CC BY
0
УДК 616-03
https://doi.org/10.38109/2225-1685-2024-2-122-131
ISSN 2225-1685 (Print) ISSN 2305-0748 (Online)
Check for updates
ОБЗОР
*Шмальц А.А.12, Черногривов И.Е.1
НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА ЭЙЗЕНМЕНГЕРА
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А .Н. Бакулева» Минздрава россии, рублевское шоссе, д. 135, г. Москва 121552, российская Федерация; 2ФГБоУ «российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава россии, ул. Баррикадная, д. 2/1, г. Москва 125993, российская Федерация.
*Автор, ответственный за переписку: Шмальц Антон Алексеевич, д.м.н., ведущий научный сотрудник, ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России; доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии, ФГБОУ «РМАНПО» Минздрава России; Рублевское шоссе, д. 135, г. Москва 121552, Российская Федерация, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0001-8937-1796
Черногривов Игорь Евгеньевич, д.м.н., заведующий отделением, ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, ORCID: 0000-00026619-3875
РЕЗЮМЕ
Синдром Эйзенменгера (СЭ) - легочная гипертензия системного уровня с веноартериальным или двунаправленным сбросом крови между желудочками, предсердиями или магистральными артериями вследствие прогрессирования легочной сосудистой болезни при естественном течении «простых» и «сложных» врожденных пороков сердца. Пациенты с СЭ требуют постоянного внимания многопрофильной команды специалистов. Одна из главных задач - не дестабилизировать хрупкую патологическую физиологию, опирающуюся на баланс легочного и периферического сосудистых сопротивлений. Хирургические вмешательства с анестезией, если их нельзя избежать, целесообразно выполнять специализированных центрах. Беременность пациенткам с СЭ
противопоказана. Клинические симптомы гипервязкости крови при СЭ встречаются редко. Анахроничной практики венесекций, приводящих к снижению кислородтранспортной функции крови, дефициту железа и повышению риска цереброваскулярных осложнений, следует избегать. Пероральное и внутривенное восполнение дефицита железа улучшает переносимость физической нагрузки и качество жизни. Рутинное назначение антикоагулянтов при СЭ не показано. Устранить кровохарканье в большинстве случаев позволяет эндоваскулярная эмболизация патологических коллатеральных артерий. Использование венозного доступа требует тщательной профилактики эмболий. Терапевтическая тактика при СЭ детально рассмотрена в настоящем обзоре.
Ключевые слова: синдром Эйзенменгера, врожденные пороки сердца, терапия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Финансирование. Не осуществлялось.
Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям Ю1ШЕ. Авторский вклад (по
системе Credit): Шмальц А.А.: концептуализация; методология; проведение исследования; создание черновика рукописи; создание рукописи и её редактирование; руководство исследованием. Черногривов И.Е.: верификация данных; администрирование данных; администрирование проекта.
Для цитирования: Шмальц А.А., Черногривов И.Е. Неспецифическая терапия синдрома Эйзенменгера. Евразийский кардиологический журнал. Май 2024;(2):122-131. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2024-2-122-131
Рукопись получена: 12.02.2024 I Рецензия получена: 13.02.2024 I Принята к публикации: 26.04.2024
© Шмальц А.А., Черногривов И.Е., 2024
Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike»/ «Атрибуция-Не-коммерчески-СохранениеУсловий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: https://creativecommons.org/licenses/ by-nc-sa/4.0/deed.ru
UDC 616-03
https://doi.org/10.38109/2225-1685-2024-2-122-131
ISSN 2225-1685 (Print) ISSN 2305-0748 (Online)
H) Check for updates
REVIEW
*Anton A. Shmalts12, Igor E. Chernogrivov1
NONSPECIFIC THERAPY FOR EISENMENGER SYNDROME
1Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular surgery, Rublevskoe highway, 135, Moscow 121552, Russian Federation; 2Russian state Medical Postgraduate Academy, Healthcare Ministry of Russia, Barrikadnaya str., 2/1, Moscow 123995, Russian Federation.
"Corresponding author: Anton A. Shmalts, Dr. of Sc. (Med.), Leading Researcher, Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery; Associate Professor at Department of Cardiovascular Surgery, Russian State Medical Postgraduate Academy; Rublevskoe highway, 135, Moscow 121552, Russian Federation, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0001-8937-1796
Igor E. Chernogrivov, Dr. of Sc. (Med.), Head of Department, Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, ORCID: 0000-00026619-3875
SUMMARY
Eisenmenger syndrome (ES) is systemic pulmonary hypertension with venoarterial or bidirectional shunting of blood between the ventricles, atria or great arteries due to the progression of pulmonary vascular disease in the natural course of "simple" and "complex" congenital heart defects. Patients with ES require constant attention from a multidisciplinary team of specialists. One of the main tasks is not to destabilize the fragile pathological physiology, which relies on the balance of pulmonary and peripheral vascular resistance. Surgical interventions with anesthesia, if they cannot be avoided, should be performed in specialized centers. Pregnancy is contraindicated in
patients with ES. Clinical symptoms of blood hyperviscosity in ES are rare. The anachronistic practice of venesections, which leads to a decrease in the oxygen transport function of the blood, iron deficiency and an increased risk of cerebrovascular complications, should be avoided. Oral and intravenous replenishment of iron deficiency improves exercise tolerance and quality of life. Routine administration of anticoagulants for ES is not indicated. In most cases, endovascular embolization of pathological collateral arteries can eliminate hemoptysis. The use of venous access requires careful prevention of embolism. Therapeutic tactics for ES are discussed in detail in this review.
Keywords: Eisenmenger syndrome, congenital heart defects, therapy
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding for the article: none.
Authors' contributions. All authors confirm the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. CRediT author statement:
Anton A. Shmalts: conceptualization; methodology; investigation; writing -original draft; writing - review & editing; supervision. Igor E. Chernogrivov: validation; data curation; project administration.
For citation: Anton A. Shmalts, Igor E. Chernogrivov. Nonspecific therapy for Eisenmenger syndrome. Eurasian heart journal. May 2024;(2):122-131 (In Russ.). https://doi. org/10.38109/2225-1685-2024-2-122-131
Received: 12.02.2024 I Revision Received: 13.02.2024 I Accepted: 26.04.2024
© Anton A. Shmalts, Igor E. Chernogrivov, 2024
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (https:// creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
ВВЕДЕНИЕ
Синдром Эйзенменгера (СЭ), впервые описанный в 1897 году [1], в 1958 году [2] был определен как «легочная гипертензия (ЛГ) системного уровня с веноартериальным или двунаправленным сбросом крови между желудочками, предсердиями или магистральными артериями» вследствие прогрессирова-ния легочной сосудистой болезни при естественном течении «простых» (дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок и открытого артериального протока) и «сложных» (атриовентрикулярного канала, общего артериального ствола, корригированной транспозиции магистральных сосудов, единственного желудочка сердца и др.) врожденных пороков сердца (ВПС) [3, 4].
Центральный цианоз и хроническая гипоксемия при СЭ приводят к поражению многих органов и систем - вторичному эритроцитозу (часто с дефицитом железа), нарушению свертываемости крови с тромбозами и кровотечениями, парадоксальным эмболиям, почечной дисфункции, подагре, желчнокаменной болезни и фиброзным изменениям печени, диффузному поражению головного мозга, гипертрофической остеоартропатии со сколиозом и деформацией дистальных фаланг пальцев, инфекционным и другим осложнениям, а в итоге - к аритмиям, прогрессированию сердечной недостаточности и смерти [3-11] (рис. 1).
Пациенты с СЭ требуют постоянного внимания многопрофильной команды специалистов [3, 4]. Одна из главных задач - не дестабилизировать хрупкую патологическую физиологию, опирающуюся на баланс легочного и периферического сосудистых сопротивлений [3, 4, 8].
Подходы к лечению осложнений СЭ в последние годы изменились (табл. 1). Основные их положения кратко изложены в российских, евразийских и европейских рекомендациях по ЛГ и по ВПС у взрослых [12-15]. В настоящем обзоре неспецифическая терапия осложнений СЭ описывается детально. Доказательная база специфических легочных вазодилататоров при ВПС с СЭ рассмотрена ранее [16].
Гипоксемия
При том что сатурация артериальной крови кислородом ^а02) <85% у пациентов с СЭ ухудшает прогноз [17], а краткосрочная кислородотерапия повышает переносимость физической нагрузки [18], постоянная кислородотерапия клиническое течение и выживаемость не улучшает [19]. Отрицательные стороны постоянной кислородотерапии - ограничение мобильности, сна и носовые кровотечения [3-5, 8]. Согласно действующим рекомендациям, постоянную кислородотерапию следует рассматривать только в случаях, если она стойко повышает SaO2 и улучшает самочувствие [13-15].
Сколиоз
Подагра
Рисунок 1. Системные осложнения синдрома Эйзенменгера [9] Figure 1. Systemic complications of Eisenmenger syndrome [9]
I 124\ ЕВРАЗИЙСКИЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2, 2024
Таблица 1. Терапевтическая тактика при наиболее частых осложнениях синдрома Эйзенменгера [3, 5, 6] Table 1. Therapeutic tactics for the most common complications of Eisenmenger syndrome [3, 5, 6]
Осложнение
Терапевтическая тактика
Эритроцитоз и синдром гипервязкости крови
Дефицит железа и относительная железо-дефицитная анемия
Кровотечения
Тромбозы
Инфекционные осложнения
Chaix et al., 2019 [3]
Рутинная венесекция противопоказана! Венесекцию можно рассмотреть для отдельных пациентов с умеренными или выраженными клиническими симптомами гипервизкости и Ht>65% при отсутствии обезвоживания и дефицита железа
Исключить относительную анемию (нормы Hb для здоровых применять нельзя!). При ферритине <20 мг/л или сочетании ферритина <50 мг/л и насыщения трансферрина <20% - препараты железа per os или в/в, переливание крови
Оценить отношение польза/ риск для антикоагулянтов. Рутинно антикоагулянты и аспирин не назначать. При кровохарканье: отмена антикоагулянтов и НПВС, кодеин, антибиотики, исключить туберкулез и другие инфекции, в тяжелом случае - антидоты антикоагулянтов, тромбоциты, плазма, коррекция гиповолемии и анемии, КТ с контрастом и селективная ангиография для выявления источника, эмболизация коллатеральных артерий. Бронхоскопия противопоказана (диагностической ценности не имеет, сама может провоцировать кровотечения)
Антикоагулянты (препарат выбора - варфарин, МНО 2-2,5). Рассмотреть показания к имплантации кава-фильтра
Профилактика эндокардита: контроль здоровья зубов, антибиотики перед посещением стоматолога, зубные щетки с мягкой щетиной, противопоказаны татуировки и пирсинг, гигиена ногтей, иммунизация против гриппа и пневмококка. В случае инфекции -незамедлительное лечение.
Barradas-Pires et al., 2021 [5]
Ввиду схожести симптомов исключить дефицит железа. Адекватная гидратация. Для отдельных пациентов с постоянными клиническими симптомами гипервязкости при отсутствии обезвоживания и значительно повышенном Н - венесекция
Регулярный скрининг дефицита железа (контроль трансферрина, ферритин может быть не показателен). Расчет «должного» уровня Hb. Препараты железа per os или в/в
Рутинно профилактически антикоагулянты не назначать (при отсутствии других показаний). При Ht>0,65 определять МНО с поправкой на цитрат. При тромбоцитопении перед инвазивными процедурами и операциями - переливание тромбоцитов. Раннее лечение респираторных инфекций (антибиотики и противокашлевые). При рецидивирующем кровохарканье: эмболизация коллатеральных артерий или торакальные операции. При больших кровотечениях: визуализация с контрастированием для выявления источника, мультидисциплинарный консилиум, отмена антикоагулянтов, переливание крови и факторов свертывания
Предотвращать обезвоживание (в том числе в жару или при длительных перелетах). Избегать эстрогенсодержащих контрацептивов.
Антикоагулянты при: мерцательной аритмии, тромбозах in situ, тромбоэмболиях, механических протезах клапанов сердца, трансвенозных электродах кардиостимулятора, могут быть рассмотрены при желудочковой дисфункции
При лихорадке неясного генеза или неврологических симптомах -КТ головного мозга. Вакцинация против гриппа и пневмококкока, раннее лечение инфекций, раннее назначение антибиотиков
JACC State-of-the-Art Review, 2022 [6]
Рутинная венесекция противопоказана.
Венесекция может быть рассмотрена в экспертных центрах при Hb>22 г/дл, Ht >65% и выраженных клинических симптомах гипервязкости при отсутствии обезвоживания и выполняться в небольших объемах (250-500 мл) с пропорциональным восполнением ОЦК
Скрининг дефицита железа (лучший маркер - насыщение трансферрина <20%). Препараты железа per os (с учетом НЯ со стороны ЖКТ) и в/в (медленно, профилактика воздушной эмболии)
При кровохарканье: КТ с контрастом для выявления источника, отмена антикоагулянтов, профилактика и лечение респираторных инфекций (включая противокашлевые препараты), снижение физической активности, коррекция гиповолемии и анемии, эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, ингаляции транексамовой кислоты
Антикоагулянты при: предсердных аритмиях, тромбозах и эмболиях легочных артерий (препараты выбора - антагонисты витамина К)
Примечание/Note: в/в - внутривенно (i/v - intravenous), ЖКТ - желудочно-кишечный тракт (GI tract - gastrointestinal tract), КТ -компьютерная томография (CT - computed tomography), МНО - международное нормализованное отношение (INR - international normalized ratio), МРТ - магнитно-резонансная томография (MRI - magnetic resonance imaging), НПВС - нестероидные противовосплительные средства (NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs), НЯ - нежелательное явление (AE - adverse event), ОЦК - объем циркулирующей крови (BV - blood volume), per os - перорально (per os - orally), Hb - гемоглобин (Hb - hemoglobin), Ht - гематокрит (Ht - hematocrit)
Вторичный эритроцитоз
Вторичный эритроцитоз (повышение числа эритроцитов, гемоглобина [Hb] и гематокрита [Ht]) - адаптивная реакция в ответ на хроническую гипоксемию и один из механизмов улучшения доставки кислорода органам и тканям (произведение кислородной емкости крови, ее сатурации и сердечного выброса) [4, 5, 7, 10]. При отсутствии дефицита железа имеется обратная зависимость между SaO2 и количеством эритроцитов [8, 20].
Обратная и теоретически отрицательная сторона эритроцито-за - повышение вязкости крови с ухудшением ее реологических свойств и микроциркуляции. В этом отношении многое, однако, остается неясным. Вязкость крови зависит от массы и морфологии эритроцитов, агрегации клеток крови, вязкости плазмы, температуры и напряжения сдвига и отличается в разных типах кровеносных сосудов, что усложняет понимание ее влияния на кровоток [7, 21, 22]. Вторичный эритроцитоз увеличивает напряжения сдвига и меняет баланс вазодилатации и вазоконстрикции [8]. При повышении Ht >65% вязкость экспоненциально растет. Измеряемая in vitro вязкость коррелирует с Ht, но не с переносимостью физической нагрузки: пациенты с более высоким Ht лучше переносят физические нагрузки [21].
Баланс между кислородной емкостью и вязкостью крови при СЭ безусловно необходим [5-8, 10, 21-24]. Адекватной реакцией
на гипоксемию считается так называемый компенсированный вторичный эритроцитоз, когда, несмотря на возросший (иногда >70%) Ht, клинические симптомы повышенной вязкости (головная боль, головокружение, утомляемость, заторможенность, снижение внимания, парестезии, расстройства зрения, шум в ушах, мышечная слабость, миалгии, синдром беспокойных ног и др.) отсутствуют или выражены слабо [7, 8, 22-24] (рис. 2). При декомпенсированном вторичном эритроцитозе имеются умеренные и значительные симптомы гипервязкости [22-24].
Для цианотичных больных предложены формулы «оптимального» расчетного Hb в зависимости от средней SaO2 в покое:
• Расчетный Hb (г/дл) = 57,5 - (0,444 * SaO2,%) [25] и
• Расчетный Hb (г/дл) = 40,13 - (0,24 * SaO.,,%) [20] Клинические симптомы гипервязкости при СЭ встречаются редко [4, 5, 10]. Анахроничной практики венесекций, приводящих к снижению кислородтранспортной функции крови, дефициту железа и повышению риска цереброваскулярных осложнений, следует избегать [3-9, 12-15, 21]. В 2021 году Barradas-Pires et al. [5] обратили внимание на то, что многие симптомы дефицита железа и гипервязкости крови схожи и, вполне вероятно, ранее приписываемые гипервязкости симптомы на самом деле могут быть обусловлены недостаточной доставкой к тканям кислорода из-за неадекватного прироста Hb.
Осложнения Степень вы раженности
Нет 0 Легкая 1 Умеренная 2 Выраженная 3
Симптомы гипервязкости крови (эритроцитоза)
Головная боль
Головокружение
Заторможенность, снижение внимания, раздражительность, ощущение отстраненности
Расстройства зрения (затуманивание, двоение, скотома)
Парестезии пальцев рук, ног или губ
Шум в ушах
Утомляемость, вялость
Миалгия, мышечная слабость, анорексия
Синдром беспокойных ног
Кровотечения
Геморрагический диатез (лечение не требуется)
Кровоподтеки, синяки на коже
Кровотечения из десен
Кровохарканье
Носовые кровотечения
Меноррагия (длительностью более 7 дней)
Большие кровотечения
Легочные кровотечения
Травматическое кровотечение (несчастный случай, операция)
Другие
Ишемические события
Инсульт/транзиторные нарушения мозгового кровобращения
Другие
Лечение Нет Да (описание)
Флеботомии
Антикоагулянты
Дезагреганты
Коррекция дефицита железа или другое лечение анемии
Прививки
Рисунок 2. Карта учета осложнений цианотичных врожденных пороков сердца (модифицировано по Oechslin et al. [24]) Figure 2.Card for recording complications of cyanotic congenital heart disease (modified according to Oechslin et al. [24])
У пациентов с клиническими симптомами гипервязкости прежде всего следует исключить (а при наличии - устранить) обезвоживание [3-9, 12-15]. Венесекция может рассматриваться только при значительном повышении НЬ (>22 г/дл), Ж (>65%) и выраженных симптомах гипервязкости при отсутствии обезвоживания [3-9, 13]. Выполнять эксфузию следует в небольших объемах (250-500 мл) с пропорциональным восполнением объема циркулирующей крови и профилактикой эмболий [5, 13].
Дефицит железа
Дефицит железа наблюдается примерно у трети пациентов с СЭ [6]. Дефицит железа не только препятствует «расчетному» повышению НЬ, но и отрицательно влияет на биохимические процессы (например, цикл Кребса) и ухудшает прогноз [20, 26]. Причинами дефицита железа может быть сочетание высокой потребности, сниженной абсорбции в кишечнике и кровопотери (легочные, гинекологические, желудочно-кишечные и другие кровотечения), а также венесекции [4-7, 21]. Для диагностики дефицита железа
следует контролировать уровни ферритина и трансферрина [3-9, 12-14].
Пероральное и внутривенное восполнение железа у пациентов с СЭ улучшает переносимость физической нагрузки и качество жизни [4, 5, 12, 14, 27]. Согласно действующим рекомендациям, коррекция дефицита железа обязательно должна входить в комплекс терапии ЛГ [12-15], даже при отсутствии анемии [12, 14]. Недостатками пероральных препаратов могут быть потребность в длительной терапии для достижения эффекта и нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, при внутривенном введении необходима профилактика эмболий [28].
Кровотечения и тромбозы
У цианотичных больных нарушен весь каскад свертывания крови [3-9, 22-24]. Влияние на коагуляцию оказывает высокий Ht, тромбоцитопения и тромбоастения. Из-за неэффективного тромбопоэза функция и время выживания тромбоцитов снижено, их количество также снижено или на нижней границе
><1 e-'ffi^^îP
Brf л
ШжШ'УЩ
4j m v# » < ~ ц ь1
LS Щщ} 1
Рисунок 3. Паллиативные эндоваскулярные вмешательства при осложнениях синдрома Эйзенменгера. А, Б. Эмболизация аорто-легочных коллатеральных артерий (красные стрелки) у пациента с СЭ и кровохарканьем [31]. В, Г. Стентирование ствола левой коронарной артерии при его экстравазальной компрессии дилатированным легочным стволом [44]
Figure 3. Palliative endovascular interventions for complications of Eisenmenger syndrome. A, Б. Embolization of aortopulmonary collateral arteries (red arrows) in a patient with ES and hemoptysis [31]. B, Г. Stenting of the trunk of the left coronary artery with its extravasal compression by a dilated pulmonary trunk [44]
Б
нормы [5, 6, 29]. При этом имеется прямая корреляция между Sa02 и числом тромбоцитов и обратная - между Ht и числом тромбоцитов [5]. Нарушено содержание витамин К-зависимых факторов свертывания (фактор II, VII, IX и Х) и фактора V, крупнейших мультимеров фактора Фон Виллебранда, повышена фибринолитическая активность [5, 29]. По указанным причинам у больных с СЭ, как ни парадоксально, возрастает риск и кровотечений, и тромбозов [3-10].
Повышен риск спонтанных кровотечений. Чаще они относительно легкие (из десен, носовые, меноррагия) и купируются самостоятельно [6, 30]. Опасными для жизни могут быть церебральные, желудочно-кишечные и легочные (проявляющиеся кровохарканьем) кровотечения [5, 6, 30]. Наиболее частая причина кровохарканья - разрыв развивающихся в ответ на облитерацию легочного кровотока патологических коллатеральных артерий из большого круга кровообращения [4, 6, 10, 30, 31] (рис. 3А).
Профилактика и лечение кровохарканья включает контроль респираторных инфекций, подавление кашля, снижение физической активности, коррекцию гиповолемии и анемии [4-6, 8, 30]. Эффективна транексамовая кислота [30]. При массивном кровотечении требуется отмена антикоагулянтов, переливание эри-тро-, тромбомассы и других факторов свертывания в сочетании с местным интервенционным или хирургическим лечением [4-6, 8, 30]. Следует рассмотреть эндоваскулярную эмболизацию коллатеральных артерий (рис. 3А), в тяжелых случаях - попытку изоляции источника путем эндоскопической эмболизации бронха, од-нолегочной искусственной вентиляции легких и даже лобэктомии [4-6, 8, 30]. При этом с целью выявления источника кровотечения бронхоскопия не всегда информативна и сопряжена с риском процедурных осложнений [4, 8]. С высокой вероятностью диагностировать источник кровотечения позволяет КТ-агиография [30].
Тромбозам могут способствовать не только нарушения коагуляции, но и замедление кровотока и застой крови в дила-тированных сосудах и полостях сердца, наличие инородного тромбогенного материала (электроды кардиостимулятора и др.) и аритмии [7]. Пластинчатые пристеночные тромбы в аневризматически расширенных ЛА диагностируются у 2031% больных с СЭ [6, 22, 32]. Тромбозы in situ могут вести к внутрилегочным артерио-артериальным эмболиям с инфарктами легких и кровохарканьем [7, 8, 30].
Антикоагулянты и дезагреганты у больных с СЭ могут усугубить нарушения гемостаза, увеличить частоту и тяжесть кровотечений [3-5]. Аргументов в пользу профилактического назначения антикоагулянотов нет [3-9]. Немногочисленные ретроспективные исследования не выявили улучшения выживаемости больных с СЭ на фоне антикоагулянтной или дезагрегантной терапии [33, 34]. Действующие нормативные документы рекомендуют не назначать антикоагулянты рутинно или с профилактической целью, но применять их при наличии специфических показаний -фибрилляции предсердий, тромбозах различной локализации, механических протезах клапанов сердца и сосудистых протезах, трансвенозных электродах кардиостимулятора и тяжелой недостаточности кровообращения [12-14].
Контролируемых исследований, сравнивающих эффективность и безопасность различных антикоагулянтов при СЭ нет. Препаратом выбора остается варфарин с невысоким (2-2,5) целевым диапазоном международного нормализованного отношения (МНО) из-за риска кровотечений [3, 4, 8, 12-14]. При определении МНО вследствие повышенного Ht обязательна корректировка дозы цитрата в пробирке [8, 13]. Данных о применении новых пероральных антикоагулянтов недостаточно [3, 6, 12, 14].
Тромбозы и кровотечения у пациентов с СЭ могут вызывать нарушения мозгового кровообращения [3-8, 22, 32]. К настоящему времени показано, что факторами риска церебральных сосудистых осложнений служат выраженность гипоксемии и дефицит железа, но не вторичный эритроцитоз [32, 35].
Почечная дисфункция, гиперурикемия,
желчнокаменная болезнь
Почечная дисфункция (гломеруло- и тубулопатия) при СЭ часта и обусловлена хронической гипоксемией, гипоперфузией почек из-за низкого сердечного выброса и гипервязкости крови, реакцией на факторы роста в системном кровотоке и проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации [4, 36]. Усугублять почечную дисфункцию может чрезмерное применение диуретиков и контраста при катетеризации сердца [36]. Гиперурикемия возникает из-за снижения почечного клиренса наряду с увеличением выработки мочевой кислоты [5, 37].
У пациентов с СЭ необходим регулярный контроль функции почек и печении, исключение лекарственных препаратов с токсическим действием, консультации специалистов, патогенетическое и симптоматическое лечение, а при выраженной почечной недостаточности - коррекция доз лекарственных препаратов [3-8].
Желчнокаменная болезнь при СЭ встречается с большей чем в общей популяции частотой из-за усиленного метаболизма гема и повышенной концентрация неконъюгированного билирубина в желчи (с формированием камней из билирубината кальция). Развитие холецистита, необходимость в хирургическом вмешательстве и анестезии сопровождается высоким риском [4, 5, 8].
Аритмии
Аритмии (фибрилляция предсердий, предсердные и желудочковые тахикардии, слабость синусового узла, атриоветри-курные блокады и др.) декомпенсируют хрупкую гемодинамику пациентов с СЭ и часто приводят к клиническому ухудшению [4, 6, 11]. Незамедлительное восстановление и поддержание синусового ритма является первостепенной задачей [6]. Основной лечения аритмий служит медикаментозная терапия, при необходимости используются катетерные абляции и имплантируемые устройства [3, 4, 6, 11]. Однако антикоагулятны, интервенционные процедуры с анестезией и электроды карди-остимялятора в правых полостях сердца сами по себе повышают риск течения СЭ [6, 8]. В качестве альтернативны могут использоваться эпикардиальные и безэлектродные системы кардиостимуляции [4, 6, 38]. Препараты, снижающие периферическое сосудистое сопротивление, следует назначать с осторожностью [3].
Профилактика инфекционных осложнений
При СЭ повышен риск инфекционного эндокардита с септической эмболизацией большого круга кровообращения, в том числе абсцессов головного мозга [4, 5, 8]. Другим тяжелым осложнением является пневмония.
Согласно действующим рекомендациям, всем пациентам с СЭ показана вакцинация от гриппа, пневмококковой и корона-вирусной инфекции [12-14]; также показана антибиотикопро-филактика при стоматологических процедурах высокого риска (манипуляциях на деснах, слизистой оболочке и периапикаль-ной области зубов) [4, 39].
Профилактика эмболий
Парадоксальные эмболии у пациентов с СЭ могут вызывать нарушения мозгового и органного кровообращения [8]. При
венозном доступе требуется тщательная профилактика эмбо-лий, в том числе использование фильтров и дополнительное обучение персонала [3, 4, 8, 12, 13].
Беременность
Беременность при СЭ противопоказана ввиду высокого риска тяжелых осложнений и смерти матери и плода [3-8, 12-15, 40, 41]. Приводя к физиологическому снижению периферического сосудистого сопротивления, беременность у пациенток с СЭ вызывает нарастание веноартериального сброса и гипок-семии, усугубляет гематологические расстройства и повышает риск парадоксальных эмболий [6, 8, 40, 41]. При этом риск материнской смертности доходит до 30-50%, а перинатальной потери или тяжелой патологии плода - до 30% [40]. Факторами риска для матери служат НЬ60%, Sa02<80% и наличие синкопе. При SaO2<85% уровень живорождения составляет около 12% из-за задержки роста плода и недоношенности [41].
Женщин с СЭ следует подробно информировать о риске беременности и возможных методах контрацепции (эстрогенсодер-жащие препараты противопоказаны) [3-8, 12-15]. Пациентку с СЭ, принявшую решение сохранить возникшую беременность, следует вести мультидисциплинарным консилиумом.
Показания и ограничения для хирургического
и интервенционного лечения
Своевременная коррекция ВПС профилактирует СЭ. При развившемся же СЭ закрытие дефектов перегородок противопоказано [3-9, 12-15]. Устранение «разгрузочного клапана», ценой гипоксемии снижающего постнагрузку правого и увеличивающего преднагрузку левого желудочка (и обеспечивающего меньшую недостаточность кровообращения и больший сердечный выброс) способно значительно ухудшить прогноз [3, 4, 6].
Имеются отдельные сообщения о суживании легочной артерии в надежде на снижение легочного сосудистого сопротивления и дальнейшую операбельность [42]. Однако представляется, что суживание может выполняться лишь детям раннего возраста (до 1-2 лет), в генезе легочной сосудистой болезни которых преобладает тяжелый спазм сосудов. У возрастных же пациентов со склеротической ЛГ эта тактика весьма сомнительна, поскольку за счет ятрогенного легочного стеноза усиливает и без того высокую постнагрузку правого желудочка [43].
Устранить кровохарканье у пациентов с СЭ позволяет эн-доваскулярная эмболизация патологических коллатеральных артерий из большого круга кровообращения [3-8, 13, 30, 31] (рис. 3А). При клинике ишемии миокарда, обусловленной экс-травазальной компрессией левой коронарной артерии дилати-рованным легочным стволом, с успехом применяется ее стен-тирование [13, 44] (рис. 3Б).
У пациентов с транспозицией магистральных артерий, дефектом межжелудочковой перегородки и необратимой легочной сосудистой болезнью накоплен опыт операций паллиативного предсердного и артериального переключения (с сохранением межжелудочкового дефекта в качестве «разгрузочного клапана»), позволяющих облегчить тяжелую гипоксе-мию [13, 45]. Имеется сообщение о паллиативном (без закрытия межжелудочкового дефекта) протезировании системного атриовентрикулярного клапана при сложном ВПС с СЭ [46].
Единственно возможные радикальные методы лечения СЭ -двусторонняя трансплантация легких с коррекций ВПС и трансплантация сердечно-легочного комплекса. Ввиду небольшого числа выполняющих трансплантацию учреждений, недостатка донорских органов, технической сложности трансплантации при ВПС, полиорганных нарушений у пациентов, а также от-
сутствия четких показаний (выживаемость при естественном течении СЭ может превосходить выживаемость после трансплантации) эти вмешательства в целом проводятся редко [3-6, 8]. В международном многоцентровом исследовании Kempny at al., 2017 [47], 1098 пациентов с СЭ наблюдались в течение медианного периода 3,1 года, 25% умерли, и только в 6 случаях была проведена трансплантация.
В то же время по данным Hjortshej et al., 2020 [48], среди 714 пациентов с СЭ, наблюдавшихся в Скандинавском регионе с 1985 по 2012 год, трансплантацию перенесли 63 (9%): 57 пациентов -трансплантацию комплекса сердце-легкие и 6 пациентов -двустороннюю трансплантацию легких с коррекцией ВПС. Госпитальная летальность составила 11%, а 1, 5, 10 и 15-летняя выживаемость - 84,1%, 69,7%, 55,8% и 40,6% соответственно; разницы выживаемости после трансплантации легких и сердечно-легочного комплекса не было. Согласно данным национального регистра США [49], с 1987 по 2018 год трансплантации подверглись 442 взрослых с СЭ: 316 - трансплантации комплекса сердце-легкие и 126 - двусторонней трансплантации легких с коррекцией ВПС; 1, 5 и 10-летняя выживаемость после двусторонней трансплантации легких составила 63,1%, 38,5% и 30,2%, после трансплантации комплекса сердце-легкие - 68,0%, 47,3% и 30,5% соответственно (р=0,6).
Имеются отдельные сообщения об имплантации пациентам с СЭ устройств механической поддержки сердца и легких в качестве «моста» к трансплантации [48, 49] или же для лечения декомпенсации кровообращения (на фоне тяжелой пневмонии, легочного кровотечения и др.) с последующим восстановлением самостоятельной гемодинамики [31].
Внесердечные операции и процедуры
Из-за неадекватной реакции на анестезию (отсутствие снижения легочного сосудистого сопротивления при снижении периферического, нарастание веноартериального сброса и гипоксемии), изменение волемического статуса и периопе-рационный стресс, а также высокой вероятности массивных кровотечений, аритмий и тромбоэмболических осложнений хирургические вмешательства у пациентов с СЭ сопровождаются высоким риском [3-9, 12-15]
Соотношение пользы и риска внесердечных операций следует определять на мультидисциплинарном консилиуме [3-6, 8, 12-14]. Если хирургического вмешательства избежать нельзя, целесообразно выполнять его в имеющем опыт работы с ВПС и ЛГ специализированном центре. При этом могут использоваться как общая, так региональная и эпидуральная анестезия [3, 6, 8, 50]. Подготовка к операции должна включать коррекцию гипово-лемии и факторов свертывания крови, для улучшения хирургического гемостаза может применяться аутогемотрансфузия. На всех периоперационных этапах необходима тщательная профилактика эмболий [3, 4, 8, 50].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/ REFERENCES:
1. Eisenmenger V. Die angeborenen Defecte der Kammerscheidewand des Herzens. Z Klin Med. 1897; 32(Suppl):1-28 (In Germán).
2. Wood P. The Eisenmenger syndrome or pulmonary hypertension with reversed central shunt. Br Med J. 1958; 2(5099):755-62. https://doi.org/10.1136/bmj2.5099.755
3. Chaix MA, Gatzoulis MA, Diller GP, Khairy P, Oechslin EN. Eisenmenger Syndrome: A Multisystem Disorder-Do Not Destabilize the Balanced but Fragile Physiology. Can J Cardiol. 2019; 35(12):1664-1674. https://doi.org/10.1016/j.cjca.2019.10.002
4. Diller GP, Lammers AE, Oechslin E. Treatment of adults with Eisenmenger syndrome-state of the art in the 21st century: a short overview. Cardiovasc Diagn Ther. 2021; 11(4):1190-1199. https:// doi.org/10.21037/cdt-21-135
5. Barradas-Pires A, Constantine A, Dimopoulos K. Preventing disease
progression in Eisenmenger syndrome. Expert Rev Cardiovasc
Ther. 2021; 19(6):501-518. https://doi.org/10.1080/14779072.202 19.
1.1917995
6. Arvanitaki A, Gatzoulis MA, Opotowsky AR, Khairy P, Dimopoulos K, Diller GP et al. Eisenmenger Syndrome: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022; 79(12):1183-1198. https://doi. 20. org/10.1016/j.jacc.2022.01.022
7. Dimopoulos K, Diller GP (eds). Pulmonary Hypertension in Adult Congenital Heart Disease. Springer; 2017: 29-44. https://doi. org/10.1007/978-3-319-46028-4
8. Kaemmerer H, Niwa K, Oechslin E, Ewert P, Webb GD, Hess J. 21. Pulmonary Arterial Hypertension in Congenital Heart Disease: Eisenmenger's Syndrome - А Global Perspective. lst ed. Bremen: UNI-MED; 2013.
9. Dimopoulos K, Wort SJ, Gatzoulis MA. Pulmonary hypertension
related to congenital heart disease: a call for action. Eur Heart J. 22. 2014; 35(11): 691-700. https://doi.org//10.1093/eurheartj/eht437
10. Шмальц АА., Купряшов А.А., Черногривов И.Е. Патологическая физиология осложнений синдрома Эйзен- 23. менгера. Креативная кардиология. 2024; 18 (1): 7-19. https://doi.org/10.24022/1997-3187-2024-18-1-7-19 [Shmalts A.A., Kupryashov A.A., Chernogrivov I.E. Pathological 24. physiology of complications of Eisenmenger syndrome. Kreativnaya kardiologiya. 2024; 18 (1): 7-19. (in Russ.). https://doi. org/10.24022/1997-3187-2024-18-1-7-19]
11. Baskar S, Horne P, Fitzsimmons S, Khoury PR, Vettukattill J, Niwa
K al. Arrhythmia burden and related outcomes in Eisenmenger 25. syndrome. Congenit Heart Dis. 2017; 12(4):512-519. https://doi. org/10.1111/chd.12481
12. Авдеев С.Н., Барбараш О.Л., Баутин А.Е., Волков А.В., Ве-селова Т.Н., Галявич А.С. и соавт. Легочная гипертен-
зия, в том числе хроническая тромбоэмболическая ле- 26. гочная гипертензия. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021;26(12):4683. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4683 [AvdeevS.N.,Barbarash O.L., BautinA.E., Volkov A.V., Veselova T.N, 27. Galyavich A.S. et al. 2020 Clinical practice guidelines for Pulmonary hypertension, including chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(12):4683. (in Russ.). https://doi.org/15829/1560-4071-2021-4683]
13. Чазова И.Е., Горбачевский С.В., Мартынюк Т.В., Шмальц АА., Валиева З.С., Барышникова И.Ю. и соавт. Евразийские реко- 28. мендации по диагностике и лечению легочной гипертензии, ассоциированной с врожденными пороками сердца у взрослых (2021). Евразийский кардиологический журнал. 2022; (2):6-70. https://doi.org/10.38109/2225- 1685-2022-2-6-70 29. [Chazova I.E., Gorbachevskij S.V., Martynyuk T.V., Shmalts
AA., Valieva Z.S. et al. Eurasian guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension associated with congenital heart defects in adults (2021). Eurasian heart journal. 2022; (2):6-70. (in Russ.). https://doi.org/10.38109/2225-1685-2022-2-6-70] 30.
14. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF, Brida M et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2023; 61(1):2200879. https://doi.org/10.1183/13993003.00879-2022
15. Baumgartner H, De Backer J, Babu-Narayan SV, Budts W, Chessa 31. M, Diller GP et al. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. Eur Heart J. 2021 Feb 11;42(6):563-645. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa554
16. Шмальц АА., Горбачевский С.В. Доказательная база специфических легочных вазодилататоров у взрослых с врожденными пороками сердца. Терапевтический архив. 2021; 93(9):1106- 32. 1116. https://doi.org/10.26442/00403660.2021.09.201022 [Shmalts AA, Gorbachevsky SV. Evidence base for specific pulmonary vasodilators in adults with congenital heart disease. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2021; 93(9):1106-1116. (in 33. Russ.). https://doi.org/10.26442/00403660.2021.09.201022]
17. Kempny A, Dimopoulos K, Alonso-Gonzalez R, Alvarez-Barredo M, Tutarel O, Uebing A et al. Six-minute walk test distance and resting oxygen saturations but not functional class predict outcome
in adult patients with Eisenmenger syndrome. Int J Cardiol. 34. 2013;168(5):4784-9. https://doi.org/10.1016/jJjcard.2013.07.227
18. Saxer S, Calendo LR, Lichtblau M, Carta A, Müller J, Gautschi F et al. Effect of oxygen therapy on exercise performance in patients
with cyanotic congenital heart disease: Randomized-controlled 35. trial. Int J Cardiol. 2022; 348:65-72. https://doi.org/10.1016/).
ijcard2021.11.066
Sandoval J, Aguirre JS, Pulido T, Martinez-Guerra ML, Santos E, Alvarado P et al. Nocturnal oxygen therapy in patients with the Eisenmenger syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164(9):1682-7. https://doi.org/10.1164/ajrccm.164.92106076 Diller GP, Dimopoulos K, Broberg CS, Kaya MG, Naghotra US, Uebing A et al. Presentation, survival prospects, and predictors of death in Eisenmenger syndrome: a combined retrospective and case-control study. Eur Heart J. 2006; 27(14):1737-42. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehl116
Broberg CS, Bax BE, Okonko DO, Rampling MW, Bayne S, Harries C et al. Blood viscosity and its relationship to iron deficiency, symptoms, and exercise capacity in adults with cyanotic congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2006; 48(2):356-65. https://doi. org/10.1016/j.jacc.2006.03.040
Perloff J, Child J, Aboulhosn J. Cyanotic congenital heart disease: a multisystem disorder. congenital heart disease in adults. 3rd ed. Philadelphia (PA): Saunders; 2008.
Oechslin E. Hematological management of the cyanotic adult with congenital heart disease. Int J Cardiol. 2004; 97 Suppl 1:109-15. https://doi.org/10.1016/jJjcard.2004.08.015 Oechslin E, Mebus S, Schulze-Neick I, Niwa K, Trindade PT, Eicken A et al. The Adult Patient with Eisenmenger Syndrome: A Medical Update after Dana Point Part III: Specific Management and Surgical Aspects. Curr Cardiol Rev. 2010; 6(4):363-72. https://doi. org/102174/157340310793566127
Broberg CS, Jayaweera AR, Diller GP, Prasad SK, Thein SL, Bax BE et al. Seeking optimal relation between oxygen saturation and hemoglobin concentration in adults with cyanosis from congenital heart disease. Am J Cardiol. 2011;107(4):595-9. https://doi. org/10.1016/j.amjcard.2010.10.019
Van De Bruaene A, Delcroix M, Pasquet A, De Backer J, De Pauw M, Naeije R et al. Iron deficiency is associated with adverse outcome in Eisenmenger patients. Eur Heart J. 2011; 32(22):2790-9. https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehr130
Tay EL, Peset A, Papaphylactou M, Inuzuka R, Alonso-Gonzalez R, Giannakoulas G et al. Replacement therapy for iron deficiency improves exercise capacity and quality of life in patients with cyanotic congenital heart disease and/or the Eisenmenger syndrome. Int J Cardiol. 2011; 151(3):307-12. https://doi. org/10.1016/j.ijcard.2010.05.066
Blanche C, Alonso-Gonzalez R, Uribarri A, Kempny A, Swan L, Price L et al. Use of intravenous iron in cyanotic patients with congenital heart disease and/or pulmonary hypertension. Int J Cardiol. 2018; 267:79-83. https://doi.org/10.1016/jJjcard.2018.05.062 Westbury SK, Lee K, Reilly-Stitt C, Tulloh R, Mumford AD. High haematocrit in cyanotic congenital heart disease affects how fibrinogen activity is determined by rotational thromboelastometry. Thromb Res. 2013; 132(2):e145-51. https://doi.org/10.1016/). thromres.2013.07.006
Baroutidou A, Arvanitaki A, Hatzidakis A, Pitsiou G, Ziakas A, Karvounis H et al. Haemoptysis in Pulmonary Arterial Hypertension Associated with Congenital Heart Disease: Insights on Pathophysiology, Diagnosis and Management. J Clin Med. 2022; 11(3):633. https://doi.org/10.3390/jcm11030633 Udi J, Köhler TC, Grohmann J, Bäuml M, Grundmann S, Bode C et al. A challenging case of severe pulmonary bleeding in a patient with congenital ventricular septal defect (VSD) and Eisenmenger syndrome: extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) support and weaning strategies. Clin Res Cardiol. 2020;109(3):403-407. https://doi.org/10.1007/s00392-019-01544-5 Jensen AS, Idorn L, Thomsen C, von der Recke P, Mortensen J, Sorensen KE et al. Prevalence of cerebral and pulmonary thrombosis in patients with cyanotic congenital heart disease. Heart. 2015; 101(19):1540-6. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2015-307657 Diller GP, Körten MA, Bauer UM, Miera O, Tutarel O, Kaemmerer H et al. Current therapy and outcome of Eisenmenger syndrome: data of the German National Register for congenital heart defects. Eur Heart J. 2016; 37(18):1449-55. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehv743
Sandoval J, Santos LE, Cordova J, Pulido T, Gutiérrez G, Bautista E
et al. Does anticoagulation in Eisenmenger syndrome impact long-
term survival? Congenit Heart Dis. 2012; 7(3):268-76. https://doi.
org/10.1111/j.1747-0803.2012.00633x
Ammash N, Warnes CA. Cerebrovascular events in adult patients
with cyanotic congenital heart disease. J Am Coll Cardiol.
1996;28(3):768-72. https://doi.org/10.1016/0735-1097(96)00196-9
36. Dimopoulos K, Diller GP, Koltsida E, Pijuan-Domenech A, Papadopoulou SA, Babu-Narayan SV et al. Prevalence, predictors, and prognostic value of renal dysfunction in adults with congenital heart disease. Circulation. 2008;117(18):2320-8. https://doi. org/10.1161/CIRCULAWNAHA.107.734921
37. Oya H, Nagaya N, Satoh T, Sakamaki F, Kyotani S, Fujita M et al. Haemodynamic correlates and prognostic significance of serum uric acid in adult patients with Eisenmenger syndrome. Heart. 2000; 84(1):53-8. https://doi.org/10.1136/heart.84.1.53
38. Khairy P, Mondésert B, Mongeon FP, Poirier N, Thibault B. Leadless atrioventricular synchronous pacing in Eisenmenger syndrome. HeartRhythm Case Rep. 2021; 7(8):538-541. https://doi. org/10.1016/j.hrcr.2021.04.016
39. Calderón-Avila PA, Garrocho-Rangel JA, Cepeda-Bravo JA, Ruiz-Rodríguez MS, Pierdant-Pérez M, Pozos-Guillén A. Dental considerations and recommendations in Eisenmenger syndrome: A report of an unusual paediatric case. Eur Arch Paediatr Dent. 2018; 19(6):449-453. https://doi.org/10.1007/s40368-018-0366-4
40. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, Blomström-Lundqvist C, Cífková R, De Bonis M et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018;39(34):3165-3241. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehy340
41. Presbitero P, Somerville J, Stone S, Aruta E, Spiegelhalter D, Rabajoli F. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation. 1994; 89(6):2673-6. https://doi. org/10.1161/01.cir.89.6.2673
42. Batista RJ, Santos JL, Takeshita N, Eocchino L, Lima PN, Goehr M et al. Successful reversal of pulmonary hypertension in Eisenmenger complex. Arq Bras Cardiol. 1997; 68(4):279-80.
43. Шмальц А.А. Суживание легочной артерии при врожденныхпо-роках сердца с легочной гипертензией и легочно-сосудистой болезнью. Детские болезни сердца и сосудов. 2019:16(3):149-161. https://doi.org/10.24022/1810-0686-2019-16-3-149-161 [Shmalts A.A. Pulmonary artery banding for congenital heart disease with pulmonary hypertension and pulmonary vascular obstructive disease. Detskiye bolezni serdtsa i sosudov. 2019; 16(3):149-61. (in Russ.). https://doi.org/10.24022/1810-0686-2019-16-3-149-161]
44. Sekban A, Kültürsay B, Tokgöz HC, Kiliçarslan MF, Kaymaz C. Intravascular Ultrasound-Guided Stent Implantation in the Left Main Coronary Artery Extrinsic Compression by Pulmonary Artery Aneurysm Due to Eisenmenger Syndrome. Turk Kardiyol Dern Ars. 2023; 51(7):507-511. https://doi.org/10.5543/tkda.2023.56585
45. Горбачевский C.B., Шмальц А.А. Паллиативное пред-сердное и артериальное переключение при транспозиции магистральных артерий с дефектом межжелудочковой перегородки и тяжелой легочно-сосудистой болезнью. Детские болезни сердца и сосудов. 2019; 16(2):86-94. https://doi.org/10.24022/1810-0686-2019-16-2-86-94 [Gorbachevskiy S.V., Shmalts A.A. Palliative atrial and arterial switch for transposition of the great arteries, ventricular septal defect, and pulmonary vascular obstructive disease. Children's Heart and Vascular Diseases. 2019; 16(2):86-94 (in Russ.). https:// doi.org/10.24022/1810-0686-2019-16-2-86-94]
46. Горбачевский C.B., Шмальц АА., Айбазов РА., Пирогова МА., Черногривов И.Е. Паллиативное протезирование системного трикуспидального клапана у пациентки с атриовентрикуляр-ной и вентрикулоартериальной дискордантностью, дефектом межжелудочковой перегородки и синдромом Эйзенменгера. Бюллетень НЦШ им. АН. Бакулева РАМН. 2023; 4(24):390-393. https://doi.org/10.24022/1810-0694-2023-24-4-390-393 [Gorbachevsky S.V., Shmalts AA, Aybazov RA, Pirogova MA, Chernogrivov I.E. A case of palliative replacement of the systemic tricuspid valve in a patient with atrioventricular and ventriculoatrial discordance, ventricular septal defect and Eisenmenger syndrome. Byulleten' NTSSSKH im. A.N. Bakuleva RAMN «Serdechno-sosudistyye zabolevaniya». 2023; 4(24):390-393. (in Russ.). https://doi.org/10.24022/1810-0694-2023-24-4-390-393
47. Kempny A, Hjortshoj CS, Gu H, Li W, Opotowsky AR, Landzberg MJ et al. Predictors of Death in Contemporary Adult Patients With Eisenmenger Syndrome: A Multicenter Study. Circulation. 2017;135(15):1432-1440. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.116.023033
48. Hjortshoj CS, Gilljam T, Dellgren G, Pentikäinen MO, Möller T,
Jensen AS et al. Outcome after heart-lung or lung transplantation in patients with Eisenmenger syndrome. Heart. 2020;106(2):127-132. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2019-315345
49. Sertic F, Han J, Diagne D, Richards T, Chavez L, Berg A et al. Not All Septal Defects Are Equal: Outcomes of Bilateral Lung Transplant With Cardiac Defect Repair vs Combined Heart-Lung Transplant in Patients With Eisenmenger Syndrome in the United States. Chest. 2020;158(5):2097-2106. https://doi.org/10.1016/). chest.2020.05.597
50. Bennett JM, Ehrenfeld JM, Markham L, Eagle SS. Anesthetic management and outcomes for patients with pulmonary hypertension and intracardiac shunts and Eisenmenger syndrome: a review of institutional experience. J Clin Anesth. 2014; 26(4):286-93. https://doi.org/10.1016/).)clinane.2013.11.022
