CC BY
78УДК. 616.13.002.2: 616.132-002: 616-039.3
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТ. РАЗБОР КЛИНИЧЕСКОГО СДуЧАЛ
А. А. Заяева1, А. В. Петров1, Г. Н. Кошукова1, Р. К. Усеинов2, Д. В. Шадуро1, Э. Р. Велишаева1
1 Кафедра внутренней медицины №2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского»
2 Отделение ревматологии, ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница имени Н.А.Семашко», ул. Киевская 69, г
Симферополь, Республика Крым
Адрес переписки: бул. Ленина, 5/7, г. Симферополь, Республика Крым
E-mail: [email protected].
РЕЗЮМЕ
Неспецифический аортоартериит (Болезнь Такаясу) -прогрессирующее гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей. В статье описаны современные литературные данные о клинических проявлениях, тактике лечения данной патологии. Так как ведение данных больных должно быть максимально объемлющим, учитывая летальные случаи в течении заболевания. Так же особое внимание уделено детальному разбору клинического случая неспецифического аортоартериита у женщины 21 года, в котором описан анамнез заболевания, клинические симптомы, объем диагностического поиска и терапевтическая тактика ведения данной пациентки. В ходе изучения клинического течения неспецифического аортоартериита у описанной больной - было обнаружено отсутствие локальных ишемических симптомов и преимущественно аневризматические изменения разных частей аорты, что потребовало проведения дифференциального диагноза с различными патологическими процессами: тромботическими осложнениями врожденных аневризматических пороков развития аорты, лимфопролиферативными заболеваниями и септическим процессом. Окончательным критерием постановки диагноза является проведение ангиографии аорты и ее ветвей.
Ключевые слова: неспецифический аортоартериит, васкулиты, ангиография, аорта.
NONSPECIFIC AORTOARTERIIT. ANALYSIS OF CLINICAL CASES
A. A. Zayaevs, A. V. Petrov, G. N. Koshukova, R. K. Useinov, D. V. Shaduro, E. R.Velishaeva
SUMMARY
Nonspecific aortoarteriit (Takayasu's Disease) - a progressive granulomatous inflammation of the aorta and its main branches.This article describes the modern literature data about the clinical presentation, treatment strategies of the disease. Since the management of patient should be comprehensive, based on fatal cases in the course of the disease. Just focuses on the detailed analysis of the clinical case: nonspecific aortoarteriitwoman of 21 years, which describes the history, clinical symptoms, diagnostic search volume and therapeutic tactics of a particular patient. During the study of the clinical course of nonspecific aortoarteritis in described patient - was detected the lack of local ischemic symptoms and predominantly aneurysmal changes in different parts of the aorta. These clinical symptoms have demanded the differential diagnosis with various pathological processes: thrombotic complications of congenital malformations of aortic aneurysmal development, lymphoproliferative disorders and sepsis. The final criterion for this diagnosis was an angiography of aorta and its branches.
Key words: nonspecific aortoarteriit, vasculitis, angiography, aorta.
Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит) - гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей с развитием их окклюзии и отсутствием пульса на одной или обеих руках [1].
Болеют преимущественно женщины в возрасте до 40-50 лет. Заболевание описано Токауази в 1908 г. Заболеваемость составляет 1.2-3.6 случаев на 1.000.000 населения. Иммуногенети-ческими маркерами являются антигены ИЬЛ А10, В5, Бш52, ОК.2. В развитии патологии артерий при данном заболевании принимают участие Т-лимфоциты [2].
Классификационные критерии артериита Такаясу (Ш.Р. Лге^ и соавт., 1990).
Таблица 1
Критерий Характеристика
Возраст моложе 40 лет Начало заболевания в возрасте моложе 40 лет.
"Перемежающаяся" хромота конечностей Слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении.
Ослабление пульса на плечевой артерии Снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях.
Разница АД на правой и левой руках более 10 мм рт. ст. Разница систолического АД более 10 мм рт. ст. при его измерении на обеих плечевых артериях.
Продолжение табл.1
Шум на подключичных артериях или брюшной аорте Наличие шума, выявляемого при аускультации над обеими подключичными артериями или брюшном отделе аорты.
Изменения при ангиографии Сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей (не связанное с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией и др.).
Наличие любых 3 и более из этих критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90,5% и специфичностью 97,8%.
Клиническая картина артериита Такаясу характеризуется неспецифическими симптомами системного воспаления и прогрессирующими ишемическими изменениями органов в результате поражения различных отделов сосудистого русла [3, 4].
На ранней стадии заболевания часто встречаются длительная лихорадка, снижение массы тела, общая слабость, головные боли, артралгии, боли в мышцах преимущественно плечевого пояса [5].
Симптомы, связанные с прогрессированием ишемических изменений зависят от локализации поражения, и чаще всего проявляются болью в проекции поражённого сосуда. Гранулематозное воспаление брахиоцефальных артерий проявляется синдромом перемежающейся хромоты, дила-тация восходящего отдела аорты сопровождается симптомами аортальной недостаточности, а вовлечение коронарных сосудов характеризуются загрудинными «стенокардитическими» болями, одышкой при физической нагрузке. При наличии болей в животе иррадиацией в поясничную область может свидетельствовать о расслаивающейся аневризмы брюшного отдела аорты. Стеноз почечных артерий сопровождается повышением артериального давления у больных и относится к числу неблагоприятных прогностических факторов[6,7].
При значительном стенозе или при двустороннем поражении общих сонных артерий возникают обморочные состояния, эпизоды острых нарушений мозгового кровообращения. Офтальмологические расстройства проявляются сужением полей зрения, постепенным снижением остроты зрения, диплопией. Возможна острая окклюзия центральной артерии сетчатки с внезапной потерей зрения на один глаз [8].
Поражение кожи наиболее часто проявляется узловатой эритемой, реже отмечается синдром Рей-но, сетчатое ливедо.
При проведении лабораторных исследований выявляется увеличение СОЭ, концентрации СРБ, нормохромная нормоцитарная анемия, умеренный тромбоцитоз.
«Золотым стандартом» диагностики данного заболевания является проведение ангиографии с последующей оценкой степени стеноза или анев-ризматического расширения сосуда, что позволяет подтвердить диагноз, оценить прогноз и впоследствии динамически наблюдать за эффективностью проводимой терапии неспецифического аортоартериита.
Большое значение имеют неинвазивные методы (ультразвуковое дуплексное сканирование, компьютерная томография магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография), позволяющие установить диагноз на ранней стадии заболевания, в период, когда наблюдается лишь утолщение сосудистой стенки [8].
На ранних стадиях заболевания проводят монотерапию глюкокортикоидами (ГК) в дозе 1 мг/ кг/сутки (не более 80 мг) в 2-3 приема в течение 1 месяца с постепенным снижением дозы ГК до достижения дозы 20 мг/сутки, далее на 10% каждые 2 недели до 10 мг/сутки. Длительность терапии ГК зависит от динамики клинических проявлений и величины СОЭ. При рефрактерном течении артериита Такаясу проводят комбинированную терапию ГК и метотрексатом, а в случаях его неэффективности или непереносимости- азатиоприн [7-9]. Может быть эффективно применение ежемесячных в/в пульсовых введений метилпреднизолона в сочетании с циклофосфаном, генно- инженерных биологических препаратов, в частности, ингибиторов ФНО-а [10, 11].
Пациентка З., 21 года, обратилась в ревматологическое отделение ГБУЗ РКБ «РК имени Н. А. Семашко» г. Симферополя в декабре 2015 года с жалобами на периодические загрудинные боли, с иррадиацией в межлопаточную область и левое плечо, не связанные с физическими нагрузками, купирующиеся самостоятельно, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, умеренную одышку смешанного характера при физической нагрузке. Также пациентку беспокоили потливость, головокружение, головные боли, покраснение и онемение пальцев кистей рук, периодически сухой кашель, боли по ходу сосудов нижних и верхних конечностей, сонливость, выраженную общую слабость, усталость, повышение температуры тела до фебрильных цифр, выпадение волос. В течение последнего года пациентка отмечает непереносимость длительного пребывания на солнце.
Со слов пациентки, заболевание началось в феврале 2015 г., когда после переохлаждения впервые появились боли в животе, с преимущественной локализацией вокруг пупка, не купирующие-
ся приемом спазмолитиков, сопровождающиеся лихорадкой до 38,5-39°С. Пациентка обследована хирургом и гастроэнтерологом -сделано заключение в пользу синдрома раздраженного кишечника. В последующем появилась сонливость, головные боли и головокружение, боли за грудиной. В ОАК отмечалось ускорение СОЭ до 70 мм/час, анемия -до 76 г/л., тромбоцитоз более 600 тыс. Пациентка по месту жительства осмотрена гинекологом- гинекологической патологии не выявлено, консультирована гематологом- диагностирована хроническая железодефицитная анемия. В августе 2015г. пациентка госпитализирована в ОСП «Диагностический Центр», где произведена пункция костного мозга с последующим заключением: костный мозг умеренно богат клеточными элементами, красный росток- 24%, раздражен, мегакариоцитарный росток не изменен, плазмоклеточная реакция -7%. При проведении компьютерной томографии органов грудной клетки выявлено расширение аорты: в восходящем отделе - до 50 мм, в области дуги аорты диаметр 28 мм, в нисходящем отделе диаметр достигает 27 мм, на уровне Д6-Д12 аорта расширена до 37-42 мм, в нижележащих отделах диаметр аорты до 17 мм. По данным ЭхоКГ выявлено наличие жидкости в полости перикарда (толщина слоя жидкости до 12 мм), аневризма аорты, глобальная
Рис.1. Аневризма грудного отдела аорты по данным аортографии с контрастированием.
сократимость миокарда сохранена, клапаны сердца не изменены. Пациентка была выписана из ОСП «Диагностический Центр» с диагнозом - Острый вестибулярный нейронит. После выписки консультирована ревматологом поликлиники ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко», предположена болезнь Такаясу, назначена ГК-терапия. С сентября 2015 г. пациентка начала прием метилпреднизолона в дозе 12 мг/сутки (принимала около 1 мес.), с последующим повышением дозы до 24 мг/сут. На фоне приема ГК отмечалась положительная динамика в виде уменьшения лихорадки - температура тела сохранялась на субфебрильном уровне, уменьшились одышка и частота возникновения загрудинных болей. В ноябре 2015 г. консультирована в НИИ ССХ г. Киева, где была проведена ангиография с двух сторон каротидных и подключичных артерий, а также аортография со следующим заключением: определяется аневризматическое расширение начального отдела правой подключичной артерии 18,6/28,1 мм, аневризматическое расширение грудной аорты до Ы размерами до 36,1 мм в верхнегрудном отделе, 19,3 мм в среднегрудном отделе и 34,9 мм внижнегрудном отделе (Рис.1). Госпитализирована в отделение ревматологии ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» для подбора базисного лечения.
Из анамнеза жизни больной М. было известно, что она ранее не переносила инфекционные заболевания (туберкулез, вирусные гепатиты, малярию, ВИЧ), не наблюдалось аллергических реакций, в том числе на медицинские препараты, гемотранс-фузии не проводились. Профессиональные вредности не отмечались, оперативных вмешательств не было.
Объективно при поступлении отмечалось: кожные покровы бледные, сетчатое ливедо в области бедер.
При осмотре глаз, ушей, носа, полости рта, шеи, головы видимой патологии не определяется. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Неврологический статус в норме. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в мин. Сатурация кислородом артериальной крови - 97 %. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичны, выслушивается диастоли-ческий шум на аорте с проведением на сосуды шеи. ЧСС=93 в мин. Артериальное давление на правой руке 124/71 мм рт. ст., на левой руке - 124/ 80 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При пальпации сегментов толстой кишки патологических изменений не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Небольшая пастозность нижней трети обеих голеней. Физиологические оправления в норме.
При лабораторном исследовании определились ускорение СОЭ до 50 мм/ч, анемия - гемоглобин 81 г/л, эритроциты 3,72*1012/л, тромбоцитоз-503*109/л, повышение СРБ до 12 мг/л (норма - 5 мг/л). Значимых изменений в биохимических показателях не наблюдалось. Серологическое исследование не обнаружило повышение титров антину-клеарных антител, антител к двухспиральной ДНК, хроматину, рибосомальному хроматину, центромеру В, SS-A, SS-B, Sm, Sm/RNP, RNP, Scl-70, Jo-1, а также антител к миелопероксидазе, протеиназе 3, базальной мембране гломерулярного аппарата. Не было получено лабораторных данных об инфици-рованности пациентки вирусными гепатитами В, С, D, Е, ВИЧ, VZV, сифилисом.
Больной было проведено инструментальное исследование: фиброгастродуоденоскопия (заключение: эритематозная гастробульбопатия; уре-азный тест на хеликобактер (Нр) - отрицательный, биопсия - атипичных клеток в биоптате не обна-ружено).Дополнительно было проведено Эхо-КГ в динамике (заключение: отмечается аневризматиче-ское расширение восходящего отдела аорты до 4,6 см, диаметр ее в области устья - 2,8 см, стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены, от-
мечается дилятация кольца аортального клапана, вследствие чего отсутствует период полного смыкания створок аортального клапана и отмечается аортальная регургитация 2 ст.; в полости перикарда свободной жидкости не обнаружено).
Учитывая клиническую картину (лихорадка, загрудинные боли, одышка при физической нагрузке, боли по ходу сосудов нижних и верхних конечностей, сонливость, выраженную общую слабость, аускультативно шум на подключичных артериях), а также выявленные при проведении ЭхоКГ и ангиографии аневризмы различных отделов аорты, повышение острофазовых показателей позволило диагностировать у пациентки Неспецифический аортоартериит.
Пациентке назначен метилпреднизолон в дозе 48 мг/сут, мелоксикам 15 мг/сут внутрь, метотрек-сат 15 мг в неделю, проведена однократная инфу-зия циклофосфана в дозе 900 мг (15 мг/кг массы тела), а также карведилол 6,25 мг в сутки под контролем ЧСС и АД. Начата терапия варфарином под контролем показателей коагуляции.
Спустя 2 недели отмечалась положительная динамика в виде нормализации температуры тела, нивелирование загрудинных болей, уменьшение одышки, лабораторно - снижение СОЭ до 20 мм/ час, повышение гемоглобина до 108 г/л, уменьшение количества тромбоцитов - 411*109/л. Больной было рекомендовано следующее лечение: продолжить прием метилпреднизолона и метотрексата в прежней дозе под контролем клинико-лаборатор-ных данных и динамическом наблюдении ревматолога по месту жительства.
ВЫВОДЫ
В постановке диагноза «неспецифический аортоартериит» особое значение имеет проведение обширной дифференциальной диагностики, учитывая большую редкость данной патологии, а именно исключение распространенных заболеваний соединительной ткани (острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит и полимиозит, ва-скулиты, в частности узелкового полиартериита), инфекционных заболеваний, паранеопластический синдром. Окончательным критерием постановки диагноза является проведение ангиографии аорты и ее ветвей. В лечении наиболее оптимальным эффектом обладает назначение пероральных глю-кокортикоидов и при рефрактерном течении заболевания цитостатиков (метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид), а так же инфузионная терапия метилпреднизолона и /или циклофосфана в высоких дозах. 70% больных артериитом Такаясу имеют показания для хирургического лечения (расслаивающая аневризма аорты, гемодинамически значимые стенозы/ окклюзии сонных артерий, АГ
сосудистого генеза, стеноз почечной артерии). Реконструктивные операции сопряжены с меньшим риском рестеноза, чем ангиопластика или стенти-рование. Больным со стенозами коронарных артерий может потребоваться операция коронарного шунтирования или проведение чрескожной транс-люминальной баллонной ангиопластики [12].
Ведение данных больных должно быть максимально объемлющим, учитывая летальные случаи в течении заболевания. Особенностями клинического течения неспецифического аортоартериита у нашей больной обнаружено отсутствие локальных ишемических симптомов и преимущественно аневризматические изменения разных частей аорты, что потребовало проведения дифференциального диагноза с различными патологическими процессами: тромботическими осложнениями врожденных аневризматических пороков развития аорты, лимфопролиферативными заболеваниями и септическим процессом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л., Бекетова Т.В. Федеральные клинические рекомендации по «ревматологии». Рекомендации по лечению системних васкулитов. 2013. Доступно по: http://rheumatolog.ru/system/ files/pdf/nacrec/natrec24.pdf. Ссылка активна на 19.05.2016.
2. Насонов Е.Л. Ревматология: Клинические рекомендации. М.: Издательство ГЭОТАР-Медиа; 2010.
3. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, Dasgupta B, de Groot K, Gross W et al. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68:318-23. doi: 10.1136/ard.2008.088351.
4. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal ofan international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994;37:187-92. PubMed PMID: 8129773.
5. Basu N, Watts R, Bajema I, Baslund B, Bley T, Boers M, et al. EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteria in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis. 2010;69:1744-50. doi: 10.1136/ard.2009.119032.
6. Lane SE, Watts RA, Shepstone L, Scott DG. Primary systemic vasculitis: clinical features and mortality. QJM. 2005;98:97-111. PubMed PMID: 15655098.
7. Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS. Limitations of therapy and a guarded prognosis in an American cohort of Takayasu arteritis patients. Arthritis Rheum. 2007;56:1000-9. PubMed PMID: 17328078.
8. Valsakumar AK, Valappil UC, Jorapur V, Garg N, Nityanand S, Sinha N. Role of immunosuppres-sivetherapyon clinical, immunological, and angiographic outcome in active Takayasu's arteritis. J Rheumatol. 2003;30:1793-8. PubMed PMID: 12913937.
9. Shelhamer J, Volkman D, Parrillo J, Lawley T, Johnston M, Fauci A. Takayasu'sarteritisand its therapy. Ann Intern Med. 1985;103:121-6. PubMed PMID: 2860834.
10. Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, Lenschow DJ, Liang P. Antitumor necrosis factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu arteritis. Arthritis Rheum. 2004;50:2296-304. PubMed PMID: 15248230.
11. Molloy ES, Langford CA, Clark TM, Gota CE, Hoffman GS. Antitumour necrosis factor therapy in patients with refractory Takayasu arteritis: long-term follow-up. Ann Rheum Dis. 2008;67:1567-9. doi: 10.1136/ard.2008.093260.
12. Dougados M, Betteridge N, Burmester G, Euller-Ziegler L, Guillemin F, Hirvonen J, et al. EULAR standardized operating procedures for the elaboration, evaluation, dissemination, and implementation of recommendations endorsed by the EULAR standing committees. Ann Rheum Dis. 2004;63:1172-6. doi: 10.1136/ard.2004.023697.
