CC BY
59УДК 340.1+614
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПРАВОВОГО МОНИТОРИНГА КОДЕКСА РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН «О ЗДОРОВЬЕ НАРОДА И СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»
Акимова Назгуль Маратовна
Научный сотрудник Центра правового мониторинга Института законодательства Республики Казахстан, магистр юридических наук, г. Астана, Республика Казахстан, e-mail: [email protected]
Ключевые слова: Кодекс о здоровье; здравоохранение; психиатрический стационар; лекарственные средства; дистрибьютор; трупное донорство; медицинское освидетельствование.
Аннотация. В апреле 2018 года сотрудниками Центра правового мониторинга ГУ «Институт законодательства Республики Казахстан» был проведен правовой мониторинг Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения».
В статье приведен анализ проблемных вопросов данного Кодекса на основании изучения практики его применения, научных изысканий в сфере медицинского права, зарубежного опыта, а также материалов неправительственных организаций.
В целях совершенствования процесса правового мониторинга сотрудниками Центра правового мониторинга ГУ «Институт законодательства Республики Казахстан» была проведена рабочая встреча с участием представителей уполномоченного государственного органа и общественных организаций. По итогам встречи участниками выработаны предложения и рекомендации по совершенствованию норм Кодекса о здоровье, которые были проанализированы и использованы в статье.
Таким образом, в результате правового мониторинга Кодекса о здоровьевыявлены проблемы в части реализации в Кодексе о здоровье международных обязательств Республики Казахстан в сфере здравоохранения, в вопросах регулирования трупного донорства на основании «презумпции согласия», реализации в подзаконных нормативных правовых актах вопросов предсменного и послесменного освидетельствования, и касательно установления срока действия долгосрочного договора.
В статье предложены следующие выводы и предложения решению вышеперечисленных проблем: в целях приведения норм Кодекса в соответствие с нормами Правил надлежащей дистрибьюторской практики в рамках Евразийского экономического союза, утвержденных Решением Совета Евразийской экономической комиссии в ноябре 2016 года, представляется необходимым внесение в Кодекс понятия «дистрибьютор» и требований к ним; необходимо рассмотреть вопрос о введении определенного государственного регистра, в котором каждый гражданин при достижении им совершеннолетия обязан указать согласие или несогласия на трупное донорство, и об обязывании организаций здравоохранения и медицинских работников проверять в данном регистре пожелание умершего лица относительно трупного донорства, также необходимо законодательно закрепить приоритетность близких родственников, которые могут изъявить несогласие на трупное донорство и другие.
Результаты исследования могут быть использованы в законотворческой работе по совершенствованию законодательства Республики Казахстан, регулирующего сферу здравоохранения, а также в научных исследованиях в рассматриваемой области.
«ХАЛЬЩ ДЕНСАУЛЫГЫ ЖЭНЕ ДЕНСАУЛЬЩ САЦТАУ ЖУЙЕС1 ТУРАЛЫ» ЦАЗАЦСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫЦ КОДЕКС1НЕ ЦУЦЫЦТЫЦ МОНИТОРИНГ1НЩ КЕЙБ1Р МЭСЕЛЕЛЕР1
Назгул Мараткызы Акимова
Казацстан Республикасы Зацнама институтыныц цщъщтъщ мониторинг орталыгыныц зылыми цызметкерi; зац зылымдарыныц магистрi; Астана ц., Казахстан Республикасы, e-mail: [email protected]
Ty^h свздер: Денсаулыц сацтау кодексг; денсаулыц сацтау; психиатриялыц стационар; дэр^дэрмек; дистрибьютор; мэшттж донорлыц; медициналыц тексеру.
Аннотация. 2018 жылдыц сэу1р айында «Казацстан Республикасы Зацнама институты» ММ Куцыцтыц мониторинг орталыгы цызметкерлер1мен Казацстан Республикасыныц Халыц денсаулыгы жэне денсаулыц сацтау ЖYйесi туралы кодекЫне цуцыцтыц мониторинг жург1з1лд1.
Мацалада аталмыш кодекстщ цолдану практикасын, медициналыц цуцыц саласындагы гылыми зерттеулердг, шетелдж тэж1рибет жэне ук1метт1к емес уйымдардыц материалда-рын зерделеу нег1з1нде жасалган КРХалыц денсаулыгы жэне денсаулыц сацтау ЖYйесi туралы кодексгнгцпроблемалыц мэселелерiне талдама кврсетiлдi.
Куцыцтыц мониторинг процест жетiлдiру мацсатында «Казацстан Республикасы Зац шыгару институты» ММКуцыцтыц мониторинг орталыгы цызметкерлерiуэкiлеттi мемле-кеттж органныц жэне цогамдыц уйымдардыц вкiлдерiмен жумыс кездесут вткiздi. Кездесу нэтижесэнде цатысушылар КР Халыц денсаулыгы жэне денсаулыц сацтау ЖYйесi туралы кодексшц нормаларын жетiлдiру бойынша усыныстарын эзiрледi.Бул усыныстар мацалада талданылды.
Осылайша, Денсаулыц сацтау кодекане цуцыцтыц мониторинг ЖYргiзу нэтижестде денсаулыц сацтау саласындагы Казацстан Республикасыныц халыцаралыц мтдеттемелерт Денсаулыц сацтау туралы кодекстде wm асыру мэселелерi, «келшм беру туралы презумп-цияныц» негiзiндегi мэшттж донорлыцты реттеу, ауысым алдындагы жэне кейiнгiмедици-налыц сараптама мэселелерт зацга тэуелдi актшерде юке асыру мэселелерi, сондай-ац узац мерзiмдi шарттыц эрекет ету мерзiмiн белгшеу мэселелерi айцындалды.
Мацалада жогарыда кврсетшген мэселелердi шешу Yшiн келес тужырымдар мен усыны-стар усынылды: 2016 жылдыц цараша айында Еуразиялыц экономикалыц комиссия Кецесшц шешiмiмен беютшген Еуразиялыц экономикалыц одац шецбертде тиiстi дистрибьюторлыц практика ережелерiне Кодекс нормаларын сэйкестендiру мацсатында, Кодексе «дистрибьютор» тужырымдамасын жэне оган цойылатын талаптарды бекту цажет, эрб1р аза-маттыц жасы кэмелетке толганнан кейгн мэшттж донорлыц жвнгндегг келгсгмдг немесе келгспеушттн кврсетуге м1ндетт1 белгш б1р мемлекеттж т1з1л1мд1 енг1зу цажеттт, жэне сондай-ац денсаулыц сацтау уйымдары мен медицина цызметкерлерiнiц осы тiзiлiмде цайтыс болган адамныц ержтшердщ цайырымдылыцца деген ниетт тексеру туралы мтдеттемест енгiзу, сонымен бiрге мэшттж донорлыцца цатысты келiспеушiлiктердi бiлдiретiн жацын туыстарыныц басымдыцтарын зацнамалыц тургыда бекту усынылады жэне басца усыны-стар.
Осы зерттеу нэтижелерi Казацстан Республикасыныц денсаулыц сацтау саласын рет-тейтт зацнаманы жетiлдiру бойынша зац шыгармашылыц жумыста, сондай-ац царасты-рылатын саладагы гылыми зерттулерде цолданылуы мYмкiн.
SOME ISSUES OF LEGAL MONITORING OF CODE "ON PEOPLE'S HEALTH AND THE HEALTH SYSTEM OF THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN"
Akimova, Nazgul M.
Research associate of the Center of legal monitoring of Institute of the legislation
of the Republic of Kazakhstan, master ofjurisprudence,
Astana, Republic of Kazakhstan, e-mail:[email protected]
Keywords: Code of health, health; psychiatric hospital; medicines; distributor; cadaver donation; medical examination
Abstract. In April, 2018 the staff of the Center of legal monitoring of GU «Institute of the Legislation of the Republic of Kazakhstan» carried out legal monitoring of Code on health of the people and the health system of the Republic of Kazakhstan.
The article analyzes the problematic issues of this Code on the basis of studying the practice of applying the Code on health of the people and the health system, scientific research in the field of health system, foreign experience, and materials of non-governmental organizations.
In order to improve the process of legal monitoring by employees of the Legal Monitoring Center of the State Institution «Institute of Legislation of the Republic of Kazakhstan», a working meeting was held with the participation of representatives of the authorized state body and public organizations. At the end of the meeting, the participants developed proposals and recommendations for improving
the norms of the Codeon health of the people and the health system of the Republic of Kazakhstan, which were analyzed and used in the article.
Thus, as a result of the legal monitoring of the Health Code, problems have been identified in the implementation of the Health Code of the international obligations of the Republic of Kazakhstan in the field of health care, the regulation of cadaver donation based on the «presumption of consent», the implementation in subordinate regulatory legal acts of pre- andpost-, and regarding the establishment of the term of a long-term contract.
The article proposes the following conclusions and proposals for solving the above-mentioned problems: in order to bring the norms of the Code into line with the rules of proper distribution practices within the framework of the Eurasian Economic Union approved by the Decision of the Council of the Eurasian Economic Commission in November 2016, it seems necessary to include in the Code the concepts of «distributor» and the requirements for them; it is necessary to consider the introduction of a certain state register in which every citizen, when reaching the age of majority, is obliged to indicate consent or disagreement on the corpse donation, and about obliging the healthcare organizations and medical workers to check in this register the wish of the deceased person for cadaver donation, close relatives who can express disagreement on cadaver donation and others.
The results of the research can be used in lawmaking work to improve the legislation of the Republic of Kazakhstan regulating the health system, as well as in scientific research in this area.
Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее - Кодекс) был принят 18 сентября 2009 года. Законодательство Республики Казахстан в сфере здравоохранения основывается на Конституции Республики Казахстан и состоит из Кодекса и иных нормативных правовых актов РК. Статьей 29 Конституции установлено «право каждого на охрану здоровья. Граждане Республики вправе получать бесплатно гарантированный объем медицинской помощи, установленный законом. Получение платной медицинской помощи в государственных и частных лечебных учреждениях, а также у лиц, занимающихся частной медицинской практикой, производится на основаниях и в порядке, установленных законом»1.
Развитие здравоохранения в стране, в первую очередь, связано с эффективным государственным регулированием данной сферы, созданием необходимых условий и приведением в соответствие с международными обязательствами.
Стратегическая цель государства в развитии данной отрасли отражена в государственной программе «Стратегия «Казахстан
- 2050». Так, в рамках третьей задачи Стратегии «Новые принципы социальной политики
- социальные гарантии и личная ответственность» предусмотрено обозначение ключевых приоритетов в области здравоохранения, определение новых подходов к обеспечению
здоровья детей, улучшение системы медицинского образования, обеспечение качества медицинского обслуживания на селе.
В 2016 году Указом Президента Республики Казахстана была принята «Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаульщ» на 2016 - 2019 годы»2 (далее - Программа). Целью Программы является «укрепление здоровья населения для обеспечения устойчивого социально-экономического развития страны». Цель Программы может быть достигнута следующими задачами: «развитие системы общественного здравоохранения; совершенствование профилактики и управления заболеваниями; повышение эффективности управления и финансирования системы здравоохранения; повышение эффективности использования ресурсов и совершенствование инфраструктуры отрасли».
Кроме того, в рамках четвертого приоритета, посвященного улучшение качества человеческого капитала, в Послании Президента Республики Казахстан Н. Назарбаева народу Казахстана от 31 января 2017 года «Третья модернизация Казахстана» предусмотрена необходимость наряду с системой образования изменить и систему здравоохранения. Так, Правительству нужно обеспечить необходимую информатизацию здравоохранения. Для развития конкуренции частным медицинским организациям следует предоставить в систе-
1Конституция Республики Казахстан, принятая на республиканском референдуме 30 августа 1995 года. Электронный ресурс: http://adilet.zan.kz/rus/docs/K950001000_. Дата обращения: 11.04.2018 г.
2Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаульщ» на 2016 - 2019 годы, утвержденная Указом Президента Республики Казахстан № 176 от 15 января 2016 года. Электронный ресурс: https://www.enbek.gov.kz/ru/node/332663. Дата обращения: 12.04.2018 г.
ме обязательного социального медицинского страхования (далее - ОСМС) равные условия3..
Также седьмая стратегическая задача, определенная в Послании Президента Республики Казахстан Н. Назарбаева народу Казахстана от 10 января 2018 года «Новые возможности развития в условиях четвертой промышленной революции» направлена на развитие человеческого капитала, так как это является основой модернизации, в том числе на развитие первоклассного здравоохранения, что будет залогом здоровой нации»4. Более того, в Послании Президентом было отмечено, что с ростом продолжительности жизни населения и развитием медицинских технологий объем потребления медицинских услуг будет расти, поэтому современное здравоохранение должно больше ориентироваться на профилактику заболеваний, а не на дорогостоящее стационарное лечение.
Особо значимым в этой связи становится вопрос об эффективности Кодекса, которое имеет ряд положений, негативно влияющих на его применение, некоторые из которых представлены ниже.
Реализация в Кодексе международных обязательств Республики Казахстан в сфере здравоохранения
1. Генеральной Ассамблеей ООН на семьдесят пятом пленарном заседании от 17 декабря 1991 года Резолюцией 46/119 были приняты Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (далее - Принципы). Так, были утверждены двадцать пять основополагающих принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, которые «должны применяться без какой-либо дискриминации по признаку инвалидности, расы, цвета кожи, пола, языка, религии, политических или других убеждений, национального, этнического или социального происхождения, правового или социального статуса, возраста, имущественного или сословного положения»5.
Необходимо отметить, что Республикой Казахстан не выполняются указанные Принципы в полном объеме, в частности, некоторые Принципы не закреплены на законода-
тельном уровне.
Так, согласно Принципу 15 «каждый пациент, госпитализированный не в принудительном порядке, имеет право в любое время покинуть психиатрическое учреждение, если только не применяются критерии для его принудительного содержания, предусмотренные в принципе 16, и он должен быть проинформирован об этом праве». Далее, согласно Принципу 16 «любое лицо уже госпитализированное в качестве пациента в добровольном порядке может содержаться в качестве пациента в психиатрическом учреждении в принудительном порядке только тогда, когда уполномоченный для этой цели согласно закону квалифицированный специалист, работающий в области психиатрии, установит, что данное лицо страдает психическим заболеванием, и определит: а) что вследствие этого психического заболевания существует серьезная угроза причинения непосредственного или неизбежного ущерба этому лицу или другим лицам; или Ь) что в случае лица, чье психическое заболевание является тяжелым, а умственные способности — ослабленными, отказ от госпитализации или содержания данного лица в психиатрическом учреждении может привести к серьезному ухудшению его здоровья или сделает невозможным применение надлежащего лечения, которое может быть проведено при условии госпитализации в психиатрическое учреждение в соответствии с принципом наименее ограничительной альтернативы»6.
Вместе с тем, согласно пункту 5 статьи 128 Кодекса «пациенту, помещенному в психиатрический стационар добровольно, может быть отказано в выписке, если комиссией врачей-психиатров психиатрической организации будут установлены основания для госпитализации в принудительном порядке, предусмотренные пунктом 1 статьи 94 Кодекса (Согласно пункту 1 статьи 94 Кодекса оказание медицинской помощи без согласия граждан допускается в отношении лиц: 1) находящихся в шоковом, коматозном состоянии, не позволяющем выразить свою волю; 2) страдающих заболеваниями, представляющими
3Послание Президента Республики Казахстан Н. Назарбаева народу Казахстана от 31 января 2017 года «Третья модернизация Казахстана: глобальная конкурентоспособность». Электронный ресурс: http:// www.akorda.kz/ru/addresses/addresses_of_president/poslanie-prezidenta-respubliki-kazahstan-nnazarbaeva-narodu-kazahstana-31-yanvarya-2017-g?q=%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5. Дата обращения: 13.04.2018 г.
4Послание Президента Республики Казахстан Н. Назарбаева народу Казахстана от 10 января 2018 года «Новые возможности развития в условиях четвертой промышленной революции». Электронный ресурс:http:// www.akorda.kz/ru/addresses/addresses_of_president/poslanie-prezidenta-respubliki-kazahstan-n-nazarbaeva-narodu-kazahstana-10-yanvarya-2018-g. Дата обращения: 13.04.2018 г.
5Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утвержденные резолюцией 46/119 Генеральной Ассамблеи от 17 декабря 1991 года. Электронный ресурс: http://www.un.org/ru/ documents/declconv/conventions/mental_helthcare.shtml.Дата обращения: 17.04.2018 г.
6Там же.
опасность для окружающих; 3) страдающих тяжелыми психическими расстройствами (заболеваниями); 4) страдающих психическими расстройствами (заболеваниями) и совершивших общественно опасное деяние)»7.
В таком случае вопросы о пребывании пациента в психиатрическом стационаре, продлении госпитализации и выписке из стационара решаются в порядке, установленном пунктами 8-10 статьи 125 и пунктом 3 статьи 128Кодекса. Так, «пребывание лица в психиатрическом стационаре в принудительном порядке продолжается только в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация. Лицо, госпитализированное в психиатрический стационар в принудительном порядке, в течение первых шести месяцев подлежит не реже одного раза в месяц освидетельствованию комиссией врачей-психиатров для решения вопроса о продлении госпитализации. Продление госпитализации свыше шести месяцев производится по решению суда на основании обращения комиссии врачей-психиатров в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан в области здравоохранения. Внеочередное освидетельствование лица, госпитализированного в принудительном порядке, может быть проведено по желанию самого пациента или его законного представителя, адвоката»8.
Из смысла данных пунктов нормы следует, что лицо, добровольно помещенное в психиатрический стационар, может быть без решения суда дополнительно удержан в течение шести месяцев. Полагаем, что предоставление права психиатрическим учреждениям самостоятельно решать такой вопрос, как принудительное удержание, на практике может стать причиной злоупотребления таким правом и необоснованного удерживания человека в психиатрических учреждениях.
Более того, данное положение противоречит пункту 2 Принципа 16, которое гласит: «госпитализация в психиатрическое учреждение или содержание в нем в принудительном порядке осуществляется первоначально в течение непродолжительного периода, в целях наблюдения и проведения предварительного лечения до рассмотрения вопроса о госпитализации или содержания пациента в психиа-
трическом учреждении надзорным органом (судом). Причины госпитализации или содержания незамедлительно сообщаются пациенту; о факте госпитализации или содержания и их причинах также безотлагательно и в подробном виде сообщается надзорному органу, личному представителю пациента, если таковой имеется, а также, если пациент не возражает, семье пациента»9.
Из вышеизложенного следует, что указанный в Принципах непродолжительный период в Кодексе составляет 6 месяцев, при этом раз в месяц проводится освидетельствование. Принимая во внимание, что данный период необходим для наблюдения и предварительного лечения до рассмотрения вопроса о госпитализации судом, считаем, что нет необходимости содержать, возможно, здорового человека на протяжении 6 месяцев в психиатрическом стационаре. В этой связи представляется необходимым рассмотрение вопроса о приведении пунктов 8-10 статьи 125 и пункта 3 статьи 128 Кодекса в соответствие с Принципами, и таким образом сокращения срока принудительного удерживания.
2. Решением Совета Евразийской экономической комиссии в ноябре 2016 года были утверждены Правила надлежащей дистрибьюторской практики в рамках Евразийского экономического союза (далее - Правила надлежащей дистрибьюторской практики). В данных Правилах установлены требования в отношении всех лиц, участвующих в дис-трибьюции лекарственных средств в соответствии с выполняемыми ими функциями, включая дистрибьюторов и производителей лекарственных средств, независимо от ведомственной принадлежности и формы собственности. Также Правилами надлежащей дистрибьюторской практики дано определение понятию «дистрибьютор» - это «организация оптовой реализации, имеющая разрешительный документ на осуществление дистрибью-ции, в том числе на хранение и транспортировку лекарственных средств, и осуществляющая деятельность по их дистрибьюции»10.
Вместе с тем, в анализируемом Кодексе, более того, в законодательстве Республики Казахстан отсутствует понятие «дистрибьютор». В Кодексе применено понятие «Единого дистрибьютора», которое означает юриди-
7Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 года №193-1У. Электронный ресурс: http://adilet.zan.kz/rus/docs/K090000193_. Дата обращения: 17.04.2018 г.
8Там же.
9Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утвержденные резолюцией 46/119 Генеральной Ассамблеи от 17 декабря 1991 года. Электронный ресурс: http://www.un.org/ru/ documents/decl_conv/conventions/mental_helth_care.shtml.Дата обращения: 18.04.2018 г.
10Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 года № 80 «Об утверждении Правил надлежащей дистрибьюторской практики в рамках Евразийского экономического союза». Электронный ресурс: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=38542365. Дата обращения: 18.04.2018 г.
ческое лицо, определенное Правительством Республики Казахстан, осуществляющее в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования деятельность в соответствии со статьей 77 Кодекса.
Необходимо отметить, что Единый дистрибьютор осуществляет закуп у поставщиков, изготовителей лекарственных средств, медицинских изделий посредством государственных закупок. К сожалению, практика показывает, что в настоящее время организации, которые являются победителями в конкурсах по государственным закупкам лекарственных средств и медицинских изделий, не имеющие договоров с заводами - изготовителями, не выполняют свои обязательства по поставкам вследствие отсутствия у них лекарственных средств и медицинских изделий. Этот негативный фактор приводит к дефициту лекарственных средств и медицинских изделий в лечебных учреждениях, невозможности оказания качественной медицинской помощи, в том числе и экстренной, а также срывам лекарственного обеспечения в рамках амбулаторного лекарственного обеспечения.
Вместе с тем, в целях приведения норм Кодекса в соответствие с нормами Правил надлежащей дистрибьюторской практики, представляется необходимым внесение в Кодекс понятия «дистрибьютор» и требований к ним.
Во-первых, это обеспечит выполнение Республикой Казахстан норм Правил надлежащей дистрибьюторской практики.
Во-вторых, по-нашему мнению, внесение в Кодекс понятия «дистрибьютор» и требований к ним обеспечит бесперебойное сотрудничество между компаниями, осуществляющими свою деятельность в соответствии с надлежащей производственной практикой (GMP), и дистрибьюторскими компаниями, соответствующими надлежащей дистрибьюторской практике (GDP). Более того, введение данного понятия способствует выполнению требований всей Системы обеспечения качества (комплекс стандартов GxP) - обеспечению государственных гарантий для пациента в доступе только к безопасным, эффективным и качественным лекарственным средствам и медицинским изделиям, а также повышению эффективности всей системы здравоохранения, которая во многом зависит от качества лекарственных средств и медицинских изделий. Таким образом, представляется необходимым рассмотрение вопроса введения понятия
«дистрибьютор» в соответствии с Правилами надлежащей дистрибьюторской практики, и установления требований к дистрибьюторам.
Вопросы регулирования трупного донорства
В соответствии с абзацем 1 пункта 10 статьи 169 Кодекса «изъятие тканей и (или) органов (части органов) у трупа не допускается, если организация здравоохранения на момент изъятия поставлена в известность о том, что при жизни данное лицо либо его супруг (супруга), близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его тканей и (или) органов (части органов) после смерти для трансплантации ре-ципиенту»11.
Таким образом, в Республике Казахстан законодательно закреплен подход «презумпции согласия» на трупное донорство.
Презумпцией согласия является разрешение использования тканей или органов в целях трансплантации, несмотря на то, что при жизни умершим лицом не было надлежащим образом оформлено соответствующие согласие. Однако родственники умершего лица могут по собственной инициативе воспрепятствовать изъятию тканей и органов.
Презумпция согласия также закреплена в таких странах, как Испания, Португалия, Франции, Бельгия, Австрия, Россия, Беларусь. Вместе с тем, «презумпция согласия стала предметом тщательного осмысления философов и специалистов по биомедицинской этике. Ряд исследователей считает, что изъятие органов без согласия умершего человека - нарушение основного принципа воли и согласия человека вступать в подобное взаимоотношение и мотивируют это необходимостью создание условий, в которых гражданин осознанно и в полной мере сможет реализовать свои права, в том числе право на дачу информированного согласия или отказа. Приводятся доводы, что презумпция согласия может привести к криминализации процесса изъятия тканей и органов»[1].
Справочно:
В таких странах, как США, Канада, Великобритания, Германия, Нидерланды, Норвегия, Греция и большинство исламских стран, закреплена презумпция несогласия (испрошенное согласие). Презумпция несогласия означает, что донорство клеток, органов и тканей умершего лица может быть осуществлено только после предоставления при жизни данным лицом согласия на изъятие этих клеток, тканей или органов. В случаях, когда умершее
11Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 года №193-1У. Электронный ресурс: http://adilet.zan.kz/rus/docs/K090000193_. Дата обращения: 19.04.2018 г.
лицо при жизни никакого заявления по вопросу трупного донорства не сделал, заявление о согласии на изъятие клеток, тканей или органов должно быть получено от родственников умершего лица. «Реализация этого принципа предполагает определенное документальное подтверждение согласия в виде «карточки донора», отметки в водительских правах или удостоверении личности, в форме соответствующих данных в информационной базе данных» [1].
Вместе с тем полагаем, что формулировка «презумпции согласия» в Кодексе не совсем удачно изложена. Так, при анализе вышеуказанной нормы были выявлены следующие проблемы.
Во-первых, организации здравоохранения и медицинские работники не обязаны совершать какие-либо действия по поиску и получению документа о согласии/несогласии умершего лица и его родственников по вопросу изъятия клеток, тканей или органов, так как применена формулировка «поставлена в известность». Однако в Кодексе не урегулированы вопросы касательно того, кто и каким образом должен ставить в известность организации здравоохранения и медицинских работников. Тем более, указано, что и самим лицом при жизни может быть поставлено в известность.
В решении данного вопроса интересен опыт таких стран, как Франция и Италия. Так, «во Франции, Кодекс общественного здоровья устанавливает, что изъятие органов от трупа возможно в том случае, если врач удостоверится в отсутствии прижизненного отказа от донорства, который должен быть зафиксирован в Национальном регистре. Если Национальный регистр не содержит такой информации, то врач, для выяснения этого вопроса, должен обратиться к одному из ближайших родственников» [1].
В Италии каждому гражданину при достижении им совершеннолетия отправляется письменное извещение о том, что ему необходимо в течение трех месяцев отказаться от изъятия клеток, тканей и органов после смерти. Если же достигшее совершеннолетия лицо выражает несогласие, информация об этом отражается в специальном национальноме регистре, а в случаях отсутствия отказа от трупного донорства, а именно отсутствия в регистре зафиксированного отказа, это оценивается как согласие с трупным донорством.
Анализ международного опыта позволяет понять, что закрепление отказа гражданина от посмертного донорства в специальном реестреили электронной базеприжизнинеоб-ходима. Данное предложение возможно реализовать путем создания государственного электронного регистра. Внесение данных в
этот регистр может быть осуществлено на основании присьменного заявления граждан.
Кроме того, необходимо исключить формулировку «поставлена в известность». Полагаем, что организации здравоохранения и медицинские работники должны удостовериться, нет ли отказа от умершего лица или его родственников в трупном донорстве.
Таким образом, предлагаем рассмотреть вопрос о введении определенного государственного регистра, в котором каждый гражданин при достижении им совершеннолетия обязан указать согласие или несогласия на трупное донорство, и об обязывании организаций здравоохранения и медицинских работников проверять в данном регистре пожелание умершего лица относительно трупного донорства.
Во-вторых, в Кодексе не определена приоритетность во мнениях родственников умершего лица, а именно чье мнение будет обладать большей силой - супруга (супруги), родителей или совершеннолетних детей. Более того, существующая формулировка не дает ясности о моменте, когда родственники потенциального донора органов должны выразить свое несогласие - при его жизни или после его смерти, а если после смерти, то в течение какого времени после фиксации смерти.
Полагаем, что необходимо законодательно закрепить приоритетность близких родственников, которые могут изъявить несогласие на трупное донорство. К примеру, в«Германии четко очерчивается круг лиц, имеющих право давать разрешение на изъятие органов и тканей от умершего человека. Таким лицом может быть либо супруг, либо родители, либо бабушка или дедушка, либо брат или сестра - в случае, если присутствует или имеется контакт только с одним из указанных лиц (группой лиц). В случае, если присутствуют несколько близких родственников, тогда разрешение дается лицом, который либо самый старший из присутствующих, либо является ровесником умершего» [1].
В Российской Федерации в аналогичной ситуации первоначально «изъявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего имеет право супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестра, внуки, дедушка, бабушка)» [2].
Также, считаем необходимым установление разумного срока для дачи близкими родственниками несогласия на изъятие трупных органов.
Касательно проведения предсменного и послесменного медицинского освидетельствования
Согласно пункту 2 статьи 185 Трудового кодекса Республики Казахстан работодатель обязан проводить предсменное и послесмен-ное медицинское освидетельствование работников занятых на работах, связанных с повышенной опасностью, машинами и механизмами.
Пунктом 3 статьи 155 Кодекса обязательные медицинские осмотры подразделяются на предварительные, периодические и пре-дсменные. Послесменное медицинское освидетельствование указанной нормой не регламентировано.
Постановлением Правительства Республики Казахстан от 25 января 2012 года № 166 был утвержден список профессий, требующих предсменного медицинского освидетельствования, предрейсового и послерейсового медицинского осмотра (водители транспортных средств, работающие на маршрутах регулярных и нерегулярных перевозок пассажиров, багажа, грузов, в том числе опасных грузов), которым ранее руководствовались службы железнодорожного транспорта при отправлении локомотивных бригад в рейс. Однако, названное постановление утратило силу в соответствии с постановлением Правительства Республики Казахстан от 8 сентября 2015 года № 75412.
Таким образом, Правила проведения обязательных медицинских осмотров были утверждены в новой редакции Приказом и.о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года №128. Однако, приложение 2 «Основные железнодорожные профессии, профессии гражданской авиации и периодичность осмотров» и приложение 3 «Список профессий, требующих предсменного медицинского освидетельствования» утратившего силу постановления № 166 не были включены в данные Правила.
В дальнейшем Указом Президента Республики Казахстан13 функции Министерства национальной экономики по реализации государственной политики в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения переданы в Министерство здравоохранения.
Вместе с тем, список профессий, требующих предсменного и послесменного меди-
цинского освидетельствования, подлежащий утверждению Министерством здравоохранения Республики Казахстан, до сих пор не утвержден.
Необходимо отметить, что для компаний-перевозчиков таких, как АО «НК «^ТЖ», проведение предсменных и периодических медосмотров - это не только исполнение работодателем обязанностей по охране здоровья работника, но и вопрос, решение которого обеспечивает медицинскую составляющую безопасности движения поездов на магистральной железнодорожной сети.
На основании вышеизложенного в целях исключения указанного пробела, а также предотвращения причин нарушений безопасности на железнодорожном транспорте предлагаем внести дополнение в пункт 3 статьи 155 Кодекса в части регламентации послесменно-го медицинского освидетельствования.
Кроме того, представляется необходимым рассмотреть вопрос разработки и утверждения приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан касательно списка профессий, требующих предсменного и по-слесменного медицинского освидетельствования.
Касательно срока действия долгосрочного договора
Законом РК от 6 апреля 2015 года № 299-У «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Республики Казахстан по вопросам здравоохранения» пункт 1 статьи 1 Кодекса были дополнены подпунктами 18-1), 18-2) и 78-1), которыми введены новые понятия «долгосрочный договор поставки лекарственных средств, изделий медицинского назначения», «долгосрочный договор по хранению и транспортировке лекарственных средств, изделий медицинского назначения», «долгосрочный договор поставки медицинской техники».
Таким образом, долгосрочные договоры были законодательно наделены свойствами, которые значительно отличают их от обычных гражданско-правовых договоров поставки и хранения. Так, например, обязательной стороной договора является единый дистрибьютор, который заключает договор с юридическим лицом, являющимся резидентом Республики Казахстан и осуществляющим деятельность
12Постановление Правительства Республики Казахстан от 8 сентября 2015 года № 754 «О признании утратившими силу некоторых решений Правительства Республики Казахстан», принятое в целях реализации Указа Президента Республики Казахстан от 6 августа 2014 года № 875 «О реформе системы государственного управления Республики Казахстан». Электронный ресурс: https://online.zakon.kz/document/?doc_id=32071391. Дата обращения: 23.04.2018 г.
13Указ Президента Республики Казахстан от 25 января 2017 года № 412 «О дальнейшем совершенствовании системы государственного управления Республики Казахстан». Электронный ресурс: http://adilet.zan.kz/rus/ docs/U1700000412. Дата обращения: 23.04.2018 г.
в соответствии с надлежащими практиками: в случае поставки - надлежащей производственной практике (GMP), в случае хранения и транспортировки - надлежащей дистрибьюторской практике (GDP).
Долгосрочный договор поставки может быть заключен также с юридическим лицом (резидентство данного лица Кодексом не уточняется, соответственно оно может быть любым), который намеревается создать производство лекарственных средств, изделий медицинского назначения. Изделия данных юридических лиц должны соответствовать надлежащей производственной практике (GMP) и требованиям международных стандартов, а в случае заключения договора с резидентом РК иметь также сертификат происхождения товара для внутреннего обращения в соответствии с казахстанским законодательством.
Вместе с тем, в Кодексе не указаны какие-либо требования по отношению к сроку договора что, по-нашему мнению, на практике может повлечь трудности при согласовании единым дистрибьютором и компаниями-поставщиками вопроса о сроке договора.
Согласно пункту 1 статьи 460 Гражданского кодекса Республики Казахстан долгосрочным договором признается договор, заключенный на срок более одного года. Из этого возникает вопрос в целесообразности введения понятия долгосрочного договора, отличающегося по требованиям от обычных гражданско-правовых договоров поставки и хранения, без указания минимального срока действия договора.
К примеру, на практике для участия в государственных закупках потенциальным поставщиком может быть предоставлен дол-
госрочный договор поставки лекарственных средств, изделий медицинского назначения, заключенный на один год и пять месяцев, шесть месяцев из которых истекли. Известно, что заключение договора по государственным закупкам занимает немало времени, и таким образом сокращается срок действия долгосрочного договора. Отсюда возникает вопрос, не будут ли срывы поставок лекарственных средств и медицинских изделий в качестве последствия того, что долгосрочный договор заключен на период до двух лет?
На основании вышеизложенного, учитывая, что на практике срок действия долгосрочного договора вызывает много вопросов и возможны неблагоприятные последствия, считаем необходимым закрепление в Кодексе минимального срока действия долгосрочного договора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Танирбергенов С.Т. Совершенствование механизмов регулирования изъятия органов для трансплантации. Электронный ресурс: https://online.zakon.kz/Document/?doc_ id=31534241#pos=0;0. Дата обращения: 13.04.2018 г.
2. Плеханова Л.Н. Медицинское право: курс лекций. - Новосибирск: Издательство Си-бАГС, 2015. - С.102-103.
REFERENCES
1. Tanirbergenov S.T. Sovershenstvovanie mekhanizmov regulirovaniya iz'yatiya organov dlya transplantacii. Elektronny iresurs: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=31534241#pos=0;0. Data obrasheniya: 13.04.2018g.
2. Plekhanova L.N. Medicinskoe pravo: kurslekcii. - Novosibirsk: Izdatel 'stvo SibAGS, 2015. S. 102-103.
