CC BY
174
УДК 616.858-036.1
е.а. рабаданова, м.а. гельпей, з.а. Гончарова
Ростовский государственный медицинский университет, 344022, г. Ростов-на-Дону,
пер. Нахичеванский, д.29
Немоторные симптомы болезни Паркинсона, их структура и влияние на качество жизни пациентов
Рабаданова Екатерина Адгямовна — аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии, тел. +7-918-558-91-80, е-mail: [email protected] Гельпей Маргарита Александровна — ординатор кафедры нервных болезней и нейрохирургии, тел. +7-951-507-09-07, е-mail: [email protected]
Гончарова Зоя Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии, тел. +7-928-100-34-44, е-mail: [email protected]
Клиническую картину болезни Паркинсона (БП) составляют как моторные, так и немоторные симптомы (НМС), которые существенно влияют на качество жизни (КЖ) и ограничивают бытовую и социальную активность пациентов. Целью исследования явилось изучение наличия, частоты, структуры, выраженности НМС на различных стадиях БП, а также оценка их влияния на КЖ пациентов и взаимосвязи с продолжительностью БП и основными двигательными характеристиками заболевания. Обследовано 54 пациента с диагнозом БП. Показано, что НМС являются облигатным проявлением в клинической картине БП, существенно влияющими на КЖ больных. Кроме того, выраженность НМС достоверно связана со стадией, двигательными проявлениями БП. Связи между недвигательными проявления заболевания и продолжительностью болезни, а также возрастом пациентов обнаружено не было. Данное исследование показало, что КЖ пациентов находится в более тесной зависимости от выраженности моторных нарушений, чем от немоторных проявлений болезни.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, немоторные симптомы, качество жизни.
Е.А. RABADANOVA, M.A. GELPEY, Z.A.GONCHAROVA
Rostov State Medical University, 29 Nakhichevans^y St., Rostov-on-Don, Russian Federation, 344022
Non-motor symptoms of Parkinson's disease, their structure and influence on the quality of life of patients
Rabadanova EA — postgraduate student of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, tel. +7-918-558-91-80, e-mail: [email protected] Gelpey MA — ordinator of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, tel. +7-951-507-09-07, e-mail: [email protected] Goncharova ZA — D. Med. Sc., Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, tel. +7-928-100-34-44, e-mail: [email protected]
Parkinson's disease (PD) includes motor and non-motor types of symptoms that have a considerable influence on quality of life and restrict everyday and social activity. The aim of the research was to study the availability, the frequency, the structure and the evidence of non-motor symptoms in different stages of PD to appreciate their influence on quality of patients' life and correlation between duration of PD and basic motor characteristics of disease. The materials and the methods: we examined 54 patients with the diagnosis of Parkinson's disease having used the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS), the Montreal Cognitive Assessment (MоCA), the Beck Depression Inventory, the Non-Motor Symptoms Scale (NMSS) and the Non-motor symptoms Questionnaire (PD NMS). The results: non-motor symptoms are the obligatory signs in the structure of PD. We discovered the significant dependence of evidence of non-motor symptoms on the stage and the points of UPDRS. We can note the dependence of quality of life on the case, the stage of the disease, the evidence of depression and the patients' age. This research showed that quality of patients' life is more dependent on evidence of motor impairments than on non-motor types of symptoms. Conclusion: non-motor symptoms are the obligatory signs of Parkinson's disease and have a considerable influence on quality of patients' life.
Key words: Parkinson's disease, non-motor symptoms, quality of life.
Болезнь Паркинсона (БП) — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание нервной системы, проявляющееся преимущественно во второй половине жизни человека моторными и немоторными симптомами (НМС). Его распространенность в популяции составляет в среднем 140 человек на
100 тыс. населения, причем отмечается тенденция к росту заболеваемости, что связано с увеличением доли пожилых людей в общей структуре населения в последние десятилетия [1]. Исходя из усредненных показателей распространенности, в настоящее время на Земле от БП страдают примерно 5 млн
^виХИАТРИя',НЕВРОЛОГИМ
112 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (90) сентябрь 2015 г.
человек [2]. Предполагается, что с учетом увеличения доли пожилых людей, а также улучшения медицинской помощи пациентам с БП, численность больных в ближайшие 20-30 лет увеличится в 1,5-2 раза [3]. Кроме того, БП ведет к довольно быстрой и стойкой инвалидизации: через 10-20 лет 40-75% пациентов умирают, а около 50% выживших требуют постоянного постороннего ухода [4].
Патофизиологически в основе двигательных нарушений при БП лежит постепенная гибель нигро-стриарных нейронов, проявляющаяся сочетанием гипокинезии с мышечной ригидностью, дрожанием, постуральной неустойчивостью с нарушениями ходьбы. НМС имеют более сложный механизм развития. Согласно современной концепции Braak и соавт. (2003), нейродегенеративный процесс (си-нуклеиинопатия) не ограничивается компактной частью черной субстанции, а распространяется от каудальных отделов ствола мозга к коре большого мозга. До поражения дофаминэргических нейронов черной субстанции дегенерации последовательно подвергаются нейроны дорсального ядра блуждающего нерва, нейроны обонятельной луковицы, норадренергические нейроны голубоватого пятна, серотонинергические нейроны ядер шва, холинер-гические нейроны ядра Мейнерта, нейроны коры больших полушарий и некоторые вегетативные сплетения [5, 6]. Этот процесс только через 20-30 лет приводит к появлению двигательных нарушений, когда потеряно уже более 50% нейронов черной субстанции. Поэтому некоторые немоторные проявления выступают как клинические маркеры доклинической диагностики БП, проявляясь задолго до моторных нарушений. В связи с этим, говорят о «премоторной стадии», которая может характеризоваться появлением таких симптомов, как: анос-мия, дисфункция ЖКТ, болевые проявления, нарушения сна [7]. Согласно исследованию C. Colosimo, нарушение дефекации (запор) встречается у 70% пациентов с БП, а у людей сдефекацией менее одного раза в день риск развития БП в 2,7 раза выше, чем у людей с ежедневной дефекацией [8]. Кроме того, C. Moreau et al. показали, что уже на ранней стадии заболевания у 50% больных выявляется мягкая дизартрия, у 77% — нарушение походки, у 60% — нарушение глотания, у 30% — недостаточность вдоха при исследовании функции внешнего дыхания, при этом вышеуказанные симптомы протекали без клинических проявлений [9]. По данным литературы, продолжительность доклинической стадии Бп составляет от 3 до 6 лет [10].
Совершенствование методов диагностики НМС на самых ранних этапах заболевания перспективно с точки зрения раннего начала нейропротектив-ной терапии, которая позволит сохранить большую часть нейронов, в результате чего моторные симптомы появятся намного позже, а, следовательно, будет отсрочена и инвалидизация больных. Особенно важно отметить роль врачей первичного поликлинического звена в ранней диагностике подобных «премоторных симптомов», а следовательно и в ранней диагностике БП.
По мере прогрессирования заболевания некоторые из НМС приобретают доминирующее клиническое значение. Более того, в ряде исследований продемонстрировано, что НМС ухудшают качество жизни (КЖ) пациентов с БП в большей степени, чем моторные проявления заболевания [11]. НМС выявляются практически у 100% пациентов с БП в зави-
| ПСИХИАТРИЯ. НЕВРОЛОГИЯ
симости от используемых методов обследования, до 60% больных имеют более одного НМС, 25% имеют 4 или более НМС [12]. Нодель М.Р. и Яхно Н.Н. [13] установлено, что при БП наибольшее влияние на КЖ пациентов, заболевание которых не осложнено деменцией, оказывают депрессия, нарушения сна, утомляемость, боль и вегетативные (тазовые) нарушения. Однако данные о структуре и выраженности данных симптомов на различных стадиях БП и их взаимосвязи с моторными нарушениями и продолжительностью заболевания весьма противоречивы.
Целью исследования было изучение наличия, частоты, структуры и выраженности НМС у больных на различных стадиях БП и оценка их взаимосвязи с продолжительностью БП, основными двигательными характеристиками заболевания и их влияния на КЖ пациентов.
Материал и методы
Исследование проведено на базе неврологического отделения клиники РостГМУ. Период проведения исследования с 01.11.2013 г. по 01.03.2015 г. Обследовано 54 пациента (мужчин — 20, женщин — 34). Критериями включения в исследование были: соответствие диагноза БП критериям Британского банка мозга, способность пациента выполнять ней-ропсихологические тесты. Критериями исключения пациентов из исследования были: наличие выраженной депрессии (баллы по шкале Бэка >30), вторичный паркинсонизм, паркинсонизм-плюс.
Средний возраст пациентов — 61,4±9,4 года (средний возраст мужчин составил 59,2±10,9 года, средний возраст женщин — 61,8±10,3 года). Стадия по Хен-Яру в среднем составила — 1,83±1,1. Средний балл по шкале UPDRS — 49,6±24,8.
Клиническое обследование проводилось по схеме: оценка объективного соматического, неврологического статуса, анамнеза жизни, при анализе данных учитывали возраст дебюта БП и продолжительность болезни. Степень тяжести двигательных расстройств оценивалась с помощью шкалы UPDRS, в которой максимум баллов — 199, соответствует полной инвалидизации больного. Стадию заболевания устанавливали по шкале Хен-Яра. Когнитивные функции оценивали с помощью Монреальской шкалы когнитивной оценки (MоCA). Оценка аффективных расстройств производилась по шкале депрессии Бека. Для выявления и оценки выраженности НМС использовались специальные шкалы, созданные Европейской Ассоциацией Болезни Паркинсо-на: опросник НМС (NMS assessment scale (NMSS)) и анкета НМС (PD NMS Questionnaire). В анкете NMSS, по мере увеличения количества баллов увеличивается выраженность НМС. Оценку КЖ пациентов проводили при помощи, валидизированной по отношению к БП, анкеты PDQ-39, в которой максимум 100 баллов указывает на очень низкое КЖ.
Полученные данные ретроспективно обработаны методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel» и «STATISTICA-6.0». Для оценки достоверной зависимости между величинами применялись методы многомерной множественной регрессии, корреляционного анализа и ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
На основании проведенного исследования в анализируемой группе больных с БП (жители Ростова-на-Дону) выявлено, что средний возраст
Рисунок 1.
Частота встречаемости НМС в исследуемой выборке (n=33)
Рисунок 2.
Средние показатели выраженности немоторных нарушений (по шкале NMSS) на различных стадиях БП
100
И 20 10 о
1 1,5 2 2,5 3 4
Стадии БП по Хен-Яру
женщин был выше, чем средний возраст мужчин — 61,8±10,3 и 59,2±11 года соответственно. Дебют заболевания у мужчин и у женщин наблюдался в 56,4±8,3 и в 56,4±10 года соответственно. Распределение пациентов в зависимости от клинической формы БП и половой принадлежности, показало, что ригидно-дрожательная форма преобладает у мужчин (65%) и у женщин (61,8%).
Те или иные НМС (вегетативные, психические, сенсорные, диссомнические) были выявлены у
100% больных. Более подробно все выявленные НМС представлены на рисунке 1.
Также 100% пациентов имели более одного НМС, а у 32,4% — было выявлено сочетание более чем 4 симптомов.
Выраженность НМС (по шкале NMSS) достоверно коррелировала со стадией заболевания (г=0,43, p<0,05). Были рассчитаны средние значения выраженности симптомов при каждой стадии БП по Хен-Яру (рис. 2).
|ИВихиА1Рия'1н|вРологид
114 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (90) сентябрь 2015 г.
Таким образом, средние значения выраженности немоторных нарушений, оцененных по шкале NMSS, возрастают от I к IV стадии БП по Хен-Яру.
Исследование пациентов по половой принадлежности и выраженностью НМС обнаружило разницу между выраженностью НМС у мужчин (64,6 балла) и женщин (67,9 баллов) (г=-0,38, p<0,05). При исследовании связи формы БП и выраженности НМС было выявлено, что при ригидно-дрожательной форме отмечаются более высокие баллы по шкале NMSS, чем при акинетико-ригидной — 73,7 и 61,6 баллов соответственно (г=-0,16, p<0,05). Кроме того, выраженность НМС достоверно коррелировала с баллами по шкале UPDRS (г=0,5, p<0,05). Выявлена положительная корреляция: выраженность немоторных нарушений достоверно возрастает при увеличении баллов по шкале UPDRS. Примечательно, что, несмотря на визуальное усиление выраженности НМС у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми, статистическая значимость корреляции показателей возраста и выраженности симптомов не была подтверждена в данном исследовании. Также не наблюдалось связи продолжительности болезни с выраженностью НМС.
Среди 54 обследованных пациентов средняя общая оценка когнитивных функций по шкале MoCA составила 24,4±3,6. У 27 (48%) пациентов по данным нейропсихологического тестирования выявлено снижение когнитивных показателей по отношению к норме (MoCA <26), что соответствует данным литературы.
При статистическом анализе была обнаружена достоверная связь выраженности когнитивных расстройств только с возрастом пациентов (г=-0,34, p<0,05). Корреляция с моторными нарушениями по шкале UPDRS (г=-0,2, p<0,05), КЖ (г=0,04, p<0,05), продолжительностью (г=-0,08, p<0,05) и стадией (г=-0,15, p<0,05) заболевания оказалась статистически не значима.
Проведенный анализ выявил достоверную связь КЖ пациентов с формой (г=0,5, p<0,05), стадией БП (г=0,56, p<0,05), возрастом пациентов (г=0,47, p<0,05) и выраженностью депрессии по шкале Бэка (г=0,75, p<0,05). Также оценивалось влияние на КЖ моторных (по 3 части шкалы UPDRS) и немоторных (по шкале PD NMS) проявлений заболевания. Полученные результаты показали, что КЖ пациентов находится в более тесной связи с выраженностью моторных нарушений, чем с НМС (г=0,6 и г=0,5 соответственно).
Оценка аффективных расстройств: по данным шкалы Бека легкая депрессивная симптоматика (оценка 12-20 баллов) отмечена у 17 (31,5%) больных, умеренная депрессивная симптоматика (оценка 21-30 баллов) — у 14 (25,9%) больных. Пациенты с выраженной депрессивной симптоматикой (более 30 баллов) не соответствовали критериям включения в исследование и соответственно не были включены в анализируемую группу, так как при выраженной депрессии достоверно наблюдается псевдодеменция. У 23 (42,6%) пациентов было нормальное значение показателя депрессии по шкале Бека. Методом корреляционного анализа не удалось выявить достоверной связи между суммарным показателем шкалы депрессии и возрастом, длительностью заболевания, стадией или тяжестью двигательных нарушений по шкале UPDRS.
| ПСИХИАТРИЯ. НЕВРОЛОГИЯ
Обсуждение
Таким образом, выявлено, что НМС это облигат-ный признак БП. У всех больных были выявлены те или иные НМС, чаще всего имело место сочетание двух и более проявлений. Однако при ретроспективном анализе медицинской документации жалобы на НМС были отмечены всего лишь в 10,8% всех случаев, что свидетельствует об отсутствии настороженности к данным клиническим проявлениям БП. Немоторные проявления заболевания более выражены у женщин, чем у мужчин. По нашим данным, выявлена положительная корреляция выраженности НМС со стадией БП и баллами по шкале UPDRS.Статистическая значимость корреляции показателей возраста и выраженности симптомов не была подтверждена в данном исследовании. Также не наблюдалось связи продолжительности болезни с выраженностью НМС.
Только у 48% пациентов по данным нейропси-хологического тестирования выявлено снижение когнитивных показателей по отношению к норме (MoCA <26), что объясняется отсутствием в анализируемой выборке пациентов с грубыми когнитивными нарушениями. По данным Сиднейского многоцентрового исследования примерно у 80% больных на поздних стадиях БП развивается деменция [14]. Достоверной статистически значимой зависимости между выраженностью когнитивных нарушений и основными характеристиками заболевания и его длительностью не обнаружено.
В исследуемой выборке выявлены гендерные особенности заболевания в анализируемой популяции — преобладание женщин, что противоречит данным большинства исследований, свидетельствующих о преобладании БП среди мужчин. Полученные данные требуют дальнейшего изучения. Возраст дебюта у мужчин и женщин оказался практически одинаковым.
По результатам проведенного нами исследования выявлена достоверная зависимость КЖ от формы, стадии БП, возраста пациентов и от выраженности депрессии. КЖ пациентов с ригидно-дрожательной формой БП было достоверно ниже, чем у пациентов с акинетико-ригидной формой. Отмечено закономерное снижение КЖ по мере прогрессирования заболевания, увеличения возраста больных. Также оценивалось влияние на КЖ моторных (по 3 части шкалы UPDRS) и немоторных (по шкале NMSS) проявлений заболевания.
Заключение
Таким образом, НМС являются неотъемлемой частью БП. Наиболее часто в проведенном исследовании встречались: астения — у 88,9% больных, депрессия, нарушения памяти, боли, парестезии и сухость во рту — у 66,7%, раздражительность и запор — у 55,6%. Выраженность НМС возрастает от I к IV стадии БП и находится в прямой зависимости от продолжительности болезни, неврологического дефицита и возраста пациентов.
Выявленная достоверная зависимость КЖ от формы, стадии болезни, выраженности депрессии и возраста пациентов, указывает на высокую медико-социальную значимость заболевания. Полученные результаты показали, что выраженность моторных нарушений в большей степени влияет на КЖ пациентов, чем выраженность НМС.
Проведенное исследование демонстрирует об-лигатный характер НМС, но, к сожалению, данные
проявления часто плохо диагностируются, в связи с отсутствием достаточной специфичности. НМС отличаются большим разнообразием проявлений и сочетаний. Они достоверно влияют на КЖ, в значительной степени инвалидизируют больных и требуют индивидуального специализированного подхода к выбору тактики. С учетом выявленных особенностей клинической картины (облигатный характер немоторных симптомов), неуклонного увеличения превалентности БП в популяции необходима оптимизация организации медицинской помощи на ам-
ЛИТЕРАТУРА
1. Катунина Е.А., Бездольный Ю.Н. Эпидемиология болезни Паркинсона // Журн. невр. и псих. им. С.С. Корсакова. — 2013. — Т. 113, №12. — С. 81-88.
2. Левин О.С., Докадина Л.В. Эпидемиология паркинсонизма и болезни Паркинсона // Неврол. журн. — 2005. — №5. — С. 41-49.
3. Dorsey E.R., Constantinescu R. еt al. Projected number of people with Parkinson's disease in the most populous nations, 2005 through 2030 // Neurology. — 2007. — №68. — Р. 384-386.
4. Пилипович А.А. Немоторные симптомы болезни Паркинсона // Consilium medicum. Неврология и ревматология. — 2014. — №2. — С. 29-33.
5. Braak H., Del Tredici K., Bratzke H. et al. Staging of the intracerebral inclusion body pathology associated with idiopathic Parkinson's disease (preclinical and clinical stages) // J. Neurol. — 2002. — №249. — Р. 1-5.
6. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. — М.: МЕД-пресс-информ, 2012. —352 с.
7. Левин О.С. Недвигательные (немоторные) проявления болезни Паркинсона: диагноз и лечение // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: рук-во для врачей по материалам I Национального конгресса. — Москва, 2008. — С. 94-96.
булаторно-поликлиническом этапе — преемственность между врачами различных специальностей (участковый терапевт, невролог, психиатр, гастроэнтеролог и др.) и междисциплинарный подход, что будет способствовать ранней диагностике болезни Паркинсона и своевременному началу симптоматической терапии. Своевременное назначение терапии немоторных симптомов может существенно улучшить качество жизни пациентов с БП и прогноз заболевания.
8. Colosimo С. Constipation: an emerging risk factor for PD? // Europ. J. of Neurol. — 2015. — Vol. 22, S. 1. — P. 858.
9. Moreau C., Delval A., Devos D., et al. New clinical biomarkers in early Parkinson's Disease (PD): preliminary results of the PRO-DY-GI cohort // Europ. J. of Neurol. — 2015. - Vol. 22, S. 1. — P. 190.
10. Postuma R.B., Aarsland D., Barone P. et al. Identifying prodromal Parkinson's disease: pre-motor disorders in Parkinson's disease // Mov. Disord. — 2012. — Vol. 27. — P. 617-626.
11. Торган Т.И., Байдина Т.В. Немоторные симптомы болезни Паркинсона // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2012. — Т. 8, №2. — С. 535-538.
12. Global Parkinson's Disease Survey (GPDS) Steering Committee. Factors impacting on quality of life in Parkinson's disease: results from an international survey // Mov. Disord. — 2002. — Vol. 1, №17. — Р. 60-67.
13. Нодель М.Р., Яхно Н.Н. Недвигательные нарушения при болезни Паркинсона и их влияние на качество жизни // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: руководство для врачей по материалам I Национального конгресса. — Москва, 2008. — С. 92-94.
14. Hely M.A., Morris J.G., Reid W.G. et al. Sydney multicenter study of Parkinson's disease // Mov. Disord. — 2008. — №23. — Р. 837-844.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
здоровый сон длится СЕМЬ ЧАСОВ в СУТКИ
Как показали исследования, оптимальная продолжительность сна для каждого человека индивидуальна. Но если привести к общим рекомендациям, семь часов сна лучше, чем восемь. Для того чтобы полностью восстанавливать силы, достаточно семи часов сна, утверждают ученые, основываясь на проведенных недавно исследованиях. Как определить оптимальную продолжительность сна для себя? Это просто. Если сна вам достаточно, вы будете бодрыми и энергичными и будете отлично себя чувствовать. Если спите слишком мало или слишком много, это также скажется на вашем здоровье. Три исследования, проведенные в разное время и с разными участниками, показали, что наибольшая продолжительность жизни у тех людей, кто спит семь часов в сутки. Продолжительность жизни тех, кто спит восемь часов, немного ниже. Значительно ниже этот показатель у людей, которые спят менее шести и более 10 часов в сутки. Однако это не означает, что вы должны спать именно семь часов. Если у вас очень большие физические или психологические нагрузки, вам может понадобиться дополнительное время для сна.
Источник: MIGnews.com
