CC BY
57
Гляди в оба
Надежда КНЯЖЕСКАЯ
Неотложная помощь
для бронхов
Несмотря на определенные успехи в лечении бронхиальной астмы, еще рано, как говорится, почивать на лаврах. Например, почти каждый третий пациент с астмой как минимум раз в месяц просыпается ночью из-за симптомов болезни, более половины пациентов имеют ограничения физической активности, около трети вынуждены пропускать занятия в школе или отсутствовать на работе. Приблизительно 40% больных вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Одной из причин этого является недостаточная осведомленность пациента о своем заболевании, а также неправильно проводимое лечение.
Исследования последних десятилетий установили, что в основе изменений в бронхах при астме лежит воспалительный процесс. Это воспаление особое, не похожее на привычное воспаление, которое бывает при вирусных или бактериальных инфекциях органов дыхания. Его часто называют иммунным или аллергическим. Причем воспаление при астме является постоянным, или, как говорят специалисты, хроническим пер-систирующим. Оно присутствует не только при любой степени тяжести течения астмы, но даже и в отсутствие симптомов заболевания. Это иммунное (аллергическое) воспаление в бронхах приводит к появлению характерных для астмы симптомов, таких как кашель, одышка, эпизоды свистящих хрипов, чувство стеснения в груди. В крайних случаях появляются приступы затрудненного дыхания. Чем более выражено воспаление, тем более серьезны симптомы заболевания.
Почему развивается воспаление при астме?
Пусковые механизмы развития заболевания могут быть разными — появление животного в доме, простуда, нервное перенапряжение, ремонт дома или на работе, переезд в другую климатическую зону и т.д. Но важно отметить, что астма возникает только у предрасположенных к этому заболеванию лиц. Как мы уже говорили, пациенты с астмой в большинстве случаев "аллергики", а аллергия генетически детерминирована. Очень часто несколько поколений астматиков встречается в одной и той же семье. При этом астма у каждого из
болеющих членов семьи может проявляться и протекать по-разному.
Как лечить астму?
Лечение пациентов с астмой является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима. Все препараты для медикаментозного лечения заболевания подразделяются на два вида: препараты для неотложной помощи и препараты базисной (постоянной) терапии.
Поскольку воспаление при астме носит постоянный характер, основу терапии этого заболевания составляют противовоспалительные противоастматические препараты. А перед пациентом встает глобальный вопрос, нужно или не нужно принимать предписанные доктором лекарства. Попробуем ответить на этот сложный и животрепещущий вопрос. Важным условием формирования доверия пациента к врачу является безопасность проводимого лечения. Поэтому препараты для контроля заболевания, которые следует применять ежедневно и длительно, практически лишены серьезных побочных эффектов.
Человеку, страдающему астмой, необходимо подготовить себя к необходимости длительного приема лекарственных препаратов и не прекращать лечение при уменьшении и даже исчезновении симптомов заболевания. Если эти условия не будут соблюдены, то бесконтрольный воспалительный процесс будет прогрессировать, а симптомы утяжелятся, что приведет к частым
10
ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ 2011 /4
обострениям заболевания. Всё вместе это повлечет за собой ухудшение качества жизни пациента, возрастание недоверия к врачам, ограничение физической нагрузки, инвалидизацию и т.д. Без адекватного контроля над воспалением нельзя добиться и контроля над симптомами заболевания.
Почему возникают симптомы и приступы астмы?
Как мы уже говорили, появление приступов удушья свидетельствует об отсутствии правильного контроля над заболеванием. Но даже при очень хорошем контроле астмы не существует гарантий полного отсутствия симптомов и обострений. Контакт с аллергеном, в том числе неожиданный, пребывание в накуренном помещении, острая вирусная инфекция и другие подобные ситуации могут вызвать затруднение дыхания, появление кашля и внезапное развитие приступа удушья. Это может случиться в любом месте и в любое время, а значит, необходимо иметь при себе средство для неотложной помощи и, конечно, уметь его применять.
Что означает"принимать препарат по потребности"? Какие препараты используют по потребности?
Следует подчеркнуть, что при появлении приступов удушья следует немедленно принять меры по их устранению — сделать ингаляцию бронхорасширяющего препарата, или вызвать "скорую помощь", или немедленно обратиться к врачу. Однако есть пациенты, которые при появлении симптомов не пользуются препаратом для купирования симптомов, а склонны терпеть удушье. Это не только неправильно, но и опасно, так как приступ может затянуться и возникнет более сложная ситуация, которая потребует вызова "скорой" или даже госпитализации.
При этом ни в коем случае нельзя ограничиваться только приемом препаратов, купирующих приступ. Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи является сигналом о нарушении контроля за астмой и должно быть поводом для обращения к врачу и пересмотра противовоспалительной терапии. Правильное отношение к препаратам "по потребности" и правильное объяснение пациенту, что такое "потребность", способствует эффективному применению этой группы препаратов и помогает избежать передозировки этих препаратов, а также улучшает контроль заболевания.
Как применяются препараты для купирования симптомов?
Самой оптимальной формой является ингаляционная. Ингалятор позволяет лекарству попасть непосредственно в то место, где его действие необходимо, — в дыхательные пути; при этом эффект наступает быстро и достигается с помощью меньшей дозы. Влияние же на весь остальной организм сводится к минимуму. При наличии симптомов астмы ингаляции можно проводить различ-
ными способами, но наиболее распространенным является ингаляция с помощью дозированного аэрозольного ингалятора. Обычно пациент делает 1—2 ингаляции с промежутком в 1—2 минуты. Следует тем не менее отметить, что согласно исследованиям до 80% людей испытывают трудности с использованием аэрозольного ингалятора, из-за чего лекарство не попадает в нужные отделы дыхательных путей, и эффективность ингаляции снижается. Поэтому желательно при каждом визите к врачу просить его проконтролировать правильность техники ингаляции.
Какой же ингалятор выбрать? Наиболее эффективными средствами доставки препарата являются мульти-дозные ингаляторы. Одним из наиболее часто используемых препаратов для купирования симптомов астмы является Беродуал Н — комбинированный препарат, содержащий антихолинергический препарат ипратропий (Атровент) и бета-2-агонист фенотерол (Беротек). Оба эти активные вещества расслабляют гладкую мускулатуру бронхиального дерева, но путем воздействия на разные мишени, в результате чего бронхорасширяющее действие усиливается.
Беродуал Н — давно и хорошо известный препарат. Многие пациенты предпочитают использовать для облегчения симптомов именно Беродуал Н, и в большинстве случаев это предпочтение бывает оправданным. Применение Беродуала Н может быть рекомендовано, поскольку учитывает индивидуальные особенности заболевания. Препарат эффективен даже при недостаточном действии любого из его компонентов. Сочетание взаимодополняющих компонентов позволяет получить выраженный бронхолитический эффект при использовании вдвое меньшей, чем в Беротеке Н, дозы фенотеро-ла (50 мкг), что сводит к минимуму вероятность осложнений: побочные эффекты при применении Беродуала Н весьма незначительны и возникают в основном при передозировке.
Существует немало клинических ситуаций, при которых для облегчения симптомов астмы подходит имен-
ПСТМП и АЛЛЕРГИЯ 2011/4
11
но Беродуал Н. Благодаря низкому содержанию бе-та-2-агонистов Беродуал Н оправданно назначать и пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Беродуал Н много лет успешно используется для лечения хронической обст-руктивной болезни легких (ХОБЛ). При сочетании ХОБЛ с бронхиальной астмой препарат также может применяться и для облегчения симптомов заболевания. Особо следует выделить формы бронхиальной астмы, сопровождающиеся выраженным повышением тонуса парасимпатической вегетативной нервной системы (ваготония). Очень часто ваготония характерна для астмы с ночными симптомами заболевания. При вирусных инфекциях также возникает нарушение вегетативной нервной системы (блуждающего нерва), связанное с нарушением определенных рецепторов, которые регулируют тонус бронхов. Составная часть препарата Беродуал Н — Атровент — блокирует эффект аце-тилхолина, который при вирусных инфекциях в избытке выделяется из нервных окончаний парасимпатической нервной системы в дыхательных путях. Тонус блуждающего нерва снижается, и происходит расширение бронхов. Атровент также предотвращает рефлекторное сужение бронхов, вызванное вдыханием различных раздражающих веществ. Эти особенности делают оправданным использование Беродуала Н при появлении симптомов обструкции при вирусной инфекции. Кроме того, Беродуал Н следует назначать и при трахео-бронхиальной дискинезии (сильный надсадный кашель), которая часто возникает при вирусных инфекциях, а также для профилактики удушья, связанного с вдыханием холодного воздуха.
Справочник
БЕРОДУАЛ Н - бронхорасширяю-щий препарат, применяемый как при хронической обструктивной болезни легких, так и при бронхиальной астме. Беродуал Н - комбинированный препарат, состоящий из двух лекарств - Беротека и Атровента, причем бронхолити-ческого препарата Беротек в одной дозе Беродуала Н меньше, чем в дозе, выпускаемой из баллончика с чистым Беротеком. В баллончике вместо фреона используется гидрофторалкан -безвредный для окружающей среды и человека наполнитель. Применяется по назначению врача.
Для чего нужна небулайзерная терапия?
Небулайзерная терапия широко вошла в клиническую практику, включена в клинические рекомендации по оказанию неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы и других заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, используется в терапии ХОБЛ, а также у пациентов, испытывающих трудности при использовании любых других устройств для ингаляции. Важно подчеркнуть, что Беродуал существует и в виде раствора для небулайзера.
Одной из важных областей применения небулайзер-ной терапии является лечение бронхообструктивного синдрома у детей, диагностика и лечение которого вызывают довольно большие трудности. Многие заболевания, как острые, так и хронические, сопровождаются бронхиальной обструкцией, особенно в течение первых трех-четырех лет жизни. К развитию бронхиальной обструкции предрасполагает наличие аллергии у ребенка и у его ближайших родственников, а также такие факторы, как токсикозы беременности, осложненные роды, раннее искусственное вскармливание, рахит, гипотрофия, гиперплазия вилочковой железы, курение в семье, проживание в экологически неблагоприятных регионах, перенесенная респираторная инфекция в течение первого года жизни.
Вред пассивного курения для иммунной и дыхательной системы ребенка трудно переоценить, особенно уязвимы дети первого года жизни. Среди возбудителей респираторных инфекций чаще всего провоцируют бронхиальную обструкцию респираторно-синцитиаль-ный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, реже — вирусы гриппа и аденовирусы.
К развитию бронхообструктивного синдрома предрасполагают также возрастные особенности дыхательной системы у детей первых лет жизни: меньший диаметр бронхов, податливость грудной клетки, положение диафрагмы, способность слизистой дыхательных путей быстро отвечать на вирусную инфекцию развитием отека и увеличением секреции слизи. Сочетание этих факторов приводит к тому, что уже при отеке слизистой всего на 1 мм сопротивление потоку воздуха возрастает на 50%. Эффективное устранение бронхиальной обструкции у ребенка — крайне важная и неотложная задача.
Терапия у детей проводится с применением небу-лайзера, так как дети до 4—6 лет испытывают сложности при использовании обычных ингаляторов. Беродуал благодаря двойному действию входящих в него компонентов и высокой безопасности является средством выбора у детей с бронхиальной обструкцией, и поэтому он широко используется при оказании медицинской помощи маленьким пациентам. Однако, как и у взрослых, у детей нельзя ограничиваться только купированием симптомов. Бронхообструктивный синдром не является диагнозом, он может наблюдаться при целом ряде заболеваний, и в том числе при астме. Поэтому бронхооб-струкция у ребенка требует не только неотложной помощи в момент ее клинических проявлений, но и последующего врачебного наблюдения и постановки точного диагноза.
ПСТМПи АЛЛЕРГИЯ 2011 /4
Л
12
