CC BY
57
Б. И. Долгушин, М. И. Давыдов, Ю. И. Патютко, В. Н. Шолохов,
Ю. В. Буйденок, В. Ю. Косырев, Д. Л Ротин
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ МЕТОДОМ РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛАЦИИ
НИИ клинической онкологии ГУРОНЦим. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Метод радиочастотной термоаблации в настоящее время широко применяется в ведущих клиниках мира для лечения онкологических больных с очаговыми поражениями печени. В РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН лечение методом радиочастотной термоаблации с использованием системы «Cool-tip®RF System» получили 13 пациентов с метастазами в печень. Радиочастотному воздействию подвергался 21 узел, средний диаметр узлов 3,0+0,37 см. Всего проведено 49 процедур. Предварительные результаты свидетельствуют об удовлетворительной переносимости процедуры и о реальном деструктивном воздействии радиочастотной термоаблации на опухоль.
Ключевые слова: метастазы в печень, радиочастотная термоаблация, малоинвазивность, местная и внутривенная анестезия, контроль УЗКТ, РКТ, МРТ
Radiofrequency ablation is increasingly used in leading medical centers worldwide for the treatment of patients with hepatic metastases. A total of 13 patients with hepatic metastases received radiofreaquency ablation using a «Cool-tip®RF System» at the N. N. Blokhin RCRC. Radiofrequency ablation was given to 21 lesions with a mean diameter 3,0+0,37 cm. A total of 49 procedures were performed. Preliminary results suggest that radiofrequency ablation is tolerated rather well and produces destructive effect on the tumor.
Key words: hepatic metastases, radiofrequency ablation, low invasiveness, local and intravenous anesthesia, USCT, RCT MRT-control.
Основным методом лечения опухолей печени в настоящее время является хирургическое вмешательство, которое позволяет помочь не более чем 20% пациентов [3; 8; 10]. Скромные результаты системной химиотерапии при опухолях печени являются стимулом для поиска новых, эффективных способов лечения [4]. Определенные надежды связаны с применением малоинвазивных технологий, таких, как вну-триартериальная регионарная химиотерапия, венозная и артериальная химиоэмболизация [2]. Однако непосредственное деструктивное воздействие на опухолевые клетки представляется более эффективным, и такую возможность дает радиочастотная аблация, которую можно проводить даже без лапаротомии.
Прошло более 100 лет после того, как М. d'Arsonval впервые опубликовал данные о воздействии радиочастотного тока при прохождении его через ткань [6]. Это открытие послужило мощным импульсом к созданию целого ряда приборов для электрокоагуляции в медицинской практике. Новые технологии позволили усовершенствовать эти при-
Долгушин Б. И., Давыдов М. И., Патютко Ю. И., Шолохов В. Н., Буйденок Ю. В., Косырев В. Ю., Ротин Д. Л., 2004 УДК 616-006.04-033.2:616.36-089.819
боры, и сегодня они в ряде случаев используются как самостоятельный метод лечения онкологических больных. Среди различных способов аблации (деструкции) опухолей печени ведущее место занимает именно радиочастотная термоаблация (РЧА). Клиническое применение РЧА началось с середины 90-х гг. ХХ в., и сегодня это активно развивающееся направление современной медицины, получившее широкий позитивный резонанс во многих клиниках мира [5; 7; 9; 11].
Целью данного исследования являлась оценка непосредственных результатов лечения методом РЧА больных с метастатическими опухолями печени.
Материалы и методы
В период с ноября 2002 г. по апрель 2003 г. в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН лечение методом РЧА получили 13 больных (7 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 7 до 73 лет с вторичными опухолями печени (табл. 1).
Как видно из табл. 1, более половины (6) пациентов имели метастазы колоректального рака в печень. Все больные были радикально оперированы и получили несколько курсов адъювантной химиотерапии. Исключение составил один пациент со злокачественной тимомой средостения, у которого
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от первичной локализации опухоли
Первичный диагноз Число больных с метастазами в печень
Рак толстой кишки 6
Рак молочной железы 2
Карциноид тонкой кишки 1
Тимома средостения (злокачественная) 1
Рак желудка 1
Рак фатерова соска 1
Нефробластома 1
Всего 13
риск операции был крайне высок. Ему провели неоадъю-вантную химиотерапию, после чего со стороны первичной опухоли был отмечен стойкий полный эффект. У всех пациентов показанием для РЧА явилось отсутствие дальнейшего эффекта от проведенной химиотерапии.
При отборе больных для проведения РЧА мы руководствовались следующими показаниями: наличие в печени не более 4—5 опухолевых узлов, диаметр одного узла — не более 5 см, расположение узлов — не ближе 1 см от воротной либо печеночных вен.
Противопоказаниями для РЧА были наличие внепеченоч-ных проявлений заболевания, некорригируемая коагулопа-тия, выраженная астения, сепсис.
В табл. 2 представлены данные о числе и размере узлов, а также о числе проведенных процедур. Всего радиочастотному воздействию подверглась 21 опухоль, для чего проведено 49 процедур РЧА. Среднее время одного воздействия составило 13 мин. Число аппликаций зависело от размеров очага. На очаг диаметром 3 см в среднем проведено 3 воздействия.
Следует обратить внимание на пациента Н., 72 года, с солитарным метастазом рака толстой кишки. Мы сочли возможным произвести ему РЧА, несмотря на то что диаметр метастаза составлял 6,5 см, тогда как показаниями к применению процедуры максимальный размер опухоли определялся в 5 см. Лечение этому пациенту проведено
Таблица 2
Характеристика узлов в печени и количество процедур РЧА
Первичный диагноз (диаметр узлов, см)1 Число узлов Число процедур
Рак толстой кишки (0,7-6,5) 11 24
Рак молочной железы (1,0-3,0) 4 7
Карциноид тонкой кишки (3,5) 1 3
Тимома средостения (2,5) 1 2
Рак желудка (2,2) 1 3
Рак фатерова соска (3,8-4,2) 2 7
Нефробластома (2,5) 1 3
Всего 21 49
1 Средний диаметр узлов - 3,0±0,37 см.
Рисунок 1. Иглы-электроды «Radionics» 17G.
в два этапа. H первом этапе выполнена P4A интраопера-ционно с ограничением кровотока по воротной вене и печеночной артерии на 4 мин. Воздействие было оказано на б0% объема узла. Через З0 сут тот же метастаз снова был подвергнут радиочастотному воздействию, но уже чрес-кожно.
Всем пациентам накануне лечения выполняли ультразвуковую компьютерную томографию (УЗКТ) и рентгеновскую компьютерную томографию (PO) или магнитно-резонансную томографию (МPТ) с внутривенным контрастированием (Омнипак/Омнискан соответственно).
Для проведения P4A использовали аппарат «Cool-tip®RF System» («Radionics», США) с набором игл-электродов диаметром 17G (рис. 1).
Результаты и обсуждение
У 1 (7,7%) из 1З больных процедура осложнилась внутри-брюшным кровотечением, потребовавшим лапаротомии. Этой пациентке за З0 мин до P4A была выполнена трехкратная чрескожная аспирационная биопсия, что, по-видимому, и явилось основной причиной кровотечения. Других случаев тяжелых осложнений не было.
Переносимость P4A в целом хорошая. Клиническая картина после P4A во многом определяется исходным числом, размером и локализацией (по сегментам) опухолевых узлов. Половина больных отмечают легкую и умеренную болезненность в течение 1-х суток. При аблации субкапсулярных узлов болевой синдром сохраняется до 2—З сут. У больных после деструкции узлов, расположенных под диафрагмой, как правило, развивается реактивный плеврит. У пациентов с метастазами более З,5 см на 1-2-е сутки после P4A отмечалась лихорадка до фебрильных значений, продолжавшаяся 4— 5 сут. При этом сдвиг лейкоцитарной формулы не отмечался. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов давал положительный эффект, что может указывать на резор-бтивный генез лихорадки.
Для проведения P4A в 10 случаях мы использовали чрескожный доступ. Вид анестезии определялся индивидуально, в зависимости от расположения узлов (субкапсулярно
Рисунок 2. Интраоперационная РЧА.
либо внутрипаренхиматозно), размеров и общего числа узлов (от этих параметров зависит расчетное время процедуры). Двум больным РЧА проведена только под местной анестезией, остальным — под внутривенной, эпидуральной или спинномозговой. Мы считаем оптимальным способом обезболивания при РЧА сочетание местной анестезии области установки электрода с внутривенной инфузией про-пофола с включением небольших доз фентанила. Это позволяет на различных этапах процедуры быстро менять уровень обезболивания в широком диапазоне — от сохранения самостоятельного дыхания и поверхностного уровня сознания до глубокой тотальной внутривенной анестезии [1]. Несмотря на значительную продолжительность некоторых процедур РЧА и пожилой возраст отдельных больных, использование этой схемы обеспечивало быстрый выход из анестезии, ясное сознание, удовлетворительные показатели дыхания и кровообращения и отсутствие болевого синдрома у всех больных.
Как уже отмечалось, одному больному с солитарным метастазом рака толстой кишки РЧА проводили интраопераци-онно (рис. 2), а через 1,5 мес — чрескожно.
Двум пациентам с билобарным поражением РЧА проводили интраоперационно сразу после резекции печени, причем у одного был также резецирован и очаг диаметром 3 см, на который оказывали радиочастотное воздействие чрескожно из 2 позиций по 13 мин за 1 мес до операции. По данным морфологического исследования удаленного препарата в правой доли печени обнаружено четыре метастатических узла, три из которых имели типичный вид, а четвертый, большего размера (3 см), имел менее выраженную структуру с резко дряблой консистенцией.
При гистологическом исследовании препаратов печеночных узлов морфологическая картина во всех случаях соответствовала метастазам аденокарциномы. В большем узле, который подвергся радиочастотному воздействию, на значительном протяжении видны обширные поля полного некроза опухолевой ткани (рис. 3). По периферии определяются участки сохранившейся опухолевой ткани в виде малых островков, однако клетки в них имеют резко выраженные дистрофические и некробиотические изменения. Данная
морфологическая картина соответствует выраженному лечебному патоморфозу П—Ш степени.
Следует отметить, что этот пациент был пролечен первым. Наличие в узле жизнеспособных опухолевых клеток можно объяснить в первую очередь недостатком у нас методического опыта. У последующих пациентов зона воздействия была несколько расширена и увеличено число аппликаций.
Все манипуляции проводились под контролем УЗКТ в реальном времени.
Динамический контроль за размерами и структурой очагов в печени мы осуществляли по данным УЗКТ и РКТ либо МРТ с внутривенным контрастированием на 7-8-е сутки после РЧА, далее через 1 и 2 мес после процедуры.
На сонограммах опухоль в печени сразу после радиочастотного воздействия выглядит как округлая гиперэхогенная диффузно неоднородная зона с нечеткими контурами большего размера, чем опухоль. На РКТ и МРТ метастаз в печени на 7-8-е сутки после РЧА выглядел как образование пониженной плотности с четкими контурами, превосходящее по размеру опухоль.
В тех случаях, когда при повторном исследовании выявлялась зона, подозрительная на остаточную опухоль (3; 23,1%), выполняли дополнительную процедуру РЧА.
Сроки наблюдения после РЧА составляют от 10 сут до 4 мес (в среднем 1,3 мес). У одной больной с метастазами рака молочной железы в печень через месяц выявлено прогрессирование заболевания в виде множественного метастатического поражения печени, что, вероятно, связано с реализацией ранее не определявшихся метастазов. У пациента с солитар-ным узлом диаметром 6,5 см через 1 мес после 60% интраопе-рационной аблации при МРТ выявлены два сателлитных метастаза по 0,5 см каждый, располагавшиеся по периферии основного узла. В ходе последующей чрескожной РЧА воздействие было оказано на все подозрительные на опухоль участки в пределах здоровой ткани печени.
Непосредственные результаты проведенного исследования, несмотря на небольшой накопленный опыт, свидетельствуют о том, что метод РЧА оказывает реальное дест-
Рисунок 3. Макроскопический вид резецированной правой доли печени с метастазом через 1 мес после чрескожной РЧА.
руктивное воздействие на узловые опухолевые образования в печени. При этом переносимость процедуры хорошая, что во многом обусловлено малой инвазивностью вмешательства. Принимая во внимание достаточно большой международный опыт наших коллег из ведущих мировых клиник, мы убеждены в необходимости дальнейших исследований, более детальной разработки показаний, противопоказаний, методических аспектов, тактики последующего ведения больных и определения роли РЧА в комплексе других противоопухолевых воздействий. Кроме того, учитывая высокую стоимость расходных материалов (иглы-электроды рассчитаны на однократное применение и имеют малый ресурс прочности), хотелось бы иметь отечественный аналогичный аппарат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буйденок Ю. В., Долгушин Б. И. Обезболивание при интервенционных рентгенологических чрескожных чреспеченочных эндобили-арных вмешательствах у онкологических больных // Вестн. ин-тенс. тер. - 2002. - № 4. - С. 78-83.
2. Гранов Д. А., Таразов П. Г.Рентгеноваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени. - СПб.: ИКФ Фолиант, 2002. - С. 64-75, 115-119, 151.
3. Colombo M. Hepatocellular carcinoma: screening and treatment // McDonald J., Feagan B., Burroughs A. (eds.). Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology. — London: BMJ, 1999. — P. 45б—б7.
4. Consensus conference: prevention, diagnosis and treatment of colon cancer // Gastroenterol. Clin. Biol. — 1998. — Vol. 22. — P. 205—22б.
5. Curley S. A, Izzo F, Delrio P. et al. Radiofrequency ablation of unre-sectable primary and metastatic hepatic malignancies: results in 12З patients // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 2З0. — P. 1—8.
6. d'Arsonval M. A. Action physiologique des courants alternatifs // C. R. Soc. Biol. — 1891. — Vol. 4З. — P. 28З—28б.
7. Dodd G, Soulen M, Kane R. et al. Minimally invasive treatment of malignant hepatic tumors: at the threshold of a major breakthrough // Radiographics. — 2000. — Vol. 20. — P. 9—27.
8. Harmon K, Ryan J., Biehl T. et al. Benefits and safety of hepatic resection for colorectal metastases // Am. J. Surg. — 1999. — Vol. 177. — P. 402-404.
9. Jiao L. R, Hansen P. D, Havlik R. et al. Clinical short-term results of radiofrequency ablation in primary and secondary liver tumors // Am. J. Surg. — 1999. — Vol. 177. — P. З0З—З0б.
10. Lee C. S., Sheu J. C, WangM. et al. Long-term outcome after surgery for asymptomatic small hepatocellular carcinoma // Br. J. Surg. — 199б. — Vol. 8З. — P. ЗЗ0—ЗЗЗ.
11. Scudamore C, Lee S., Patterson E. et al. Radiofrequency ablation followed by resection of malignant liver tumors // Am. J. Surg. — 1999. — Vol. 177. — P. 411—417.
Поступила 24.0б.0З
