CC BY
14
УДК 614.2:616-08:616.83
НЕКОТОРЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ НОВОЙ ИНТЕГРАЛЬНОЙ НЕЙРООНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
НА ЮГЕ РОССИИ
© 2005 г. Ю.С. Сидоренко, К.Г. Айрапетов, С.В. Григоров
The paper reflects main results of functioning integral neuro-oncologic service primarily organized in the country on the base of Cancer Research Institute. There is a positive tendency to increasing the number of primarily registered, hospitalized and specially treated patients with malignant tumours of central nervous system, primarily with brain metastases.
В течение 3-х лет функционирования нейроонкологического центра РНИОИ произошли существенные сдвиги в направлении улучшения лечебно-диагностической помощи онкологическим больным, страдающим метастатическим поражением органов центральной нервной системы, прежде всего головного мозга. Вместе с созданием уникального отделения нейрохирургии, в институте успешно сложилась система специализированной нейроонкологической помощи, где в едином комплексе производятся скрининг больных, своевременные диагностика и консультирование, комплексное многоэтапное лечение с применением инновационных технологий нейрохирургии и нетрадиционных методов химио- и биотерапии.
Вместе с сотрудниками поликлиники и отделений института выработана система эффективного скрининга метастатического поражения ЦНС у онкобольных преимущественно в III и IV стадиях, основанного на выявлении минимальных неврологических проявлений, нейроонкологического осмотра и динамического РКТ-исследования. Благодаря этому достигнуто повышение обращаемости населения за специализированной помощью, увеличение ежемесячной и годовой выявляемости метастатического поражения ЦНС.
До момента организации специального нейроонкологического кабинета поликлиники РНИОИ учет нейроонкологических больных, особенно с церебральными метастазами, не проводился ни в одном медицинском учреждении области, т.е. вплоть до 2002 г. регистрация онкологических больных с метастатическим поражением ЦНС не осуществлялась, и было совершенно неизвестно, сколько таких больных с церебральными метастазами обращаются ежегодно за специализированной помощью.
В настоящее время благодаря слаженной работе нейроонкокабинета с другими звеньями нейроонкологической службы выполняется строгий статистический учет потока больных с различными опухолями ЦНС, в том числе и с церебральными метастазами (табл. 1, 2). Оценивая результативность работы нейроонкокабинета РНИОИ в процессе функционирования новой нейроонкологической службы, следует отметить явную позитивную динамику, выражающуюся в увеличении общего числа первично
консультируемых пациентов и больных со злокачественными опухолями ЦНС.
Таблица 1
Некоторые показатели, отражающие работу кабинета нейроонкологии поликлиники РНИОИ с момента организации нейроонкологической службы
Количество больных, диагноз 2( Год )02 2003 2004 Всего за три года
Общее количество принятых больных, чел. 5 70 2302 2625 5497
Средняя нагрузка на день приема, чел. 4 9 10 7,6
Количество первичных больных, чел. 1 34 406 628 1168
Количество первичных больных со злокачественными опухолями ЦНС, чел. 79 179 255 513
Диагноз злокачественной опухоли ЦНС 2 98 327
впервые установлен в РНИОИ 2 98 21 7 327
Диагноз злокачественной опухоли ЦНС \1 S1 38 186
впервые установлен в другом ЛПУ >/ 81 38 186
Процент установления первичного диагноза в РНИОИ, % 1 5% 55% 85% 63,7%
«День открытого приема» Количество первичных обращений 14 51 63 138
Выявлено онкопатологии 21 111|23
Количество госпитализированных больных в клинику РНИОИ, чел. Первично 1 07 190 268 565
Повторно !8 189 229 456
Отделение нейрохирургии 1 40 363 485 988
Отделение радиологии 5 15 11 31
Отделение паллиативной онкологии - 1 1 2
Всего 1 из них первичные нейроонкобольные 45 379 50 135 497 170 1021 385
С момента организации нейроонкокабинета количество первичных больных возросло в 5 раз, а больных со злокачественными опухолями ЦНС - в 3 раза (табл. 1). Следует отметить, что среди первичных нейро-онкобольных рост общего числа пациентов происходит за счет увеличения первичной выявляемости больных с церебральными метастазами. Как показывает табл. 2, в течение трех лет работы нейроонкологической службы общее количество больных с глиомами головного мозга остается относительно постоянным, тогда как число первично выявленных больных с церебральными метастазами увеличилось в 21(!) раз. Если соотношение глиомы/метастазы ЦНС в 2002 г. составляло 6,5/1 в пользу явного превалирования первичных опухолей ЦНС, то в 2004 г. оно составило 3,3/1 с преобладанием вторичных метастатических опухолей головного мозга (табл. 2).
Таблица 2
Распределение общего количества нейроонкобольных со злокачественными опухолями ЦНС, первично зарегистрированных в РНИОИ с момента организации нейроонкологической службы
Злокачественая опухоль Год Всего за три года
2002 2003 2004
Метастазы в головной мозг 8 89 169 266
Метастазы в спинной мозг 0 2 0 2
Всего 8 91 169 268
Церебральные глиомы 46 60 49 155
Спинальные глиомы 6 4 4 14
Всего 52 64 53 169
Соотношение глиомы/метастазы ¡¡6,5/1 1/1,4 §1/3,3 ■1/1-6
Прочие злокачественные опухоли ЦНС 19 24 33 76
Общее количество 79 179 255 513
Данный факт еще раз подтверждает известное в мире мнение, что истинное число случаев с метастатическим поражением головного мозга определить трудно, но оно явно доминирует над количеством больных с любыми другими опухолями ЦНС.
С момента начала работы кабинета весьма интересной представляется динамика постановки первичного нейроонкологического диагноза (табл. 1). Первоначально больные направлялись в нейроонкокабинет РНИОИ из других лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) с готовыми РКТ- или МРТ-томограммами на руках.
Ввиду отсутствия в РНИОИ до 2002 г. единой системы нейроонколо-гического скрининга, заключающегося в динамических неврологических осмотрах и РКТ-исследованиях, процент постановки верного нейроонкологического диагноза был минимальным и составлял всего 15 %. В связи со стремительным развитием возможностей нейроонкоскрининга на юге России, к концу 2004 г. частота установления первичного диагноза злокачественной опухоли ЦНС возросла почти в 6 раз и составила 85 %. Это стало возможным только благодаря созданию единой нейроонкологиче-ской службы, в рамках которой сформировался адекватный поток больных, подозрительных в отношении опухоли ЦНС, вкупе реализуются возможности динамических консультаций, проводимых нейроонкологами (как на месте, так и по регионам), и РКТ-исследований головного мозга.
В связи с организацией новой нейроонкологической службы видятся большие перспективы внедрения принципа «Открытого приема» (Ю.С. Сидоренко, 2004) в систему селективного и, особенно, неселективного нейроонкологического скрининга. Первоначально, начиная с 2002 г.,
такой подход, основанный на мониторинге минимальных неврологических признаков и динамических РКТ-исследований, получил свое развитие в рамках института, что заметно отразилось на улучшении результативности селективного скрининга метастатического поражения головного мозга.
В настоящее время мы имеем следующие результаты нейроонкоскри-нинга, достигнутого с помощью «Открытого приема». В течение 3-х лет функционирования нейроонкокабинета поликлиники РНИОИ отмечено увеличение почти в 3 раза количества больных, первично посетивших «День открытого приема» (табл. 1). При этом важно отметить, что число больных с первично выявленной на «Открытом приеме» онкопатологией ЦНС возросло почти в 8 раз. Эти данные подтверждают наше предположение о существенном значении метода «Открытого приема» в системе общего неселективного нейроонкологического скрининга.
Позитивные результаты работы нейроонкокабинета поликлиники РНИОИ отражаются также в оценке госпитализации больных (табл. 1). Таблица показывает, что в течение 3-летнего периода количество первично госпитализируемых больных возросло в 2,5 раза, а первичных нейро-онкобольных - в 2 раза. Как видно, большая часть первичных и повторно поступивших больных госпитализируется в отделение нейрохирургии РНИОИ, являющееся основным звеном нейроонкологической службы (количество госпитализаций в отделение нейрохирургии за три года работы увеличилось в 3,5 раза).
Как уже было отмечено выше, с развитием нейроонкологической службы увеличилось количество первично выявленных больных со злокачественными опухолями ЦНС, главным образом, за счет увеличения количества случаев метастатического поражения головного мозга (табл. 1, 2).
Табл. 3 демонстрирует аналогичную тенденцию. Если в 2002-2003 гг. процентная доля первично выявленных больных с церебральными метастазами по отношению к первичным больным «энцефалофильными» раками в IV стадии составляла 9,5 %, то в 2004 г. она увеличилась в 2 раза и составила 19,5 %.
Благодаря организации отделения хирургии центральной нервной системы в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте появилась объективная возможность оказания полноценной комплексной квалифицированной помощи пациентам со злокачественными опухолями ЦНС, постоянного динамического мониторинга состояния у данных больных. Помимо стандартных вмешательств, в отделении нейрохирургии РНИОИ освоены операции по удалению метастазов ЦНС различной локализации, в том числе с олигометастатическим поражением головного мозга (2-4 очага), метастазами в обоих полушариях мозга, рецидивами метастазов, метастатическим поражением позвоночника. Внедрены комбинированные оперативные вмешательства с последовательным удалением солитарного метастаза в ЦНС (головной мозг, позвонки) и первичного
опухолевого очага (легкое, почка). Успешно выполняются оперативные вмешательства на головном мозге при наличии у больного генерализованного опухолевого процесса и низких функциональных резервов со стороны организма.
Таблица 3
Доля первично выявленных больных с метастатическим поражением головного мозга среди общего числа первично выявленных больных «энцефалофильными» злокачественными опухолями IV стадии
Количество больных Год Всего
2002 2003 2002- 2003 2004
Общее количество больных «энцефалофильными» злокачественными опухолями IV стадии, чел. 311 534 84 15 708 1553
Общее количество больных с метастазами в мозг в группе больных «энцефалофильными» опухолями, чел. 5 75 138 218
Процентная доля больных с церебральными метастазами от числа онкобольных «энцефа-лофильными» опухолями, % 1,6 14 9 19,5 14,0
Впервые в онкологии больные с церебральной метастатической болезнью стали подвергаться специальному патогенетически целесообразному лечению, основанному на введении лекарственных средств на естественных жидких средах организма - аутобиотерапии. При этом в клинике внедрен комплексный патогенетический лечебный подход, основанный на принципе дифференцированного последовательного применения методов локальной и системной аутобиотерапии на различных этапах лечения -традиционной и модифицированной аутоликворохимиотерапии, аутоплаз-мохимиотерапии, простой и модифицированной аутогемохимиотерапии.
Табл. 4 наглядно демонстрирует динамику функционирования специализированного отделения нейрохирургии с момента организации новой нейроонкологической службы в РНИОИ.
В течение трех лет работы отделения нейрохирургии общее количество пролеченных больных (и особенно нейроонкологических) возросло в 4 раза. При этом следует отметить абсолютное преобладание больных со злокачественными опухолями ЦНС, что говорит о расширении возможностей специального лечения данной категории пациентов в рамках новой нейроонкологической службы (табл. 4).
Интересно отметить, что основной прирост к числу госпитализируемых в отделение нейроонкологических больных, имеющих злокачественные опухоли, происходит благодаря увеличению количества госпитализаций по поводу метастазов ЦНС. Как следует из табл. 4, если за период 2003-2004 гг. количество госпитализированных больных с глиомами ЦНС
остается относительно постоянным, то число госпитализаций по поводу метастазов ЦНС выросло почти в 2 раза. Такая позитивная тенденция связана с расширением спектра и возможностей разнонаправленного комплексного лечения больных с метастатическим поражением ЦНС, что совсем еще недавно представлялось малореальным.
Таблица 4
Характеристика контингента нейроонкологических больных, получающих специальное лечение в отделении нейрохирургии РНИОИ с момента организации нейроонкологической службы
Количество больных Год Всего за три года
2002 2003 2004
Общее кол-во пролеченных в отделении больных 140 363 485 988
Нейро-онкобольные (кол-во госпитализаций) С доброкачественными опухолями 24 36 76 136
Со злокачественными опухолями «90 Ц258 322 ЦЦ670
Общее количество 114 294 398 806
Больные с неонкологической патологией 26 69 87 182
Нейроонко- больные со злокачественными опухолями ЦНС (кол-во госпитализаций) Головной мозг/ череп Метастазы 12 82 60 236 102 273 174 591
Глиомы 57 145 143 345
Прочие 13 31 28 72
Спинной мозг/ позвоночник Метастазы 4 8 9 22 24 49 37 79
Глиомы 2 10 12 24
Прочие 2 3 13 18
Общее количество 90 258 322 670
Нейроонколо-гические больные, первично госпитализированные в отделение нейрохирургии РНИОИ Злокачественные ной мозг 8 32 48 88
Метастазы в спинной мозг 0 1 0 1
Метастазы в кости черепа 1 4 2 7
Метастазы в позвоночник 3 3 13 19
Всего 12 40 63 115
Церебральные глиомы 38 42 44 124
Спинальные глиомы 4 3 4 11
Всего 42 45 48 135
Прочие опухоли 10 14 14 38
Общее количество 64 99 125 288
Доброкачественные Головной мозг/ череп 8 13 28 49
Спинной мозг/ позвоночник 3 7 5 15
Общее количество 11 20 33 64
Итого 75 119 158 352
В заключение следует отметить, что создание новой нейроонкологиче-ской службы на юге России вполне можно назвать знаменательным событием в Российском здравоохранении и отечественной онкологии на рубеже ХХ и начала XXI в.
Если рассматривать главный, человеческий фактор, что и было взято за основу при планировании и организации новой нейроонкологической службы, то можно с уверенностью сказать, что таким тяжелым и сложным больным, страдающим злокачественными опухолями центральной нервной системы, теперь есть куда обратиться за квалифицированной помощью на любом этапе развития их заболевания. Успешное функционирование новой нейроонкологической службы демонстрирует еще раз, что онкологических больных с метастатическим поражением головного мозга можно и нужно лечить - есть реальные возможности для улучшения качества их жизни и ее продолжительности.
Ростовский научно-исследовательский
онкологический институт, МЗ РФ 18 мая 2005 г.
УДК. 618.19..617-089+613,99+612.621.31
СИСТЕМНЫЙ УРОВЕНЬ ОКСИДА АЗОТА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ОСЛОЖНЕННОГО ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
© 2005 г. Т.Г. Тенчурина
Hypertrophie scar formation in mammoplastics, abdominoplastics and burns is followed by extended NO production and différence in NO synthase activity.
Внешний вид рубцов при пластических операциях имеет большое значение для эстетической оценки результатов хирургического вмешательства, а их клинико-морфологический тип является следствием общих и местных факторов. По мнению А.Е. Белоусова (2004) [1], на данном этапе развития медицины её методы не способны радикально повлиять на общие механизмы формирования рубцовой ткани человека. По-прежнему существует проблема, связанная с заживлением ран, не отвечающим эстетическим запросам пациентов при абдоминопластике в случае выраженной подкожной клетчатки и отвислого живота [2]. Коррекция молочных желёз с постлактационной гипотрофией или врожденной асимметрией с применением различных методов пластики часто сопровождается формированием обширных послеоперационных рубцов, иногда в 50 % случаев [3]. Наличие гипертрофических рубцов характерно для заживления ожоговых травм, так как созревание грануляций не сопровождается рассасыванием образующегося рубца [4]. Гипертрофические рубцы ряд авторов выделяют среди других клинических разновидностей в связи с тем, что они отлича-
