CC BY
49
Необычное течение АА-амилоидоза у больной ревматоидным артритом
Ю.В. Муравьев, С.Г. Раденска-Лоповок, А.В. Алексеева, Е.Г.Любимова, Т.М. Новоселова
НИИ ревматологии РАМН, Москва
Резюме
Представлено описание необычного течения АА-амилоидоза у больной ревматоидным артритом — распространенное отложение масс амилоида в легких, сердце, печени при незначительной и непостоянной протеинурии.
Ключевые слова: ревматоидныйартрит,АА-амилоидоз
Амилоидоз представляет собой группу заболеваний, характеризующихся внеклеточным отложением белка в виде нерастворимых фибрилл. Они могут локализоваться в одном определенном месте или распределяться в ряде важнейших органов, таких как почки, печень, селезенка и сердце [1]. В последнем случае отложения амилоида вначале вызывают дисфункцию, затем недостаточность органа и заканчиваются смертью больного [2].
Амилоидоз, который развивается как осложнение хронического воспалительного процесса, в частности ревматоидного артрита (РА), ранее называли вторичным, а в настоящее время — АА-амилоидозом, поскольку основным компонентом амилоидной фибриллы является белок А, а его предшественником в крови — сывороточный белок SAA (serum amyloid A -сывороточный амилоид А) — белок острой фазы воспаления [3]. Наиболее частым проявлением АА-амилоидоза являются симптомы поражения почек. Считается, что АА-амилоидоз у больных РА — коварное, прогрессирующее и фатальное осложнение [4]; в течение 2-4 лет выживают лишь 50% больных [5].
Мало известно о необычном, субклиническом, течении АА-амилоидоза. В этом случае у больного длительный период отсутствуют характерные симптомы осложнения РА [6], и это приводит либо к поздней диагностике, либо АА-амилоидоз вообще не диагностируется [7]. Приводим ретроспективный анализ необычного течения АА-амилоидоза у больной РА, явившийся результатом изучения истории её болезни.
Больная К., 1930 г. р. наблюдалась в Институте
Адрес: 115522 Москва, Каширское шоссе, 34а, НИИ ревматологии РАМН Тел.: 8-499-614-42-82
ревматологии с 1994 г., когда периодические боль и припухлость в области крупных суставов трактовались как микрокристаллический артрит. Спустя три года (в 1997 г) диагностирован РА. Постоянно получала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), главным образом, диклофенак, в качестве базисной терапии назначался метотрексат
7.5 мг/нед, с 1999 г. — лефлуномид.
В 2001 г., учитывая высокую лабораторную активность (СОЭ — 62 мм/час, С-реактивный белок 6,0 мг%) и протеинурию (белок в суточной моче — 0,4г (норма 0,15 г), клубочковую фильтрацию 66 мл/мин, для исключения амилоидоза проведена биопсия слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК), при морфологическом исследовании обнаружены массы АА-амилоида (рис.1). В дальнейшем назначен лейке-ран, затем колхицин. В 2002 г. диагностирована артериальная гипертония, контролируемая блокаторами кальциевых каналов. С 2002 до 2005 гг. сохранялась высокая лабораторная активность, но в анализах мочи белка не было, показатель клубочковой фильтрации в течение этого периода не превышал 51 мл/ мин. В выписных эпикризах, в связи с отсутствием изменений в анализах мочи, АА-амилоидоз из диагноза исчез. Продолжала лечение НПВП, небольшими дозами метипреда (12-4 мг/сут), метотрексатом
7.5 мг/нед. В 2003 г. развился асептический некроз головки бедренной кости, отмечалось укорочение левой ноги на 4,5 см, что затрудняло передвижение больной. Планировалось эндопротезирование левого тазобедренного сустава, учитывая умеренную активность болезни. В 2006 г. лечащими врачами решено назначить колхицин, поскольку ранее в диагнозе звучал АА-амилоидоз. В октябре 2006г. — ухудшение самочувствия: повышение температуры до фебрильных цифр, одышка, периферические отеки. Госпитализирована 23.10.2006г. с жалобами на боли в коленных, тазобедренных, плечевых и мелких суста-
'
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 2, 2009
вах кистей, затруднение дыхания в горизонтальном положении. При осмотре определялись отеки до нижней трети голеней. Бурситы плечевых, локтевых, лучезапястных суставов, ульнарная девиация кистей. Ограничение активных и пассивных движений в тазобедренных суставах. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС — 80 в мин., АД 150/90 мм рт.ст. Над нижними отделами легких тупой перкуторный звук, дыхание резко ослаблено. ЧД — 20 в мин Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает за край реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Анализы: Нв - 102 г/л; Эр.-3,99х1012/л; Л -6,9х109/л; Тр. 382 тыс., СОЭ 37 мм/час. Креатинин — 70,8 мкмоль/л (норма для жен. 40-82 мкмоль/л), мочевина 4,5 ммоль/л (норма 1,7-8,3 ммоль/л), общий белок 60,8 г/л (норма 65-85 г/л), железо 7,0 мкмоль/л (норма 5-31,6), общий билирубин 10,2 мкмоль/л, прямой билирубин — 2,5 мкмоль/л, АЛТ- 7,3 ед/л, АСТ-9,9 ед/л. Ревматоидный фактор — 1/160.
Анализ мочи: плотность 1015, белок — следы. эритроциты — 2-3 в п/з, лейкоциты — 3-4 в п/з. Суточная протеинурия 0,12 г.
ЭКГ: ритм синусовый, 77 ударов в мин, выраженные изменения миокарда левого желудочка с очаговорубцовыми изменениями в области верхушки. Увеличение левых отделов сердца, неполная блокада правой и передней левой ножек пучка Гиса.
ЭхоКГ: уплотнение аорты, увеличение обоих предсердий, снижение сократительной функции миокарда левого желудочка, гипокинез нижней и перегородочной стенок, истончение миокарда и дискинез в верхушечно-перегородочной области, нарушение диастолической функции по 1 типу.
Рентгенография органов грудной клетки (выполнена в положении лежа): легочные поля неравномерно пониженной прозрачности, больше справа с затеком жидкости по ходу костальной плевры до бокового отрезка 7 ребра и по ходу малой междоле-вой щели. Легочной рисунок сгущен с явлениями периваскулярной инфильтрации, на фоне которого видны тени фиброзных тяжей. Корни расширены, незначительно увеличены внутригрудные лимфоузлы.
УЗИ внутренних органов: печень, селезенка не увеличены, конкременты в почках (2-4 мм).
Денситометрия поясничного отдела позвоночника: остеопороз.
На фоне проводимого лечения: метипред 8 мг/ сут per os и 250 мг в/в капельно, фуросемид 40 мг через день, амлодипин 10 мг/сут, престариум 4 мг/ сут, атенолол 50 мг/сут, миакальцик — назальный спрей — уменьшились боль и припухлость в области суставов, исчезла одышка в покое. Однако 3.11.2006 наступило резкое ухудшение: одышка до 40 в мин, АД 190/100 мм рт.ст., развилась клиника альвеолярного отека легких. Переведена в палату интенсив-
ной терапии, однако реанимационные мероприятия оказались неэффективными.
Клинический диагноз:
Основной: ИБС, острый повторный инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз (мелкоочаговый).
Осложнения: Острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность (3 ст). Альвеолярный отек легких. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Артериальная гипертония 3 ст, высокая степень риска. Плеврит, двухсторонний гидроторакс.
Сопутствующий: Ревматоидный артрит, серопозитивный полиартрит, активность 2 степени, рентгенологическая стадия — 3, функциональная недостаточность 3. Асептический некроз головок бедренных костей. Вторичный амилоидоз.
Распостраненный остеопороз.
Патологоанатомический диагноз.
Основные заболевания: 1) Острый повторный интрамуральный инфаркт миокарда верхней трети межжелудочковой перегородки (давностью до суток). Мелкоочаговый кардиосклероз миокарда верхней и средней трети передней стенки и средней трети задней стенки левого желудочка.
Стенозирующий атеросклероз (около 50%) и ами-лоидоз коронарных артерий. Атеросклероз и кальциноз аорты. 2) Ревматоидный серопозитивный полиартрит, активность 2 степени, стадия 3, функ- Ф
циональная недостаточность 2 степени (по клиническим и лабораторным данным).
Осложнения основных заболеваний: 1) Острое венозное полнокровие внутренних органов, двухсторонний гидроторакс, асцит, мускатная печень, бурая индурация легких. 2) Распространенный вторичный амилоидоз с поражением миокарда, почек, легких, печени, селезенки, желудка, поджелудочной железы, надпочечников. 3) Вторичный остеопороз.
Асептический некроз головок бедренных костей.
Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь: эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка.
Гистологическое исследование. Помимо окраски биоптатов разных органов и тканей конго-красным, обычной микроскопии и микроскопии в поляризованном свете (рис.2-4), проводили иммуногисто-химическое выявление АА-амилоида мышиными моноклональными антителами (каталожный № М 0759 DAKO, Дания). Применяли визуализирующую систему ЕпУЫоп +®System-HRP (каталожный № к 4006 DAKO, Дания).
Исследование препаратов выявило преимущественное отложение масс АА-амилоида в интерстициальной ткани и в стенках сосудов мозгового слоя почки (рис. 5). Наряду с этим, депозиты масс амилоида были обнаружены в отдельных клубочках и строме органа (рис. 6).
Представленный случай АА-амилоидоза имеет ряд особенностей:
Ф
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 2, 2009
1. развитие спустя 4 года после диагноза РА и 7 лет после возникновения суставного синдрома;
2. нерезко выраженная и непостоянная про-теинурия (только в 2001 г., когда диагностирован АА-амилоидоз, в суточном анализе мочи определялся белок 0,4 г, в дальнейшем выявлялись только следы, в ряде анализов мочи белок вообще отсутствовал);
3. гистологически-преимущественное отложение амилоида в интерстициальной ткани и стенках сосудов мозгового слоя почки, а также в отдельных клубочках и строме;
4. распространенное отложение амилоида: не только в миокарде, но и в коронарных артериях, почках, легких, печени, селезенке, желудке, поджелудочной железе, надпочечниках, кишечнике и абдоминальной клетчатке.
Японские исследователи недавно описали два типа патологии почек при АА-амилоидозе у больных РА [8]:
• тип 1 (гломерулярный) — быстро менее чем через 5 лет ухудшается функция почек и возникает необходимость перевода больных на гемодиализ (гистологически амилоид обнаруживается исключительно в гломерулах);
• тип 2 (сосудистый) — функция почек ухудшается незначительно в течение этого периода, что необычно для АА-амилоидоза. При гистологическом исследовании амилоид обнаруживается вокруг кровеносных сосудов и отсутствует в гломерулах.
Пока не совсем понятен механизм, лежащий
в основе развития разных типов отложения амилоида в почках. Длительность РА, уровень маркеров воспаления были практически одинаковыми при разных типах отложений амилоида. Согласно этой классификации, у представленной нами больной наблюдался преимущественно сосудистый тип отложений амилоида, чем и объясняется сохранная функция почек и практическое отсутствие протеи-нурии. Однако выраженные отложения амилоида в сосудах, в том числе и коронарных, могли в определенной степени способствовать развитию повторного инфаркта миокарда.
Все вышеизложенное указывает на необходимость исключения АА-амилоидоза (гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки ДПК, подкожной жировой клетчатки и др.) при длительном течении РА с высокой лабораторной активностью даже без заметной протеинурии. Нарастающее отложение масс амилоида в коронарных и других сосудах может не сопровождаться заметной протеинурией.
Не следует забывать, что успех в лечении АА-амилоидоза зависит от эффективного лечения основного заболевания — РА [9], и в настоящее время в этом имеются большие достижения.
Таким образом, особенностью представленного случая АА-амилоидоза у больной РА является преимущественно сосудистый тип (по локализации отложений амилоида), чем и объясняется сохранность функции почек и незначительная и непостоянная протеинурия.
ЛИТЕРАТУРА
'
1. Falk R.H., Comenzo R.L., Skiinner N, Falk R. The systemic amyloidosis. N.Engl.J.Med., 1997, 337, 698909.
2. Cunnane G. Amyloid proteins in pathogenesis of AA amyloidosis. Lancet, 2001, 358, 24-5.
3. Sipe J., Cohen A. Review: History of amyloid fibril. J. Struct Biol., 2000, 130, 24-5.
4. Morie A.G., Robert A.K. Secondary systemic amyloidosis: response and survival in 64 patients. Medicine, 1991, 70, 246-56.
5. Couverchel L., Maguars Y., Prost A. Outcomes of thirty-four rheumatoid arthritis patients with renal amyloidosis, including twelve given alkylating agents. Rev.Rhum.Engl.Ed., 1995, 62, 79-85.
6. Gomez-Casanovas E., Sanmarti R., Sole M. et al.
The clinical significance of amyloid fat deposits in rheumatoid arthritis: a systematic long-term followup study using abdominal fat aspiration. Arthritis Rheum., 2001, 44, 66-72.
7. Hekki J.H., Markku M.K., Jukka T.M., Amos I.P. Renal biopsy findings and clinicopathologic correlation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1995, 38, 242-7.
8. Uda H, Yokota A., Kobayashi K. Et al. Two distinct clinical courses of renal involment in rheumatoid patients with AA amyloidosis. J.Rheumatol, 2006, 33, 1482-7.
9. Dikman S.H., Kahn T, Gribetz D.et al. Remission of nephritic syndrome in renal amyloidosis. New Engl.J.Med, 1970, 282, 128-32.
Поступила 05.10.08
Abstract
Y.V. Muravjev, S.G. Radenska-Lopovok, A.V. Alexeeva, E.G. Lyubimova, T.M. Novoselova Unusual course of AA amiloidosis in patients with rheumatoid arthritis: retrospective analysis
A case of an unusual course of AA-amyloidosis in a pt with rheumatoid arthritis — disseminated amyloid deposition in lungs, heart and liver with insignificant and variable proteinuria — is presented
Key words: rheumatoid arthritis, AA-amyloidosis
