CC BY
51
5. Клинически выраженные аллергические реакции на любом этапе операции сопровождались значительной длительной гиперлактатемией (тип В), требующей применения адреналина в дозе 25-50 нг/кг/мин, форсированного диуреза и/или плазмафереза для снижения риска развития полиорганной недостаточности.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 5-17 см. R Е F Е R Е N С Е S)
1. КузьковВ.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодина-мик в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск, Северный государственный медицинский университет. 2015, с. 54-5.
2. Самуилова Д.Ш., Лобачева Г.В., Самородская И.В., Боровков УЛ. Лактатемия после коронарного шунтирования: частота, длительность, зависимость от сопутствующих биохимических признаков органной патологии. Материалы ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Москва, 19 - 21 мая 2013, с. 208.
3-4. Самуилова Д.Ш., Лобачева Г.В., Рахимов А.А. и др. Гипер-лактатемия у кардиохирургических больных и ее корреляция с последующими изменениями лабораторных параметров в раннем послеоперационном периоде. Клиническая физиология кровообращения. 2014; (3): 12-23.
R Е F Е R Е N С Е S
1. Kuz'kov V.V., Kirov M.Yu. Hemodynamic monitoring in intensive therapy and anaesthesiology. Arkhangel'sk, North State University. 2015: 54-5. (in Russian)
2. Samuilova D.Sh., Lobachova G.V., Samorodskay I.V., Borovkov Y.L. Lactatemia after bypass surgery: rate, duration, dependence on concomitant biochemical indicate n of organopathology. Materials of annual sessia NC CCS named A.N. Bakulev. Moscow, 19-21 may 2013, page 208. (in Russian)
3-4. Samuilova D.Sh., Lobachova G.V., Rakhimov A.A. et al. Hyperlactate-mia in cardiosurgical patients and its correlation with following laboratory parameters in early postoperative period. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2014; (3): 12-23. (in Russian)
5. Badreldin A., Doerr F., Brehm B. et al. Mortality predictors after cardiac surgery : blood lactate is indispensible. Thorac. Cardiovascular Surg. 2013; (61): 708-71.
6. Bennet M., Rajakaruna C., Bazerbashi S. et al. Oxyden delivery during cardiopulmonary bypass and renal outcomt: retrospective review. Interect. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2013; (16): 760-4.
7. Boldt J., Piper S., Murraay P., Lehman A. A severe lactic acidosis after cardiac surgery: sign of perfusion deficits. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1999; (13): 220-4.
8. Demers P., Elkouri S., Martineau R. et al. Outcome with high lactate levels during CPB in adult cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70: 2082-8.
9. Habib R., Zacharias A., Schwann T. et al. Adverse effects of low hema-tocrit during cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovascular Surg. 2003; 125: 1438-55.
10. Hajjar L.L., Almedia J., Fukusima J. High lactate levels are predictors of major complications after cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovascular Surg. 2013; 146: 455-60.
11. Kogan A.A., Preisman S., Bar A. et al. Impact of hyperlactatemia on postoperative outcome after adult cardiac surgery. Anesth. 2012; 26: 174-8.
12. Maillet J., Le Besnerais P., Cantoni M. et al. Frequence, risk factors and outcome of hyperlactatemia after cardiac surgery. Chest. 2003; 123: 1361-6.
13. Ranucci M., Romitti S., Isgro G. et al. Oxyden delivery during cardiopulmonary bypass and a renal failure. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80: 2213-4.
14. Landow L. Splanchnic lactate production in cardiac surgery patients. Crit. Care Med. 1993; 21 (2, Suppl.): S84-91.
15. Raper R., Cameron G., Walker D. Type B lactic acidosis following cardiopulmonary bypass. Crit. Care Med. 1997; 5: 46-51.
16. Swaminatham M., Phillips B., Conlon P. et al. The association of lowest hematocrite during CPB and acute renal injury. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76: 784-92.
17. Tolaro R., Raper R. Epinenephrine induced lactate acidosis following CPB. Crit. Care Med. 1997; 25: 1693-9.
Поступила 12.05.2016 Принята в печать 25.05.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.132.2-086.87-07:616.153.962.4
Ленькин П.И.1, Сметкин А.А.1, Хуссейн А.1, Фот Е.В.1, Ленькин А.И.2, Паромов К.В.2, Ушаков А.А.1, Крыгина М.А.1, Киров М.Ю.1
НЕПРЕРЫВНЫЙ МОНИТОРИНГ ГЕМОГЛОБИНА МЕТОДОМ ПУЛЬСОВОЙ ОКСИМЕТРИИ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
1Северный государственный медицинский университет, Архангельск, 163000, Россия; 2ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им Е.Е. Волосевич», г. Архангельск,
163001, Россия
Цель исследования. Оценить точность неинвазивного измерения гемоглобина методом пульсовой оксиметрии и выявить факторы, влияющие на результаты измерений с помощью данного вида мониторинга в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.
Материал и методы. В проспективное исследование были включены 2 группы больных. В 1-ю группу были включены 27 пациентов, которым в плановом порядке выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) на работающем сердце. Во 2-ю группу вошли 16 пациентов, прооперированных в плановом порядке по поводу комбинированных приобретенных пороков клапанов сердца и ИБС в условиях искусственного кровообращения (ИК). Всем больным в раннем послеоперационном периоде осуществляли непрерывный неинвазивный мониторинг уровня гемоглобина. Концентрацию гемоглобина, измеряемую методом пульсовой оксиметрии ^рНЬ), сравнивали с показателями в артериальной крови (НЬаг).
Результаты. В обеих группах отмечали положительную корреляцию между значениями ^ЗрНЬ и НЬ (^о = 0,29; р < 0,05 и г^ = 0,34; р < 0,005 соответственно). Согласно анализу Бланда-Альтманна, в среднем показатель ^ЗрНЬ был на 6 г/л ниже показателя НЬ в группе пациентов после АКШ без ИК, в то время как в группе пациентов, оперированых с ИК, уровень гемоглобина, определенный методом пульсовой оксиметрии, был выше референтного показателя на 7,7 г/л. В обеих группах больных отмечен существенный разброс данных с разницей между методами ±41 г/л в 1-й группе и ±31 г/л (±1,96 SD) во 2-й.
Заключение. Неинвазивная оценка концентрации гемоглобина не позволяет с приемлемой точностью определить истинное значение гемоглобина. Применение методики ограничено на фоне изменений сосудистого тонуса, системной и регионарной тканевой гипоперфузии.
Ключевые слова: гемоглобин; пульсовая оксиметрия; кардиохирургия; мониторинг.
Для цитирования: Ленькин П.И., Сметкин А.А., Хуссейн А., Фот Е.В., Ленькин А.И., Паромов К.В., Ушаков А.А., Крыгина М.А., Киров М.Ю. Непрерывный мониторинг гемоглобина методом пульсовой оксиметрии после кардиохирургических вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 329-334. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-329-334
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
329
Len'kin P.I.1, Smetkin A.A.1, Husseyn A.1, Fot E.V.1, Len'kin A.I.2, Paromov K.V.2, Ushakov A.A.1, Krygina M.A.1, Kirov M.Yu.1 CONTINUOUS HEMOGLOBIN MONITORING USING PULSE CO-OXIMETRY IN CARDIAC SURGERY
'Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Northern State Medical University, Arkhangelsk, '63000, Russian Federation; 2Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine, Arkhangelsk City Hospital №' n. after Volosevich E.E, Arkhangelsk, '6300', Russian Federation
The aim. To assess the accuracy of continuous hemoglobin monitoring using pulse co-oximetry and reveal factors affecting the results of the measurements during early postoperative period in cardiac surgery.
Materials and methods. 27 patients undergoing off-pump CABG and '6 patients after elective complex (repair or replacement of two or more valves) or combined (valve and coronary artery) cardiac surgery requiring CPB were enrolled into a prospective observational study. Both groups received continuous hemoglobin monitoring using pulse co-oximetry (SpHb). During early postoperative period SpHb was compared with hemoglobin concentration in the arterial blood (Hbart). Results. We found positive correlation between SpHb and Hbat in both groups (rho =0,29, p < 0,05 u rho=0,34; p<0.005 respectively). The Bland-Altman analysis showed a bias ± limits of agreement (±'.96 SD) between the continuously measured hemoglobin and reference arterial blood hemoglobin concentration of -6,0 ± 4',0 g/l in the off-pump group and 7,7 ± 3',0 g/l in the CPB group.
Conclusions. Hemoglobin measurement using pulse co-oximetry does not provide acceptable accuracy during early postoperative period in cardiac surgery. Applicability of this technology is influenced by vascular tone, systemic and regional tissue hypoperfusion.
Keywords: hemoglobin; pulse co-oximetry; cardiac surgery; monitoring.
For citation: Len'kin P.I., Smetkin A.A., Husseyn A., Fot E.V., Len'kin A.I., Paromov K.V., Ushakov A.A. , Krygina M.A., Kirov M.Yu.
Continuous hemoglobin monitoring using pulse co-oximetry in cardiac surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian journal of
Anaesthesiology andReanimatology) 2016; 61(5): 329-334. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-329-334
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received: 18.04.2016
Accepted: 25.05.2016
Введение. В нормальных условиях каждую минуту к тканям доставляется около 1000 мл кислорода. Большая часть кислорода, содержащаяся в крови, связана с гемоглобином и лишь незначительное его количество растворено в плазме. Доставка кислорода тканям ^02) определяется его содержанием в крови (Са02) и величиной сердечного выброса (СВ). Таким образом, наряду с насыщением артериальной крови кислородом и значениями СВ концентрация гемоглобина является ключевой детерминантой глобальной доставки кислорода. Снижение любого из этих показателей ведет к развитию серьезных осложнений и повышает риск летального исхода [1]. Тем не менее гиперволемия, гипероксия и избыточная гемотрансфузия также могут быть независимыми предикторами неблагоприятного исхода [2-4].
Частота гемотрансфузий в кардиохирургии значительно варьирует, достигая 70% у отдельных категорий больных [5-7]. В последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих, что необоснованная гемотрансфузи-онная терапия приводит к развитию большого количества серьезных осложнений и повышает риск летального исхода [8-13]. Уровень гемоглобина является основным критерием для начала трансфузии препаратов крови [14], однако традиционные методики его определения имеют ряд таких недостатков, как инвазивность, дискретность и длительность получения результатов. Зачастую это приводит к тому, что в критической ситуации гемотрансфузия выполняется без адекватного лабораторного контроля уровня гемоглобина [15].
В течение последних лет в клинической практике используется непрерывный неинвазивный мониторинг гемоглобина методом пульсовой оксиметрии. Данная технология основана на следующих принципах: оксигемоглобин, дезок-
Для корреспонденции:
Ленькин Павел Игоревич, аспирант каф. анестезиологии и реаниматологии, Северный государственный медицинский университет, Архангельск, 163000, Россия. E-mail: [email protected]
For correspondence:
Pavel Len'kin, Postgraduate student of Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Northern State Medical University, Russian Federation, 163000, Arkhangelsk. E-mail: [email protected]
сигемоглобин и плазма крови при спектрофотометрии различаются по степени поглощения видимого и инфракрасного излучения, а количество поглощенного света меняется при колебаниях объема артериальной крови вместе с пульсом человека. Применение многоволнового датчика с различными светодиодными индикаторами позволяет различать оксигенированную и дезоксигенированную кровь, кровь с окисью углерода и плазму крови. Используя собственные алгоритмы для расчета, оценка показателей осуществляется посредством пропускания видимого и инфракрасного излучения с различными длинами волн через капиллярное ложе и измерения поглощения света во время цикла пульсирования крови. Внедрение в клиническую практику непрерывного неинвазивного мониторинга гемоглобина может обеспечить своевременную диагностику анемии и избежать необоснованных гемотрансфузий [16, 17]. Так, в исследовании Awada W.N. и соавт. [18] показано, что использование непрерывного мониторинга гемоглобина у пациентов нейрохирургического профиля позволило снизить количество гемотрансфузий и сократить время для принятия решения о необходимости коррекции уровня гемоглобина. В исследовании, посвященном неинвазивному мониторингу гемоглобина в акушерстве и гинекологии, авторы отмечали, что данная методика является высокоэффективной и может быть рекомендована для использования [19].
Точность данной методики контроля уровня гемоглобина продемонстрирована в ряде исследований [20-22]. Тем не менее роль этого показателя у кардиохирургических пациентов остается неясной.
В связи с этим целями нашей работы явились оценка точности неинвазивного измерения гемоглобина методом пульсовой оксиметрии и выявление факторов, влияющих на результаты измерений с помощью данного вида мониторинга в раннем послеоперационном периоде у кардиохирурги-ческих пациентов.
Материал и методы. Исследование проводилось на базе Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич и кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета (СГМУ) г. Архангельска. Протокол исследования и информированное согласие утверждены этическим комитетом СГМУ (г. Архангельск, Россия). От каждого пациента получено информированное согласие.
330
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-329-334 Оригинальная статья
Характеристика демографических и клинических показателей у исследуемых больных
Показатель
1-я группа
2-я группа
63 (57-69)
55/45 III (II-IV) 58 (47-62)
1770(1500-2000) 2100(1850-2300)
330 (300-375) 530 (500-575)
550 (450-600) 400 (340-500)
7 20
80
Возраст, годы 65 (62-70)
Пол м/ж, % 69/31
Класс тяжести СН по NYHA III (II-IV)
Фракция выброса 59 (52-64)
до операции, %
Инфузия за 24 ч, мл
Кровопотеря интраоперационно, мл
Отделяемое по дренажам в 1-е сутки, мл
Потребность 7
в гемотрансфузии, %
Потребность в вазопрессор- 13
ной поддержке, %
В проспективном порядке в исследование включены 2 группы больных. В 1-ю группу были включены 27 пациентов, которым в плановом порядке выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) на работающем сердце. Во 2-ю группу вошли 16 пациентов, прооперированных в плановом порядке по поводу комбинированных приобретенных пороков клапанов сердца и ИБС в условиях искусственного кровообращения (ИК).
В предоперационном периоде все больные были обследованы по протоколу, включавшему общий клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмму, рентгенографию органов грудной клетки, электро-, эхокардио-и коронарографию. Перед операцией всем больным назначена стандартная схема премедикации: бензодиазепины (феназепам 1-2 мг), барбитураты (фенобарбитал 100 мг), блокаторы протонной помпы (омепразол 20 мг).
Всем пациентам проводили стандартный периоперацион-ный мониторинг, включающий пульсоксиметрию, капнографию, регистрацию ЭКГ, ЧСС, артериального и центрального венозного давления (LifeScope, Nihon Kohden, Япония).
В операционной у всех пациентов перед анестезией осуществлялась преоксигенация 80% O2 в течение 3-5 мин. Индукция в анестезию проводилась пропофолом (1,0-2,0 мг/кг) и фентани-лом (2,5-3,0 мкг/кг). Миорелаксация перед интубацией трахеи осуществлялась пипекурония бромидом (0,1 мг/кг) и поддерживалась в дальнейшем его болюсным введением (0,015 мг/кг). Анестезия поддерживалась севофлураном (0,5-3,0 об.%) и фен-танилом (2,0-4,0 мкг/кг/ч) под контролем BIS-мониторинга для обеспечения глубины анестезии на уровне BIS 40-60 (LifeScope, Nihon Kohden, Япония). Респираторная поддержка в операционной осуществлялась в режиме вентиляции, контролируемой по объему, со следующими параметрами: дыхательный объем -6-8 мл/кг предсказанной массы тела, поток - 1 л/мин, ПДКВ -5 см вод. ст., FiO^ - 50% или выше для достижения SpO2 > 94%. Частота дыханий2 была скорректирована для поддержани2 я уровня EtCO2 в пределах 30-35 мм рт. ст.
Инф^зионная терапия во время операции и раннем послеоперационном периоде осуществлялась растворами кристаллоидов (Sterofundin ISO и G5, B|Braun), а в случае декомпенсиро-ванного метаболического ацидоза (pH < 7,15) использовался 5% раствор NaHCO3. Гипергликемия > 10 ммоль/л корригировалась подкожным или внутривенным введением инсулина для поддержания уровня глюкозы крови в пределах 4-10 ммоль/л.
Для инвазивного мониторинга гемодинамики всем пациентам устанавливали катетер 20 G (Arteriofix, B|Braun, Германия) в лучевую артерию. Катетер позволял выполнять забор образцов артериальной крови для определения референтного значения уровня гемоглобина. В 1-й группе пациентов после индукции анестезии осуществлялась катетеризация бедренной артерии катетером 5F PV2015L20 (Pulsiocath, Pulsion Medical Systems, Германия) с целью волюметрического мониторинга методом транспульмональной термодилюции (PiCCO2, Pulsion Medical Systems, Германия). Во 2-й группе пациентов мониторинг сердечного индекса (СИ) и индекса системного сосудистого сопротивления (ИССС) осуществляли методом препульмональной
40-
20-
o-
-Q
X
x -20-1
Q-
w
-40
-60-
-1,96 SD
35,0
A * + ♦ } V. + о • V v . » M Ф П • » V °<A /f У д ^А А д** А 3 Mean
* * V * ä V в к ® * Ф -0,6
V « о ® -1,96 SD -47,0
•А •
80 100 120 140 160 Average of SpHb and Hbart, г/л
180
Рис. 1. Взаимосвязь между показателями гемоглобина артериальной крови и данными неинвазивного мониторинга гемоглобина при аор-токоронарном шунтировании на работающем сердце.
термодилюции, используя флотационный катетер Свана-Ганца (Corodyn, B/Braun).
В группе пациентов, оперированных по поводу комбинированных приобретенных пороков клапанов сердца и ИБС, искусственное кровообращение (ИК) проводилось аппаратом Jostra HL 20 (Maquet, Швеция) в стандартном непульсирующем режиме с экстракорпоральным контуром между полыми венами и восходящим отделом аорты. Методика проведения ИК подробно описана в работе [23].
После операции все пациенты были переведены в карди-охирургическую реанимацию. В послеоперационном периоде продолжался мониторинг гемодинамики (LifeScope, Nihon Kohden, Япония), а также мониторинг вентиляции (Hamilton G5, Hamilton Medical, Швейцария). В обеих группах осуществляли неинвазивный мониторинг концентрации гемоглобина (SpHb) и перфузионного индекса (PI) (Radical-7, Masimo, США). Газовый состав артериальной крови и референтное значение гемоглобина (Hbart) измерялись на газоанализаторе ABL800 FLEX (Radiometer Medical, Дания). Концентрацию гемоглобина, измеряемую методом пульсовой оксиметрии, сравнивали с показателями артериальной крови. Все параметры оценивались в течение 1-х суток раннего послеоперационного периода с момента перевода пациентов в отделение реанимации.
Рис. 2. Результаты анализа Бланда-Альтманна для гемоглобина артериальной крови и непрерывно измеряемого гемоглобина методом пульсовой оксиметрии при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
331
J3
I
Q.
CO
30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50
о
о о
60 70 80 90 100 110 120 Среднее артериальное давление, мм рт. ст.
.а
5
.а I а. W
со а.
60 45 30 15 0 -15 -30 -45
60 70 80 90 100 110 Среднее артериальное давление, мм рт. ст.
Рис. 3. Взаимосвязь между показателями АДср и разницей показателей гемоглобина.
а - при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце; б - при операциях с искусственным кровообращением.
Статистический анализ проведен при помощи пакета программ SPSS 17.0. Характер распределения данных определяли на основании критерия Шапиро-Вилка. Количественные данные в зависимости от распределения представлены как медиана и соответствующий интервал между 25% и 75% перцентилями или с помощью средних величин (М) и стандартного отклонения (SD). Анализ корреляционных взаимосвязей проведен с применением rho-коэффициента Спирмена. Анализ соответствия между показателями гемоглобина артериальной крови и данными монитора Radical-7 проводили с использованием метода Бланда-Альтманна. Кроме того, оценивали взаимосвязь между разницей неинвазивно-го и референтного гемоглобина (AHb) и значением перфузионного индекса, среднего артериального давления (АД ), СИ и ИССС. Результаты считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты. Характеристика демографических и клинических показателей у обследуемых групп больных представлена в таблице.
При анализе 73 пар данных в группе пациентов после АКШ без ИК отмечали положительную корреляцию между
40 30201005 -10-
J3
X
О.
ОТ
8 -20 Н Ш
ё -зо -I (0
| -40-
о 8s
-50-60-
°
о о
о о
<Ъ
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 Перфузионный индекс
Рис. 4. Взаимосвязь между показателями перфузионного индекса и разницей показателей гемоглобина при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.
значениями 8рНЪ и НЪ^ (До = 0,29,р < 0,05) (рис. 1). Согласно анализу Бланда-Альтманна, в среднем показатель 8рНЪ был на 6 г/л ниже показателя НЪаД. В то же время отмечен существенный разброс данных с разницей между методами ±41 г/л (±1,96 £0) (рис. 2). В группе больных, оперированных с ИК, был проведен анализ 206 пар данных и выявлена положительная корреляционная связь между значениями гемоглобина в артериальной крови и его значениями, полученными с помощью оксиметрии (гЬо = 0,34; р < 0,005) (рис. 3, б), однако в среднем показатель 8рНЪ был на 7,7 г/л выше показателя НЪаД, с разницей между методами ±31 г/л (±1,96 50) (рис. 4).
В ходе исследования выявлена отрицательная корреляция между показателем АДср и разницей показателей 8рНЪ и НЪаД в обеих группах больных (До = -0,27;р < 0,05 и гЬо = -0,34; р < 0,005 (соответственно).
Кроме того, в группе пациентов после АКШ на работающем сердце выявлена корреляция между показателем Р1 и разницей показателей 8рНЪ и НЪ^ (гЬо = 0,408; р < 0,02) (рис. 4). При этом при Р1 > 2,5 значение 8рНЪ было несколько завышенным в сравнении с референтным НЪ, тогда как при Р1 < 2,5 отмечено существенное занижение 8рНЪ относительно НЪ артериальной крови. При поступлении в ОРИТ после АКШ на работающем сердце на фоне низких значений пер-фузионного индекса 0,8 (0,5-1,2) неинвазивный мониторинг гемоглобина был осуществим лишь в 30% случаев. К концу 1-х суток показатель индекса перфузии составлял 2,6 (1,7-3,6) и показатель 8рНЪ регистрировался у 70% пациентов.
В группе пациентов после плановых хирургических вмешательств по поводу комбинированных приобретенных пороков клапанов сердца и ИБС в условиях ИК выявлена корреляция между разницей показателей 8рНЪ и НЪ^ и значениями СИ (гЬо = 0,29; р < 0,005) и ИССС (гЬо = -0,41; р < 0,005) (рис. 5).
Обсуждение. Результаты нашей работы существенно отличаются от данных других авторов при некардиохирурги-ческих вмешательствах, демонстрируя менее тесную взаимосвязь между 8рНЪ и НЪ и больший разброс показателей НЪ. Так, в исследовании L. Berkow и соавт. [24] у пациентов при нейрохирургических вмешательствах показатель 8рНЪ был в среднем на 3 г/л ниже показателя гемоглобина в артериальной крови с разницей между методами ±20,5 г/л (±1,96 £0). В исследовании 8. Sazuka и соавт. [25] выявили тесную корреляционную связь между значениями оценочного и референтного гемоглобина (г = 0,74;р < 0,05), а разница между
332
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-329-334 Оригинальная статья
а
Сердечный индекс, л/мин/м2
б
ИССС, дин*сек/см5/м2
Рис. 5. Взаимосвязь между показателями системной гемодинамики и разницей показателей гемоглобина при операциях с искусственным кровообращением.
а - корреляция между разницей показателей гемоглобина и значениями сердечного индекса; б - корреляция между разницей показателей гемоглобина и значениями индекса системного сосудистого сопротивления.
методами составила ±22,9 г/л (±1,96 50). Различия между работами могут объясняться большей частотой нарушений гемодинамики и перфузии тканей при операциях на сердце.
Наличие взаимосвязи различий референтного НЬ и SpHb с АД , Р1, СИ и ИССС подтверждает, что точность неинва-зивного измерения уровня гемоглобина с помощью пульсовой оксиметрии после кардиохирургических вмешательств снижается на фоне артериальной гипотензии и неадекватной системной и регионарной тканевой перфузии, которые отмечаются у многих больных в раннем послеоперационном периоде. При этом важную информацию о состоянии микроциркуляции пациента может дать индекс перфузии - соотношение пульсирующего кровотока к статической крови в периферических тканях. Значения данного показателя зависят от ударного объема, сосудистого тонуса и температуры кожи
[26] и снижаются на фоне вазоконстрикции и гипотермии в раннем послеоперационном периоде после кардиохирурги-ческих вмешательств [27]. Так, у пациентов после АКШ без ИК на фоне низких значений PI мы отмечали существенное занижение показателя SpHb относительно гемоглобина в артериальной крови.
Перфузионный индекс отражает изменения регионарной тканевой перфузии, а его значения ниже 1,4 являются чувствительным маркером гипоперфузии, опосредованной явлениями вазоконстрикции у пациентов в критическом состоянии [28]. Показано, что у реанимационных больных индекс перфузии является независимым предиктором 30-дневной летальности, его сохранение на фоне проводимой терапии ниже 0,6 ассоциировано с неблагоприятным исходом [29]. Наши результаты демонстрируют, что его применение может оказаться актуальным и при кардиохирургических вмешательствах.
Синдром системного воспалительного ответа, опосредованный длительным ИК, ведет к развитию вазоплегии и гипердинамии на фоне повышения СИ [30-31]. В нашей работе у 80% пациентов после ИК для поддержания оптимальных значений АДс использовались вазопрессорные препараты. Снижение отмеченное в нашей работе,
приводило к завышению уровня гемоглобина, измеряемого методом пульсовой оксиметрии, по сравнению с референтными значениями. Наши данные согласуются с результатами исследования у некардиохирургических пациентов, в котором было показано, что значения SpHb несколько завышены относительно референтного значения гемоглобина на фоне более высоких значений перфузионного индекса [32].
ВЫВОД
Неинвазивная оценка концентрации гемоглобина с помощью технологии пульсовой оксиметрии не позволяет с приемлемой точностью определить истинное значение гемоглобина в раннем послеоперационном периоде у пациентов после кардиохирургических вмешательств. Значение концентрации гемоглобина, определенное неинвазивным способом зависит от сосудистого тонуса, регионарной и системной перфузии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1-18, 20-22, 24-32 см. R E F E R E N C E S)
19. Пырегов А.В., Овечкин А.Ю., Петров С.В. Неинвазивный мониторинг общего гемоглобина на основе многоволновой спектрофотометрии в акушерстве и гинекологии. Анестезиол. и реаниматол. 2012; (6): 36-9. 23. Ленькин А.И., Захаров В.И., Сметкин А.А., Ленькин П.И., Киров М.Ю. Взаимосвязь между церебральной оксигенацией и показателями гемодинамики и транспорта кислорода при хирургической коррекции комбинированных приобретенных пороков сердца. Общая реаниматология. 2012; (6): 23-30.
R E F E R E N C E S
1. Schwartz S., Frantz R.A., Shoemaker W.C. Sequential hemodynamic and oxygen transport responses in hypovolemia, anemia, and hypoxia. Am. J. Physiol. 1981; 241: H864-71.
2. Young R.W. Hyperoxia: A review of the risks and benefits in adult cardiac surgery. J. Extra Corpor. Technol. 2012; 44 (4): 241-9.
3. Stein A., Belettini C.R., Menegazzo W.R., Viegas J.R., Eick R., Araujo L. et al. Fluid overload and changes in serum creatinine after cardiac surgery: predictors of mortality and longer intensive care stay. A prospective cohort study. Crit. Care. 2012; 16 (3): R99.
4. Murphy G.J., Reeves B.C., Rogers C.A., Rizvi S.I., Culliford L., Angelini G.D. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation. 2007; 116 (22): 2544-52.
5. Hajjar L.A., Vincent J.L., Galas F.R., Nakamura R.E., Silva C.M., Santos M.H. et al. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. J.A.M.A. 2010; 304: 1559-67.
6. Rogers M.A., Blumberg N., Saint S., Langa K.M., Nallamothu B.K. Hospital variation in transfusion and infection after cardiac surgery. BMC Med. 2009; 7: 37.
333
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(5)
7. Snyder-Ramos S.A., Mohnle P., Weng Y.S., Bottiger B.W., Kulier A., Levin J. et al. Investigators of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia; MCSPI Research Group. The ongoing variability in blood transfusion practices in cardiac surgery. Transfusion. 2008; 48 (7): 1284—99.
8. Carson J.L., Carless P. A., Hebert P.C. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 18 (4): CD002042.
9. Freeland K., Jahromi A.H., Duvall L.M., Mancini M.C. Postoperative blood transfusion is an independent predictor of acute kidney injury in cardiac surgery patients. J. Nephropathol. 2015; 4 (4): 121-6.
10. Engoren M.C., Habib R.H., Zacharias A., Schwann T.A., Riordan C.J., Durham S.J. Effect of blood transfusion on long-term survival after cardiac operation. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74 (4): 1180-6.
11. Reeves B.C., Murphy G.J. Increased mortality, morbidity, and cost associated with red blood cell transfusion after cardiac surgery. Curr. Opin. Cardiol. 2008; 23 (6): 607-12.
12. McEvoy M.T., Shander A. Anemia, bleeding, and blood transfusion in the intensive care unit: causes, risks, costs, and new strategies. Am. J. Crit. Care. 2013; 22: eS1-13.
13. Gutsche J.T., Kohl B.A. When to transfuse: is it any surprise that we still don't know? Crit. Care Med. 2014; 42: 2647-8.
14. Carson J.L., Grossman B.J., Kleinman S., Tinmouth A.T., Marques M.R., Fung M.K. et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann. Intern. Med. 2012; 157: 49-58.
15. Frank S.M., Savage W.J., Rothschild J.A., Rivers R.J., Ness P.M., Paul S.L. et al. Variability in blood and blood component utilization as assessed by an anesthesia information management system. Anesthesiology. 2012; 117 (1): 99-106.
16. Ehrenfeld J.M., Henneman J.P., Bulka C.M., Sandberg W.S. Continuous non-invasive hemoglobin monitoring during orthopedic surgery: a randomized trial. J. Blood Disord Transfus. 2014; 5: 237.
17. Ehrenfeld J.M., Henneman J. Impact of continuous and noninvasive hemoglobin monitoring on intraoperative blood transfusions. J. Blood Disord. Transfus. 2014; 5: 9.
18. Awada W.N., Mohmoued M.F., Radwan T.M., Hussien G.Z., Elkady H.W. Continuous and noninvasive hemoglobin monitoring reduces red blood cell transfusion during neurosurgery: a prospective cohort study. J. Clin. Monit. Comput. 2015; 29: 733-40.
19. Pyregov A.V., Ovechkin A.Yu., Petrov S.V. Noninvasive total hemoglobin monitoring with multiwave spectrophotometry in obstetrics and gynecology Anesteziol. i reanimatol. 2012; 6: 36-9. (in Russian)
20. Rice M.J., Gravenstein N., Morey T.E. Noninvasive hemoglobin monitoring: how accurate is enough? Anesth. Analg. 2013; 117: 902-7.
21. Frasca D., Dahyot-Fizelier C., Catherine K., Levrat Q., Debaene B., Mimoz O. Accuracy of a continuous noninvasive hemoglobin monitor in intensive care unit patients. Crit. Care Med. 2011; 39: 2277-82.
22. Isosu T., Obara S., Hosono A., Ohashi S., Nakano Y., Imaizumi T. et al. Validation of continuous and noninvasive hemoglobin monitoring by pulse CO-oximetry in Japanese surgical patients. J. Clin. Monit. Comput. 2013; 27: 55-60.
23. Len'kin A.I., Zakharov V.I., Smetkin A.A., Len'kin P.I., Kirov M.Yu. Relationship Between Cerebral Oxygenation and Hemodynamic and Oxygen Transport Parameters in Surgery for Acquired Heart Diseases. Obshchaya reanimatologiya. 2012; 6: 23-30. (in Russian)
24. Berkow L., Rotolo S., Mirski E. Continuous noninvasive hemoglobin monitoring during complex spine surgery. Anesth. Analg. 2011; 113: 1396-402.
25. Sazuka S., Koshika K., Watanabe Y., Ouchi T., Serita R., Koitabashi T. Accuracy of continuous and noninvasive hemoglobin monitoring during prolonged surgery. Euroanesthesia. 2014; 31: Abstract 3AP4-3.
26. He H., Liu D., Long Y., Wang X. The peripheral perfusion index and transcutaneous oxygen challenge test are predictive of mortality in septic patients after resuscitation. Crit. Care. 2013; 17: R116.
27. Nguyen B.V., Vincent J.L., Nowak E., Coat M., Paleiron N., Gouny P. et al. The accuracy of noninvasive hemoglobin measurement by multiwavelength pulse oximetry after cardiac surgery. Anesth. Analg. 2011; 113: 1052-7.
28. Lima A., Beelen P., Bakker J. Use of a peripheral perfusion index derived from the pulse oximetry signal as a noninvasive indicator of perfusion. Crit. Care Med. 2002; 30: 1210-3.
29. He H., Long Y., Liu D., Wang X., Zhou X. Clinical classification of tissue perfusion based on the central venous oxygen saturation and the peripheral perfusion index. Crit. Care. 2015; 19 (1): 330.
30. Kristof A.S., Magder S. Low systemic vascular resistance state in patients undergoing cardiopulmonary bypass. Crit. Care Med. 1999; 27: 1121-7.
31. Cremer J., Martin M., Redl H., Bahrami S., Abraham C., Graeter T. et al. Systemic inflammatory response syndrome after cardiac operations. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61: 1714-20.
32. Miller R.D., Ward T.A., Shiboski S.C., Cohen N.H. A comparison of three methods of hemoglobin monitoring in patients undergoing spine surgery. Anesth. Analg. 2011; 112: 858-63.
Поступила 18.04.2016 Принята к печати 25.05.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 615.221.03:616.12-089.166].032
Пасюга В.В.1, Белов С.И.1, Юсупова Э.С.1, Аджигалиев Р.Р.1, Бережной С.А.1, Панов О.С.1, Тарасов Д.Г.1, Яворовский А.Г.2
СРАВНЕНИЕ ДВУХ СПОСОБОВ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕВОСИМЕНДАНА У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ВЫРАЖЕННОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
1ФГБУ Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии г. Астрахань, 414011, г. Астрахань; 2ФГБНУРНЦХим. акад. Б.В. Петровского, 119991, г. Москва; 3ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 119991, Москва, Россия На сегодняшний день доказано, что использование левосимендана снижает летальность и улучшает исходы у кардиохирургических пациентов высокого риска, но вопрос оптимальной схемы его периоперационного применения дискутируется. Целью нашего исследования было сравнить две тактики интраоперационного использования левосимендана во время кардиохирургических вмешательств у пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 35%. Клиническая эффективность назначения "полной" дозы левосимендана 12,5 мг в виде суточной инфузии с первоначальным болюсом 6 мкг/кг после индукции анестезии проявилась в снижении общей дозы симпатомиметиков, а также послеоперационного уровня тропонина Т в сравнении с группой, в которой левосимендан использовали однократного болюса 24 мкг/кг за 15 мин до пережатия аорты.
Ключевые слова: левосимендан; кардиохирургия; систолическая сердечная недостаточность.
Для цитирования: Пасюга В.В., Белов С.И., Юсупова Э.С., Аджигалиев Р.Р., Бережной С.А., Панов О.С., Тарасов Д.Г., Яворовский А.Г. Сравнение двух способов интраоперационного введения левосимендана у кардиохирургических пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(5): 334-338. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-334-338
Pasyuga V.V.1, Belov S.I.1, Yusupova E.S.1, Adzhigaliev R.R.1, Berezhnoy S.A.1, Panov O.S.1, Tarasov D.G.1, Yavorovsky A.G23
A COMPARISON OF TWO APPROACHES FOR INTRAOPERATIVE LEVOSIMENDAN ADMINISTRATION IN CARDIAC SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE LEFT VENTRICLE DYSFUNCTION
1Astrakhan Federal Centre For Cardiac Surgery, 414011, Astrakhan, Russia;
2Federal State Budgetary Institution Petrovsky National Research Centre of Surgery, 119435, Moscow, Russia;
3L.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia
Background. It is proved that levosimendan administration improves overall outcome and reduces mortality in high risk cardiac patients. However, up to now there is no optimal scheme of its use in intraoperative settings.
334
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(5)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-5-334-338 Оригинальная статья
