруппами, что говорит о ее независимости от метода пластики ПОД и величины ПППОД. При ФР в 1 случае успешно выполнена реконструкция ФМ, в остальных случаях больным успешно проводилась терапия ингибиторами протонной помпы. 5) Частота ИБАР и ЛАР составила 20 % от всех типов АР и 1,8 % от всех больных, достоверно отличалась только между большими и гигантскими ГПОД в пользу больших, и не нуждалась в повторных операциях. 6) Частота ИБФР и лФр составила 50 % от всех типов ФР и 2,2 % от всех больных, достоверно не отличалась между группами и подгруппами, как и частота ИСФР. Определено, что при тщательном обследовании причиной ЛФР часто является астено-невротический синдром, что подтверждено эффективностью соответствующей терапии, и говорит о необходимости тщательного отбора больных.
Выводы
1. На основании новой классификации при малых грыжах показана крурорафия, при больших и гигантских - sub-lay аллопластика композитным трансплантатом.
2. Универсальная классификация неудовлетворительных результатов позволяет четко определить показания к повторной операции.
3. Повторные операции выполнимы лапароскопи-чески и при соответствующем опыте позволяют полностью ликвидировать имеющуюся проблему.
Перспективы дальнейших исследований
Необходим анализ большего числа повторных операций со сравнением их результатов с результатами консервативного лечения соответствующих состояний по разным параметрам, в частности качеству жизни. Это позволит уточнить, и, возможно, расширить показания к повторным операциям. Естественно, для этого должна быть внедрена унифицированная классификация, один из вариантов которой представлен в данной работе.
Литература
1. Champion J.K. Hiatal size and risk of recurrence after laparoscopic fundoplication [abstract] / J.K. Champion, J.B. McKernan // Surgical endoscopy. - 1998. - V.12. - P. 565-570.
2. Draaisma W.A. Controversies in paraesophageal hernia repair. A review of literature / W.A. Draaisma, H.G. Gooszen, E. Tournoij [et al.] // Surgical endoscopy. - 2005. - V.19. - P.1300-1308.
3. Frantzides C.T. Hiatal hernia repair with mesh: a survey of SAGES members / C.T. Frantzides, M.A. Carlson, S. Loizides [et al.] // Surgical endoscopy. - 2010. - V.24. - P.1017-1024.
4. Frantzides СТ. A prospective, randomized trial of laparoscopic polytetrafluoroethylene (PTFE) patch repair vs simple cruroplasty for large hiatal hernia / O.T. Frantzides, A.K. Madan, M.A. Carlson [et al.] // Archives of surgery. - 2002. - V.137. - P.649-652.
5. Granderath F.A. Prosthetic closure of the esophageal hiatus in large hiatal hernia repair and laparoscopic antireflux surgery / F.A. Granderath, M.A. Carlson, J.K. Champion [et al.] // Surgical endoscopy. - 2006. - V.20. - P.367-379.
6. Granderath F.A. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery: a problem of hiatal closure more than a problem of the wrap / F.A. Granderath, U.M. Schweiger, T. Kamolz [et al.] // Surgical endoscopy. - 2005. - V.19. - P.1439-1446.
7. Granderath F.A. Laparoscopic Nissen fundoplication with prosthetic hiatal closure reduces postoperative intrathoracic wrap herniation:
preliminary results of a prospective randomized functional and 10
clinical study / F.A. Granderath, U.M. Schweiger, T. Kamolz [et al.] // Archives of surgery. - 2005. - V.140. - P.40-48.
8. Granderath F.A. Laparoscopic antireflux surgery: Tailoring the hiatal closure to the size of hiatal surface area / F.A. Granderath, U.M. Schweiger, R. Pointner // Surgical endoscopy. - 2007. - V.21. 11 - P.542-548.
9. Johnson J.M. Laparoscopic mesh hiatoplasty for paraesophageal hernias and fundoplications. A critical analysis of available literature / J.M. Johnson, A.M. Carbonell, B.J. Carmody [et al.] // Surgical endoscopy. - 2006. - V.20. - P.362-366.
Реферат
НЕЗАДОВ1ЛЬН1 РЕЗУЛЬТАТИ ЛАПАРОСКОП1ЧНО1 ПЛАСТИКИ ГРИЖ СТРАВОХ1ДНОГО ОТВОРУ Д1АФРАГМИ: ВИСНОВКИ, ЗРОБЛЕН1 ПРИ АНАЛ1З1 В1ДДАЛЕНИХ РЕЗУЛЬТАТА I ПОВТОРНИХ ОПЕРАЦ1Й Грубнлк В.В., Малиновський А.В.
Ключовi слова: лапароскоглчна пластика, грижi стравохщного отвору дiафрагми, ускладнення, повторы операцп
У робот1 представлений ретельний анал1з незадовтьних результат р1зних методик лапароскоп1чноТ пластики гриж стравохщного отвору д1афрагми за даними вщдалених результат1в i повторних лапароскоп1чних операцш, виконаних в 2 % прооперованих па^енлв. Описана класифiкацiя незадовiльних результалв, що дозволяе унiфiкувати поняття i визначати тактику лiкування. Данi рекомендацп щодо дiагностики незадовiльних результатiв i особливостей повторних лапароскопiчних операцiй.
Summary
FAILURES IN LAPAROSCOPIC REPAIR OF HIATAL HERNIAS: CONCLUSIONS DRAWN FROM ANALYSIS OF LONG-TERM OUTCOMES AND REPEATED SURGERIES Grubnik V.V., Malynovskyi A.V.
Key words: laparoscopic repair, hiatal hernias, failures, repeated surgeries.
The article presents the comprehensive analysis of shortcomings resulted from laparoscopic repairs of hiatal hernias based on long-term outcomes and relaparoscopic surgeries which were necessary in 2 % cases. This allowed us to make up the classifications of failures which might help to unify conceptions and to find out the appropriate surgical approach. Special attention is paid to the diagnosis of unacceptable results and certain peculiarities of relaparotomy surgeries.
Oelschlager B.K. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: long-term follow-up from a multicenter, prospective, randomized trial / B.K. Oelschlager, C.A. Pellegrini, J.G. Hunter [et al.] // Journal of American college of surgeons. - 2011. - V.4. - P.461-468.
Rathore M.A. Metaanalysis of recurrence after laparoscopic repair of paraesophageal hernia / M.A. Rathore, S.I. Andrabi, M.I. Bhatti [et al ] // Journal of society of laparoendoscopic surgeons. - 2007. -V.11. - P.456-460.
УДК:616.329/.33-002-071.3:611.329/.33 Гураевський А.А., Стасишин А.Р.
АНАТОМО-Ф1З1ОЛОГ1ЧН1 ОСОБЛИВОСТ1 СТРАВОХ1ДНО-ШЛУНКОВОГО ПЕРЕХОДУ В ПАЦ16НТ1В З ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЮ РЕФЛЮКСНОЮ ХВОРОБОЮ
Львiвський нацюнальний медичний уыверситет iMeHi Данила Галицького Кафедра xipypni факультету пюлядипломноТ освгги
Проаналiзовано результати операи^йного лкування 144 хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, як перебували на стацонарному л/'куванн/' в клiHiui х/'рурги ФПДО з 2004 по 2012 р.р. Анал/'зували дан езо-фагогастродуоденоскопи, рентгеноскопи шлунково-кишкового тракту, 24 год. стравох/'дно/ рН-метри, комп'ютерно'1 томографП, в/'деолапароскопн. У118 (81,9%) хворих виконано в/'деолапароскоп/'чну фундопл/'кац'ю за Нюсеном, у 19 (13,2%) - фундопл/'кацю за Тупе, у 7 (4,9%) пацент/'в - фундопл/'кацю за Нссен-Розеттi. 1н-траоперацйна оцнка структур стравохiдно-шлункового переходу та дооперацйн методи д/'агностики дали можливсть визначити адекватний об'ем антирефлюксно'1 операцI
Ключов1 слова: стравохщно-шлункове зпеднання, анатом1я, ф|зюлопя, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба Вступ
Гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) розглядають, як складову групи кислотозалежних захво-рювань, осгальки соляна кислота е основним патогене-тичним чинником розвитку класичноТ симптоматики: печи, кислот регурптацп, морфолопчних ознак езофапту. Кожний етзод рефлюкса е проявом неспроможносл ни-жнього стравохщного сфЫктера на фон зниження його базального тиску або збтьшення галькосл його спонтан-нот релаксацп. Час взаемодп кислоти зi слизовою стра-воходу визначаеться стравохщним шренсом i в цьому механiзмi перистальтика стравоходу в^грае виршальну роль. З огляду на це, з патсфзюлопчноТ точки зору, гас-троезофагеальна рефлюксна хвороба може розгляда-тись як синдром первинного порушення стравохщноТ моторно-евакуаторноТ функцп [2,5]. Замикальна функця кардп забезпечуеться сфнтерною дiею м^в нижнього вщдту стравоходу, гострим кутом Пса, дном шлунка з
газовим мiхуром, ыжками дiафрагми, косим «пращопо-дiбним» шлунковим м'язом, клапаном Губарева та стра-вохiдно-дiафрагмальною зв'язкою Лаймера - Бертеллi [3]. Функця кардп регулюеться центральним шляхом, автономними центрами, яга закладен в самiй кардп та дистальному в1дд1л1 стравоходу, а також за допомогою складного гуморального мехаызму, до якого залученi численнi гастроЫтеслнальш гормони (гастрин, холецис-токiнiн-панкреозимiн, соматостатин) [1,4].
Мета роботи
Проаналiзувати анатомо^зюлопчы особливостi стравохiдно-шлункового переходу в па^ен^в з гаст-роезофагеальною рефлюксною хворобою.
Матерiали i методи
Проаналiзовано результати операцiйного лкуван-ня 144 хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, яга перебували на стацюнарному лкуванш
