CC BY
38
УДК616-002.4:616.336
Севковский И. А1.,Свирский А. А1., Махлин А.М1., Мараховский К.Ю1., Валек Л.В.1, Силина Е.В.1, Свирская О.Я.2, Ляховская И.А.3 НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ НОВОРОЖДЕННЫХ -АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И ЛЕТАЛЬНОСТИ
1 Государственное учреждение «Республиканский научно практический центр детской хирургии»; 2Государственное учреждение Республиканский научно практический центр «Мать и дитя»; 3Учреждение здравоохранения «Городской клинический родильный дом №2» г. Минска
Некротизирующий энтероколит (НЭК, по МКБ-10: Р 77) является проблемой современной неонатологии, существенно влияющей на показатели смертности недоношенных новорожденных. Заболевание характеризуется прогрессирующими гипоксически-ишемическим повреждением и некрозом слизистой желудочно-кишечного тракта и системными воспалительными реакциями различной интенсивности в результате воздействия инфекционных агентов на фоне незрелости механизмов местной защиты.
Заболеваемость НЭК у новорожденных, по данным различных авторов, находится в пределах от 0,3 до 3 на 1000 детей. Подавляющее большинство этих детей (90%) - недоношенные с массой тела менее 1500г, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных». Показатель смертности, так же значительно выше в группе недоношеенных новорожденных, среди детей с синдромом задержки внутриутробного развития и колеблется в пределах от 28 до 54% [1, 2, 3]. После оперативных вмешательств летальность достигает 60%, иногда до 80-100% у детей с экстремально низкой массой тела при рождении и гестационным возрастом менее 30 недель. В странах, где уровень рождения недоношенных детей низкий (Япония, Швейцария), НЭК встречается реже — с частотой 2,1% среди всех детей, поступающих в реанимационные неонатологические
отделения [2, 4], что связывают с благо -приятным влиянием грудного вскармливания новорожденных. Дети, получающие при энтеральном питании материнское молоко, имеют более низкую частоту некро-
тизирующего энтероколита (НЭК), чем дети на искусственном вскармливании [11], особенно с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) <1500 г.
По данным Европейских исследований 710% недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ <1000) переносят НЭК, и почти 20% этих новорожденных, наблюдаются с подозрением на заболевание, известное как "НЭК - испуг", возникающее в какой-то момент во время их послеродового наблюдения и лечения. В некоторых сообщениях предполагают, что может быть обратная связь между гестационным возрастом и возрастом в момент манифестации заболевания. Так Снайдер и др. сообщили, что новорожденные с ОНМТ имеют первые клинические проявления НЭК позже, чем дети с большим весом, что дало авторам основание предположить, что вес при рождении и возраст в начале заболевания имеют обратную зависимость. У доношеен-ных пациентов некротизирующий энтероколит почти всегда связан с сопутствующими заболеваниями, которые способствуют ишемии кишечника (врожденные пороки сердца, неонатальная асфиксия, материнская преэклампсия и диабет) или являются причиной кишечной непроходимости, такие как болезнь Гиршпрунга. Распространенность НЭК варьирует по данным разных центров. Многоцентровые когортные исследования показывают, что частота НЭК отмечается у 711% новорожденных с ОНМТ. Так, например, исследователи Vermont Oxford Network сообщили о показателе распространенности (7,4%) у 71808 новорожденных с ОНМТ в течение периода с 2005 по 2006 годы. Распространенность НЭК оставалась высокой
(11%) среди крайне недоношенных детей (2228 недель гестации и весом 401-1500 г.). Меньшая распространенность НЭК отмечена в Европе и Канаде. Проведенное недавно в Швеции исследование показало, что среди когорты из 638 новорожденных НЭК отмечен у 5,8% младенцев, рожденных до 27 недель. Исследователи Швейцарского неонатального общества сообщили, что в течение 2000-2004 годов только 3-4% детей, рожденных в сроке менее чем 32 недели, перенесли НЭК. Канадская исследовательская группа за время 2003-2008г. зарегистрировала 5,1% детей с НЭК, рожденных ранее 33 недель гестации среди 16669 новорожденных.
Показатели смертности НЭК имеют выраженные региональные различия. Так, например, в Соединенных Штатах отмечен диапазон от 15% до 30%, с более высоким уровнем у детей, которым требуется хирургическое вмешательство. Хотя показатель смертности в промышленно развитых странах удалось снизить в течение последних 30 лет из-за раннего выявления, осуществления превентивных мер, и модернизация отделений, оказывающих интенсивную помощь, такого успеха из-за ограниченных ресурсов в развивающихся странах не отмечено.
Изучение национальны особенностей распространенности заболевания и показателей смертности позволит разработать про -грамму по оптимизации специализированной помощи недоношенным новорожденным и найти резервы по улучшению результатов лечения.
Цель данного исследования изучить показатели распространенности и смертности при некротизирующем энтероколите у новорожденных в г. Минске.
Материалы и методы. Научно исследо-
вательская работа проводилась в рамках исследований и разработок общегосударственного отраслевого назначения, направленных на научно-техническое обеспечение деятельности Минздрава по теме: «Разработать и внедрить алгоритм оказания медицинской помощи новорожденным при некротизирующем энтероколите» в период с 2015 по 2016 годы.
Для выполнения работы и проведения анализа распространенности заболевания и факторов риска была сформирована электронная база данных, куда вошли все новорожденные дети с некротизирующим энтероколитом, поступившим для хирургического лечения в РНПЦ детской хирургии (ранее ДХЦ) в период с 2007 по 2014 годы, а так же пациенты, поступавшие в период проведения работы с 2015 по 1.10.2016 год (проспективное исследование). Всего в исследование включено 107 пациентов (67 пациентов предыдущего этапа и 40 пациентов настоящего этапа). Также проведен анализ данных детских хирургических отделений Республики Беларусь, оказывающих специализированную помощь новорожденным с некротизирующим энтероколитом за период с 2006 по 2016 годы. Отдельно проведен анализ данных встречаемости некротизирующего энтероколита у пациентов неонатальных реанимаций 2 городского роддома города Минска и Республиканн-ского научно практического центра «Мать и дитя» за последние два года, так как новорожденные именно из этих отделений, были переведены с хирургической стадией НЭК для лечения в РНПЦ детской хирургии. Данные по количеству пролеченных пациентов в неонатальных реанимационных отделениях представлены в таблице 1.
Таблица 1. Количество пролеченных пациентов в ОИТР двух учреждений г.Минска
2 роддом РНПЦ Мать и дитя
Пролечено Из них % Пролечено Из них %
новорожденных недоношенных новорожденных недоношенных
2014 530 419 79,1 881 598 67,9
2015 543 431 79,4 860 636 73,9
2016 9 мес 422 347 82,2 529 459 87,8
Всего 1495 1197 80,0 2270 1693 74,6
Из представленных в таблице данных можно видеть, что недоношенные пациенты составляют большинство среди пациентов, госпитализированных в неонатальные реанимационные отделения городского и республиканского центров. Всего за указанный период времени в двух реанимационных отделениях пролечено 3765 новорожденных, из них недоношенных детей было 2890, что составило 76,8% (77,96±1,87%, медиана 79,1%, уровень надежности 95% -4.32).
Как видно из представленной таблицы структура недоношенных пациентов с применением разделения групп по весу на момент рождения существенно отличается, что связано с организационными приказами по оказанию помощи недоношенным, согласно которым большинство пациентов с ЭНМТ и ОНМТ госпитализируются для дальнейшего лечения в РНПЦ Мать и дитя. Итого в двух реанимационных отделениях пролечено пациентов с ЭНМТ - 378 (13,1% от общего числа недоношенных детей, М±м 18,4±1,5%, Ме - 19,6%, уровень надежности 95% - 4,2), пациентов ОНМТ - 660 (22,8% -среднее 26,6±1,44%, Ме 27,5%, уровень надежности 95% - 3,99), и недоношенных пациентов с весом выше 1500 грамм - 1852 (64%, М±м 54,9±2,8%, Ме 52,9, уровень надежности 95% -0 7,75).
Среди недоношенных разного веса при рождении, пациенты с хирургической стадией НЭК за период 2014-2016 годы представлены следующими показателями:
с ЭНМТ - 6 пациентов (1,6%), с ОНМТ -14 пациентов (2,1%), и пациентов с массой тела свыше 1500 грамм - 26 (1,4%).
Кроме того, в указанных отделениях
В РНПЦ детской хирургии за период 2014-2016 годы пролечено 48 пациентов (из них 2 пациента доношенные - 4,1% от числа заболевших) с хирургическими стадиями НЭК, что составило 1,27% от числа пациентов пролеченных в неонатальных реанимационных отделениях. Частота встречаемости хирургических стадий НЭК у доношеенных пациентов составила 0,23%. Среди всех недоношенных, находившихся на лечении в реанимационных отделениях этот показатель составил 1,66% (в 7,2 раза чаще) (Таблица 2).
наблюдались пациенты, которым в клиническом диагнозе, как основным конкурирующим заболеванием, так и осложнением основного установлен некротизи-рующий энтероколит, нехирургические стадии. Эти пациенты переведены на этапы выхаживания, либо имели летальный исход по основному заболеванию. Всего за период с 2014 по 2016 годы таких пациентов в отделении реанимации РНПЦ «Мать и дитя» наблюдался 21 ребенок (все дети из группы недоношенных), в отделении реанимации 2 роддома таких пациентов не зафиксировано. С учетом указанной группы частота встречаемости НЭК, среди пациентов неонатальных реанимаций составила 1,83%, а среди недоношенных пациентов 2,32%, что в 10,08 раза чаще, чем у доношенных пациентов. Среди пациентов с различной массой тела некротизирующий энтероколит по данным неонатальных реанимаций этих двух учреждений отмечен у недоношенных с ЭНМТ - у 15 пациентов (3,97%), с ОНМТ - у 24 пациентов (3,63%), и пациентов с массой тела свыше 1500 грамм - у 28 пациентов (1,5%).
При анализе летальности у пациентов с
Таблица 2. Количество и соотношение пациентов с различной массой тела, получавших лечение в ОИТР двух учреждений г. Минска
2 роддом РНПЦ Мать и дитя
<1000 1000-1500 >1500 <1000 1000-1500 >1500
п % N % п % п % п % п %
2014 16 3,8 57 13,6 346 82,6 119 19,9 183 30,6 296 49,5
2015 12 2,7 66 15,3 353 81,9 112 17,6 152 23,9 372 58,5
2016 9 мес. 18 5,2 72 20,7 257 74,1 101 22,0 130 28,3 228 49,7
Всего 46 3,8 195 16,3 956 79,9 332 19,6 465 27,5 896 52,9
некротизирующим энтероколитом в хирургической стадии заболевания, переведенных в РНПЦ детской хирургии, вошедших в базу данных с 2007 по 2016 годы (всего имеется данные у 92 пациентов) отмечено 25 случаев, что составило 27,1%. Трое пациентов в группе с некротизирующим энтероколитом были доношенными, все эти пациенты выздоровели. Общая летальность у недоношенных пациентов составила 28,08%. При детальном анализе летальности пациентов в разных группах, разделенных по весовым категориям, отмечено, что в группе с ЭНМТ умерло 9 пациентов (10,1%, от всех недоношенных пациентов с НЭК, или 36% от числа умерших недоношенных). В группе с ОНМТ умерло 11 пациентов (12,6%, от всех недоношенных пациентов с НЭК, и 44% от числа умерших недоношеен-ных) и 5 пациентов умерло в группе с массой тела превышавшей 1500 грамм (5,6% и 20% соответственно). Таким образом, летальность пациентов с хирургическими стадиями НЭК в группе с массой тела ниже 1500 грамм составила 24,47% от всех недоношенных пациентов с НЭК и 80% от числа умерших недоношенных.
Анализ результатов лечения пациентов с НЭК в детских хирургических отделениях областных центров и РНПЦ детской хирургии проведен за период с 2007- 2015 гг. Всего за эти девять лет 267 новорожденных получали лечение, из них 78 детей умерло. Среднее количество новорожденных с некротизирующим энтероколитом ежегодно поступавших в хирургические стационары Республики составило №п - 29,7±4,0 ^ 34 (8-45), уровень надежности (95,0%) - 9,4). Летальность в этой группе пациентов составила за весь период 30,59±4,11% (Me -29,41% (14,71-52,38 %), уровень надежности (95,0%) -9,47). Анализ летальности в этой группе пациентов с учетом веса при рождении и гестационного возраста не проводился из-за отсутствия долженствующей информации в годовых отчетах по итогам хирургической работы в этих отделениях. Поскольку диагноз некротизирующего энтероколита в терапевтической стадии так же не всегда фиксировался в картах стационарного
пациента у новорожденных, получавших лечение в перинатальных центрах Республики Беларусь, либо проявления НЭК принимались за симптомы других тяжелых заболеваний недоношенных, это создало практические трудности в статистической оценке истинной распространенности и летальности заболевания. Результаты, приближенные к истинному отражению ситуации, получены лишь при анализе группы пациентов с некротизирую-щим энтероколитом в хирургической стадии заболевания.
Выводы:
1. По частоте встречаемости среди всех пациентов, получавших лечение в неонатальных реанимационных отделений двух учреждений г. Минска, некротизирую-щий энтероколит отмечен у 3,97% недоношенных с ЭНМТ, у 3,63% с ОНМТ, и у 1,5% пациентов с массой тела свыше 1500 грамм.
2. Общая летальность пациентов с хирургическими стадиями НЭК, получавших лечение в РНПЦ детской хирургии, в группе недоношенных новорожденных составила 28,08%, в том числе в группе с массой тела ниже 1500 грамм - 24,47%, что составило 80% от числа умерших недоношенных.
3. Среднее количество новорожденных с некротизирующим энтероколитом, ежегодно поступавших в хирургические стационары Республики за период с 2007 по 2015 годы варьировало в пределах 29,7±4,0 (Me=34 (8-45)). Летальность в этой группе пациентов составила 30,59±4,11%.
4. Полученные данные соответствуют основным показателям распространенности и летальности НЭК у недоношенных новорожденных, опубликованным в зарубежных исследованиях.
References:
1. Barashnev, YU.I. Perinatal'naya nevrologiya / YU.I. Barashnev., L.V. Van'ko. -M., 2001. - 379-401.
2. Borovik, T.EH. Novyj podhod k optimizacii vskarmlivaniya nedonoshennyh detej / T.EH. Borovik, O.L. Lukoyanova., V.A. Skvorcova // Pediatriya. - 2002. - № 6. - 77-80.
3. Bazovye principy terapii vnutriutrobnyh infekcij / O.E. Bondar' i dr. // Vopr.
ginekologii, akusherstva i perinatologii. — 2004. - T. 3, № 3. - 62-66.
4. Kulakov V.I., Kompleksnaya prenatal'naya diagnostika / V.I. Kulakov // Mater. VI Ross, foruma «Mat' i ditya», 12-15 oktyabrya 2004 g. - M., 2004. - S. 104-107.
5. Kulakov, V.I. Novaya koncepciya specializirovannoj hirurgicheskoj pomoshchi plodu i novorozhdennomu rebenku s vrozhdennymi porokami razvitiya / V.I. Kulakov // Materialy VII Rossijskogo foruma «Mat' i Ditya». -M. , 2005.-S. 3-6.
6. Ionushene, S.V. Znachenie sochetanij faktorov riska v razvitii NEHK u novorozhdennyh detej / S.V. Ionushene, T.V. Krasovskaya, V.A. Novozhilov // Voprosy sovremennoj pediatrii. - 2003. - T. 2, № 1. -S 41-44.
7. Fitzgibbons, S.C., et al., Mortality of necrotizing enterocolitis expressed by birth weight categories. J Pediatr Surg, 2009. 44(6): p. 1072-5; discussion 1075-6.
8. Frequency of and risk factors for necrotizing enterocolitis in infants born be fore 33 weeks of gestation / M. Hallstrom et al. // Acta Paediatr. — 2003. -Vol. 92, N 1. - P. 111-113.
9. Necrotizing enterocolitis in full-term infants / D. J. Ostlie et al. // J. Pediatr. Surg. -2003. -Vol. 38, N 7. - P. 1039-1042.
10. Neu, J. and W.A. Walker, Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med, 2011. 364(3): p. 255-264
11. Formula milk versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants / M. A. Quigley et al. // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2008. -Issue 1.
Sevkovsky I. A1., Svirsky A. A.1, Makhlin A.M1., Marakhovskii K.Y1., ValekL. V.1, SilinaE. V.1, Svirskaya O. Y.2, Liahovskaya I.A.3 NEONATAL NECROTIZING ENTEROCOLITIS - OVERVIEW OF THE PREVALENCE AND MORTALITY 1State Institution "Republican Scientific Practical Center of Pediatric Surgery";2State Institution Republican Scientific Practical Centre "Mother and Child", 3 Health Institution "City Clinical Maternity Hospital №2» in Minsk.
Summary
Necrotizing enterocolitis is a problem of modern neonatology, significantly affecting premature infants mortality.The prevalence of national characteristics of the disease and mortality in neonates with NEC were studied, and the results will help to develop a program of optimizing preterm infants specialized aid and improve treatment outcomes. The data correspond to the basic indicators of the prevalence and mortality of NEC in premature infants, published in the foreign studies.
