Непосредственные результаты лечения закрытых травм печени, полученных вмедствие дорожно-транспортных проишествий

Масляков Владимир Владимирович; Барсуков Виталий Геннадьевич; Чередник Алексей Александрович

4 Верткин А.Л. SMART - новая концепция лечения бронхиальной астмы // Русский медицинский журнал. -2007. - Том 15, № 18. - С.1-3.

5 Scicchitano R., Aalbers R., Ukena D. et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma. Current Medical Research and Opinion 2004; 20(9):1403-1418.

Рукопись получена: 28 октября 2016 г. Принята к публикации: 12 ноября 2016 г.

УКД 616.36-001.3-089:614.86

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ПЕЧЕНИ, ПОЛУЧЕННЫХ ВСЛЕДСТВИЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИШЕСТВИЙ

1Частное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский медицинский университет «РЕАВИЗ»

Проведен анализ течения ближайшего послеоперационного периода 190 пациентов с диагнозом травма живота с повреждением печени вследствие дорожно-транспортного происшествия. Из общего количества пациентов изолированные повреждения были зарегистрированы в 47 (24,7 %) наблюдениях, множественные и соче-танные в 143 (75,2 %) наблюдениях. Проведенный анализ течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов с закрытыми травмами печени, полученными вследствие дорожно-транспортного происшествия, показал, что развитие осложнений и летальных исходов зависит не от характера выполненной операции, а от наличия или отсутствия сочетанных или множественных повреждений. В группе пациентов с изолированными повреждениями осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились в 16 (8,4 %) наблюдениях. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 7 (14,8 %) пациентов. Из общего количества пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями, сопровождающимися закрытыми травмами печени, выявлено развитие 110 (76,9 %) осложнений. Тяжелое состояние больных, наличие сопутствующих повреждений и шока закономерно привели к высокой летальности в этой группе. Так среди пациентов данной группы смертельные исходы зарегистрированы у 87 (60,8 %).

Ключевые слова: травма печени, ближайший послеоперационный период, летальность, осложнения, дорожно-транспортные происшествия.

Введение. В структуре травматизма мирного времени, повреждения органов брюшной полости составляют до 10 % всех травматических повреждений [7]. Первое место по частоте повреждений органов брюшной полости занимают паренхиматозные органы - печень, селезенка [5]. Повреждения печени встречаются в 20-54 % от числа всех закрытых травм живота и 21-55 % от числа всех проникающих ранений [7]. Обладая большой депонирующей способностью, печень хорошо фиксирована, обладает малой подвижностью, непосредственно прилегает к диафрагме, нижним ребрам и вместе с тем содержит большое количество хрупкой паренхимы на малой по объему соединительнотканой строме. Среди причин повреждений печени мирного времени ведущее место занимают транспортный и криминальный травматизм [1, 6]. Повреждение печени часто сопровождается травматическим и геморрагическим шоком. Сочетанные повреждения печени в 60-80 % случаев сопровождаются шоком [3]. При изолированной травме печени шок наблюдается у 10-12 % пострадавших [6]. Кли-

ника повреждений печени характеризуется синдромом внутреннего кровотечения и острого живота, зависит от механизма, характера и вида травмы печени, скорости кровотечения, объема кровопотери, наличия или отсутствия поражения других органов, времени от момента получения травмы. При закрытой травме печени летальность достигает 30-50 %. Исходы ножевых ранений печени более благоприятны, летальность при них составляет 12 %, при огнестрельных ранениях печени летальность достигает 25 % [3, 5]. Особую опасность представляют сочетанные травмы и травмы печени с повреждением крупных сосудов. Летальность при повреждении печеночных вен и позадипеченочного отдела нижней полой вены составляет 50-100 %, а при повреждении воротной вены - 54-71 % [5].

Цель исследования: изучить непосредственные результаты хирургического лечения закрытых травм печени, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий.

Материалы и методы. Работа основана на анализе течения ближайшего послеоперационного периода 190 пациентов, находящихся на лечении в отделениях экстренной хирургии ММУ «Городская больница № 1 г. Энгельса», ММУ «Городская больница № 6 имени академика В.И. Кошелева г. Саратов» с диагнозом травма живота, с повреждением печени вследствие дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Из общего количества пациентов изолированные повреждения были зарегистрированы в 47 (24,7 %) наблюдениях, множественные и сочетанные в 143 (75,2 %) наблюдениях. Тяжесть травмы определяли ретроспективно по шкале «ВПХ-П» [4], выделяя четыре степени тяжести. Значения тяжести повреждений составили 1 для легкой, 2 - средней, 3 - тяжелой и 4 - крайне тяжелой травмы. При определении тяжести повреждений в данной группе получены следующие результаты: легкая 98 (68,5,2 %), средняя -13 (9,0 %), тяжелая - 20 (13,9 %), крайне тяжелая - 12 (8,3 %). Оценка тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение по шкале «ВПХ-СП» [4] у пациентов производилась ретроспективно, на основании истории болезни. Выделяли четыре степени тяжести состояния. Значения составили: 1 - легкая, 2 - средней, 3 - тяжелой и 4 - крайне тяжелой степени. Получены следующие результаты: легкая 98 (68,5,2 %), средняя - 13 (9,0 %), тяжелая -20 (13,9 %), крайне тяжелая - 12 (8,3 %). При травмах печени выполнялись следующие операции: лазерокоагуляция, ушивание ран печени, тампонада ран печени. На выбор способа операции влиял характер повреждения, общее состояние больного, наличие технической возможности и опыта работы хирурга с паренхиматозными органами.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи непараметрического метода U-критерия теста Mann-Whitney (пакет программ Statistica 6.0).

Результаты и их обсуждение. Из пациентов с изолированными повреждениями печени 47 осложнения в ближайшем послеоперационном периоде зарегистрированы в 16 (8,4 %) наблюдениях. Характер и количество осложнений представлены в табл. 1.

При анализе данных, представленных в табл. 1, установлено, что в группе пациентов, которым выполнено ушивание ран печени в ближайшем послеоперационном периоде развилось 10 (29,4 % от количества пациентов в данной группе) осложнений. Наиболее частым осложнением в этой группе зарегистрировано нагноение послеоперационной раны - 4 (11,7 % от числа пациентов этой группе). Гнойники диагностированы на 7-8 послеоперационные сутки, располагались подкожно, своевременно взрыты и дренированы. Существенного влияния на течение ближайшего послеоперационного периода не оказывали. Другим, наиболее частым осложнением, развившимся в этой группе, был острый панкреатит. Данное осложнение зарегистрировано у 3 (8,8 %) пациентов. Клинически панкреатит проявлялся болями в верхней половине живота, тошнотой, рвотой. При лабораторных исследованиях отмечался лейкоцитоз, повышение амилазы крови. Данное осложнение купировано консервативным мето-

дом на ранних стадиях. Пневмония развилась у 2 (5,8 %) пациентов. Развитие данного осложнения произошло на фоне применения антибиотиков, в обоих наблюдениях имело левостороннюю локализацию. В клиническом течении данного осложнения особенностей не зарегистрировано. Ранняя спаечная непроходимость развилась у 1 (2,9 %) пациента на пятые послеоперационные сутки. Спаечную непроходимость консервативно разрешить не удалось, что потребовали проведение релапаротомии.

Таблица 1

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с изолированными повреждениями печени

Вид осложнения Количество осложнений в зависимости от вида операции

Ушивание (п = 34) Лазеркоагуляция (п = 20)

абс. число % абс. число %

Нагноение послеоперационной раны 4 11,7 2 10

Пневмония 2 5,8 1 5

Ранняя спаечная непроходимость 1 2,9 - -

Панкреатит 3 8,8 3 15

Всего 10 29,4 6 30

В группе пациентов после лазерокоагуляции осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 6 (30 % от числа пациентов в этой группе). При этом наиболее часто у 3 (15 %) зарегистрирован панкреатит. Клинически панкреатит проявлялся болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением амилазы крови, лейкоцитозом, купирован консервативно. Нагноение послеоперационной раны произошло у 2 (10 %) пациентов. Гнойники располагались подкожно, диагностированы на 8 послеоперационные сутки, вскрыты, дренированы, на течение ближайшего послеоперационного периода влияния не оказывали. Развитие пневмонии отмечено у 1 (5 %) пациента. Пневмония развилась на фоне применения антибиотиков, носила левостороннюю локализацию, клинических особенностей в течение этого заболевания отмечено не было.

При проведении статистической обработки результатов в двух группах пациентов статистически достоверных величин не получено (р < 0,05).

Таким образом, у пациентов с изолированными повреждениями печени, полученными вследствие ДТП, течение ближайшего послеоперационного периода можно охарактеризовать как благоприятное.

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 7 (14,8 %) пациентов. Основные причины смерти представлены в табл. 2.

Таблица 2

Причины смерти в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с изолированными повреждениями печени

Причина смерти Количество летальных исходов в зависимости от вида операции

Ушивание (п = 34) Лазеркоагуляция (п = 20)

абс. число % абс. число %

Геморрагический шок 2 5,8 1 5

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 5,8 1 5

Пневмония 1 2,9 - -

Всего 5 14,7 2 10

Из представленных в табл. 2 данных видно, что в группе пациентов после ушивания ран печени умерло 5 (14,7 %) пациентов. Основными причинами смерти явились геморрагический шок в 2 (5,8 %) и острая сердечно-сосудистая недостаточность у пожилых пациентов - в 2 (5,8 %) наблюдениях. В 1 (2,9 %) наблюдении причиной смерти являлось развитии пневмонии у пожилого пациента на 12 послеоперационные сутки, основной причиной смерти в данном наблюдении явилось развитие острой дыхательной недостаточности. В группе пациентов, гемостаз которым был достигнут с помощью использования лазера, зарегистрирована смерть 2 (10 %) пациентов. В одном случае смерть наступила вследствие геморрагического шока, в другом - острой сердечнососудистой недостаточности. При проведении статистического анализа статистически достоверных величин в двух сравниваемых группах не получено (р > 0,05).

Таким образом, проведенный анализ ближайшего послеоперационного периода у пациентов с изолированными повреждениями, полученными вследствие ДТП, показывает, что он протекает относительно благоприятно, сопровождается низкими летальностью и осложнениями. При этом летальность и осложнения не зависят от характера выполненной операции.

В группе пострадавших с закрытыми травмами печени, полученными вследствие ДТП, сочетанные и множественные повреждения зарегистрированы у 143 человек. Тяжесть травмы и состояния пострадавших определили хирургическую тактику: так большинству пациентов - 123 было выполнено ушивание ран печени, лазерокоагуляцию удалось выполнить лишь у 13 пострадавших.

При анализе течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов этой группы выявлено развитие 110 (76,9 %) осложнений, количество и характер которых в зависимости от выполненной операции представлены в табл. 3. Из представленных в табл. 3 данных видно, что в группе пациентов после лазерокоагуляции зарегистрировано 8 (69,3 % от числа пациентов в этой группе) осложнений. Наиболее часто диагностировано развитие пневмонии - 4 (30,7 %) случая. Во всех наблюдениях пневмония имела левостороннюю локализацию, развилась на фоне применения антибиотиков, в клиническом течении этого осложнения особенностей не зарегистрировано. Перитонит зарегистрирован у 1 (7,6 %) больного, развитие этого осложнения обусловлено сопутствующим повреждением кишечника. Перитонит был диффузный, носил гнойно-фибринозный характер. Ранняя спаечная непроходимость диагностирована у 1 (7,6 %) пострадавшего, развилась на 8 послеоперационные сутки. Консервативно разрешить ее не удалось, что потребовало проведение релапаротомии. Нагноение послеоперационной раны зарегистрировано у 2 (15,3 %) пациентов. Гнойники располагались подкожно, были своевременно диагностированы и вскрыты.

Таблица 3

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанными и множественными повреждениями печени

Название осложнения Количество осложнений в зависимости от вида операции

Ушивание (п = 123) Лазеркоагуляция (п = 13)

абс. число % абс. число %

Пневмония 40 32,5 4 30,7

Инфильтрат брюшной полости 5 4,0 - -

Перитонит 3 2,4 1 7,6

Панкреатит 12 9,7 2 15,3

Ранняя спаечная непроходимость 8 6,5 1 7,6

Тромбоэмболия 6 4,8 - -

Нагноение послеоперационной раны 27 21,9 2 15,3

Всего 101 82,1 8 69,2

В группе пациентов после ушивания ран печени осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 101 (82,1 % от количества пациентов в этой группе). В большинстве наблюдений - 40 (32,5 %) отмечено развитие пневмонии. В 60 % наблюдений пневмония имела левостороннюю локализацию, в 12 % осложнилась присоединением экссуда-тивного плеврита. Клинических особенностей в течение данного осложнения отмечено не было. Нагноение послеоперационной раны произошло у 27 (21,9 %) пациентов. В большинстве наблюдений гнойники располагались подкожно, лишь в 5 наблюдениях - под апоневрозом. Панкреатит развился в 12 (9,7 %) наблюдениях, причем у 3 пациентов имел тяжелое течение и закончился развитием панкреонекроза, что потребовало проведения релапаротомии и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости. В остальных наблюдениях купировался консервативно. Развитие ранней спаечной непроходимости произошло у 8 (6,5 %) пациентов. Во всех наблюдениях это осложнение потребовало выполнения релапаротомии. Тромбоэмболия легочной артерии зарегистрирована в 6 (4,8 %) наблюдениях. Во всех случаях поражались крупные легочные ветви. Осложнение произошло на 5-7 послеоперационные сутки. Инфильтрат брюшной полости, диагностированный у 5 (4,0 %) пострадавших, располагался в правом подреберье, купирован консервативно применением антибиотиков широкого спектра действия. Перитонит в ближайшем послеоперационном периоде развился у 3 (2,4 %) больных. Развитие этого осложнения связано с сопутствующим повреждением кишечника. Во всех наблюдениях выпот был серозно-гнойный, носил диффузный характер. Развитие этого осложнения также потребовало проведения релапаротомии.

Таким образом, проведение анализа течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов этой группы показало, что оно отличается тяжелым течением с развитием большого количества различных осложнений, что обусловлено тяжелым состоянием больного при поступлении. При этом анализ не выявил статистически достоверной разницы в двух сравниваемых группах (р > 0,05).

Тяжелое состояние больных, наличие сопутствующих повреждений и шока закономерно привело к высокой летальности в этой группе. Так, среди пациентов данной группы смертельные исходы зарегистрированы у 87 (60,8 %). Причины летальных исходов представлены в табл. 4.

Таблица 4

Причины летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанными

и множественными повреждениями печени

Причина смерти Количество летальных исходов в зависимости от вида операции

Ушивание (п = 123) Лазеркоагуляция (п = 13)

абс. число % абс. число %

Геморрагический шок 23 18,6 2 15,3

Травматический шок 17 13,8 1 7,6

Черепно-мозговая травма 14 11,3 2 15,3

Пневмония 15 12,1 1 7,6

Перитонит 2 1,6 1 7,6

Тромбоэмболия 6 4,8 - -

Панкреонекроз 3 2,4 - -

Всего 80 65,0 7 53,8

Из данных табл. 4 видно, что среди пациентов после лазеркоагуляции смерть зарегистрирована в 7 (53,8 %) наблюдениях. Основными причинами летальных исходов в этой группе были геморрагический шок и черепно-мозговая травма в 2 (15,3 %) наблюдениях. Травматический шок, пневмония и перитонит привели к смерти по 1 (7,6 %) пациенту.

В группе пациентов после ушивания ран печени умерло 80 (65 %) больных. При этом основной причиной смерти 23 (18,6 %) стал геморрагический шок. Во всех наблюдениях смерть зарегистрирована на операционном столе или в первые послеоперационные сутки. Травматический шок привел к смертельному исходу в 17 (13,8 %) наблюдениях. Развитие пневмонии привело к смерти 15 (12,1 %) больных. Причиной смерти стала резвившаяся дыхательная недостаточность. Черепно-мозговая травма привела к смертельному исходу в 14 (11,3 %) случаях. Причиной смерти стал отек мозга вследствие ушиба различной тяжести. Тромбоэмболия легочной артерии стала причиной смерти у 6 (4,8 %) больных. Развившийся панкреонекроз стал причиной смерти 3 (2,4 %) больных. От некупирующегося перитонита умерло 2 (1,6 %).

Таким образом, у пациентов с сочетанными и множественными повреждениями печени, полученными вследствие ДТП, ближайший послеоперационный период отличается тяжелым течением с большим количеством летальных исходов. При этом характер выполненной операции не влиял на летальный исход (р > 0,05).

При проведении анализа зависимости развитий летальных исходов и осложнений от времени поступления, нами установлено, что при поступлении пострадавших до 1 часа осложнения развились в 2 %, а летальность составила 1%. При времени доставки от 1 до 3 часов, осложнения и летальность увеличивались соответственно до 8 % и 12 %. В тех случаях, когда время доставки превышало 3 часа, осложнения развивались в 28 %, летальность в 60 % (рис. 1).

Таким образом, проведенный анализ течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов с закрытыми травмами печени, полученными вследствие ДТП, показал, что развитие осложнений и летальных исходов зависит не от характера выполненной операции, а от наличия или отсутствия сочетанных или множественных повреждений. Так, в группе пациентов с изолированными повреждениями осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились в 16 (8,4 %) наблюдениях. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 7 (14,8 %) пациентов. Из общего количества пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями, сопровождающимися закрытыми травмами печени, выявлено развитие 110 (76,9 %) осложнений. Тяжелое состояние больных, наличие сопутствующих повреждений и шока закономерно привели к высокой летальности в этой группе. Так, среди пациентов данной группы смертельные исходы зарегистрированы у 87 (60,8 %).

■ Летальность

■ Осложнения

до 1 часа 1-3 часов 3 часов

Рис. 1. Зависимость летальных случаев и осложнений от времени поступления в стационар

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Абакумов М.М., Лебедев Н.В. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. - 2001. - № 6. -С. 24-26.

2 Анисимов А.Ю. Хирургическая тактика при травмах печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. -№ 3. - С. 175-176.

3 Гальперин И.И. Руководство по хирургии печени. - М., 2009. - С. 34-36.

4 Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1992. - 50 с.

5 Ермолов А. С., Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Травма печени. - М.: Медицина, 2003. - 67 с.

6 Климбар В.И., Гужеева В.Н., Солохин А.А. Механогенез и морфология травм печени // Суд.-мед. экспертиза. - 2006. - № 2. - С. 12-17.

7 Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / под рук. проф. А.Е. Борисова. - СПб.: Скифия, 2003. - 123 с.

Рукопись получена: 17 ноября 2016 г. Принята к публикации: 25 ноября 2016 г.

УДК 616.7

КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ (ФБМН) ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ЖЕНЩИН СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА ЗАНЯТЫХ В СФЕРЕ УМСТВЕННОГО ТРУДА

1Медицинский центр «Рамбам»

2 Государственное автономное образовательное учреждение высшего образования города Москвы «Московский городской педагогический университет»

В работе предпринята попытка систематизировать современные научные и практические подходы к применению средств лечебной физической культуры (ЛФК) у лиц с травмами и заболеваниями позвоночника, с целью разработки программ послетрудовой реабилитации женщин, занятых в сфере умственного труда. Авторами разработан технологический алгоритм применения современных методик коррекции функциональных биомеханических нарушений (ФБМН) опорно-двигательного аппарата.

Ключевые слова: волновые упражнения, остеохондроз позвоночника, вертеброгенные синдромы, грыжа позвоночника, протрузия дисков, функциональные биомеханические нарушения позвоночника.

Введение. Масштабная распространенность боли в спине среди населения всех развитых стран и, прежде всего у лиц молодого и среднего возраста, обусловила огромную медико-социальную значимость проблемы [7]. Вертеброгенная патология в общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности занимает второе место, уступая только респираторным инфекциям [2, 5]. Однако большинство лиц трудоспособного возраста обращаются в лечебные учреждения в основном в случае крайней необходимости. Как показали наши исследования (было проанкетировано 150 женщин в возрасте от 21 до 50 лет, являющихся сотрудниками одного бизнес-центра), у 92 % женщин обращение к врачу имеет место только в тяжелых случаях, 94 % женщин испытывают боли различной локализации и степе-

Immediate results of treatment of closed liver injuries received at road accident

Текст научной работы на тему «Непосредственные результаты лечения закрытых травм печени, полученных вмедствие дорожно-транспортных проишествий»