CC BY
13
О Н. Г. Петрова, М. М. Мартиросян, И. В. Додонова, 2010 г УДК 614.1:312.2(471)
Н. Г. Петрова, М. М. Мартиросян, И. В. Додонова
НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА ПРИ РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ СНИЖЕНИЯ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В РФ
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
В связи с тем, что кризис здоровья и здравоохранения в России носит системный характер, отдельные попытки «реформировать» здравоохранение, неоднократно предпринимаемые за последнее десятилетие, носили стихийный, хаотичный характер, а потому были малоэффективными [3]. Не вызывает сомнения, что реформирование здравоохранения в РФ должно быть направлено на повышение качества медицинского обслуживания с целью улучшения здоровья населения, снижения смертности, увеличения продолжительности жизни. В условиях демографического кризиса, ухудшения здоровья практически всех возрастно-половых групп населения, наличия многих факторов риска, ухудшения экологической ситуации значительно возросла необходимость системного понимания и рационального управления здравоохранением.
В теории менеджмента под системой понимается совокупность связанных и взаимодействующих друг с другом элементов, составляющих некоторое целостное образование, имеющее новые свойства, отсутствующие у отдельных ее элементов [1].
Основными признаками системы являются:
- набор элементов (подсистем) с основным (системообразующим) фактором, которым присущи общесистемные качества;
- механизм взаимодействия элементов;
- структура (способ организации), включая способ иерархии, степень подчиненности, цели и функции отдельных элементов;
- граница (отделяющая систему от внешней сферы);
- эмерджентность (появление новых свойств, не присущих отдельным элементам);
- обратная связь между элементами и внешней средой;
- адаптивность (способность сохранять качественную определенность в меняющихся условиях);
- возможное разрушение с течением времени (в силу внешних воздействий или внутренних процессов);
- возможность управления.
Системный подход подразумевает не только четкое структурирование и выделение конкретных направлений реализации тех или иных целей (подцелей, задач), но
и баланс следующих составляющих: сроки реализации и возможности реализации (материальные, кадровые, финансовые, информационные и др.). Соответственно, при составлении тех или иных программ, направленных на улучшение (реформирование, модернизацию), должно быть учтено реальное состояние этих возможностей (или, по сути, ресурсов) на момент составления (или принятия) программы, а также определен дефицит, т. е. требуемые ресурсы - по срокам реализации конкретных направлений и источники их пополнения.
Уже на этапе планирования (разработки) программы должен быть учтен весь управленческий цикл, включая организацию выполнения программы, координацию между различными участниками, наличие четкой коммуникации и обратных связей, позволяющих отслеживать ход выполнения программы, а также систему контроля (промежуточного и заключительного), основанную на наличии четких критериев (количественно определенных), которые могут быть оперативно получены и однозначно оценены, и включающую определенный аппарат (субъекты контроля), наделенный властными полномочиями и механизмами воздействия, позволяющими корректировать ход выполнения программы.
Применительно к медицине и здравоохранению в рамках методологии системного подхода необходимо рассмотрение человека в единстве его биологической и социальной сущности и неразрывной динамической связи с окружающей природной и социальной средой; учет взаимосвязи и взаимодействия индивидуального и общественного здоровья; рассмотрение жизненно важных потребностей человека, включая потребность в здоровье как основу свободного, всестороннего и гармоничного развития личности; подход к индивидууму и их совокупности («семья - коллектив - общество») как к сложным динамическим системам со всеми присущими им чертами, многосторонними и многообразными внутренними и внешними связями (причинно-следственными, пространственными, корреляционными и др.).
С этих же позиций следует рассматривать систему здравоохранения (как комплекс государственных, общественных, социально-экономических, медико-санитарных и других мероприятий, используемых обществом для охраны и улучшения здоровья каждого отдельного человека и всего населения в целом как структурного звена всей общественной системы, от эффективности функционирования которого во многом зависит ее деятельность).
Таким образом, рассматривая подходы к решению проблемы улучшения общественного здоровья, необходимо четко понимать, что, как отмечается в уставе ВОЗ, система охраны здоровья - это совокупность государственных, муниципальных, общественных и частных предприятий, учреждений и организаций, а также органов власти и управления, связанных спектром разнообразных отношений, конечным эффектом взаимодействия которых является здоровье.
В рамках этой системы особая (центральная, системообразующая) роль принадлежит подсистеме здравоохра
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
нения, которую можно рассматривать как совокупность учреждений, предприятий и организаций (лечебно-профилактические учреждения разных типов и форм собственности, образовательные, научно-исследовательские, фармацевтические учреждения и пр.), связанных устойчивыми административными, правовыми, финансовыми и иными ресурсными отношениями, конечным эффектом взаимодействия которых является улучшение показателей здоровья населения.
Итак, первым методологическим принципом при разработке программы, направленной на снижение смертности и увеличение ожидаемой продолжительности жизни, является принцип системного подхода. Другими (раскрывающими и дополняющими его) принципами, на наш взгляд, должны быть следующие:
- целенаправленность всей программы в целом и всех ее структурных компонентов; декомпозиция целей по функциональному признаку и уровню иерархии;
- выделение профилактики в качестве основной стратегической задачи; неразрывность триады «наука - профилактика - лечение»;
- сочетание различных временных горизонтов программы и обеспечение согласованности разделов программы.
Использование системного подхода для решения проблемы снижения смертности и увеличения продолжительности жизни включает:
- рассмотрение данных проблем в контексте общих проблем здоровья населения (увеличения рождаемости, снижения заболеваемости, оздоровления нации в целом);
- учет максимально возможного числа факторов, которые определяют уровень здоровья населения в целом и показатели смертности в частности;
- иерархию влияния на данную проблему отдельных структур (начиная с уровня государства - определения его роли и круга вопросов, которые должны быть решены на общегосударственном уровне, и заканчивая самим субъектом конечного воздействия, т. е. индивидуумом);
- определение вопросов взаимодействия и взаимовлияния отдельных подсистем, что позволяет интегрировать их действия и создать единый конечный вектор с четко определенными ориентирами;
- иерархичность самой системы (т. е. использование принципа декомпозиции цели не только по уровню управления, но также по временному принципу (краткосрочные, среднесрочные, долгосрочные) и по функциональному признаку (например, цели, решаемые системой здравоохранения, в том числе амбулаторно-поликли-ническими, стационарными, прочими учреждениями и другими, внешними по отношению к этой системе, структурами).
Системный подход подразумевает также построение дерева целей и адекватного ему дерева их решений (конкретных задач). В первом случае выделяют главную цель и подцели разного порядка (первого, второго и т. д.).
Главной целью программы является снижение смертности и повышение средней и продолжительности пред-
стоящей жизни. В качестве основных подцелей (I порядка) мы выделили:
- предупреждение заболеваний, сохранение здоровья здоровых;
- своевременное выявление и адекватное лечение острых и хронических заболеваний;
- снижение факторов риска смерти при наличии хронических заболеваний.
В рамках первой подцели можно выделить следующие подцели II порядка:
- улучшение социально-экономических условий;
- оздоровление окружающей среды;
- предупреждение травматизма;
- формирование санологического поведения населения;
- предупреждение развития и распространения различных инфекционных заболеваний;
- меры по укреплению брачно-семейных отношений;
- создание возможностей для реализации превентивных мер.
Вторая задача (подцель) по своевременному выявлению и адекватному лечению заболеваний может быть структурирована следующим образом:
- организация предварительных, периодических, целевых профилактических осмотров;
- формирование алгоритмов обследования и лечения пациентов при разных заболеваниях;
- создание условий для полного обследования и лечения;
- обеспечение преемственности в работе разных медицинских учреждений;
- обеспечение высокого уровня квалификации медицинского персонала;
- введение единой комплексной системы контроля качества медицинской помощи.
Подцель снижения уровня риска смерти при наличии хронических заболеваний включает в себя:
- диспансеризацию больных;
- наличие условий для восстановительного лечения и реабилитации;
- улучшение качества жизни больных с неизлечимыми заболеваниями.
Структурируя далее подцели II порядка (в том числе выделяя III уровень подцелей), можно сгруппировать их следующим образом (применительно к проблеме охраны здоровья). Улучшение социально-экономических условий должно проявиться в:
- росте уровня доходов населения;
- улучшении жилищно-бытовых условий;
- улучшении социальной инфраструктуры (условия образования, воспитания детей, возможности полноценного отдыха, проведения досуга и т. д.).
Оздоровление окружающей среды включает:
- экономическую составляющую, которая, в свою очередь, включает (что уже может быть отнесено к подцелям III порядка) снижение уровня загрязненности атмосферы (структурируя далее - вследствие уменьшения выброса в атмосферу вредных веществ предприятиями, транспортом; уменьшение количества, быстрая, макси
мальная утилизация и переработка промышленных отходов, озеленение городов и пр.);
- ослабление гелиомагнитного и климатического влияния;
- оздоровление производственной среды (создание на всех производствах условий труда, отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, требованиям безопасности и эргономики);
- улучшение бытовой среды (использование экологически «чистых» товаров, механизация ручного труда и пр.).
Задача предупреждения (снижения) травматизма, во-первых, может быть структурирована по его видам, т. е. включать профилактику:
- производственного травматизма;
- бытового травматизма;
- дорожно-транспортного травматизма;
- школьного травматизма;
- спортивного травматизма.
Также может быть использован иной принцип классификации: профилактика умышленных повреждений (убийств) и самоповреждений (самоубийств), несчастных случаев (на производстве, в быту, на улице, в том числе профилактика дорожно-транспортных травм, пожаров и т. д.).
По-разному можно подойти и к детализации задачи формирования санологического поведения. В качестве возможного может быть представлен подход, предусматривающий ранжирование данной цели по уровням реализации: государственный, региональный, индивидуальный. Возможна также дифференциация цели по различным аспектам (направлениям) санологического поведения, включая достаточную двигательную активность, режим труда и отдыха, характер и режим питания, предупреждение и отказ от вредных привычек, формирование сексуальной культуры, мероприятия по психогигиене, повышение уровня медицинской грамотности и медицинской активности.
Задачу предупреждения развития и распространения инфекционных заболеваний можно также разделить на более частные по-разному. Возможно, как и в предыдущем случае, выделить более узкие цели (направления) по уровням управления (государственный, региональный, индивидуальный). Можно также дифференцировать подходы к профилактике с учетом специфики различной инфекционной патологии, выделив, в частности, в отдельные направления профилактику кишечных, воздушно-капельных инфекций, гнойно-септических заболеваний, СПИДа, туберкулеза, заразных кожных заболеваний и инфекций, передающихся половым путем.
Задачу укрепления брачно-семейных отношений, на наш взгляд, следует рассматривать с двух позиций: улучшения соответствующей нравственно-воспитательной работы и совершенствования законодательства в области охраны прав семьи, в том числе детей, а также следует предусмотреть развитие (укрепление) служб социально-психологической помощи семье (в том числе в кризисные периоды).
Задача создания возможностей для реализации превентивных мероприятий включает в себя:
- определение потребности разных групп населения (дети в различные периоды их жизни, лица трудоспособного и старше трудоспособного возраста; мужчины и женщины в различных видах оздоровительных мероприятий);
- строительство адекватного потребности числа спортивных и лечебно-оздоровительных учреждений (с учетом их максимальной приближенности и доступности к населению);
- обеспечение их кадровым составом;
- определение источников финансирования проведения оздоровительных мероприятий с учетом уровня доходов отдельных групп населения.
Реализация задачи своевременного выявления и адекватного лечения заболеваний (подцель II), складывающаяся из 6 подцелей, на наш взгляд, должна начинаться с возможности периодического контроля за состоянием здоровья, что достигается проведением профилактических осмотров. При этом нужно решить следующие основные задачи:
- четко определить контингента, подлежащие осмотру, и лечебно-профилактические учреждения, их проводящие (что позволит на основе использования балансового метода выявить потребности в данном виде медицинских услуг и определить имающиеся и потенциальные возможности их удовлетворения);
- разработать алгоритмы осмотров для разных кон-тингентов, которые первоначальным этапом должны включать скрининг, а затем перечень необходимых обследований и консультаций в зависимости от его результатов (дифференцированный по группам риска отдельных заболеваний), причем этот перечень должен быть обязательным для выполнения в ЛПУ, отвечающем за осмотр того или иного пациента;
- разработать единые (желательно электронные) носители информации о результатах осмотра и сформировать единую базу данных, позволяющую обеспечивать преемственность как между различными специалистами (ЛПУ), так и при наблюдении за пациентом в динамике.
При обращении пациентов по поводу конкретных жалоб (заболевания):
- должны быть разработаны единые для всех ЛПУ алгоритмы обследования;
- им должна соответствовать материально-техническая база ЛПУ;
- четко должны быть определены источники финансирования проведения различных диагностических процедур.
Все вместе должно обеспечивать возможность проведения для пациента обследования (консультации) в четко определенные сроки (например, не более месяца), которые должны быть фиксированными и контролироваться соответствующими субъектами управления.
Создание условий для полного обследования и лечения включает триединство материально-технической базы, кадровых и финансовых ресурсов, адекватных пот-
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ребностям населения (т. е. первоначальным звеном должно являться определение этих потребностей).
Задача улучшения преемственности в ведении больных различными лечебно-профилактическими учреждениями включает в себя комплекс таких сложных как в научно-теоретическом отношении, так и в практической реализации подзадач, как:
- формирование единых алгоритмов, обязательных для исполнения всеми ЛПУ;
- формирование единых носителей информации;
- создание локальных и региональных сетей в рамках автоматизированных систем управления.
Высокий уровень квалификации персонала, на наш взгляд, должен обеспечиваться при соблюдении следующих условий (решении следующих задач):
- улучшение системы отбора будущих студентов (в том числе целевого набора);
- формирование единого образовательного стандарта и усиление контроля за его реализацией;
- улучшение материально-технической базы, укрепление кадрового состава и материальное стимулирование преподавателей высших и средних специальных учебных заведений;
- совершенствование системы непрерывного последипломного образования (с включением в него системы периодической аттестации всех сотрудников, обязательного их участия в конференциях на уровне ЛПУ, отдельных субъектов, республиканском; привлечением врачей и среднего медицинского персонала к научной работе, стимулированием наставничества и других форм обучения на рабочем месте, изданием необходимых инструктивно-методических материалов).
Формирование единой комплексной системы контроля качества медицинской помощи подразумевает решение следующих конкретных задач:
- четкое определение субъектов контроля и разделение между ними сфер ответственности;
- формирование единых критериев контроля для разных типов ЛПУ, периодичность их анализа и создание баз данных по этим критериям;
- формирование единых учетных документов для проведения экспертной оценки и социологических опросов (с их максимальной формализацией);
- обязательное включение вопросов контроля качества в программы подготовки руководителей всех уровней, врачей и средних работников;
- разработка четкой нормативной базы по контролю качества и издание соответствующей инструктивно-методической литературы.
Диспансеризация больных с хроническими заболеваниями (как направление в системе мер по реализации третьей подцели) не может быть эффективной без:
- разработки четких программ диспансерного наблюдения для больных с разными заболеваниями;
- создания условий для их реализации (в части предоставления возможности для проведения всех видов обследования и лечения, включая медикаментозное, которые должны быть доступными);
- определения критериев эффективности диспансеризации, осуществления постоянного контроля за их достижением.
Одним из наиболее «узких» мест в системе оказания медицинской помощи является организация реабилитации и восстановительного лечения отдельных групп пациентов. Для решения этой сложной проблемы необходимо:
- определить объем реабилитационных мероприятий и потребность в них пациентов с разными заболеваниями (и, естественно, на этой основе - суммарную), включая медицинскую, бытовую, психологическую, трудовую, социальную реабилитацию;
- создать условия (набор ЛПУ, оснащенность, кадры, финансы) для реализации этой потребности.
Задача улучшения качества жизни наиболее «тяжелых» больных тесно перекликается с предыдущей, но, кроме того, предусматривает:
- установление тесного взаимодействия с другими службами (социальной защиты, общественными организациями);
- обеспечение пациентов и их родственников необходимыми средствами жизнедеятельности, расширение индустрии средств ухода;
- развитие сети учреждений соответствующей направленности (отделения и больницы сестринского ухода, хосписы и др.);
- формирование системы обучения и психологической подготовки родственников данной группы пациентов.
Нельзя не признавать, что реализация такой программы может потребовать значительных финансовых средств, кадровых ресурсов, а их реальная эффективность может проявиться в достаточно отдаленные сроки.
Однако она в принципе возможна только при использовании методологии системного подхода, приведенного выше. Основной же перечень предполагаемых направлений (мероприятий) может быть расширен, модифицирован, дополнен с учетом конкретной региональной ситуации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Орлов, А. И. Менеджмент / А. И. Орлов. - М. : Знание, 1999. -360 с.
2. Щепин, О. П. Задачи общероссийской общественной организации «Российское общество по организации здравоохранения и общественного здоровья» / О. П. Щепин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006. -№ 6. - С. 3-6.
3. Щепин, О. П. Пути решения проблем здравоохранения / О. П. Щепин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - № 1. - С. 12-19.
