CC BY
22
Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с анальным пролапсом
Э.А.Джавадов, Л.Ф.Халилова
Научный центр хирургии им. М.А.Топчибашева, г. Баку
Выпадение слизистой анального канала или анальный пролапс может встречаться как самостоятельное заболевание, но чаще сопровождает геморроидальную болезнь 3-4 стадии.
Существует прямая зависимость длительности заболевания и частоты выпадения внутренних геморроидальных узлов и слизистой анального канала. При длительности заболевания более десяти лет число пациентов предъявляющих жалобы на выпадение узлов почти в два раза превышает число пациентов, основным беспокойством которых является кровотечение. Исходное нарушение эластичности и структуры опорных тканей анального канала, по мнению W.Thomson (1975) является одной из основных причин развития геморроя, а в дальнейшем и анального пролапса [1]. Мышечная и фиброэластическая ткани, удерживающие геморроидальные узлы в анальном канале, под воздействием неблагоприятных факторов склонны к дегенеративным изменениям, что приводит к "соскальзыванию" и смещению внутренних геморроидальных узлов в дистальном направлении. Такое наиболее вероятно при хронических запорах или продолжительных потугах во время дефекации, беременности, длительном вынужденном положении, малоподвижном образе жизни, что вызывает ослабление и разрыв мышцы Трейца. На поздних стадиях болезни происходит разрыв подвешивающей связки Паркса, фиксирующей слизистую оболочку анального канала ниже аноректальной линии к его мышечному каркасу. В последней стадии геморроидальные узлы находятся постоянно снаружи с невозможностью их обратного вправления даже с применением ручного пособия (фиксированный пролапс). Развитие заболевания приводит, как правило, к возникновению анального пролапса, не ограничивающегося выпадением геморроя и характеризующегося выпячиванием из заднего прохода слизистой оболочки анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки. Постоянная мацерация выпадающей слизистой и анодер-мы, изъязвление эпителия, слизетечение, регулярные, зачастую обильные кровотечения значитель-
но ухудшают качество жизни пациентов. Пролапс слизистой анального канала и нижне-ампуллярно-го отдела прямой кишки также является одним из факторов, способствующих формированию ано-ректальной обструкции, препятствующей нормальной дефекации.
До настоящего времени как при всех стадиях, так и при геморрое 4 стадии, с сопутствующим анальным пролапсом применяется классическая операция Миллигана-Моргана, предложенная в 1937 году и направленная на ликвидацию трех основных геморроидальных коллекторов [2,3]
Однако как открытая, так и закрытая геморро-идэктомия, помимо частых рецидивов пролапса, сопровождаются значительным количеством послеоперационных осложнений: кровотечение при раннем прорезывании лигатурой воспаленных тканей широкой сосудистой ножки, раннее отхожде-ние лигатуры, рубцовые стриктуры анального канала, выраженный болевой синдром из-за чрезмерного сборивания тканей. Кроме того, наличие культей геморроидальных узлов, выступающие в просвет прямой кишки, травмирующихся в момент дефекации, так же являются причинами болевого синдрома и кровотечения. Эти недостатки, заложенные в самом методе операции, ведут к увеличению числа дней пребывания больных в стационаре и удлинению сроков нетрудоспособности [4, 5].
Попытки использования механического шва на циркулярных степлерах в качестве лифтинговой операции при лечении пролапсов впервые были представлены A.Longo [6, 7]. В ряде работ эта методика представлена как геморроидэктомия, хотя геморроидальная ткань не иссекается, а смысл операции заключается в слизисто-подслизистом иссечении нижнеампуллярного отдела прямой кишки и носит, скорее, лифтинговый характер. В отличие от ранее предлагаемых методик, в ходе этой операции удаление геморроидальных узлов не предусматривается. Это вмешательство очень быстро получило распространение в странах Европы [8,9]. Основным преимуществом метода является невыраженный послеоперационный болевой синдром и быст-
рый период восстановления трудоспособности пациентов. Многие зарубежные авторы все же с осторожностью относятся к новой методике, рекомендуя ее использование только при выраженном циркулярном расположении кавернозной ткани, когда традиционная геморроидэктомия не эффективна [10, 11, 12]. Другие авторы наоборот отмечают высокую эффективность и большую безопасность применения данного метода на ранних стадиях хронического геморроя (П-Ш стадии) с преобладанием внутреннего компонента [6, 7].
В 1988 г, В.Б.Александоровым и соавторами [13, 14, 15, 16, 17] разработан и внедрен в практику метод закрытой геморроидэктомии с использованием механического шва.
Несмотря на положительное мнение об использовании линейного степлера, методика не нашла широкого распространения и не получила рекомендации в качестве варианта операции при лечении геморроидальной болезни. Так же нет указания на возможность применения линейного механического шва для лечения анального пролапса как изолированной болезни, так и сопровождающую геморроидальную болезнь. В литературе отсутствуют данные о сравнительной оценке клинических результатов в ранние и отдаленные сроки после циркулярной резекции слизисто-подслизис-того слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, стандартной геморроидэктомии и геморрои-дэктомии с применением линейного степлера при наличии анального пролапса.
ЦЕЛЬЮ настоящего сравнительного исследования явилась оценка технических характеристик операций, течения послеоперационного периода и осложнений у больных, перенесших традиционную геморроидэктомию, геморроидэктомию с помощью линейного степлера и циркулярную гемор-роидопексию по методу Лонго.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проводимое нами исследование включено 400 пациента в возрастной категории от 21 до 70 лет, из которых 340 были мужчины и 60 - женщин, оперированных с 2008-ого по 2016 год.
Ведущим симптомом было выпадение слизистой анального канала и геморроидальных узлов, зафиксированное в 400 (100%) случаях. Выделение крови из прямой
кишки отмечалось у 389 (97,2%) пациентов, боли - у 210 (52,5%), анальный зуд - у 36 (9%) больных. На частые обострения в виде тромбозов геморроидальной ткани обращали своё внимание 72 (18%) человек.
Критериями включения пациентов в исследование явились больные хроническим геморроем 3-4 стадии с сопутствующим анальным пролапсом.
В основную группу вошло 308 (77%) человек, которым выполнена геморроидэктомия линейным степле-ром. В контрольную группу I включено 74 (18,5%) пациентов, которым произведена типичная открытая ге-морроидэктомия при помощи электрокоагуляции. Контрольную группу II составили 18 (4,5%) больных, которым выполнена циркулярная геморроидопексия по методу Лонго (таблица 1).
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ. После иссечения наружной геморроидальной ткани электрокоагулятором степлер (УО-60 или УО-40) накладывается продольно по 3, 7, 11, а в некоторых случаях по 2, 5, 7, 11 часам циферблата на всю длину широкой сосудистой ножки и пролабирующий участок слизистой на 2-3, а иногда и 4 см выше зубчатой линии.
Производится прошивание и отсечение тканей с сохранением тканевых мостиков. При снятии аппарата с линии швов последняя тут же втягивалась в просвет прямой кишки. Таким образом, последовательно удалялись все три (четыре) крупных геморроидальных сплетений. В результате, в анальном канале и перианальной области, образовывались три (четыре) линейные раневые полоски.
В первой контрольной группе производилась типичная открытая геморроидэктомия, включающая иссечение наружных и внутренних геморроидальных узлов с перевязкой сосудистых ножек. Гемостаз осуществлялся при помощи электрокоагуляции. Раны не ушивались.
Во второй контрольной группе выполнялась резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеам-пуллярного отдела прямой кишки с помощью циркулярного степлера.
При этом через окошко специального аноско-па на слизистую выше зубчатой линии накладывается кисетный шов без захвата геморроидальной и мышечной ткани. В анальный канал вводится головка циркулярного степлера (PPH-3 Etiсon), кото-
Таблица 1. Распределение больных, перенесших различные виды геморроидэктоми
и по полу
Пол Основная группа п=308 Контрольная группа I п=74 Контрольная группа II п=18
Число % Число % Число %
Мужчин 272 88.3 54 73.0 14 87.5
Женщин 36 11.7 20 27.0 4 12.5
Всего 308 100.0 74 100.0 18 100.0
Рис. 1. Распределение пациентов по полу
рый продвигают выше кисета. На стержне головки стягивают и завязывают шов. Стягивание нужно производить так, чтоб не произошло прорезывание нитью слизистой оболочки. С помощью специального вдевателя нити протягиваются в корпус аппарата, при этом пролабирующая слизистая оболочка втягивается между головкой и режущей частью степлера. Затем производится одновременная резекция циркулярного участка слизисто-подсли-зистого слоя и прошивание аппаратом, в результате чего формируется анастомоз.
При снятии аппарата отмечается вправление геморроидальной ткани в просвет прямой кишки.
В таблице 2 приведены случаи кровотечения во время операции. При использовании линейного степлера кровотечение в небольшом объеме наблюдали с места наложенной скобы, которое легко остановили при помощи биполярного коагулятора, шов не использовался. При классическом варианте операции 4 случая кровотечения были после наложения ликатуры. Дополнительно накладывался 8-образный шов на место кровотечения. В последующим у 3-х из этих пациентов наблюдалась стрик-
тура анального канала. Случаи кровотечения при методике Лонго мы наблюдали после резекции слизистой с места шва. Также пришлось наложит дополнительные швы. Технически это было сложно выполнимо ввиду глубокого расположения линии шва.
В таблице 3 представлены данные о частоте возникновения и характере послеоперационных осложнений у больных основной и контрольных групп в раннем послеоперационном периоде. Как видно из таблицы 3 послетканевой отек частое осложнение при стандартной геморроидэктомии в 1-ой контрольной группе - отекают сохраненные межтканевые мостики. Отеки спадали постепенно в течении в среднем 2-х недель. При использовании линейного степлера отек наблюдали в единичном случаи. Необходимости в повторном хирургическом их удалении не было ни в одном случае. У 2-х пациентов же ,оперированных циркулярным степлером наблюдали массивный тромбоз наружных геморроидальных узлов в раннем послеоперационном периоде, после чего иссечение наружной геморроидальной ткани коагулятором производи-
Таблица 2. Частота кровотечений во время операции
Кровотечение во время операции Основная группа п=308 Контрольная группа I п = 74 Контрольная группа II п= 18
1(0.25%) 4(5.4%) 2(11.1%)
Таблица 3. Частота возникновения и характер послеоперационных осложнений у больных основной и контрольных групп в раннем и отдаленном послеоперационном периоде
Характер послеоперационных осложнений Основная группа п=308 Контрольная группа I п = 74 Контрольная группа II п= 18
Абс. % Абс. % Абс. %
Частота послеоперационного тканевого отека 1 0.3 8 10.8 2 11.1
Послеоперационная кровоточивость 0 0 3 4.1 0 0
Всего 1 0,3 11 14.9 2 11.1
Таблица 4. Количество пациентов с отслеженными отдаленными результатами
Группа больных Оценены отдаленные результаты
Абс %
Линейная степлерная геморроидэктомия 210 68.2
Операция Миллигана -Моргана 52 70.3
Операция Лонго 13 72.2
Всего 275 68.7
ли всем остальным 16 пациентам. Это удлиняло время выполнения операции, а так же усиливало послеоперационный болевой синдром. таким образом, среди больных, оперированных циркулярным степлером у 2-х пациентов (12.5%) без иссечения наружных узлов на следующий день после операции развился массивный отек и тромбоз наружных узлов. Им в послеоперационном периоде назначался "Детралекс" по соответствующей схеме, и местно мазь "Гепатромбин Г". Спустя 3 месяца одному из пациентов выполнили иссечение наружных узлов элэктрокоагулятором по причине частого их обострения. У второго пациента со временем наружный геморрой спал.
Кровотечение, как наиболее грозное осложнение после хирургического вмешательства, (таблица 3) у больных сравниваемых групп было отмечено в 3-х наблюдениях, и все 3 случая в I конроль-ной группе. У 3-х больных (4.05%), перенесших открытую геморроидэктомию в послеоперационном периоде отмечено кровотечение: у одного пациента кровотечение было при первой дефекации, у 2-х других на 7-ые и 8-ые сутки, соответственно-период отпадения культи, для остановки которого 2-м больным потребовалось повторное оперативное вмешательство, одному больному кровотечение остановили тампонадой. Послеоперационная клинически значимая кровоточивость в основной группе и конторльной группе II не наблюдалась.
Послеоперационная кровоточивость при операции Миллигана-Моргана мы связываем с ранним отпадением культи. В 2-х случаях из 3-х, нес-
мотря на тампонаду раны, пришлось наложить дополнительные швы на кровоточащую зону.
В сроки от 6 месяцев до 18 месяцев отдаленные результаты проведенного лечения были прослежены у 275 (68.8%) из 400. В указанную группу вошли 210 (68.2 %) пациентов из 308, перенесших линейную степлерную геморроидэктомию, 52 (70.3 %) больных после стандартной открытой ге-морроидэктомии и 13 (72.2 %) человек из 18 после циркулярной слизисто-подслизистои резекции участка прямой кишки по методу А.Ьо^о (табл.
4).
Для изучения отдаленных результатов лечения пациенты приглашались на прием в клинику через 3, 6 месяцев и 1 год после операции. Обследование включало сбор жалоб, общий осмотр, пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию. Особое внимание уделялось степени анального пролапса, наличию или отсутствию внутренних геморроидальных узлов и их размерам, проходимости анального канала.
При опросе выяснялось наличие болевого синдрома, зуда, жжения в заднем проходе, выделения крови при дефекации, наличие или отсутсвие затрудненного акта дефекации, тромбоза наружных или выпадения внутренних узлов.
После описанного обследования проводилась комплексная оценка результатов лечения по основным критериям:
1. наличие рецидива анального пролапса.
2. отдаленные осложнения проведенного лечения - стриктуры
Таблица 5. Характер послеоперационных осложнений
Характер послеоперационных осложнений Основная группа п=210 Контрольная группа I п=52 Контрольная группа П п=13
Абс. % Абс. % Абс. %
Частота рецидивов пролапса и геморроя (в течение 1 года) 0 0 6 11.5 2 15.4
Частота послеоперационной стриктуры анального канала (в течение 1 года) 0 0 10 19.2 2 15.4
Таблица 6. Качество жизни оперированных пациентов (по данным анкетирования)
Группы Качество жизни
Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное
При применении линейного степлера 160(76,2%) 50 (23,8%) 1 (0,5%)
При стандартной геморроидектомии 26 (50,0%) 16(30,7%) 10(19,2%)
При операции Лонго 6 (54,5%) 3 (27,4%) 2(18,1%)
3. анального канала, инконтиненция и др.
4. качество жизни оперированных больных (субъективные впечатления пациентов от проведенного лечения).
При анализе отдаленных результатов в исследуемых группах пациентов рецидив анального пролапса был выявлен в 8 наблюдениях: в 6 случаях (11,5% от всех больных данной группы) после проведенной стандартной геморроидэктомии, и у 2-х пациентов (15,4%), перенесших циркулярную слизисто-подслизистую резекцию участка прямой кишки по методу A.Longo (табл. 5). Всем 8 пациентам была выполнена в последующем геморроидэк-томия с помощью линейного степлера.
Стриктуру анального канала наблюдали в 12 случаях: 10 случаев (19.2%) при классической геморроидэктомии и 2 случая (15.4%) после операции Longo. Последние 2 случая - пациенты оперированные другими колопроктологами. Причиной стриктуры является низкое расположение анастомоза. В дальнейшем 6 пациентов прошли лечение методом бужирования с положительными результатами. Остальным из 6-ти пациентов 4-ем была проведена задняя открытая дозированная сфинкте-ротомия, 2 боковая закрытая сфинктеротомия.
Согласно таблице 6 хорошее качество жизни определяет 76,2% пациентов оперированных с помощью линейного степлера, 50% по классической методике Миллигана-Моргана, и 54,5% пациентов оперированных методом Лонго. Качество жизни как удовлетворительное отметили 28,0% пациентов из основной, 30,7% из контрольной группы 1 и 27,4% пациентов из конрольной группы 2. Как видно из таблицы, неудовлетворительное качество жизни отметили 19,2% пациента оперированных стандартным способом, 18,1%-оперированных методом Лонго и всего лишь 0,5% пациентов, оперированных линейным степлером. Большинство пациентов с неудовлетворительными результатами предъявляют жалобы на чувство дискомфорта в анусе, периодически наличие крови при дефекации. Пациент, оперированный линейным степле-ром спустя 3 месяца после операции предъявлял жалобы на кровотечение во время дефекации, лож-
ные позывы. При обследовании пациенту был поставлен диагноз - неспецифический язвенный проктит, и после адекватного лечения и диеты жалобы больного прекратились. Таким образом, данная патология не относится к осложнениям применения линейного степлера.
При исследовании замыкательной функции анального канала после проведенной степлерной геморроидэктомии выраженных нарушений (стриктур, инконтиненции и пр.) не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение линейного сшивающего аппарата в лечении геморроидальной болезни, сопровождаю -щейся анальным пролапсом является эффективным, технически простым решением проблемы. Методика осуществляется быстро, позволяет достаточно радикально охватить большую часть патологически измененной кавернозной ткани, провести устойчивый лифтинг слизистой анального канала. Отличается безопасностью, отсутствием рецидивов заболевания и минимальным количеством ранних и отдаленных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Торопов Ю.Д., Згурский В.Г., Сергунов А.К. Хирургическое лечение геморроя // Клин хир., 1991, №2, с.29-30.
2. Ан В.К. Стриктуры анального канала и выбор метода их хирургического лечения: Автореф. дисс. ... к.м.н. М., 1996, 23 с.1.
3. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя: Автореф. дисс. ... д.м.н. М. 1999.
4. Milligan E., Morgan G., et al. Surgical anatomy of the anal canal and operative treatment of hemorrhoids // Lancet, 1937, №2, р.1119-1124
5. Chao D.H., Hang H.M., Liu T.Y Post-operative evoluation of 1000 consecutive hemorrhoid cases // Kao Hsiung I Hsueh Ko Hsueh Tsa Chin, 1991, v. 7(10), p.526-530.
6. Longo A. Stapled anopexy and stapled hemorrhoidectomy: two opposite concepts and procedures // Diseases Colon Rectum, 2002, v.45, №4, p. 571-572.
7. Longo А. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. - 6th World Congress of Endoscopic Surdgery. Rome, 1998, p. 777-784
8. Garvenda M., Wolter M. Surgical therapy of advаnced haemor-rhoidal diseasе: is an ambulatory surgery intervention possible? // Chirurg, 1996, v.67(9), p.940-943.
9. Ganio E., Altomare D.F., Gabrielli F. et al. Prospective random-
ized multicentre trial comparing stapled with open hemorrhoidectomy // Br. J. Surg., 2001, v. 88, p. 669-743.
10. Altomare D.F., Rinaldi M., Palasciano N. Treatment of external and mucosal prolapse with circular stapler: an easy and effective new surgical technique / Dis. Colon Rectum., 1999, v.42, p. 105.
11. Pernice L.M., Bartalucci В., Bencini L. Early and late (ten years) e[perience with circular stapler hemorrhoidectomy // Dis Colon Rectum., 2001, v.44, p.836-841.
12. Carapeti E.A., Kamm M.A., McDonald P.J., Phillips R.K. Doubleblind randomized controlled trial of effect of metronidazole on pain after day-case haemorrhoidectomy.// The Lancet, 1998, v.351, №17, p. 169-172.
13. Козубенко М.Ю. Удаление внутренних геморроидальных узлов при помощи аппаратов для наложения механического шва. Автореф. дисс. ... к.м.н. Харьков, 1991, 20 с.
14. Богомазов Ю.К. Сравнительная оценка хирургического лечения хронического геморроя с применением механического шва и закрытой стандартной геморроидэктомии: Автореф. дисс. .. к.м.н. М. 2007
15. Дульцев Ю.В., Титов А.Ю., Каланов Р.Г. Геморроидэктомия с использованием сшивающих аппаратов // Хирургия,1989, №2, с. 115-118.
16. Воробьев Г.И., Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А. Геморрой: Современная тактика лечения // Consilium medicum, 2000, Т 2, № 4.
17. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Учебное пособие. Ростов-на-Дону 2001, с.78-98.
SUMMARY
Immediate and long-term results of treatment of patients with anal prolapse E.Javadov, L.Khalilova
M.A. Topchibashev's Scientific Center of Surgery , Baku
The purpose of this comparative study was to evaluate the technical characteristics of operations, the course of the postoperative period and complications in patients undergoing traditional hemorrhoidecto-my, hemorrhoidectomy with a linear stapler, and circular hemorrhoidopexy by the Longo method. Our study includes 400 patients in the age group from 21 to 70 years of age, of which 340 were men and 60 were women operated from 2008 to 2016. the results obtained by us indicate that the use of a linear stapler in the treatment of hemorrhoidal disease accompanied by anal prolapse is an effective, technically simple solution to the problem. The procedure is carried out quickly, allows you to sufficiently radically cover most of the pathologically altered cavernous tissue, to conduct a steady lifting of the anal mucosa. It is characterized by safety, absence of recurrence of the disease and minimal amount of early and distant complications.
Поступила 10.08.2017
