CC BY
41
РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ У ГОРНОРАБОЧИХ, КОТОРЫЕ ПРОХОДЯТ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ В УСЛОВИЯХ ЛОКАЛЬНОГО ВОЕННОГО КОНФЛИКТА
в коррекции показателей функциональной адаптации, что позволит добиться улучшения показателей военно-профессиональной работоспособности и роста эффективности выполнения служебно-бо-евых задач.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
4. В основу мероприятий по коррекции функционального состояния военнослужащих необходимо положить оптимизацию режима несения службы и оптимизацию продовольственного обеспечения.
1. Zagorodnikov AG, Popov VI Evaluation of adaptive reserves of the cardiovascular system in different military group's somatotipicheskih. Basic Research. 2013; (12): 209-213. Russian (Загородников А.Г., Попов В.И. Оценка адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы у военнослужащих разных соматотипических групп //Фундаментальные исследования. 2013. № 12. С. 209-213).
2. Noreiko SB Comprehensive assessment of external respiration, gas exchange and physical human health. Pedagogy, Psychology, andmedico-biologi-cal problems of physical education and sport. 2012; (2): 87-91. Russian (Норейко С.Б. Комплексная оценка функции внешнего дыхания, газообмена и физической работоспособности человека //Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. 2012. № 2. С. 87-91).
3. Razgulin SA, Piskarev DY Current approaches to assessing the state of health of workers occupational groups with high levels of physical activity. Medical Almanac. 2011; (4): 16-18. Russian (Разгулин С.А., Пискарев Д.Ю. Современные подходы к оценке состояния здоровья работников профессиональных групп с высоким уровнем физической активности //Медицинский Альманах. 2011. № 4. С. 16-18).
4. Anashkina SA Ways to improve medical support conscripts. Health and environmental problems. 2014; № 4: 111-115. Russian (Анашкина С.А. Пути совершенствования медицинского обеспечения военнослужащих срочной службы // Проблемы здоровья и экологии. 2014. № 4. С. 111-115).
Статья поступила в редакцию 22.04.2016 г.
Задорожная М.П., Разумов В.В.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
НЕПРОПОРЦИОНАЛЬНО ВЫСОКАЯ МАССА МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ЛИЦ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
В статье отражено обоснование определения непропорционально высокой массы миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией, как дополнительной характеристики морфофункционального состояния миокарда, сопряженной с более высоким сердечно-сосудистым риском.
Материалы и методы. Проведено собственное исследование 48 относительно здоровых лиц контрольной группы и 269 пациентов с АГ I-III стадии.
Результаты. Выявлено, что непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка встречается в большинстве случаев у лиц с артериальной гипертонией, вне зависимости от наличия гипертрофии миокарда, и даже в группе контроля, а также её ассоциация с более агрессивным ремоделированием левого желудочка, более выраженными изменениями диастолической функции, высокими параметрами СМАД, значениями AT-II и TGFbl, провоцирующими изменения экстрацеллюлярного матрикса и гипертрофию.
Ключевые слова: непропорциональная масса миокарда левого желудочка; гипертрофия левого желудочка; артериальная гипертония.
Zadorozhnaya M.P., Razumov V.V.
Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk
OF INAPPROPRIATE LEFT VENTRICULAR МАSS IN PERSONS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
The article describes the rationale for determining of inappropriate left ventricular маss of the myocardium of the left ventricle in patients with arterial hypertension, as additional features of the morphofunctional state of the myocardium associated with higher cardiovascular risk.
Materials and methods. Conducted their own study 48 relatively healthy patients in the control group and 269 patients with hypertension I-III stage.
Results. It was revealed that of inappropriate left ventricular mass occurs in most cases in persons with hypertension regardless of the presence of myocardial hypertrophy and even in the control group, as well as its Association with more aggressive remodeling of the left ventricle, more marked changes in diastolic function, high ABPM parameters, the values of AT-II and TGFbl, triggers changes in the extracellular matrix and hypertrophy.
Key words: of inappropriate left ventricular mass; left ventricular hypertrophy; hypertension.
Сохранение и нарастание гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) при снижении артериального давления (АД) на фоне гипотензивной терапии с прогрессированием при этом сердечных осложнений давно привели к отказу от прямолинейных представлений о патогенности только величины АД и смещению акцента на морфогенети-ческие потенции артериальной гипертонии (АГ), поскольку у вазоактивных веществ (ангиотензин, оксид азота, эндотелин, кинины, простагландины и др.) и медиаторов межклеточных взаимодействий были выявлены митогенные, пролиферативные, ростовые свойства. Это объясняет, почему именно ГЛЖ, а не цифры АД, рассматриваются предиктором неблагоприятного прогноза при АГ [1, 2].
Желание определиться с долей вклада величины АД в морфометрические характеристики миокарда привело к понятиям должной (дММЛЖ), пропорциональной (ПрММЛЖ) и непропорциональной массы миокарда левого желудочка (НММЛЖ), предложенным итальянскими исследователями в 1998 году. Изучив взаимодействие между ударной нагрузкой (УН), а также размерами тела и фактической ММЛЖ во время роста организма и в зрелом возрасте, авторы обнаружили зависимость ММЛЖ от размеров тела у младенцев, детей и подростков, ослабевающую с возрастом, когда на ММЛЖ начинало преобладать воздействие изменения УН, выразившееся в формуле расчета должной ММЛЖ:
дММЛЖ = 55,37 + 6,64 х рост27 + 0,64 х УН — 18,07 х коэффициент пола,
где: коэффициент пола для мужчин — 1, для женщин - 2; УН = Эхо-кг-САД х УО х 0,0144 (Эхо-кг-САД — систолическое артериальное давление (САД), измеренное во время проведения эхокардиографии (Эхо-кг); УО — ударный объем) [3]. Фактическая ММЛЖ рассчитывалась по ASE-методу на основе линейных Эхо-кг измерений со стандартизацией по рос-ту2,7 [4]. Данная регрессионная модель давала 82 % совпадение значений дММЛЖ с фактической; 18 % расхождений объяснений не имели.
Отношение фактической ММЛЖ к должной (в %) de Simone G. at al. [5] определили как коэффициент диспропорциональности (КД). 5-95-е перцентили распределения КД, соответствующие значениям в 73128 %, были расценены ПрММЛЖ; больше 128 % — непропорционально высокой ММЛЖ (НВММЛЖ) и <73 % — непропорционально низкой ММЛЖ (ННММЛЖ).
Оказалось, что распространенность НВММЛЖ варьирует по данным разных исследований от 8,6 % до 70 % случаев без ГЛЖ, и в то же время 18,7-43 % ГЛЖ сопровождается ПрММРЖ [5-8]. Причем, феномен НВММЛЖ достоверно повышал риски разви-
тия сердечно-сосудистых осложнений (ССО) даже при отсутствии ГЛЖ [3, 5-12]. Однако публикаций по взаимоотношению КД с критериями ГМЛЖ немного, что побуждает к продолжению исследований.
Цель исследования — определить распространённость диспропорциональной ММЛЖ и её предикторы у лиц контрольной группы и пациентов с АГ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследованы 48 относительно здоровых лиц контрольной группы (21 женщина и 27 мужчин в возрасте 46 ± 1,31 лет) и 269 пациентов с АГ I-III стадии (женщин 121, мужчин 148; возраст 52,2 ± 0,6 лет). Диагноз АГ установлен согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии (четвертый пересмотр, 2010 г) [13]. Всем пациентам выполнена Эхо-кг и 131 пациенту — СМАД с использованием «Кардиотехники-04-АД-1». 71 пациенту методом твердофазного ИФА определяли уровень регуляторных пептидов (РП): ангиотензин II (АТ-II), эндотелин-1 (ЭТ-1), металлопротеиназа-3 (ММР-3), основной фактор роста фибробластов (bFGF), трансформирующий фактор роста (TGF-ß1), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF-A), используя иммуноферментные тест системы eBiosci-ence для показателей ММР-3, VEGF-A и TGF-ß1; BIOMEDIKA GRUPPE — для ЭТ-1; R and D Systems — для bFGF и Ray Biotech Inc — для АТ-II.
По стандартным Эхо-кг-измерениям, согласно рекомендациям Американского общества эхокардиог-рафии 2015 г., определялась ММЛЖ по формуле ASE [4], дММЛЖ и КД — по формуле de Simone и соавт. [3]. ММЛЖ индексировалась к росту2,7. Критерием ГЛЖ считали значение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) > 47 г/м2,7 для женщин и > 50 г/м2,7 для мужчин, ПрММЛЖ при 73 % < КД < 128 %, а НВММЛЖ — при КД > 128 % [5]. При 128 % < КД < 156 % НВММЛЖ считали слабо выраженной (слНВММЛЖ), 156 % < КД < 184 % — умеренно выраженной (умНВММЛЖ), КД > 184 % — сильно выраженной (вырНВММЛЖ). Систолическую функцию оценивали по параметрам фракции выброса (ФВ %), клиническим признакам сердечной недостаточности и значениям теста 6-минутной ходьбы (ТШХ); диастолическую — по показателям трансмитрального потока, движениям митрального фиброзного кольца в режиме импульсно-волнового тканевого допплера, потока в легочных венах, конечного диастолического меридионального стресса (КДМС) и конечного диастолического напряжения стенки (КДНС).
Проведен непараметрический анализ сравнения средних при помощи теста Манна-Уитни, анализ таблиц сопряженности, дискриминантный анализ пре-дикторности НВММЛЖ среди показателей СМАД, морфофункциональных параметров ЛЖ, РП. За достоверное значение коэффициента результативности (КФР) принимали значение, превышающее 75 % при р < 0,05. Статистический анализ проводился программой SPSS, Versia 19 (лицензия № 20101223-1).
Корреспонденцию адресовать:
ЗАДОРОЖНАЯ Марина Петровна,
654079, г. Новокузнецк, пр. Металлургов, д. 31, кв. 43.
Тел.: +7-923-507-85-88.
E-mail: [email protected]
РЕЗУЛЬТАТЫ
Выявлено достоверно различное распределение обследованных лиц по критерию пропорциональности ММЛЖ в зависимости от стадии АГ (х2 = 129,72, d.f. = 6, p < 0,0001) и нарастание выраженности степени диспропорциональности по мере прогрессирования заболевания, что представлено в таблице 1.
НВММЛЖ обнаружена у лиц, априори не имеющих ГЛЖ, т.е. группы контроля и пациентов I стадии АГ (14,6 % и 16,1 %, соответственно), но только слабой степени выраженности и по частоте сопоставима в этих группах. Среди всех лиц с АГ НВММЛЖ выявлена у 57,8 %, а при поражении «органов-мишеней» — у 79,5 % и представлена уже разной степенью её выраженности.
В группе контроля диспропорциональность достоверно ассоциировала с избыточным весом и изменением параметров диасто-лической функции миокарда левого желудочка (ДФ ЛЖ) в виде признаков, характеризующих увеличение вклада фазы предсердной систолы в диастоличес-кий поток, но еще в пределах нормальных значений; достижения верхней границы нормы для конечного диастолического давления ЛЖ (КДДлж); значения же отношения скоростей диастолических пиков движения фиброзного митрального кольца в области перегородки (Em/Am-п) оказались ниже нормального уровня, а отношение скорости пика раннего наполнения трансмитрального потока к скорости движения фиброзного митрального кольца в фазу раннего наполнения (VE/Em-п) — в «серой зоне», характерной как для еще нормальной, так и уже измененной ДФ ЛЖ в виде нарушения релаксации (табл. 2).
Дискриминантным анализом в группе контроля выявлена предикторность для НВММЛЖ сочетания параметров ММЛЖ и дММЛЖ с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ (КФР 93,8 %, n = 21), а присоединение к ним параметров СМАД увеличило КФР до 100 %. При этом провоцирующим фактором оказалось сред-неночное диастолическое АД (ДАД) (62,99 ± 5,94 и 63,89 ± 7,25 мм рт. ст. в подгруппе с ПрММЛЖ и НВММЛЖ, соответственно, данные представлены в виде М ± о, p < 0,0001).
Среди всех лиц с АГ 158 (58,7 %) имели ГЛЖ, а 111 (41,3 %) - нет. При этом НВММЛЖ у лиц с АГ была выявлена как при наличии ГЛЖ (138 случаев из 158 пациентов — 87,3 %), так и при её отсутствии (17 случаев из 111 — 15,3 %). Таким образом, ГЛЖ представлена НВММЛЖ в 89 % случаев, а ПрММЛЖ — лишь в 7,5 %.
Таблица 1
Частоты ННММЛЖ, ПрММЛЖ и НВММЛЖ у обследованных по стадиям АГ Table 1
Frequencies NNMMLV, PrMMLV and DMMLV have examined through the stages of hypertension
Группа Пропорциональность ММЛЖ, абс. (%) Итого
НН Пр слНВ умНВ вырНВ
Контроль 41 (85,4) 7 (14,6) 48 (100)
I стадия АГ 1 (1,1) 77 (82,8) 15 (16,1) 93 (100)
II стадия АГ 18 (18,9) 51 (53,7) 20 (21,1) 6 (6,3) 95 (100)
III стадия АГ 18 (22,2) 33 (40,7) 13 (16) 17 (21) 81 (100)
I-III стадия АГ 1(0,4) 113 (42) 99 (36,8) 33 (12,3) 23 (8,5) 269 (100)
Итого 1 (0,3) 154 (48,6) 106 (33,4) 33 (10,4) 23 (7,3) 317 (100)
Примечание: НН - непропорционально низкая ММЛЖ, Пр - пропорциональная ММЛЖ,
слНВ - слабо выраженная непропорционально высокая ММЛЖ,
умНВ - умеренно выраженная непропорционально высокая ММЛЖ,
вырНВ - выраженная непропорционально высокая ММЛЖ.
Note: DLMMLV - proportionally lower LVM, PrMMLV - proportional LVM,
weDMMLV - weakly expressed disproportionate LVMM, meDMMLV - moderately expressed
disproportionate LVMM, seDMMLV - strongly expressed disproportionate LVMM.
Среди всех лиц с АГ, независимо от наличия ГЛЖ, непараметрический анализ сравнения демографических, морфофункциональных параметров ЛЖ, показателей СМАД и РП в группах ПрММЛЖ и НВММЛЖ определил достоверно бульшую гипертрофию его стенок, сферичность полости с преобладанием толщины миокарда над объемом полости, меньшие значения параметров систолической функции ЛЖ с клиническими признаками ХСН в пределах I ФК в группе НВММЛЖ. В этой же группе выявлены и более патологические значения показателей диастолической функции ЛЖ в виде замедления релаксации, а также косвенные признаки уже возможного повышения давления в полости левого предсердия (ЛП) при меньшем значении конечного диастолического меридионального стресса (КДМС) и конечного диастолического напряжения стенки (КДНС), чем в группе с ПрММЛЖ. Кроме того, НВММЛЖ при АГ ассоциирована с большим возрастом обследованных (в пределах 5 лет) и возрастом начала АГ, большими значениями AT-II, суточным профилем систолического АД (САД) нон-диппер, более высокими среднесуточными значениями САД, пульсового АД (ПАД) и показателями нагрузки по САД (табл. 3).
Предикторами НВММЛЖ оказались параметры, позволяющие предположить большую роль периферического сопротивления в развитии НВММЛЖ, и патологические значения показателей ДФ ЛЖ, характерные для нарушенной релаксации, а также значения TGFbl (табл. 4).
Сравнение подгрупп ПрММЛЖ и НВММЛЖ среди лиц АГ, имеющих ГЛЖ, непараметрическим анализом оказалось «созвучно» результатам, получен-
Сведения об авторах:
ЗАДОРОЖНАЯ Марина Петровна, канд. мед. наук, доцент, кафедра функциональной диагностики, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]
РАЗУМОВ Владимир Валентинович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой профпатологии, ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия. E-mail: [email protected]
Таблица 2
Значения достоверно различных показателей у лиц с ПрММЛЖ и НВММЛЖ в группе контроля Table 2
Values significantly different rates in individuals with PrMMLV and DMMLV in the control group
Показатель Лица с ПрММЛЖ (M ± m) Лица с НВММЛЖ (M ± m) Р
1ММЛЖ, г/м27 35,68 ± 1,19 42,45 ± 3,72 0 ,014
дММЛЖ, г 134,37 ± 3,9 112,76 ± 10,11 0 036
КД, % 109,48 ± 1,6 138,77 ± 3,12 0, 0001
ИМТ 25,13 ± 0,67 28,43 ± 1,92 0 002
ПАДн, мм рт. ст. 41,41 ± 1,56 35,38 ± 1,38 0, 044
САДэхо, мм рт. ст. 122,24 ± 2,32 110,00 ± 1,31 0, 0001
VcpAMK, см/сек 0,3 ± 0,01 0,39 ± 0,01 0, 004
VE/VAмк 1,35 ± 0,06 0,96 ± 0,11 0, 004
Em-п, м/с 0,11 ± 0,007 0,08 ± 0,009 0 ,019
Em/Am-п 1,41 ± 0,09 0,91 ± 0,12 0 028
VE/Em-п 6,05 ± 0,36 9,37 ± 1,21 0 ,007
КДДлж, мм рт. ст. 7,65 ± 0,28 12,0 ± 0,41 0 ,027
Примечание: ПАДн - пульсовое АД ночью, САДэхо - САД во время проведения эхокрдиографии, VcpAMK - средняя скорость потока в фазу позднего наполнения на митральном клапане, Em-п -скорость движения фиброзного митрального кольца (ФМК) в области перегородки в фазу раннего наполнения, Em/Am-п -отношение скоростей движения МФК в фазу раннего и позднего наполнения, VE/Em-п - отношение скорости пика E митрального потока к скорости движения МФК в области перегородки, КДДлж - конечное диастолическое давление в полости ЛЖ. Note: PBPn - pulse BP night, SBP-echo - SBP during echocardiography, VmeanAmk - the mean flow rate in the phase of late filling on the mitral valve, Em-n - speed of movement of the fibrous mitral annulus (FMA) in the partition area in the phase of early filling, Em/Am-n - the ratio of FMA speeds in the phase of early and late filling, VE/Em-n - the ratio of peak E velocity of mitral flow velocity to the FMA in the area of the partition, KDPlv - end-diastolic pressure in the left ventricular cavity.
ным при сравнении между аналогичными группами среди всех лиц с АГ, а дискриминантным — обнаружило предикторность для НВММЛЖ только показателей ДФ ЛЖ (КФР = 80,5 %, p < 0,0001) и величины утреннего повышения ДАД (УПДАД, 32,14 ± 8,95 и 34,04 ± 13,3 мм рт. ст.).
Группы ПрММЛЖ и НВММЛЖ среди лиц с АГ при отсутствии ГЛЖ достоверно не отличались величинами ММЛЖ и ИММЛЖ, но НВММЛЖ сопровождалась критериями гипокинетического типа гемодинамики, большей толщиной стенок, меньшим объемом полости ЛЖ и УО, как и при непараметрическом анализе в других вышеприведенных группах сравнения. Кроме того, при НВММЛЖ оказалась снижена систолическая фракция (SF) потока в легочных венах при НВММЛЖ как показателя, косвенно характеризующего ДФ ЛЖ, а также меньшие значения ММР-3. Дискриминантный же анализ вы-
явил некоторые противоречия в показателях СМАД. Предикторами НВММЛЖ оказались косвенные параметры ДФ ЛЖ, уровень ММР-3, вариабельность и утреннее повышение САД (табл. 5).
ОБСУЖДЕНИЕ
Исследование показало, что НВММЛЖ встречается не только при АГ (57,6 %), но и в группе контроля (14,6 %), но в последнем случае — только лёгкой степени выраженности. При этом она может быть как при наличии количественных признаков ГЛЖ, так и при их отсутствии (87,3 % и 15,3 %, соответственно), что согласуется с результатами исследования LIFE (НВММЛЖ обнаружена у 28 (13,5 %) из 208 лиц с АГ без ГЛЖ) [12]. По мере нарастания тяжести заболевания нарастает и степень выраженности НВММЛЖ и, начиная со II стадии АГ, встречается умеренная и выраженная её степень.
Полученные нами данные по распространенности НВММЛЖ в зависимости от наличия ГЛЖ, не совсем совпадают с результатами некоторых исследований. Так, в первом многоцентровом исследовании MAVI по изучению прогноза НВММЛЖ при АГ на 1019 пациентах с АГ в возрасте старше 50 лет ННММЛЖ была обнаружена у 36 пациентов (3,5 %), у 661 - ПрММЛЖ, у 322 (37 %) - НВММЛЖ. При этом НВММЛЖ была выявлена у 276 из 483 пациентов (57 %) с ГЛЖ и у 46 из 536 лиц (8,6 %) без наличия ГЛЖ [5]. Возможно, данное различие (в 1,8 раза чаще) обусловлено более высоким ИМТ у пациентов нашего исследования (в исследовании MAVI средний ИМТ был 27 кг/м2, а в нашем исследовании - 29,05 ± 0,28 кг/м2).
По данным Ж.Д. Кобалавы, Ю.В. Котовской и др. у лиц с АГ НВММЛЖ встречалась у 82,4 % лиц, из них лишь у 49,3 % имелась ГЛЖ, т.е. среди всех лиц с АГ НВММЛЖ обнаружена в 1,43 раза чаще, а ГЛЖ при этом — в 1,8 раза реже, чем в нашем исследовании [6]. Второе обстоятельство, вероятнее, обусловлено разными критериями ГЛЖ - авторы определяли ГЛЖ как величину ИММЛЖ > 110 г/м2 у женщин и 125 г/м2 у мужчин при использовании формулы ASE для расчёта ММЛЖ, тогда как критерием ГЛЖ при данном методе являются меньшие величины ИММЛЖ (95 г/м2 у женщин и 125 г/м2 у мужчин), а авторы концепции «НВММЛЖ» применяли индексацию к росту2,7 и за критерий ГЛЖ величину ИММЛЖ > 47 г/м2,7 у женщин и >50 г/м2,7 у мужчин. Следовательно, группа лиц с ГЛЖ оказалась меньшей численности. А первое несоответствие, возможно, объясняется, как и при исследовании MAVI, меньшим ИМТ в нашем исследовании (средний ИМТ в исследовании Ж.Д. Кобалавы и др. составил 29,9 кг/м2).
Information about authors:
ZADOROZHNAYA Marina Petrovna, PhD, associate professor, department of functional diagnostics, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]
RAZUMOV Vladimir Valentinovich, MD, professor, head of department of pathology, Novokuznetsk State Institute of Advanced Medical, Novokuznetsk, Russia. E-mail: [email protected]
В нашем исследовании достоверная ассоциация НВММЛЖ в группе контроля с избыточным весом и изменением параметров ДФ ЛЖ, характеризующих его релаксацию, позволяет предположить начальное доклиническое изменение ДФ ЛЖ у лиц с НВММЛЖ даже в отсутствии диагностированных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
НВММЛЖ при АГ, как среди всех лиц с АГ, так и среди пациентов с ГЛЖ, характеризовалась достоверно бульшей гипертрофией миокарда ЛЖ; сферичностью полости с преобладанием толщины миокарда над объемом полости; меньшими значениями параметров систолической функции ЛЖ с клиническими признаками ХСН в пределах I ФК, а также патологическими значениями показателей диастоли-ческой функции ЛЖ в виде замедленной релаксации; косвенными признаками повышения давления в полости ЛП при меньших значениях КДМС и КДНС. Последнее при ПрММЛЖ является, возможно, свидетельством возрастания напряжения, действующего на единицу площади поперечного сечения миокарда ЛЖ в условиях повышенной преднагрузки и компенсаторной гипертрофии, а при НВММЛЖ — снижением силы в результате истощения компенсаторных возможностей диастолы. Более существенные изменения структурно-функциональных параметров ЛЖ при наличии диспропорциональности его массы
Примечание: АТ-II - ангиотензин II, КД - коэффициент диспропорциональности, ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ, МЖП - межжелудочковая перегородка, ОТМЖП - относительная толщина МЖП, ОТЗСЛЖ - относительная толщина ЗС ЛЖ, ОТС - относительная толщина стенки, ОИМ - индекс объем-масса, ИСфS - индекс сферичности в систолу, ИСИР - интегральный систолический индекс ремоделирования; SD - вариабельность САДд - САД дневного, САДн - САД ночного, ДАДд - ДАД дневного соответственно; ИВ - индекс времени, САДд, САДн -соответственно; ИП - индекс площади, САДд, САДн, САД - САД общесуточного соответственно; ПАДд - пульсовой среднедневное, ПАДн - средненочное, ПАД - среднесуточное соответственно; САДшх - САД максимальное за сутки; СИСАД - суточный индекс САД; САДд - среднедневное САД, САДн - средненочное САД, САДобщ - среднесуточное САД; ТШХ - тест шестиминутной ходьбы; ФВ - фракция выброса ЛЖ; Sm-б - скорость движения боковой части митрального фиброзного кольца (МФК) в систолу; IVRT - период изоволюмического сокращения; Em-б - скорость движения боковой части МФК в фазу раннего наполнения; VE/Em-б - отношение скорости пика E митрального потока к скорости движения МФК в области боковой стенки; КДНС - конечное диастолическое
напряжение стенки. Note: AT-II of - angiotensin II; CD - disproportionality factor; PWLV - the rear wall of the left ventricle, IVS - interventricular septum, OTMZHP - the relative thickness of the interventricular septum, OTZSLV - relative thickness posterior wall LV, UTS - relative wall thickness, MI - index of the volume of the mass, ISfS - sphericity index in systole, ISIR - integral index of systolic remodeling; SD - the variability SBP day, SBP night, DBP - diastolic blood pressure; AI - area index; PBP - Pulse pressure day; SBPmx - maximum SBP; DI SBP - daily index SBP; SBPd - day time SBP; SBPn - srednenochnoe SBP; SBPad - average daily SBP; TLC - six-minute walk test; EF - ejection fraction of the left ventricle; Sm-б - the velocity of the side of the mitral fibrous ring (MFR) in systole; IVRT - during isovolumic contraction; VE/Em-б - picabia ratio mitral velocity E MFR speed in the sidewall;
EDWS - end-diastolic wall stress.
подтверждены рядом других исследований [7, 8, 10, 11].
Более высокие значения САД при НВММЛЖ, чем при ПрММЛЖ, что согласуется с данными литературы [6, 8] можно объяснить повышенным значением АТ-II, которое тоже выше при НВММЛЖ, чем при ПрММЛЖ.
Таблица 3
Значения достоверно различных показателей (M ± m) у лиц с ПрММЛЖ и НВММЛЖ в группе пациентов АГ I-III стадии Table 3
Values significantly different rates (M ± m) in individuals with PrMMLV and DMMLV in the group of patients hypertension stage I-III
Показатель ПрММЛЖ НВММЛЖ Р
Возраст лет 49,59 ± 1,36 54,54 ± 0,996 0,0001
AT-II 97,03 ± 1,61 100,997 ± 1,13 0,009
Показатели структуры ЛЖ и СМАД
1ММЛЖ, г/рост27 45,93 ± 1,21 68,2 ± 2,37 0,0001
КД, % 111,87 ± 2,19 156,89 ± 6,41 0,0001
ЗСЛЖ, см 0,96 ± 0,01 1,19 ± 0,02 0,0001
МЖП, см 1,11 ± 0,02 1,39 ± 0,03 0,0001
ОТМЖП 0,45 ± 0,01 0,56 ± 0,01 0,0001
ОТЗСЛЖ 0,39 ± 0,007 0,48 ± 0,01 0,0001
ОТС 0,42 ± 0,007 0,52 ± 0,01 0,0001
ИОМ, мл/г 0,61 ± 0,01 0,47 ± 0,01 0,0001
ИСфS 0,45 ± 0,01 0,49 ± 0,02 0,021
ИСИР 109,12 ± 2,11 100,56 ± 3,09 0,035
SDСАДд, мм рт. ст. 13,3 ± 0,61 15,11 ± 0,53 0,0001
SDСАДн, мм рт. ст. 11,35 ± 0,8 13,29 ± 083 0,012
SDДАДд, мм рт. ст. 11,55 ± 0,73 11,45 ± 0,42 0,046
ИВСАДд, % 41,26 ± 4,4 54,74 ± 4,22 0,008
ИВСАДн, % 52,15 ± 4,99 66,6 ± 4,47 0,016
ИПСАДд 97,93 ± 21,88 160,4 ± 38,14 0,017
ИПСАДн 93,39 ± 22,96 148,81 ± 41,56 0,039
ИПСАД 136,6 ± 23,3 238,09 ± 42,93 0,003
ПАДд, мм рт. ст. 52,23 ± 1,53 59,31 ± 1,55 0,0001
ПАДн, мм рт. ст. 49,04 ± 2,26 57,41 ± 1,7 0,0001
ПАД, мм рт. ст. 51,76 ± 1,64 57,41 ± 1,86 0,001
СИСАД 10,95 ± 0,78 8,82 ± 0,83 0,043
САДд мм, рт. ст. 137,44 ± 1,7 146,01 ± 1,81 0,006
САДн мм, рт. ст. 122,89 ± 2,08 133,22 ± 2,04 0,004
САДобщ, мм рт. ст. 132,47 ± 1,68 140,79 ± 1,94 0,012
Показатели систолической и диастолической функции ЛЖ
ТШХ, м 569,2 ± 12,44 525,59 ± 15,63 0,001
ФВ, % 68,46 ± 1,03 62,85 ± 1,99 0,009
Sm-б, см 0,097 ± 0,003 0,089 ± 0,002 0,037
КДМС х 103, дин/см2 131,36 ± 4,19 112,23 ± 5,44 0,0001
IVRT, сек 0,095 ± 0,003 0,11 ± 0,003 0,0001
Em-п, см 0,079 ± 0,003 0,066 ± 0,002 0,001
Em-б, см 0,099 ± 0,004 0,085 ± 0,004 0,009
Em/Am-п 0,896 ± 0,05 0,87 ± 0,13 0,042
VE/Em-п 8,67 ± 0,4 10,47 ± 0,46 0,003
VE/Em-б 7,295 ± 0,57 8,3 ± 0,39 0,016
КДНС, дин/см2 14,22 ± 0,85 11,99 ± 0,54 0,024
Таблица 4
Значения предикторов НВММЛЖ у лиц с АГ (M ± о, p < 0,0001) Table 4
Values DMMLV predictors in patients with hypertension
Примечание: TGFbl - трансформирующий фактор роста b1, ДАДтх - максимальное за сутки ДАД, срАД - среднесуточное среднее динамическое АД, СУПСАД - скорость утреннего повышения САД, ИОМ - индекс объем-масса, МОК - минутный объем кровообращения, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, IVRT - период изоволюмического сокращения, tA - продолжительность фазы предсердной систолы митрального диастолического потока, AiMK - интеграл линейной скорости пика А митрального диастолического потока. Note: TGFbl - transforming growth factor-bl, DBP the mx -the maximum per day DBP, MAP - the average daily mean dynamic BP, SMISBP - the speed of the morning increasing SBP, the IOM - the index of the volume of the mass, the IOC - minute volume of blood circulation, HDL high-density lipoprotein, IVRT - during isovolumic contraction, tA - the duration of atrial systole phase of the mitral flow, AiMK -integral linear velocity of the mitral A peak diastolic flow.
Предикторами НВММЛЖ при АГ оказались: максимальное ДАД и среднесуточное срАД, что в сочетании с меньшими МОК и ИОМ позволяет предположить большую роль периферического сопротивления в развитии НВММЛЖ; показатели нарушенной релаксации ЛЖ, объясняемой повышенными значениями TGFbl, регулирующего продукцию соединительной ткани.
В группе НВММЛЖ среди пациентов с АГ без ГЛЖ выявлен меньший уровень ММР-3, возможно объясняющий за счёт замедления деградации коллагена в экстрацеллюлярном матриксе, наличие косвенных признаков изменения ДФ ЛЖ. В данной же группе, несмотря на отсутствие различий ММЛЖ и ИММЛЖ в сравнении с пациентами с ПрММЛЖ, достоверно больше толщина миокарда ЛЖ, а также обнаружен гипокинетический тип гемодинамики. По параметрам же СМАД получены противоречивые данные.
Таким образом, любая группа с НВММЛЖ имеет худшие структурно-функциональные параметры ЛЖ и расчет КД для определения НВММЛЖ позволит своевременно выявлять лиц с высоким риском нарушения геометрии ЛЖ, доклинических нарушений диастолической и систолической функции ЛЖ,
Таблица 5
Значения предикторов НВММЛЖ у лиц с АГ при отсутствии ГЛЖ (M ± о, p < 0,0001)
Table 5
Values DLVMM predictors in patients with hypertension in the absence of left ventricular hypertrophy (M ± о, p < 0,0001)
Признак ПрММЛЖ НВММЛЖ КФР, %
ИДИР 322,14 ± 65,33 421,11 ± 153,89 93,7
(n = 28) (n = 7)
SDСАДд, 13,09 ± 2,97 15,73 ± 3,49 93,7
мм рт. ст. (n = 28) (n = 7)
УПСАД, 35,93 ± 13,84 47,96 ± 18,73 93,7
мм рт. ст. (n = 28) (n = 7)
САДн, 118,59 ± 11,34 117,64 ± 13,57 85,1
мм рт. ст. (n = 27) (n = 7)
ММР-3, 3,43 ± 0,67 2,48 ± 0,33 81,8
нг/мл (n = 17) (n = 5)
КДМС, 132847,72 ± 30289,14 (n 101149,77 ± 12891,43 (n 78,3
дин/см2 = 29) = 9)
ta-tA, -0,01 ± 0,047 0,03 ± 0,06 78,3
с (n = 29) (n = 9)
ПАД, 49,69 ± 7,33 43,07 ± 5,13 76,6
мм рт. ст. (n = 35) (n = 9)
САДтх, 173,34 ± 18,36 180,78 ± 14,48 76,6
мм рт. ст. (n = 35) (n = 9)
Примечание: ИДИР - индекс диастолического ремоделирования; SDСАДд - вариабельность САД днем; УПСАД - утреннее повышение САД; САДн - средненочное САД; ММР-3 - металлопротеиназ-3; КДМС - конечный диастолический меридинальный стресс; ta-tA - разница продолжительности фаз предсердной систолы на легочных венах и трансмитрального потока; ПАД - среднесуточное пульсовое АД; САДтх - максимальное САД. Note: DRI - diastolic remodeling index; SD SBPd - day variability in SBP; MISBP - morning increasing SBP; SBPn - night SBP; MMP-3 -metalloproteinases-3; EDMS - end-diastolic meridional stress; ta-tA -phase difference duration of atrial systole to pulmonary veins and mitral flow; PBP - daily average pulse pressure; SBPmx - maximum SBP.
что имеет значение для разработки мероприятий первичной профилактики.
ВЫВОДЫ:
Распространённость НВММЛЖ в группе контроля (14,6 %), при АГ (57,8 %) и при ГЛЖ (87,3 %) свидетельствует о значимости негемодинамических факторов для морфометрических характеристик миокарда ЛЖ даже в отсутствии его гипертрофии, существенно возрастающей при ее развитии.
Любая подгруппа обследованных лиц с НВММЛЖ, включая группу контроля, сопряжена с более выраженными изменениями диастолической функции ЛЖ. Кроме того, у лиц с АГ предикторностью НВММЛЖ обладают более высокие значения параметров СМАД, более агрессивное ремоделирование ЛЖ, а также более высокие значения AT-II и TGFbl в сочетании со снижением ММР-3, вкупе провоцирующие изменения экстрацеллюлярного матрикса и гипертрофию.
Определение пропорциональности ММЛЖ позволяет получить дополнительную характеристику мор-
Признак Группа ПрММЛЖ (n = 53) Группа НВММЛЖ (n = 77)
TGFb1, пг/мл 12262,63 ± 8359,08 14309,04 ± 10358,17
(n = 26) (n = 31)
ДАДтх, мм рт. ст. 114,83 ± 15,3 118,44 ± 15,96
срАД, мм рт. ст. 74,25 ± 9,21 75,72 ± 9,89
СУПСАД, мм рт. ст./ч 19,06 ± 14,03 21,42 ± 12,57
ИОМ, мл/г 0,64 ± 0,08 0,49 ± 0,07
МОК, л 5,53 ± 1,17 4,92 ± 0,98
IVRT, с 0,09 ± 0,02 0,11 ± 0,02
tA с 0,15 ± 0,03 0,2 ± 0,05
А1МК 0,07 ± 0,02 0,068 ± 0,02
Em-п, м/с 0,082 ± 0,02 (n = 42) 0,065 ± 0,01 (n = 60)
фофункционального состояния миокарда у больных АГ и выявить лиц с высоким риском нарушения геометрии ЛЖ, доклиническими нарушениями диасто-
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
лической и систолической функции ЛЖ, что имеет значение для разработки мероприятий первичной профилактики.
1. De Simone G, Palmieri V, Koren MJ, Mensah GA, Roman MJ, Devereux RB. Prognostic implications of the compensatory nature of left ventricular massa in arterial hypertension. J Hypertens. 2001; 19: 119-125.
2. Devereux RB, Okin PM, Roman MJ. Left ventricular hypertrophy as a surrogate end-point in hypertension. Clin. and Exp. Hypertens. 1999; 21: 583-593.
3. De Simone G, Devereux RB, Kimball TR et al. Interaction Between Body Size and Cardiac Workload. Influence on Left Ventricular Mass During Body Growth and Adulthood. Hypertension. 1998; 31: 1077-1082.
4. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging Journal of the American Society of Echocardiography January 2015.
5. De Simone G, Verdecchia P, Pede S, Gorini M, Maggioni AP. Prognosis of inappropriate left ventricular маss in hypertension: the MAVI Study. Hypertension. 2002; 40(4): 470-476.
6. Kobalava GD, Kotovskaya JV, Nazarova AF et al. Of inappropriate left ventricular маss in patients with hypertension: Clinical associations and remodeling. Cardiology. 2008; (11): 19-28. Rissian (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Сафарова А.Ф. и др. Непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией: клинические ассоциации и особенности ремоделирования //Кардиология. 2008. № 11. С. 19-28.)
7. Sadykovа AI, Shamkina AR, Gizyatullova RI. Cardiovascular risk and of inappropriate left ventricular маss in women menopause. Kazan honey. Magazine. 2014; (3): 315-322. Rissian (Садыкова А.И., Шамкина А.Р., Гизятуллова Р.И. Середечно-сосудистый риск и непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка у женщин климактерического периода //Казанский мед. журнал. 2014. № 3. С. 315-322.)
8. Shamkina AR, Sadykova AR, Gizyatullova RI. The stratification of the risk of complications in women of reproductive age with hypertension depending on the availability of inappropriate left ventricular маss and the degree of its severity. Scient. Honey. 2012; (5): 118-121. Rissian (Шамкина А.Р., Садыкова А.Р., Гизятуллова Р.И. Стратификация риска осложнений у женщин репродуктивного возраста с артериальной гипертензией в зависимости от наличия непропорционально высокой массы миокарда левого желудочка и степени её выраженности //Практ. мед. 2012. № 5. С. 118-121.)
9. Amerena JV, Zabalgoitia M, Valentini M et al. HOT study Echocardiography Sub-study Investigators. Changes in left ventricular structure and geometry with treatment of hypertension in the HOT study. J. Hypertens. 1999; 17(Suppl. 3): S73.
10. De Simone G., Kitzman DW, Palmieri V et al. Association of inappropriate left ventricular mass with systolic and diastolic disfunction: the Hyper GEN study. Hypertension. 2004; 17: 828-833.
11. Mureddu GF, Pasanisi F, Palmieri V et al. Appropriate or inappropriate left ventricular mass in the presence or absence of prognostically adverse left ventricular hypertrophy. J. Hypertens. 2001; 19: 1113-1132.
12. Palmieri V, Wachtell К, Bella JN et al. Usefulness of the assessment of the appropriateness of left ventricular mass to detect left ventricular systolic and diastolic abnormalities in absence of echo-cardiographic left ventricular hypertrophy: the LIFE study. J Hum Hypertens. 2004; 18: 423-430.
13. Diagnosis and treatment of hypertension. Magazine «Systemic hypertension». 2010; (3): 5-26. Rissian (Диагностика и лечение артериальной гипер-тензии /Журнал «Системные гипертензии». 2010. № 3. С. 5-26.).
Статья поступила в редакцию 19.05.2016 г.
Шрамко С.В., Баженова Л.Г., Чифранова М.В.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Новокузнецкий клинический онкологический диспансер,
г. Новокузнецк
ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНОВ У ЖИТЕЛЬНИЦ Г. НОВОКУЗНЕЦКА: АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Проанализирована динамика показателей заболеваемости пролиферативными доброкачественными и злокачественными процессами репродуктивных органов у жительниц г. Новокузнецка за период 2008-2015 гг. Установлено увеличение показателей заболеваемости у женщин г. Новокузнецка с 2010 г. в 2-3 раза, как доброкачественных, так и злокачественных процессов молочных желез, матки и яичников.
Предмет исследования. Показатели заболеваемости пролиферативными доброкачественными и злокачественными процессами репродуктивных органов у жительниц г. Новокузнецка за период 2008-2015 гг.
