CC BY
46
УДК:616.24-006.6-08-059:615.28
НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО
С.В. Миллер1, С.А. Тузиков12, Е.О. Родионов1, Т.В. Полищук1
Томский НИИ онкологии, г Томск1 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г Томск2
Рак легкого является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью и ведущей причиной смертности, обусловленной онкологическими заболеваниями по всему миру. По данным за 2008 г., рак легкого составил 13 % (1,6 млн) от общего числа случаев и 18 % (1,4 млн) смертей. В Российской Федерации рак легкого продолжает занимать лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности злокачественными новообразованиями [2, 3, 4, 8, 9].
Ведущим методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) является радикальное хирургическое вмешательство [5, 11, 12]. Особую категорию в лечении НМРЛ составляют больные с III стадией заболевания. Низкие показатели 5-летней выживаемости после хирургического лечения, не превышающие 11,4%, вследствие распространенности опухолевого процесса обусловливают необходимость сочетания хирургического лечения с системной химиотерапией и/или локальной лучевой терапией [5, 6]. При использовании интра-операционной лучевой терапии (ИОЛТ) достоверно уменьшается количество рецидивов - на 10-12,5 %, повышается 5-летняя выживаемость пациентов - в среднем до 30 % [1, 7].
Несмотря на определенные достижения в лечении НМРЛ, у приблизительно 60% больных с III стадией опухолевого процесса существуют отдаленные микрометастазы [6, 10]. В такой ситуации снизить риск последующего прогрессирования заболевания возможно при использовании системной химиотерапии.
Таким образом, на современном этапе развития онкологии первостепенное значение в улучшении отдаленных результатов терапии местнораспро-страненного немелкоклеточного рака легкого приобретает комбинированный метод лечения.
Цель исследования - изучить результаты комбинированного лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого с использованием неоадъювантной химиотерапии, радикальной операции, ИОЛТ.
Материал и методы
В исследование включено 205 больных мест-нораспространенным немелкоклеточным раком легкого, находившихся на лечении в торако-абдоминальном отделении Томского НИИ онкологии. Пациенты были разделены на четыре группы методом «случай - контроль».
I группа (п=49) - химиотерапия по схеме: гем-цитабин/цисплатин с последующей радикальной операцией и интраоперационным облучением 15 Гр; II группа (п=52) - химиотерапия по схеме: паклитаксел/карбоплатин с последующей радикальной операцией и интраоперационным облучением 15 Гр; III группа (п=53) - химиотерапия по схеме: доцетаксел/цисплатин с последующей радикальной операцией и интраоперационным облучением 15 Гр; IV группа (контроль - п=51) -радикальная операция с интраоперационным облучением 15 Гр.
На первом этапе комбинированного лечения больным проводилось 2 цикла (в случаях регрессии опухоли проводился 3-й цикл) предоперационной химиотерапии. Через 3-4 нед после окончания химиотерапии выполнялось радикальное хирургическое вмешательство с ИОЛТ. Для интраоперационного облучения применялся малогабаритный импульсный бетатрон МИБ-6Э с выведенным электронным пучком с постоянной энергией электронов 6 МэВ.
Так, пневмонэктомии выполнены 74 (36,1 %) пациентам, резекции легкого (лоб-, билобэкто-мии) - 65 (31,7 %) больным. Реконструктивно-пластические операции выполнены 27 (13,2 %) больным: лоб-, билобэктомии с циркулярной резекцией главного бронха - 24 (11,7 %) и 3 (1,5 %) пациентам - лобэктомии с циркулярной резекцией легочной артерии, комбинированные операции - 39 (19,1 %) пациентам.
Непосредственные результаты неоадъювантной химиотерапии - шкалы ЯЕСКТ (по результатам рентгенологического, СКТ, ФБС исследований). Токсичность химиотерапии оценена по шкале СТС^СЮ.
Результаты и обсуждение
После проведенного системного лечения частичная регрессия (ЧР) опухоли у пациентов, пролеченных по схеме гемцитабин/цисплатин, выявлена в 48,9 ± 7,1 % случаев, у 6,1 ± 3,4 % больных наблюдалась полная регрессия (ПР), а общая эффективность (ПР+ЧР) химиотерапии составила 56,1 ± 7,0 %.
Общая эффективность у больных, пролеченных по схеме паклитаксел/карбоплатин, составила 38,5 ± 6,7 % (ПР - 3,8 ± 2,6 %, ЧР - 34,6 ± 6,5 %), что статистически значимо меньше (р=0,03) по сравнению с показателем общей эффективности в группе,
СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2015. Приложение № 2
31
МАТЕРИАЛЫ CЕМИНАРА. «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИ»
где использовалась схема гемцитабин/цисплатин. У пациентов, пролеченных по схеме доцетаксел/ци-сплатин, общая эффективность наблюдалась в 45,3 ± 6,8 % случаев (ПР - 5,6 ± 3,1 %, ЧР - 39,6 ± 6,7 %) и статистически значимо не отличалась от группы с гемцитабин/цисплатин (р=0,14). Также не получено статистически значимых различий у больных, пролеченных с использованием таксанов, т.е. между II и III группами (р=0,24).
Стабилизация опухоли при использовании схемы гемцитабин/ цисплатин наблюдалась в 28,6 ± 6,4 % случаев, схемы паклитаксел/ карбоплатин - в 32,7 ± 6,4 % и доцетаксел/цисплатин - в 34,1 ± 6,5 %. В исследуемых группах по данному показателю достоверных различий не получено (р>0,05). Про-грессирование отмечено у больных I группы в 16,3 ± 5,2 % случаев, у больных II группы - в 28,7 ± ± 6,2 % случаев и у пациентов III группы - в 20,8 ± ± 5,4 % случаев, при этом статистически значимых различий у больных исследуемых групп по данному показателю не выявлено (р>0,05).
В группах с предоперационной химиотерапией осложнения после системного лечения встречались в 16,3; 19,2 и 20,8 % случаев, статистически значимых различий у больных исследуемых групп не отмечено.
Осложнения в послеоперационном периоде развились у 39 (19,1 ± 2,7 %) больных основных и контрольной групп. Мы не выявили статистически значимых различий в количестве послеоперационных осложнений у больных в группах с предоперационной химиотерапией относительно группы контроля.
Для анализа отдаленных результатов нами были прослежены исходы лечения больных исследуемых групп в течение трех и более лет. В нашем исследовании 5-летние результаты прослежены у 198 из 205 пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Завьялов А.А., Мусабаева Л.К., Лисин В.А., Чойнзонов Е.Л., НовиковВ.А., КоломиецЛ.А., Тузиков С.А., Афанасьев С.Г., Дубский С.В., Анисеня И.И., Тюкалов Ю.И., Миллер С.В., Добродеев А.Ю., Чивчиш Л.Н., Нечитайло М.Н., Жеравин А.А. Пятнадцатилетний опыт применения интраоперационной лучевой терапии // Сибирский онкологический журнал. 2004. № 2-3. С. 75-84.
2. Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Турина Л.И., Одинцова И.Н., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Юдин С.В., Косых Н.Э. Онкоэпидемиологические исследования в регионе Сибири и Дальнего Востока // Дальневосточный медицинский журнал. 2005. № 1. С. 51-55.
3. ПисареваЛ.Ф., ЧойнзоновЕ.Л., БояркинаА.П., ОдинцоваИ.Н., Гольдин И.Н., Мартынова Н.А., Тахауов Р.М. Особенности онкологической заболеваемости населения Томской области (1990-2001 гг.) // Бюллетень сибирской медицины. 2003. Т. 2, № 4. С. 86-95.
4. Тахауов Р.М., Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., Карпов А.Б., ОдинцоваИ.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения Томской области // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. № 2. С. 30-32.
5. Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И. Рак легкого / Под ред.
B.И. Чиссова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 160 с.
6. Тюляндин С.А., Полоцкий Б.Е. Тактика лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии // Практическая онкология. 2006. Т. 7, № 3.
C. 161-169.
Появление местных рецидивов и отдаленных метастазов в группе больных, пролеченных по схеме гемцитабин/цисплатин, отмечено в 36,2 %, при этом безрецидивный период составил 25,5 мес; в группе паклитаксел/карбоплатин - в 43,1 %, безрецидивный период - 23,8 мес; в группе доцетаксел/цисплатин - в 40,3 %, безрецидивный период - 25,3 мес. У больных в группе контроля рецидивы возникли в 62,5 % случаев, безрецидивный период при этом составил 17,1 мес.
Нами была прослежена общая 3- и 5-летняя выживаемость. Так, в группе с предоперационной химиотерапией гемцитабин/цисплатин 3-летняя общая выживаемость составила 74,5 %, а кумулятивная общая выживаемость - 48,6%, в группе паклитаксел/карбоплатин - 66,7 и 39,3 % и в группе доцетаксел/цисплатин - 71,2 и 42,4 % по сравнению с контролем - 52,1 и 29,4 % соответственно. Показатели выживаемости больных в группах с неоадъювантной химиотерапией находятся в прямой корреляционной зависимости от непосредственной эффективности проводимой системной химиотерапии (р=0,001, коэффициент корреляции Спирмена (г) = -0,621).
Эта тенденция сохраняется и к исходу пятого года (I - 48,6 ± 9,2 %, II - 39,3 ± 9,5 %, III - 42,4 ± ± 9,2 %, контроль - 29,4 ± 11,0 %). Между тем достоверных различий между показателями в группах больных с предоперационной химиотерапией не отмечено (р>0,05).
Заключение
Применение комбинированного метода лечения с неоадъювантной химиотерапией, радикальной операцией и ИОЛТ статистически значимо уменьшает вероятность прогрессирования заболевания, а также увеличивает общую 3- и 5-летнюю выживаемость.
7. Чойнзонов Е.Л., Балацкая Л.Н., Дубский С.В., Чижевская С.Ю., Куприянова И.Е., Красавина Е.А., Тузиков С.А., Полищук Т.В., Попов Д.Н., Жогина Ж.А., Мусабаева Л.И., Слонимская Е.М., Бехер О.А., Коломиец Л.А., Чуруксаева О.Н., Молчанов С.В., Жуйкова Л.Д. Качество жизни онкологических больных. Томск: Печатная мануфактура, 2011. 152 с.
8. Чойнзонов Е.Л., Жуйкова Л.Д., Коломиец С.А., Тюкалов Ю.И. Популяционный раковый регистр Томской области: возможности и перспективы // Врач и информационные технологии. 2012. № 3. С. 16-24.
9. Чойнзонов Е.Л., Писарева Л.Ф., ОдинцоваИ.Н., Ананина О.А., Бояркина А.П. Состояние онкологической службы в Сибири и на Дальнем Востоке // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. Т. 58, № 3. С. 10-14.
10. Dancewicz M., Kowalewski J., Sir J., Peplwski J., Jezierska A. Bone marrow isolated micrometastases of non-small cell lung cancer // Pol. Merkur Lekarski. 2006. Vol. 20 (117). P. 315-317.
11. Hansen H.H., Bunn P.A. Lung cancer therapy // Taylor&Francis 2005. Р. 65-105.
12. Scagliotti G.V., Pastorino U., Vansteenkiste J.F., Spaggiari L., Facciolo F., Orlowski T.M., Maiorino L., Hetzel M., Leschinger M., Visseren-Grul C., Torri V. Randomized phase III study of surgery alone or surgery plus preoperative cisplatin and gemcitabine in stages IB to IIIA non-small-cell lung cancer // J. Clin. Oncol. 2012. Vol. 30 (2). P. 172-178. doi: 10.1200/JC0.2010.33.7089.
32
SIBERIAN JOURNAL OF ONCOLOGY. 2015. Prilojenie № 2
