CC BY
63
НЕРАСПОЗНАННЫЙ ДООПЕРАЦИОННЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА КАК ПРИЧИНА ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО РАЗРЫВА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Ю.В. Таричко, Г.И. Веретник, А.Г. Файбушевич,
С.А. Стефанов, В.Ю. Баранович, Д.А. Максимкин
Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
В статье представлены 2 случая интраоперационных разрывов левого желудочка, возникшие в результате инфаркта миокарда, нераспознанного на дооперационном этапе, что позволяет рассматривать последний как ранее не описанный патогенетический механизм в развитии разрывов левого желудочка.
Ключевые слова: разрыв левого желудочка, инфаркт миокарда.
Разрыв левого желудочка после протезирования митрального клапана является одним из грозных осложнений и происходит, по данным литературы, у 0,5— 2% больных [1, 2, 3, 5, 7].
В ведущих клиниках мира разрывы левого желудочка после протезирования митрального клапана составляют 20% в структуре причин госпитальной летальности [1, 3, 9]. Общая летальность при возникновении разрывов левого желудочка колеблется от 60 до 100% всех случаев и зависит от сроков развития данного осложнения [1, 4, 9].
Среди известных вариантов разрывов наиболее грозными являются отсроченные и поздние, так как они происходят вне операционной, что значительно затрудняет контроль над кровотечением и проведение хирургического вмешательства [9].
В зависимости от локализации разрывы левого желудочка подразделяют на три типа: I — в области предсердно-желудочковой борозды; II — у основания папиллярных мышц; III — на участке левого желудочка, между фиброзным кольцом митрального клапана и основанием папиллярных мышц [3, 8, 9]. Наиболее уязвимым местом для возникновения разрывов левого желудочка является атриовентрикулярная борозда (разрыв I типа). Несколько реже встречается разрыв III типа, и еще реже — II типа [1].
В литературе подробно описаны причины для каждого вида разрывов. Однако, в нашей практике, мы столкнулись с двумя уникальными клиническими наблюдениями у пациенток примерно одинакового возраста: 47 лет и 51 год соответственно, которые представляют особый интерес вследствие возможно нового патогенетического механизма в развитии разрывов левого желудочка.
В результате обследования у первой пациентки выявлен комбинированный порок митрального клапана с преобладанием стеноза, IV стадия, у другой — изолированный митральный стеноз, IV стадия. Ревматический анамнез в обоих случаях более 20 лет.
Особо следует отметить, что каких-либо жалоб на боли в грудной клетке ангинозного характера указанные больные накануне и в день операции не предъявляли. На серии ЭКГ, выполненных в процессе обследования (последняя ЭКГ за сутки до операции), признаков ишемии миокарда ни в том, ни в другом случае не отмечалось. На коронароангиографии, выполненной обеим пациенткам (по возрасту), данных за стенозирующее поражение коронарных артерий не получено.
Обе пациентки были прооперированы. В первом случае митральный клапан вместе с подклапанным аппаратом был иссечен, проведена декальцинация фиброзного кольца. Выраженные морфологические изменения не представляли возможным сохранить заднюю створку. В супрааннулярную позицию митрального клапана был имплантирован механический протез «Карбоникс-1 МДМ». Диаметр митрального отверстия — 31 мм, диаметр протеза — 30 мм. На завершающем этапе операции, после полной деканюляции, отмечено массивное поступление крови в полость перикарда. При ревизии: на стенке левого желудочка, в проекции между фиброзным кольцом митрального клапана и основанием папиллярных мышц обнаружен разрыв длиной 2 см. После повторного подключения к АИК и проведения кардиоплегии была произведена остановка кровотечения путем наружного ушивания разрыва на прокладках с последующим закрытием дефекта заплатой, фиксированной к миокарду проленовыми швами (нить № 4—0). Ситуация осложнилась прорезыванием швов. Многократные повторные попытки герметизации не принесли результатов. На фоне прогрессирующего снижения гемодинамики и нарастания признаков сердечной недостаточности больная погибла.
Во втором случае, при интраоперационной ревизии выявлено: створки митрального клапана разъедены в краевой зоне, разрыв хорд первого порядка в центральной части. Задняя створка распластана и втянута в полость левого желудочка и спаяна с его эндокардом. Подклапанный аппарат сросся в единый конгломерат. В позицию митрального клапана был имплантирован механический протез супра-аннулярный «Карбоникс-1 МДМ». Диаметр митрального отверстия составил 32 мм, диаметр протеза — 30 мм. После восстановления сердечной деятельности было отмечено интенсивное поступление алой крови в рану. При ревизии выявлен разрыв около 2 см по задне-боковой стенке левого желудочка. Дефект ушит снаружи двумя швами на тефлоновых прокладках. Поверх швов дополнительно наложена заплата из ксеноперикарда. Поступления крови из-под заплаты не отмечалось. Однако на ЭКГ-мониторе появилась выраженная ишемия миокарда по задне-боковой стенке левого желудочка. Несмотря на подключение внутриаортальной баллонной контрпульсации и проводимую терапию, ишемия миокарда нарастала. Развилась декомпенсация сердечной деятельности и наступила смерть больной.
При патологоанатомическом исследовании в обоих случаях выявлен трансмуральный инфаркт миокарда задней, задне-боковой стенки левого желудочка давностью не менее 20—24 часов. Повреждений огибающей артерии при этом выявлено не было. У обеих больных коронарные артерии интактны.
Результаты патологоанатомического исследования, давность обнаруженных инфарктов, а также время наступления смерти (во время операции) дают право утверждать, что инфаркт миокарда у обеих больных развился накануне операции и может рассматриваться как основная причина разрыва левого желудочка.
Случаев, подобных описанному нами, в литературе мы не встретили, что позволяет вынести на обсуждение действие принципиально нового патогенетического механизма в развитии разрывов левого желудочка после протезирования митрального клапана.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Богданович С.В., Медведев А.П., Земскова Е.Н. Поздний разрыв задней стенки левого желудочка с образованием ложной аневризмы после протезирования митрального и аортального клапанов // Вестник хирургии. — 2000. — № 4. — С. 91—92.
[2] Скопин И.И., Хасан Али, Муратов Р.М. Разрыв задней стенки левого желудочка после протезирования митрального клапана // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1993. — № 4. — С. 14—17.
[3] Таричко Ю.В., Мадху Санкар Н., Черкасов И.Ю. Разрывы задней стенки левого желудочка после протезирования митрального клапана // Хирургия. — 1991.— № 6. — С. 125—128.
[4] Hosono M., Shibata T., Sasaki Y. et al. Left ventricular rupture after mitral replacement: risk factor analysis and outcome of resuscitation // J Heart Valve Dis. — 2008. — Vol. 17. — P. 42—47.
[5] Kamada M., Kenji O., Susumu N. et al. Left ventricular rupture following mitral replacement due to oversize prosthesis // Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. — 2000. — Vol. 52. — P. 589— 591.
[6] Nunez L., Clemin D., Gil-Aguado M. et al. // Difficult problems in Adult Cardiac Surgery // Ed. A.J. Robaerts. — Chicago, 1985. — P. 151—160.
[7] Reardon M.J., Letsou G.V., Reardon P.R. Left ventricular rupture following mitral replacement // J Heart Valve Dis. — 1996. — Vol. 5. — P. 5—10.
[8] Spencer F. C., Galloway A.C., Colvin S.B. A clinical evaluation of the hypothesis that rupture of the left ventricle following mitral valve replacement can be prevented by preservation of the chordae of the mural leaflet // Ann Surg. — 1985. — Vol. 202. — P. 673—680.
[9] Treasure R.L., Rainier W.G., Strevey T.E. et al. Intraoperative left ventricular rupture associated with mitral valve replacement // Chest. — 1974. — Vol. 66. — P. 511.
[10] Zhang H., Ma W., Xu J. et al. Left ventricular rupture after mitral replacement: a report of 13 cases // Asian Cardiovasc Thorac Ann. — 2006. — Vol. 14. — P. 26—29.
NOT INDETERMING AMI ON CLINIC WAS COURSE INTRAOPERATIVE LEFT VENTRICULAR RUPTURE
Y.V. Tarichko, G.I. Veretnik, A.G. Faibushevich,
S.A. Stephanov, V.U. Baranovich, D.A. Maximkin
Department of Hospital Surgery Medical faculty Peoples Friendship University of Russia
Miklukho-Maklai str., 8, Moscow, Russia, 117198
In task present 2 case intraoperative left ventricular rupture, an AMI, not indeterminate on clinic. This case was present of new pathogenic mechanism of left ventricular rupture.
Key words: left ventricular rupture, AMI.
