CC BY
10
O. D. Shalabayev
PECULIARITIES OF CLINICAL CURRENT, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE ODONTOGENOUS DISEASES
Authors had studied the mechanism of intoxication of the central nervous system at the pyo-inflammatory diseases of the maxillofacial part of the face and the changes in brain. Use of the elaborated by the author the method of the selection detoxication of the central nervous system allow more than in three times to reduce the lethality in patients at the hard current of the pyo-inflammatory disease of the maxillofacial part of face.
О. Д. Шалабаев
ЖЕДЕЛ ОДОНТОГЕНД1 АУРУЛАРДЬЩ КЛИНИКАЛЬЩ АРЫМЫНЬЩ, ДИАГНОСТИКАСЫНЬЩ Ж6НЕ ЕМДЕУ1НЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Жак - бет аймарында орналаскан ipi^i -кабыну аурулары кезшде орталык нерв жYЙесiнiч улану ce6enrepiMeH бас мидары болатын взгерктер^ч даму механизмi аныкталран. Орталык нерв жуйеанщ ула-нуына карсы автор усынран такдамалы жYргiзу эдiсiн колдану аркылы жак-бет аймарында орналаскан ары-мы ауыр iрiкдi кабынуы бар наукастардык влiм жиiлiгiн Yш есе твмендету^е кол жеткiзiлдi.
Е. С. Шауенов
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
Карагандинский областной онкологический центр
Рак легкого, которым в мире ежегодно заболевает около 1 млн человек, является в настоящее время наиболее распространенной формой злокачественных опухолей и частота его продолжает расти.
С 1960 - 1980 гг. в наиболее населенных странах, включающих 75% населения мира, смертность от рака легкого увеличилась у мужчин на 116%, а у женщин на 200%. В США с 1994 г. выявили более 170 тыс. больных немелкокле-точным раком легкого (НМРЛ). К 2010 г. предполагается зарегистрировать до 300 тыс. вновь заболевших раком легкого [1, 2, 3, 4].
Основными критериями при выборе оптимального варианта лечения больных раком легкого являются размеры опухоли, степень метастатического поражения регионарных лимфоузлов, врастание в соседние органы, т.е. стадия заболевания. По обобщенным данным отечественных и зарубежных клиник, 5-летняя выживаемость после пульмонэктомии составляет 26,1%, после лобэктомий - 34,2%. В то же время, несмотря на значительные успехи в диагностике и хирургическом лечении рака легкого, показатели резектабельности в отношении заболевших раком этой локализации остаются низкими и не превышают 20%. Истинная частота выполнения радикальных операций оказывается еще ниже, если учесть, что значительное их количество осуществляют больным, у которых метастазы в отдаленные органы не распознаны.
Целью исследования является изучение перспективы комбинированного и хирургического лечения местно-распространенных форм рака легкого распространенных форм.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты лечения 1 229 больных с диагнозом рака легкого, находившихся на лечении в торакальном, радиологическом и химиотерапевтическом отделениях Карагандинского онкоцентра с 1991 по 2005 г.
С целью верификации диагноза больным проведена лучевая диагностика (рентгеноскопия, -графия, томография легких, компьютерная томография, рентгенография пищевода, ультразвуковая томография лимфоузлов средостения и органов брюшной полости, компьютерная томография), фибробронхоскопическое исследование.
Среди больных преобладали мужчины - 1 080 (87,9%), женщины составили всего лишь 149 (12,1%), соотношение мужчин и женщин было 7,2:1. Средний возраст пациентов, госпитализированных для лечения, составил 55,3±1,4 г.
Верификация костных метастазов рака легкого, особенно метастазы в позвоночник, почки, представляет определенные трудности при традиционной рентгенографии. В связи с чем после получения сомнительного заключения при рентгенографии 29,3% пациентов (41 из 140) были подвергнуты компьютерной томографии. Из них в 39% (16 из 41) выявлены метастазы в почки, 26,8% - метастазы в поясничный и грудной отдел позвоночника и в 34,1% (у 14 из 41) -метастазы в печень.
Метастазы в бронхопульмональные, па-растернальные и бифуркационные лимфоузлы выявлены у 72,5% (891) пациентов, из них брон-хопульмональные - в 86,6% (772), паратрахеаль-ные - в 11% (98), бифуркационные - в 2,4% (21) случаев. Без метастазов в лимфоузлы - 27,5% (338). Отдаленные метастазы выявлены у 19% (234) больных, среди них поражение костальной плевры с экссудативным плевритом - у 59,8% (140), печень - у 15% (35), надключичные лимфоузлы - у 9,8% (23), контралатеральные пара-трахеальные лимфоузлы - у 3,8% (9).
По локализации опухоли преобладали цен-
Медицина и экология, 2007, 1
111
тральные формы - 64,8% (796), периферические и атипические формы составили 26,5% и 8,7% соответственно.
Согласно классификации стадийности (1985 г.), больные распределились следующим образом: II стадия - 4,3% (53) пациентов, Ша -46,2% (568), Шб - 30,5% (374), IV - 19% (234).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В 1991 - 2005 гг. из 1 229 госпитализированных больных оперативному вмешательству подвергнуты 518 (42,1%), из них 460 (88,8%) оперированы радикально, 58 (11,2%) - эксплора-тивно. Резектабельность в отношении леченных больных составила 37,4% (460 из 1229), в отношении оперированных - 88,8% (460 из 518).
Всего на 518 операций отмечено 68 осложнений (13,1±1,5%), пслеоперационная летальность (табл. 1) составила 2,6±0,7% (умерли 13). После эксплоративных операций зарегистрировано 8 (13,8±4,5%) случаев осложнений с одним летальным исходом - 1,7± 1,7% (пациент умер от прогрессирования опухолевого процесса). На 460 радикальных операций выявлено 60 (13,1±1,6%) осложнений с 12 (2,6±0,7%) летальными исходами. Среди всех осложнений преимущественно чаще встречались эмпиема плевры (3,7±0,8%), эмболия легочной артерии, инсульт, тромбофлебит вен, нагноение раны (2,7±0,7%), недостаточность культи бронха с бронхиальным свищем (1,9±0,6%), легочная недостаточность (2,5±0,7%), сердечнососудистая недостаточность (1,7±0,5%), кровотечение (0,6±0,3%).
Наибольший процент осложнений отмечен после пульмонэктомии - 23,5% (46 на 196 операций), из них после простой пульмонэктомии -22,8±4,2% и 24,2±4,5% после расширенной.
Частота послеоперационных осложнений после лобэктомии была достоверно (р<0,05) ниже 1,7±0,9%, чем после билобэктомии (12,5±4,4%) и лобэктомии с бронхопластикой (13,3±6,2%).
Одной из частых причин эмпиемы плевры является недостаточность культи бронха, которая после пульмонэктомии составила 3,6±1,3% (7 на 196 пульмонэктомий), после лобэктомий (в том числе с бронхопластикой) и билобэктомий (р<0,05) - 2,3±0,9% (6 случаев на 264 операции).
При лечении местно-распространенного НМРЛ использованы 3 вида лечения: хирургический, комбинированный метод 1 с традиционной неоадъювантной лучевой терапией и комбинированный метод 2 с использованием полихимиотерапии (ПХТ) в неоадъювантном режиме с последующей операцией. Хирургическое лечение без комбинации с другими методами осуществлено 110 (23,9%) пациентов, комбинированное лечение 1 (лучевая терапия+операция) - 312 (67,8%), комбинированное 2 (полихимиотерапия+опера-ция) - 38 (8,3%) больным.
Из клиники выписали 448 больных после
резекции, умерли 12. Отдаленные результаты (табл. 2) изучены у 418 радикально леченных больных (30 выбыли за пределы республики и области).
Одногодичная выживаемость независимо от способа лечения оказалась высокой, при этом не отмечалось (р>0,05) преимущества того или иного вида лечения. 3-летняя выживаемость оказалась достоверно (р<0,05) низкой при применении только хирургического лечения (35,6±5,1%), а при его комбинации с лучевой терапией и ПХТ составила 56,8±2,9% и 72,9±7,3% соответственно. Использование ПХТ в неоадъювантном режиме при местнораспространенном НМРЛ улучшило не только 3-летнюю, но и 5-летнюю выживаемость.
5-летняя выживаемость при комбинированном методе 2 в 5 раз выше, чем при хирургическом и при сочетании его с лучевой терапией. Медиана выживаемости при хирургическом лечении и комбинированном методе 1 не превышает 18 и 26 мес. соответственно, тогда как при комбинированном методе 2 она равна 49 мес. (р<0,05).
Эффективность неоадъювантной лучевой терапии и полихимиотерапии анализировали с учетом гистологического исследования хирургического материала с оценкой уровня патоморфо-за (табл. 3).
Анализ гистопрепаратов показал, что при комбинированном методе 1 чаще отмечался лучевой патоморфоз 1-11 степени (93,9±0,9%), а патоморфоз Ш-М степени составил не более 3,5±1,1% и 0,9±0,5% соответственно. Эффективность неоадъювантной ПХТ была достоверно (р<0,05) выше. Так, лекарственный патоморфоз Ш-ГО степени составил 44,7±8,2% и 23,6±7,1%, тогда как лекарственный патоморфоз 1-11 степени был в пределах 31,5±7,8%.
Комбинированный метод 2 оказался эффективным при лечении местно-распространен-ного НМРЛ, особенно при наличии неблагоприятных факторов прогноза - Ша-Шб стадии.
Прогностически достоверно благоприятными факторами при местно-распространенном НМРЛ, является поражение сегментарного бронха размером не более 3 см, при отсутствии метастазов со II стадией опухолевого процесса. Анализ отдаленных результатов в зависимости от уровня поражения бронха показал, что чем выше распространенность рака по бронхиальному дереву, тем хуже результат.
5-летняя выживаемость при сегментарном раке составила 54,4±6,1% (31 из 57 локализаций в сегментарном бронхе), тогда как при локализации рака в долевом и главном бронхах не более 12,1±2,5% (21 из 174 с локализацией в долевом бронхе) и 3,2±1,3% (6 из 187 с локализацией в главном бронхе) соответственно.
Выживаемость обратно пропорциональна размеру опухоли, т.е. при наличии рака с диаметром опухоли до 3 см отмечена достоверно
Таблица 1.
Послеоперационная летальность и характер осложнений в зависимости от объема операции
Объем операции Всего Осложнения и летальность
всего осложнений НКБ эмпиема ССН легочные кровотечения прочие летальность
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Простая пульмонэктомия 101 22,4 23 22,8±4,2 3 2,6±1,5 5 4,3±1,9 3 2,6±1,4 6 5,2±2,1 2 1,7±1,2 4 3,4±1,7 4 3,9±1,9
Расширенная пульмонэктомия с лим-фодиссекцией Т2 95 18,3 23 24,2±4,4 4 4,2±2,1 6 6,3±2,3 4 4,2±2,1 3 3,2±1,8 1 1,1±1,1 5 5,3±2,3 5 5,3±2,3
Лобэктомия с лимфодиссекцией Т2-ТЗ 178 34,4 3 1,7±0,9 - - 2 1,1±0,8 1 0,6±0,5 - - - - - - - -
Билобэктомия с лимфодиссекцией Т2 56 10,8 7 12,5±4,4 2 3,6±2,5 2 3,6±2,5 - - 1 1,8±1,7 - - 2 3,6±2,5 2 3,6±2,5
Лобэктомия с бронхопластикой 30 2,9 4 13,3±6,2 1 3,3±3,3 2 6,7±4,6 - - 1 3,3±3,3 - - - - 1 3,3±3,3
Эксплоративные 58 11,2 8 13,8±4,5 - - 2 3,4±2,3 1 1,7±1,6 2 3,4±2,3 - - 3 5,2±2,9 1 1,7±1,7
Всего 518 68 13,1±1,5 10 1,9±0,6 19 3,7±0,8 9 1,7±0,5 13 2,5±0,7 3 0,6±0,3 14 2,7±0,7 13 13,1±1,5
Отдаленные результаты лечения НМРЛ в зависимости от вида лечения
Таблица 2.
Вид лечения Выписано радикально пролеченных больных Всего прослежено Продолжительность (г.)
абс. % 1 3 5
абс. % абс. % абс. %
Хирургический 105 87 82,8 84 96,5±1,5 31 35,6±5,1 9 10,3±3,3
Комбинированный метод 1 306 294 96,1 291 98,9±0,6 167 56,8±2,9 30 10,5±1,8
Комбинированный метод 2 37 37 100 35 94,6±3,7 27 72,9±7,3 19 51,4±8,2
Всего 448 418 410 98,1±0,7 225 53,8±2,4 58 13,8±1,7
Р >0,05 <0,05 <0,05
Я
Ьа
Я X
Г6 Г5
К м 33
Г6
Й
В
ЕС м
Таблица 3.
Лучевой и лекарственный патоморфоз
Вид лечения Всего радикально пролеченных Степень патоморфоза
1-11 III IV
абс. % абс. % абс. %
Комбинированный метод 1 312 298 93,9±0,9 11 3,5±1,1 3 0,9±0,5
Комбинированный метод 2 38 12 31,5±7,8 17 44,7±8,2 9 23,6±7,1
Всего 350 310 88,%±1,6 28 8,0±1,5 12 3,4±0,9
Таблица 4.
Продолжительность жизни больных в зависимости от объема радикальной операции
Объем операции Всего просле-чено больных Продолжительность жизни (г.)
1 3 5
абс. % абс. % абс. % абс. %
Простая пульмонэктомия 97 23,2 93 95,8±2,0 41 42,3±5,0 3 3,1±1,7
Расширенная пульмонэктомия 90 21,5 88 97,8±1,5 32 35,6±5,1 17 18,8±4,1
Лоб- и билобэктомия расширенная 231 55,3 229 99,1±0,6 152 65,8±3,1 38 16,5±2,4
Всего 418 410 98,1±0,7 225 53,8±2,4 58 13,8±1,7
р >0,05 <0,05 <0,05
(р<0,05) высокая выживаемость - 63,3±8,9% (19 из 30), при наличии диаметра опухоли от 4-6 см и более 6 см 5-летняя выживаемость оказалась не более 11,7±2,2% (26 из 221) и 7,8±2,1% (13 из 167).
Наиболее отягощающим моментом, влияющим на выживаемость, является наличие регионарных метастазов при местно-распространенном НМРЛ. 5-летняя выживаемость среди больных без метастазов оказалась достоверно (р<0,05) выше в 5 раз (31,5±4,1%), чем среди пациентов с метастазами в регионарные лимфоузлы -6,2±1,4%.
Исследования показали, что неоадъювант-ная ПХТ в сочетании с медиастинальной лим-фодиссекцией является одним из решающих условий радикального лечения местно-распростра-ненного НМРЛ. Это подтверждается анализом отдаленных результатов в зависимости от объема операции (табл. 4).
Одногодичная выживаемость оказалась высокой независимо от объема операции, составляя 95,8±2,0%, 97,8±1,5% и 99,1±0,6% соответственно (р>0,05). Адекватным объемом операции при местно-распространенным НМРЛ является расширенная лоб- и билобэктомия, при которой 3 -летняя выживаемость достоверно (р<0,05) выше (65,8±3,1%), чем после простой и расширенной пульмонэктомии (42,3±5,0% и 35,6±5,1% соответственно). 5-летняя выживаемость достоверно (р<0,05) выше при расширенной пульмонэктомии и лобэктомии (18,8±4,1% 16,52,4% соответственно), чем при простой пульмонэктомии (3,1± 1,7%) (рис. 1).
Таким образом, на результаты лечения распространенных форм НМрЛ влияют не только степень распространенности опухолевого процесса, размер опухоли и наличие регионарных метастазов, но и способ лечения, объем радикальной операции. Хирургический и традиционный комбинированный методы лечения
1 3 5 годы
• Расширенная лоб- и билобэктомия "Расширенная пульмонэктомия ■ * "Простая пульмонэктомия
Рис. 1. Выживаемость больных НМРЛ в зависимости от объема операции
(неоадъювантная лучевая терапия+операция) местно-распространенных форм рака легкого малоэффективны, так как 5-летняя выживаемость при этих видах лечения не превышает 10,3±3,3% и 10,5±1,8% соответственно. Наиболее перспективным методом лечения является комбинация неоадъювантной ПХТ+операция, при котором 5-летняя выживаемость составляет 51,4±8,2%, медиана выживаемости при хирургическом лечении и его сочетании с лучевой терапией не превышает 18 и 26 мес., тогда как при комбинированном методе 2 она равна 49 мес. Расширенная лобэктомия по своей радикальности не уступает пульмонэктомии. 5-летняя выживаемость после простой и расширенной пульмо-нэктомии составила 3,1±1,7% и 18,8±4,1% соответственно, а после расширенной лобэктомии -16,5±2,4%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абисатов Х. А. Продолжительность жизни больных раком легкого после хирургического
лечения в зависимости от топографии поражения метастазами регионарных лимфоузлов /Х. А. Аби-сатов, Ж. Н. Нсанов //Здравоохранение Казахста-
тказина, Б. Е. Ермекбаев //Онкология и радиология Казахстана. - 2002. - № 3. - С. 5 - 12.
4. Предварительные итоги рандомизированного исследования по комбинированному лечению больных немелкоклеточным раком легкого // Рак легкого: МНИОИ им. П. А. Герцена. - М., 1993. - С. 129 - 135.
на. - 1992. - № 8. - С. 26 - 29.
2. Айтаков З. Н. Рак легкого в Москве /З. Н. Айтаков, A. M. Сдвижков, Л. Л. Урбанович //I съезд онкологов стран СНГ: Матер. - М., 1996. -Ч.2. - С. 370.
5. Трахтенберг А. Х. Клиническая онкопуль-монология /А. Х. Трахтенберг, В. М. Чиссов. - М.: Гэотар - Медицина, 2000. - 599 с.
3. Арзыкулов Ж. Н. Заболеваемость раком легкого в Казахстане /Ж. Н. Арзыкулов, Г. Д. Сей-
E.S.Shauyenov
IMMEDIATE AND DISTANT RESULTS OF TREATMENT OF NON-SMALL CELL LUNG CANCER
Were studied the immediate and distant results of treatment of 518 non-small cell lung cancer patients wilt stages II, IIIa, IIIb. 460 patients were radically operated, postoperative lethality - 2,6% (12 patients). The highest complication rate was after pneumonectomy - 23,5% (after typical and extended pneumonectomies -22,8% and 24,2% respectively). One of the most frequent reasons of pleura infection was stump insufficiency -1,9%, which was after lobectomy and pneumonectomy - 2,3% and 3,6% respectively. The 5-year overall survival was 5 time higher after combined method, than after only surgical method of its combination with radiation therapy. Mean survival after surgical treatment and after combined method was 18 months and 26 months respectively. After combined method 2 5-year survival - 49 months.
Е. С. Шауенов
6КПЕНЩ ¥САК ЕМЕС КЛЕТКАЛЫ КАТЕРЛ1 1С1КТЕР1Н ЕМДЕУДЩ Т1КЕЛЕЙ Ж6НЕ АЛЫС Н8ТИ-ЖЕЛЕР1
бкпенщ усак емес клеткалы катерлi iсiктерiнiк П-Ша-Шб сатысымен ауырран 518 наукасты емдеудщ ткелей жэне алыс нэтижелерi зерттелдк Радикальды емделген 460 наукастардары операциядан кейшп eлiм-жmм керсеткш 2,6±0,7% (12 наукас кайтыс болды) курады. Еч жорары аскыну пайызы пульмонэкто-миядан кейш байкалды - 23,5%, оныч iшiнде: жэй жэне кечейтшген пульмонэктомиядан кейш -22,8±4,2% жэне 24,2±4,5%. бкпе кабы эмпиемасыныч еч жи кездескен себептерiне мYше тукылыныч жеткшказдИ жатады - 1,9±0,65, ол пульмонэктомия жэне лобэктомиядан кейш - 3,6±1,3% жэне 2,3±0,9% курады. Комбинирленген емдеу тэсшдершен кейiнгi бесжылдык eмiрсYPУ «таза» хирургиялык жэне оны сэулелiк еммен бiрiктiре жYргiзгенге караранда 2 жэне 5 есе жорары болды. ^рщалу медианаксы «таза» хирургиялык емде жэне комбинирленген ем тэсшдершде - 1, 18 жэне 26 айдан аспаран, ал комбинирленген ем жYргiзiлгенде - 2, ол 49 айра теч болды.
Медицина и экология, 2007, 1
115
