CC BY
38
НЕОБХОДИМОСТЬ ОПТИМИЗАЦИИ ОФОРМЛЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
М.В. Еругина1
Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов
Отраслевой стандарт № 91500.01.0005— 2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (утв. приказом Минздрава РФ от 22 января 2001 г. № 12) определяет медицинские документы как специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг [1].
Для исследования были выбраны медицинские карты амбулаторных и стационарных больных, в связи с тем, что именно эти документы подвергаются изучению со стороны разных контролирующих организаций при контроле качества оказанной медицинской помощи и от грамотного их оформления зависят не только вопросы определения группы инвалидности, выплаты ущерба, но и ответственности врача: дисциплинарной, гражданско-правовой, уголовной.
1 Еругина Марина Василидовна — кандидат медицинский наук, доцент, заведующая кафедрой организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права, декан полифакультета.
г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
Тел. (8452) 52-57-04 (кафедра).
Тел. (8452) 66-97-10 (деканат).
E-mail: [email protected].
Медицинская карта стационарного больного (МКСБ) — медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностических, лечебных и других медицинских услуг, выполняемых в стационарных условиях.
Медицинская карта амбулаторного больного (МКАБ) — медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностических, лечебных и других медицинских услуг, выполняемых амбулаторно.
Согласно Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 (с изменениями от 25 января 1988 г.), медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у) является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного [3]. В документе содержатся все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные МКСБ позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного матери-
ала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Приказ Минздрава СССР от 9 июня 1986 г. № 818 «О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм» направлен на уменьшение временных затрат врачами на заполнение медицинской документации [2]. В данном приказе учтен опыт органов и учреждений здравоохранения, которые разработали и внедрили рациональные системы ведения медицинской документации в целях сокращения затрат рабочего времени медицинского персонала. На основании опыта новых технологий документооборота и научной организации труда было предложено разработать, апробировать и внедрить:
1. Формы медицинской документации с максимальным включением в них элементов формализации, включая:
— форма 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного»;
— форма 003/у «Медицинская карта стационарного больного».
2. Диктофонные центры в лечебно-профилактических учреждениях.
При заполнении МКСБ рекомендовано:
• жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания записывать кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию;
• данные общего анамнеза фиксируются в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения;
• данные первичного обследования заполнять кратко с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного;
• протоколы записей консультантов вести кратко с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений;
• ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) осуществлять по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за исключением пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;
• детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно.
При заполнении МКАБ в период обследования, наблюдения и лечения пациента в амбулаторных условиях кратко отражать в названной карте следующие основные данные:
• анамнестические;
• патологию, диагноз;
• проводимое лечение;
• состояние трудоспособности.
Таким образом, имеются утвержденные формы медицинской документации, инструкции по их заполнению. Но в инструкциях по заполнению МКАБ и МКСБ не прописана технология оформления карты, отражающая требования законодательства о здравоохранении и медицинском страховании:
— необходимая последовательность и объем записей;
— частота осмотров и коррекции состояния в соответствии с требованиями программы госгарантии оказания бесплатной помощи в зависимости от тяжести состояния пациента;
— данные о медицинских вмешательствах;
— необходимость при определенных обстоятельствах подписи больного; записей, фиксирующих отказ пациента от медицинского вмешательства; об информирован -ном согласии пациента на медицинское вмешательство и других требованиях.
Цель исследования: провести анализ заполнения медицинских карт стационарных больных на соответствие требованиям законодательства о здравоохранении и программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе исследования на основания анализа формы № 003/у нами разработана экспертная карта, в которую заносились технологические этапы оказания медицинской помощи из МКСБ с целью выявления фактически сложившегося алгоритма оформления медицинской документации и дефектов в ее ведении в гастроэнтерологических и кардиологических отделениях стационаров. Исследовано всего 475 медицинских карт из 24 медицинских учреждений Саратовской области: 100 пациентов с диагнозом «острый инфаркт миокарда», 100 карт с диагнозом «хронический холецистит», 100 карт с диагнозом «хронический гепатит», 75 карт — «хронический панкреатит», 100 карт — с диагнозом «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При анализе экспертных карт систематизированы этапы оформления карты стационарного больного, которые соответствуют фактически сложившимся технологическим этапам процесса организации медицинской помощи в условиях стационара:
1. В приемном отделении врач осматривает пациента, оценивает его состояние и определяет показания к госпитализации, о чем делается соответствующая запись в МКСБ. При необходимости по назначению врача приемного отделения проводятся диагностические и лечебные мероприятия.
2. В лечебно-диагностических отделениях лечащий врач выясняет жалобы пациента, историю жизни и настоящего заболевания, о чем также делается последовательная запись в карте.
3. Далее врач производит общий осмотр пациента по системам и органам, последовательно, в соответствии с формой № 003/у, производит измерение АД, пульса, частоты дыхания и т. д. При описании объективного статуса наиболее подробно описывается та система (орган), состояние которой (которого) послужило поводом к госпитализации.
4. На основании собранных данных лечащий врач формулирует диагноз.
5. В соответствии с установленным диагнозом определяется план обследования, необходимого для уточнения диагноза, определения степени развития патологического процесса, его стадии, контроля над проводимым лечением.
6. На основании установленного диагноза, степени тяжести процесса, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний определяется план лечения.
7. Дневники, как правило, ведутся врачом ежедневно, отражают те изменения в статусе пациента, которые происходят в процессе его лечения в стационаре, изменения по данным лабораторных и инструментальных исследований, изменения плана обследования и лечения.
8. Эпикриз оформляется врачами один раз в 10 дней, содержит краткий обзор проведенного обследования, лечения, изменений в статусе пациента, обоснование его дальнейшего пребывания в стационаре, описание дальнейшей тактики ведения пациента.
9. Выписной эпикриз содержит обоснование госпитализации пациента в стационар круглосуточного пребывания, обоснование диагноза, плана обследования и лечения, описание динамики в состоянии пациента и обоснование его выписки из стационара, а также, при необходимости, рекомендации лечащего врача.
При анализе формы 003/у медицинской карты стационарного больного установлено, что в медицинских учреждениях Саратовской области форма 003/у, отпечатанная типографским способом, отличается от утвержденной по формальным признакам документа: 15 % медицинских карт стационарных больных обозначены как форма 003, в то время как 85 % карт обозначены как форма 003/у. В 7 из каждых 100 исследуемых карт отсутствует ссылка «Утверждена приказом МЗ №_».
На титульном листе исследуемой первичной медицинской документации имеется значительное количество записей, не регламентированных утвержденной формой документа. Так, содержат на первом листе запись:
• наименование страховой компании — 97 % карт;
• данные полиса медицинского страхования — 97 % карт;
• температура тела — 83 %;
• осмотр на педикулез — 83 %;
• данные флюорографического исследования — 83 %;
• анамнестические данные о вирусном гепатите — 53 %;
• данные экспресс-исследования на сифилис — 50 %;
• «с режимом ознакомлен» — 50 % (заверена подписью пациента);
• вес пациента — 43 %;
• исследование кала на яйца глистов — 47 %;
• онкоосмотр — 48 %;
• забор крови на гепатит — 33 % карт;
• «за личные вещи медицинский персонал не отвечает» — 30 % карт (заверена подписью пациента);
• рост — 30 %;
• состояние зева — 23 %;
• обследование на ВИЧ — 23 %;
• «курение запрещено» — 17 % (заверена подписью пациента);
• «вещи отправлены домой» — 13 % (подписью пациента);
• проведена санитарная обработка — 10 %;
• проведена частичная санитарная обработка — 10 %;
• «с правилами поведения ознакомлен» — 10 % (запись заверена подписью пациента);
• наружный онкоосмотр — 7 %;
• «денег и ценностей нет» — 7 % (заверена подписью пациента).
В 40 % медицинских карт есть данные паспорта — номер и серия. Несмотря на то что в форме 003/у есть графа «Возраст — полных лет», в 100 % карт введена еще запись — «дата рождения — год, число, месяц».
Далее анализировалось заполнение утвержденных граф и разделов первого (титульного) листа МКСБ. В 100 % карт заполняются следующие разделы формы 003/у:
1. Фамилия, имя, отчество пациента.
2. Дата и время поступления.
3. Дата выписки.
4. Отделение и палата.
5. Возраст.
6. Постоянное место жительства.
7. Место работы, профессия или должность.
8. Диагноз.
При исследовании отмечены дефекты в оформлении титульного листа медицинской карты стационарного больного:
• 77 % медицинских карт — отсутствует время выписки пациента;
• 44 % — данный раздел заполнен правильно;
• 24 % — не заполнен раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке»;
• 16 % — не указано через сколько часов после начала заболевания доставлен пациент в стационар;
• 16 % — присутствуют непонятные обозначения
• 7 % — не указан пол пациента;
• 3 % — не указан диагноз направившего
учреждения. Если пациент является инвалидом, то запись «с какого года является инвалидом», регламентированная формой 003/у, практически не оформляется (из 100 % инвалидов указан год лишь у 2 %).
При оформлении графы «кем направлен больной» в 77 % карт отмечено учреждение, в 17 % — фамилия врача, в 6 % — название кабинета. В 33 % — в графе «кем направлен больной» указаны наименование лечебно-профилактического учреждения и фамилия направившего врача.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что в настоящее время медицинская карта стационарного больного существенно отличается от утвержденной формы 003/у. За прошедший с момента утверждения формы 003/у период изменились требования к оформлению в медицинской документации прав пациентов; введение системы обязательного медицинского страхования также потребовало внесения дополнений и изменений при оформлении медицинской документации, что позволяет сделать вывод о необходимости усовершенствования действующей формы 003/у с целью улучшения качества медицинской помощи, оптимизации деятельности медицинских работников и статистической обработки медицинской документации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ Минздрава РФ от 22 января 2001 г. № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». — М.: Минздрав РФ, 2001.
2. Приказ Минздрава СССР от 9 июня 1986 г. № 818 «О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм».
3. Приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений.
