CC BY
171
Ю.Н. Логовой,
к.м.н., заведующий Городским организационно-методическим центром рентгенологии и радиологии СПб ГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр № 1», г. Санкт-Петербург, Россия
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛПУ1
УДК 614.2
Логовой Ю.Н. Некоторые вопросы организации работы подразделений лучевой диагностики ЛПУ
(ГБУЗ «Городской консультативно-диагностический центр № 1», г. Санкт-Петербург, Россия)
Аннотация. Аппаратура для лучевой диагностики является одной их самых дорогостоящих статей бюджета здравоохранения. В основу определения потребностей различных ЛПУ в таком оборудовании должны быть положены принципы соответствия материально-технического обеспечения клиническим задачам в конкретном учреждении, а также адекватности этого обеспечения организационно-штатной структуре и квалификации специалистов.
Ключевые слова: модернизация здравоохранения, лучевая диагностика, рентгеноскопия, ультразвуковые исследования, рентгеновский аппарат.
Государство выделило большие средства на осуществление модернизации здравоохранения и в том числе на переоснащение службы лучевой диагностики новой аппаратурой. Качество диагностики, несомненно, улучшилось, но вместе с тем доступность, прежде всего высокотехнологичной диагностики, повысилась не столь значительно, сохраняется перекос в структуре проводимых исследований. К сожалению, работа по переоснащению была проведена без детального изучения реальных потребностей различных категорий ЛПУ в оснащении аппаратурой. Проведение в большинстве случаев простой замены имевшихся типов аппаратуры без учета функционального соответствия уровням сложности медицинской помощи в конкретных учреждениях здравоохранения позволило осовременить парк аппаратуры, но оказало негативное влияние на идею необходимости структурной перестройки службы лучевой диагностики.
Статистика свидетельствует, что структура лучевых исследований в странах с развитой системой здравоохранения за последние три десятилетия коренным образом изменилась за счет прежде всего увеличения доли высокотехнологичных исследований.
Как видно из диаграммы2 (рис. 1), четверть всех исследований составляют КТ и МРТ, около 10% составляет маммография, количество рентге-
В статье использованы материалы рабочей группы Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга под руководством проф. И.Е.Тюрина по разработке Концепции развития службы лучевой диагностики города на период 2003-2010 гг. Данные С.А.Кальницкого. Материалы Российско-шведского семинара «Радиационное облучение в медицине». СПбНИИИГ им. проф. П.В. Рамзаева, Санкт-Петербург, 5-6 марта 2006 г.
Ю.Н. Логовой, 2012
енеджер
здравоохранения
№11
sais
носкопии в структуре лучевых исследовании сократилось до 1-2% (с 15-20%). 98-99% рутинных рентгенологических исследовании стали рентгенографическими. Количество УЗ-исследованиИ не превышает 8%.
Анализ проводимых в Санкт-Петербурге лучевых исследовании (201 1 г.) показывает разительные различия (рис. 2).
Показатель КТ- и МРТ-исследованиИ на порядок ниже. Притом, что количество такоИ аппаратуры в городе незначительно уступает среднеевропеИскому уровню3. При доста-точнои обеспеченности маммографическои аппаратуроИ парк ее продолжает наращиваться, несмотря на то, что количество проведенных исследованиИ составляет менее 10% от возможного. Впечатляет показатель доли ультразвуковых исследованиИ, в 4 раза превышающиИ показатель европеИских стран. Это связано с дефицитом других технологиИ или бесконтрольностью использования метода в существующих организационных рамках?
Как иллюстрация приводится информация об использовании рентгеноскопических шта-
КТ и МРТ 2,5%
Маммография 1,9%
Пленочная рентгенография 20,7%
Цифровая рентгенография
6,7%
Флюорография
33,2%
1?-просвечивание 0,9%
Рис. 2. Структура лучевых исследований в Санкт-Петербурге в 2011 году
Рис. 7. Структура лучевых исследований в странах с развитой системой здравоохранения (по данным СЛ. Кальницкого, 2006 г.)
тивов для проведения просвечиваниИ в практике общеИ рентгенодиагностики. В 2002 году в городских учреждениях здравоохранения 26% рентгеновских аппаратов были оснащены рентгеноскопическими штативами.
Вместе с тем требует уточнения, что более половины такоИ аппаратуры не является городскоИ собственностью.
№11 Менеджщ
3012 здравоохранения '
1400
1200
1000
2007 год
2011 год
Рис. 3. Количество аппаратов для общей рентгенодиагностики и с возможностью
проведения рентгеноскопии
В период проведения модернизации (2007-2011) количество аппаратов этого типа заметно сократилось (за счет списания устаревшей и неиспользуемой аппаратуры), однако доля аппаратов с возможностью проведения рентгеноскопии практически не изменилась (рис. 3)4.
Среднее количество рентгеноскопических исследований в амбулаторно-поликлиничес-ком звене в 2011 году составило 188 на 1 аппарат и 25,4 на 1 врача-рентгенолога, что почти в 40 раз меньше нагрузки, допускаемой нормативом5. Доля рентгеноскопических исследований в структуре лучевых исследований составила 0,9%, притом, что доля аппаратуры, на которой можно проводить такие исследования, достигает 25%. Только 14,1% ЛПУ выполнили исследований в количестве выше среднего показателя, характеризующего при этом низкую эксплуатационную эффективность.
Произошедшие изменения в структуре исследований при расширении видов диагностики, а также повсеместная нехватка кадров6 для укомплектования штатных должностей объясняют приведенные показатели. Однако политика переоснащения новой аппаратурой по-прежнему остается неизменной. В результате процесса модернизации структура аппаратуры ЛД выглядит, как показано на диаграммах (рис. 4), характеризующих дефицит одних и избыток других типов аппаратуры.
Можно ли при таких соотношениях в аппаратуре добиться изменений в структуре исследований подобно странам с развитой системой здравоохранения? Нет! Тем более, что имеются и другие проблемы, усугубляющие неудовлетворенные ожидания от результатов исследований:
• неравномерное распределение, непродуманная комплектация и низкая эффектив-
Традиционно рентгеновские кабинеты оснащались универсальными рентгенодиагностическими комплексами, включая поворотный стол-штатив для рентгеноскопии, стол для снимков и томографии, вертикальную стойку для снимков. Основная идея в 70-х и 80-х годах заключалась в том, что в рентгеновском кабинете каждого учреждения здравоохранения предусматривалась возможность выполнения любого рентгенологического исследования. В результате рентгеновские кабинеты тысячекоечных многопрофильных стационаров и небольших поликлиник оказались одинаковыми по компоновке, штатному расписанию и табелю оснащения. Инерция мышления приводит к тому, что до сих пор во многих ЛПУ делаются попытки механической замены таких аппаратов на современные (но аналогичные по возможностям) без учета изменений в структуре лучевых исследований. Приказ МЗ РСФСР от 02.08.1991 № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики». Показатель отношения физических лиц к числу штатных должностей не превышает 0,6.
Маммографы 2,9% ~
УЗИ 32,5%
КГ и МРТ
1,3%
Маммографы
КГ и МРТ
2,0%
УЗИ 40,4%
Рентгеновская 63,3%
Рентгеновская 53,9%
2007 (начало модернизации)
2011 (промежуточный итог)
Рис. 4. Структурные изменения в оснащении аппаратурой лучевой диагностики лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга в результате проводимой
модернизации здравоохранения
ность использования оборудования, в том числе вследствие непрофессионального подхода к оснащению лечебных учреждений новой техникой;
• организационная раздробленность подразделений лучевой диагностики, нерациональная организация труда и использования оборудования;
• отсутствие единых требований к назначению и проведению лучевых исследований не только на различных, но и идентичных этапах оказания медицинской помощи;
Нужно ли оснащать рентгеноскопическими устройствами со стоимостью до половины стоимости всего комплекса такие ЛПУ? Практика установки во всех учреждениях дорогостоящих рентгенодиагностических комплексов должна признаваться неоправданной, тем более, что основная масса рентгеноскопических и других сложных исследований выполняется в стационарах, крупных городских поликлиниках, диагностических центрах. А спорадическое выполнение рентгеноскопических и специальных исследований в условиях небольших поликлинических отделений не удовлетворяет целям исследований и, как следствие, требует их дублирования на последующих этапах оказания медицинской помощи и приводит к излишнему облучению.
Завершая иллюстрацию, хотелось бы обратить внимание, что этот пример основан лишь на анализе одной лучевой диагностической процедуры. Немало примеров неэффективного использования ресурсов можно привести по вопросам организации маммографического скрининга, высокотехнологичных томографических и УЗ-исследований и др. И в их основе в первую очередь будут лежать организационные проблемы.
В начале 2000-х годов проф. И.Е.Тюрин, ныне главный рентгенолог Минздрава, уже обращал внимание, что в большинстве рентгеновских кабинетов амбулаторно-поликли-нических учреждений целесообразно устанавливать аппарат для рентгенографических исследований. Использование рентгеноскопических штативов целесообразно только в крупных городских поликлиниках, амбулатор-но-поликлинических отделениях областных, городских и центральных районных больниц. При наличии в крупном районе города нескольких поликлиник целесообразно выделить одну, максимум две базовых поликлиники для централизованного проведения рентгеноскопических исследований желудочно-кишечного тракта и оснастить их современным оборудованием. В условиях стационара практика установки трех и более однотипных РДК
№11 Менеджер
3012 здравоохранения /
также не может быть признана разумной. С учетом реального числа рентгеноскопических исследований для решения диагностических задач вполне достаточно одного, максимум двух универсальных штативов при условии адекватного их технического обслуживания и своевременной плановой замены.
Сегодня остаются нерешенными проблемы оснащения лечебных учреждений современным высокотехнологичным оборудованием для выполнения рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангио-графических и радионуклидных исследований. Количество проводимых исследований не увеличивается из-за стремления специалистов «сберечь» оборудование и продлить сроки его эксплуатации. Затраты на поддержание работоспособности высокотехнологичного оборудования не закладываются в бюджет здравоохранения. Минимальное количество аппаратов, отсутствие адекватного сервисного обслуживания не позволяют удовлетворить потребности здравоохранения в осуществлении специализированной медицинской помощи.
Отдельно следует отметить негативную тенденцию — повсеместное стремление приобретать наиболее сложную, дорогостоящую, технологически насыщенную аппаратуру без учета реального ее предназначения. Зачастую самый современный ультразвуковой аппарат, рентгеновский компьютерный или магнитно-резонансный томограф, оснащается всем возможным дополнительным оборудованием и программным обеспечением, которое совершенно не требуется для решения повседневных задач рутинной диагностики ЛПУ. Другой крайностью является отсутствие набора дополнительного оборудования, что резко ограничивает диагностические возможности оборудования. И в том, и в другом случаях происходит нерациональное расходование финансовых средств без должного экономического эффекта.
В 2009 году в соответствии с решением Медицинского совета с целью оптимизации оснащения учреждений здравоохранения аппаратурой лучевой диагностики были введены в действие методические рекомендации «Медико-техническое обоснование оснащения государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга аппаратурой (оборудованием) лучевой диагностики»7, разработанные с учетом основных положений Концепции развития службы лучевой диагностики города. К сожалению, несмотря на проявленный интерес общественности, ощутимого положительного влияния на развитие ситуации в целом введение в действие данного документа не оказало. Одной из причин стало обстоятельство, что распорядители средств на проведение модернизации не были знакомы с действующим документом, поэтому готовили и принимали решения без привлечения специалистов головной организационно-методической структуры по лучевой диагностике. Как следствие, потребности различных категорий ЛПУ в оснащении аппаратурой и оборудованием для лучевой диагностики оценивались приблизительно и не получили должной ориентации на современное обеспечение решений диагностических задач.
Со времени выхода рекомендаций прошло более трех лет. Стремительно развивающаяся реальность показывает, что даже в такой небольшой временной отрезок наше отношение к отдельным концептуальным положениям может изменяться, а изложение основных положений методических рекомендаций уже сегодня требует некоторых уточнений.
В процессе оснащения аппаратурой лучевой диагностики необходимо строго разграничивать тип (класс) диагностического оборудования, его соответствие функциональному предназначению и уровню сложности медицинской помощи в конкретном учреждении здравоохранения. В связи с этим предлагаем
Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 28.05.2009 № 332-р.
выделять несколько стандартных уровней оснащения:
1. Амбулаторно-поликлинические учреждения (районные и городские):
1.1. Отделения (кабинеты) лучевой диагностики в поликлинических отделениях (амбулаториях).
1.2. Базовые отделения лучевой диагностики в поликлиниках.
1.3. Отделения лучевой диагностики в диагностических центрах.
2. Стационары многопрофильные и специализированные.
3. Прочие ЛПУ.
Амбулаторно-поликлинические учреждения
Отделения (кабинеты) лучевой диагностики в поликлинических отделениях (амбулаториях) представляют собой первый уровень оказания медицинской помощи, на котором предполагается решение двух основных задач:
• первичная диагностика патологических изменений в связи с обращением за медицинской помощью пациента при наличии клинических симптомов заболевания;
• доклиническая диагностика (скрининг) патологических процессов при проведении массовых проверочных исследований у клинически здоровых лиц.
Первая задача может решаться в рамках проведения стандартных (рутинных) рентгенологических и ультразвуковых исследований. При этом в структуре проводимых на этом этапе рентгенологических исследований от 95 до 99% составляет рутинная рентгенография (органов грудной полости, органов живота, костей и суставов). Оптимальным оснащением такого рентгеновского кабинета является цифровой рентгенографический аппарат (на два рабочих места). Эксплуатация аналого-
вых рентгенографических аппаратов допускается при оснащении кабинетов системой цифровой радиографии8. Выполнение рентгеноскопических, рентгеноконтрастных, томографических и других специальных исследований в этих кабинетах не планируется9.
Среди ультразвуковых процедур основную долю (более 95%) составляют обычные исследования органов живота и таза. Это предопределяет наличие универсального ультразвукового аппарата общего назначения. Решение о создании кабинета ультразвуковой диагностики принимается индивидуально для каждого поликлинического отделения в зависимости от местных условий (обеспеченность кадрами и, как следствие, возможностями эффективной эксплуатации аппаратуры).
Таким образом, поликлиническое отделение лучевой диагностики может включать кабинеты рентгеновской и ультразвуковой диагностики
В штатном расписании такого подразделения предусматриваются должности врачей из расчета одна должность на один диагностический кабинет в смену. В некрупных ЛПУ достаточно выделения одного рентгенодиаг-ностического кабинета для проведения рутинной рентгенографии, в штатном расписании которого могут быть только рентгено-лаборанты (при наличии телемедицинских технологий).
Базовые отделения лучевой диагностики в поликлиниках представляют собой второй уровень оказания медицинской помощи, на котором решаются задачи предыдущего уровня путем использования лучевых исследований, не имеющих ограничений к применению в амбулаторной сети, включая КТ- и МРТ-исследования10, что позволит высвободить ресурсы, используемые для проведения
Как исключение, при отсутствии цифровой технологии кабинет оснащается проявочным автоматом. Решение об установке в амбулаторно-поликлиническом учреждении рентгеноскопического штатива решается индивидуально и только при наличии соответствующего обоснования его эффективной эксплуатации. 0До 150 000 населения — одно базовое отделение лучевой диагностики, до 400 000 — 2 отделения и свыше 400 000 — 3 отделения.
№11
3012
Менеджер
сложной специализированной диагностики на госпитальном этапе.
С этой целью отделение должно быть оснащено цифровыми телеуправляемыми рентге-нодиагностическими аппаратами, цифровыми рентгенографическими аппаратами общего и специального (для проведения скрининга заболеваний органов грудной клетки, заболеваний молочной железы у женщин) назначений. Для обеспечения потребности в КТ- и МРТ-исследованиях рекомендуем устанавливать спиральные (до 16 срезов) рентгеновские компьютерные томографы и магнитно-резонансные томографы открытого типа с напряженностью магнитного поля до 0,7 Тесла. Количество необходимых для диагностики аппаратов рассчитывается исходя из возможностей учреждений организовывать работу не менее чем в 2 смены и выполнения плановой нагрузки по показателю эффективности использования аппаратуры не менее 100%.
Районные отделения лучевой диагностики целесообразно создавать на базе крупных и хорошо оснащенных поликлиник, в которых уже применяются другие методы диагностики, в частности, эндоскопические и лабораторные.
Особенностью работы отделений лучевой диагностики консультативно-диагностических центров является углубленная диагностика заболеваний с использованием специальных методов исследования для обеспечения консультативно-диагностической работы. На данном этапе развития общественного здравоохранения такие отделения могут также решать задачи по восполнению дефицита высокотехнологичных лучевых методов исследования (КТ, МРТ ...). Оснащение диагностических центров планируется индивидуально исходя из потребностей.
Стационары многопрофильные и специализированные
Особенностью работы этих ЛПУ является оказание высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи в условиях стационара. В отличие от амбула-
торно-поликлинических учреждений, в работе отделений лучевой диагностики таких учреждений осуществляется весь комплекс необходимых исследований, направленных на верификацию патологии. Это предъявляет высокие требования к знаниям специалистов в отдельных областях медицины. В соответствии с этим целесообразно структурирование лучевой диагностики многопрофильного стационара по функциональному предназначению и принципу органной патологии:
• Неотложная лучевая диагностика.
• Общая лучевая диагностика:
— лучевая диагностика патологии костей и суставов;
— лучевая диагностика болезней органов дыхания и кровообращения;
— лучевая диагностика в гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.
• Нейрорадиология.
• Лучевая диагностика в акушерстве и гинекологии.
• Интервенционная радиология и ангиография.
В зависимости от специфики ЛПУ могут быть выделены и другие важные клинические направления работы.
Оснащение стационаров современной техникой для лучевой диагностики должно исходить из мощности коечного фонда, наличия и характера специализированных лечебных подразделений, особенностей деятельности всего лечебного учреждения. Штатное расписание такого отделения устанавливается исходя из существующих нормативов.
Прочие ЛПУ
Оснащение отделений лучевой диагностики санаториев, стационаров сестринского ухода включает рентгеновский аппарат для проведения рентгенографических исследований и в зависимости от местных условий ультразвуковой аппарат общего назначения. Вопрос о необходимости установки рентгеноскопического штатива, флюорографа или другого оборудования решается индивиду-
ально в зависимости от специфики деятельности учреждения.
Приведенные описания стандартных уровней оснащения свидетельствуют о необходимости выделения приоритетов и индивидуального подхода к определению потребностей учреждений здравоохранения, что возможно на основе анализа деятельности учреждений. При этом одно из главных значений приобретает оптимизированная организационная структура службы, способная обеспечить эффективную эксплуатацию ресурсов.
Решать проблемы доступности в полном объеме лучевой диагностической услуги в существующих организационных рамках невозможно по причинам как дороговизны,
так и кадрового дефицита. Пора признать, что в службе лучевой диагностики назрела необходимость в реструктуризации, то есть централизации оборудования и штатов. Организационные проблемы могут быть решены быстро и эффективно и не потребуют значительных затрат. Структура службы, прежде всего в ЛПУ муниципального (районного) подчинения, способна обеспечить организацию предоставления этой услуги путем маневра силами и эффективной расстановки средств. При этом реально, что уровень дефицита оборудования и кадров будет значительно нивелирован, потребности ЛПУ в дооснащении резко сокращены, доступность и качество диагностики улучшены.
ПРОГРАММА МОДЕРНИЗАЦИИ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВЫПОЛНЕНА НА 64%
На 16 октября программа модернизации российского здравоохранения исполнена на 64%, только ряд регионов страны пока отстают от планов, доложила заместитель председателя правительства Ольга Голодец Президенту. «Отстающие у нас сегодня есть, но их немного, и регионы очень плотно работают со своими подрядчиками, для того чтобы выполнить все взятые на себя обязательства», — заметила вице-премьер.
С задачей закупки нового современного оборудования для медучреждений большинство регионов справилось, «есть небольшие отставания по закупке оборудования, это связано в некоторых регионах с недобросовестными поставщиками оборудования: пришлось расторгать контракты», — отметила замглавы правительства. При этом она заявила, что ремонты в учреждениях здравоохранения выполнены больше чем на 70%, введено в действие 38 из 46 запланированных новых учреждений. Президент особо коснулся вопроса строительства перинатальных центров. Он отметил, что на сегодняшний день такие центры работают в 61 субъекте Федерации, в рамках программы модернизации построено 24 центра. Однако, как подчеркнул Владимир Путин, «нужно еще как минимум 42 перинатальных центра по всей стране, нужно отремонтировать 79 родильных домов и как минимум 14 детских больниц».
Источник: МВ
UDC 614.2
Logovoy U.N. Some questions on organization of radio diagnosis department's operation of Treatment and Prevention Entities (SHOH «Municipal consulate-diagnostics center № !», Saint-Petersburg, Russia) Annotation: Equipment for radio diagnostics — is one of the most expensive spending areas of health care budget. In the basis of defining needs of different Treatment and Health Entities in such equipment should be included principals of correspondence of material-technical provision to clinic goals in a concrete institute as well as adequacy of this provision to organizational-personnel structure and specialist's qualification. Keywords: modernization of health care, radio diagnosis, radioscopy, ultrasonic examination, X-ray machine.
3flpaBooxpaHeHi/ie-2012
№ 11 Менеджер
3012 здравоохранения /
