CC BY
53
Дискуссии
© О.П.Большаков, С.А.Симбирцев, 2010 УДК 616-089.11(07.07)
О.П. Большаков, С.А. Симбирцев
НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕПОДАВАНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии (зав. — проф. Г.М. Семенов) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедра оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией (зав. — проф. Е.М. Трунин) Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования
Ключевые слова: преподавание оперативной хирургии и топографической анатомии, додипломное и последипломное обучение.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия как двуединая учебная дисциплина ведет свою родословную с 1865 г., когда в Санкт-Петербургской медико-хирургической академии по инициативе Н.И.Пирогова был организован институт прикладной анатомии. В дальнейшем во всех российских медицинских университетах и институтах появились кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. Кафедры быстро заняли прочное и достойное место в системе подготовки врачей-хирургов. Эту позицию большинство кафедр сохраняют до настоящего времени. Сведения об основных достижениях кафедральных коллективов в научно-исследовательской и педагогической работе приведены в обзорных статьях, опубликованных в 2001 и 2008 гг. [1, 2]. Однако со времен Н.И.Пирогова и почти до конца прошлого столетия в учебных программах, определяющих задачи кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии медицинских вузов и факультетов, преобладала военно-полевая тематика, а также методика и топографоанатомическое обоснование лишь некоторых наиболее простых неотложных операций. Обучение хирургической технике проводилось (а подчас и проводится) в относительно узких рамках и ограниченном объеме. Видимо, сложившаяся ситуация явилась одной из причин того, что в некоторых вузах произошло падение авторитета кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, утрата их ведущей роли в подготовке не только хирургов, но и врачей общей практики, постепенная потеря кадров и слияние (в виде курсов) с более мощными кафедрами анатомии человека. Поэтому именно сегодня представляется необходимым осмыслить и оценить проблемы и трудности, стоящие перед нашими кафедрами, определить первоочередные задачи, которые необходимо решать совместно с клиническими кафедрами.
За последние десятилетия в хирургии произошли существенные изменения — своеобразный технологический
прорыв, значение которого сравнимо с открытием наркоза (1846 г.), антисептики и асептики. Хирургический метод, состоящий в механическом воздействии на ткани, главным образом, с помощью скальпеля, принципиально изменился. Операция, успех которой еще не так давно целиком зависел от искусства хирурга, превратилась в сложнейший высокотехнологичный процесс.
Для современной хирургии характерными можно считать следующие особенности.
1. Дифференциация направлений и специализация оказания хирургической помощи. Наряду с «универсальными» хирургами, в операционные пришли высококлассные специалисты, достигающие исключительных успехов в избранной сфере деятельности.
2. Минимизация хирургических доступов и широкое внедрение экономных, в том числе эндовидеоскопических оперативных приемов.
3. Высокая технологическая оснащенность операционных блоков и обеспеченность их современной диагностической и лечебной аппаратурой.
4. Возможность дистанционного управления хирургическими инструментами, включая телекоммуникационные методы и использование хирургических роботов.
5. Появление так называемой «виртуальной хирургии», позволяющей воспроизводить операции на трехмерных компьютерных моделях, «привязанных» к структурам конкретного пациента.
6. Внедрение в практику стереотаксических и навигационных методов, обеспечивающих точное «наведение» инструмента на объект хирургического вмешательства, расположенный в глубине тканей или в закрытой полости пациента (катетеризационные, эндовазальные, эндоскопические методы, нейрохирургические операции и др.).
Применение новейших технологий намного расширило возможности планового хирургического лечения пациентов, еще сравнительно недавно считавшихся неоперабельными. Наряду с этим, не уменьшилась роль и значение экстренных операций, которые принадлежат к числу наиболее сложных и постоянно востребованных разделов хирургии.
Современная хирургия заставляет по-новому взглянуть на организационно-методические принципы и программные задачи, стоящие перед кафедрами оперативной хирургии и топографической анатомии на всех этапах подготовки специалиста как на до-, так и на последипломном уровне.
Цель данной статьи — попытка критически рассмотреть учебные программы по оперативной хирургии и топографической анатомии как для студентов медицинских вузов, так и для молодых врачей на последипломном этапе. Мы сочли возможным также высказать некоторые соображения по методике проведения и организации занятий на основе опыта многолетней работы на соответствующих кафедрах СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и СПбМАПО.
Несмотря на то, что в настоящее время медицинские вузы выпускают только врачей широкого профиля по специальностям «лечебное дело», «стоматология», «педиатрия», вопрос о профилизации преподавания оперативной хирургии и топографической анатомии как одной из базовых дисциплин невольно возникает уже при организации преподавания на Ш-1У курсе. Это обусловлено как значительной разницей в числе учебных часов (190 — на лечебном, 57 — на стоматологическом, 162 — на педиатрическом факультетах), так и существенными различиями целевых установок, предъявляемых государственными образовательными стандартами. В связи с этим необходима разработка для каждого факультета своей рабочей программы. Утвержденная в 2006 г. «Примерная программа по оперативной хирургии и топографической анатомии» является общей для всех трех факультетов. Кафедры разных медицинских вузов при составлении рабочих программ часто вынуждены руководствоваться конкретными условиями (обеспеченностью учебным материалом, специальными инструментами, наглядными пособиями и др.), что отнюдь не способствует унификации преподавания в разных регионах страны. На составлении рабочих программ нередко сказывается стремление уложить в прокрустово ложе отведенных учебным планом часов максимум перечисленных в типовой программе вопросов. Это приводит к перегрузке студентов, вынужденных запоминать большое число второстепенных деталей в ущерб ознакомлению с новыми хирургическими технологиями, усвоению необходимых практических навыков и, в конечном итоге, к ослаблению общеврачебной подготовки.
Рассматривая вопрос об индивидуализации базовой подготовки студентов всех факультетов, необходимо принять во внимание, по крайней мере, еще два весьма существенных, по нашему мнению, обстоятельства. Во-первых, наши кафедры сегодня приобрели особое значение в качестве своеобразного полигона для отработки практических навыков, которые когда-то усваивались в период производственной практики. Последняя в настоящее время нередко стала носить ознакомительный характер в силу ряда юридических, этических и коммерческих ограничений. Во-вторых, в последние годы отмечается значительное повышение интереса к программным материалам кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии не только хирургов, оториноларингологов, офтальмологов, но и специалистов иного профиля (интенсивная терапия, неврология, экстремальная медицина и др.).
Учитывая сказанное, думается, что Центральной методической комиссии (ЦМК) по оперативной хирургии и топографической анатомии совместно с комиссиями других заинтересованных дисциплин (хирургия, стоматология, педиатрия) необходимо рассмотреть вопрос о разработке раздельных программ для каждого факультета. Программы должны носить целевой характер, включать вопросы как по
топографической анатомии, так и по оперативной технике, знание которых на этапе базовой подготовки необходимо врачу любой специальности либо в плане фундаментальной общеобразовательной подготовки (ознакомление в лекционном курсе с новейшими достижениями современной хирургии в лечении заболеваний различных органов и систем), либо требуют освоения определенных навыков и умений (приемы оказания помощи в экстремальных условиях или при работе в отделениях интенсивной терапии).
Поскольку в соответствии с приказом МЗ РФ № 553 от 20.08.2007 г. обучающиеся (клинические ординаторы, аспиранты, студенты) могут быть допущены к оказанию помощи больному только после «освоения практических навыков», их перечень на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии может и должен быть дополнен манипуляциями, необходимыми не только будущему хирургу, но и врачу общей практики (топографоанатомиче-ские обоснования и техника пункции и катетеризации вен, трахеостомии, интубации и др.) [7]. Перечень практических навыков должен быть утвержден ЦМК, на что обращал внимание председатель УМО медицинских и фармацевтических вузов РФ И.Н.Денисов в докладе на ректорском совещании в СПбМАПО (февраль, 2008 г.).
В условиях дефицита учебного времени важно избежать перегрузки студентов постоянно возрастающей информацией. Одним из направлений решения этой проблемы должно стать рациональное распределение программных вопросов между лекциями, практическими и самостоятельными занятиями. В лекционном курсе должны освещаться сложные для понимания темы, недостаточно полно изложенные в учебниках, а также наиболее актуальные и перспективные достижения современной хирургии. На практических занятиях студенты должны освоить предусмотренные программой навыки и умения. Применительно к этому требованию разрабатывается реальный план практических занятий, которые должны быть обеспечены учебным материалом, хирургическими инструментами, наглядными пособиями [8, 9]. Вопросы, не требующие для изучения работы на биологическом материале использования специального инструментария или аппаратуры, могут быть внесены в часы самостоятельной подготовки студентов. Самостоятельные занятия студентов должны быть обеспечены списком дополнительной литературы, ссылками на специальные сайты Интернета и т. п. Наконец, для студентов, интересующихся более широким кругом вопросов, в плане возможной последующей специализации организуются элективные курсы, которые также должны быть обеспечены доступными методическими материалами [6, 8].
Для организации учебного процесса на кафедрах, особенно многофакультетных медицинских университетов и академий, полезным может оказаться модульный принцип построения учебного курса. Тематический модуль, рассчитанный на заданное количество часов (кредитов), для каждого факультета, курса, практического занятия, времени самостоятельной работы студента, сравнительно легко поддается учету и может трансформироваться в зависимости от изменяющихся требований без нарушения общей структуры учебного плана и программы [7, 9].
В соответствии с новыми потребностями клинической медицины (и хирургии в первую очередь) изменения должны быть и в преподавании топографической анатомии. Они касаются не только методических подходов к изучению данного предмета, но требуют критической переоценки понимания места и значения топографической анатомии в системе высшего медицинского образования, рационально-
Том 169 • № 4
Преподавание оперативной хирургии
го использования современных средств аудиовизуального, телекоммуникационного обучения, демонстрации ультразвуковых изображений, компьютерных и голографических моделей. При этом необходимо сохранение и дальнейшее развитие лучших традиций, заложенных Н.И.Пироговым, В.Н.Шевкуненко, В.В.Ковановым, Г. Е. Островерховым и другими представителями отечественных топографо-анатомических школ. Методической основой преподавания остается работа студентов под руководством преподавателя на трупах и лабораторных животных. Это положение было и остается основным credo кафедры. При этом целью изучения топографической анатомии каждой области тела человека должна быть не демонстрация и запоминание анатомических деталей, а обоснование и объяснение конкретных хирургических приемов или клинических проявлений заболевания в изучаемой области. Только в этом случае у студентов может появиться мотивация к изучению топографии области и обеспечивается не «силовой», а эвристический подход к оценке получаемого ими фактического материала. Топографическая анатомия должна восприниматься как «навигационная карта», помогающая врачу ориентироваться в сложных клинических ситуациях [3].
Современная хирургия достигла значительных высот благодаря стремительной специализации и освоению новых технологий в диагностике заболеваний и внедрению новейших достижений оперативной техники. Неслучайно лучшие результаты в разных областях хирургии достигнуты в крупных высокоспециализированных центрах. Между тем, как свидетельствует академик РАМН В.С.Савельев [5], «... общий уровень хирургии определяется не отдельными, даже самыми значительными достижениями профильных академических институтов, а качеством работы на местах практических хирургов, которые были и остаются хирургами-универсалами. Поэтому наряду с узкой специализацией роль базового медицинского образования, широкого клинического кругозора будет только возрастать».
На современном этапе в подготовке практических хирургов основную роль играют послевузовское обучение (интернатура, клиническая ординатура и аспирантура) и дополнительное профессиональное образование. При этом в подготовке хирургов должны соблюдаться последовательность и преемственность до- и последипломных этапов. Подготовка узкоспециализированных хирургов проводится по специальным программам на последующих этапах последипломного обучения.
В последипломном обучении предусматривается решение трех принципиальных задач: 1) повышение теоретического уровня (знания); 2) приобретение и совершенствование умений и практических навыков, опыта работы с больными и медицинской документацией; 3) повышение степени готовности молодого врача к самостоятельной профессиональной деятельности [10]. В государственном образовательном стандарте (ГОС) и первого (1995 г.), и второго поколения (2000 г.) уделено, казалось бы, большое внимание, клинической подготовке студентов на лечебных факультетах. Однако, как показывает наш опыт последипломного обучения, выпускники медицинских вузов имеют весьма слабые умения в избранной специальности и часто вообще не владеют элементарными практическими навыками. Это, видимо, обусловлено, с одной стороны, недостатками в системе додипломной подготовки, отсутствием у студентов ясной перспективы возможной специализации, а с другой — поздним выбором квалификационного маршрута самим врачом, который нередко определяется только после получения диплома. Неслучайно многие медицинские школы России
вырабатывают предложения для дополнений и изменений в Федеральные законы РФ о порядке обучения в интернатуре, ординатуре, аспирантуре, о форме и порядке выдачи сертификата специалиста и пр. Это, в свою очередь, обусловило необходимость разработки ГОС третьего поколения [12].
В свете квалификационных стандартов и профессионально-должностных требований следует четко определить, что специалист должен знать, что уметь и какие практические навыки ему следует усвоить в процессе реализации учебной программы.
Постановка цели обучения и разработка алгоритма обучения с учетом квалификационных стандартов — основное условие процесса последипломного обучения.
Кафедрой оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией (ОКХТА) СПбМАПО в процессе подготовки специалиста-хирурга была разработана программа последипломного обучения и намечен перечень знаний и умений, которые, по нашему мнению, соответствуют квалифицированному стандарту. Эти положения обсуждены и утверждены Всероссийской проблемной учебно-методической комиссией по оперативной хирургии и топографической анатомии в 2002 г. Материал опубликован в учебнике «Основы оперативной хирургии» [4].
В процессе формирования практических навыков в хирургии имеет особое значение приобретение элементарных манипуляционных навыков. В самом деле, если так называемый хирург не умеет разъединять и соединять ткани, вязать хирургические узлы, — он не выполнит элементарную аппендэктомию, несмотря на глубокое и всестороннее знание хода операции.
В перечень манипуляционных навыков включены: рациональное пользование хирургическими инструментами, формирование узлов, освоение различных видов швов и особенно кишечного шва, пункции сосудов и полостей, производство трепанации черепа, трахеостомии и ряд других реанимационных действий [4, 10, 11].
В процессе обучения хирург должен не только овладеть различными манипуляциями, но и умело планировать оперативные вмешательства, предвидеть возможные последствия операции, ошибки и осложнения, прежде чем претендовать на сдачу экзамена на сертификат специалиста.
Наряду с рациональным определением перечня практических навыков, необходимо разрабатывать методическую базу и алгоритм обучения. Методическое обеспечение учебного процесса включает использование видеоматериалов, ситуационных компьютерных моделей, письменных источников, включая методические разработки, наличие объектов и материалов для тренинга, имитационных моделей (тренажер, муляж, имитационные ткани, органы, сосудистые и нервные образования). Для полноценного освоения практических навыков существенное значение имеет наличие необходимого инструментария, приборов, аппаратов, шовных компонентов, а также самого главного — анатомического материала и экспериментальных животных.
Вместе с тем, следует шире использовать для мануального тренинга имитационные модели в виде планшетов для отработки наложения швов, применение специальных контейнеров для отработки техники наложения швов в глубинных полостях. Для приобретения навыков в эндовидеоскопии используются специальные полостные тренажеры, а обучающие кафедры должны быть обеспечены эндовидеоскопическими стойками. Названные приспособления стали неотъемлемой частью методического обеспечения учебного процесса, но оснащение ими далеко не во всех вузах может быть признано достаточным. Целесообразно
разработать и утвердить регламент типового материально-технического оснащения кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии.
Для целей полноценной подготовки специалистов-хирургов необходимо расширить права обучающих кафедр по использованию анатомического материала и обеспечить доступность экспериментальных животных. Виртуальная хирургия, к сожалению, пока еще не может имитировать тактильные ощущения начинающему хирургу при освоении им практических навыков. Расходы на учебный процесс возрастают. Однако во имя безопасности пациента и полноценного восстановления его здоровья эти жертвы оправданы и необходимы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Большаков О.П. Место и роль топографической и клинической анатомии в современном медицинском образовании // Морфология.—2008.—Т. 133, вып. 1.-С. 7-19.
2. Большаков О.П., Каган И.И., Фомин Н.Ф. Клиническая направленность преподавания и научных исследований кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии как отражение отечественных традиций и современных тенденций развития медицины.—Оренбург: Ежегодник «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия».—2001 .— Вып. 1.—С. 13-16.
3. Гришин А.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангио-хирургия.—Минск: Высш. школа, 1980.—Ч. 1.—С. 8.
4. Основы оперативной хирургии / Под ред. С.А.Симбирцева.— СПб.: Гиппократ, 2007.—С. 11-17.
5. Савельев В.С. Хирургия на рубеже тысячелетий // Русск. мед. журн.—2002.—№ 26.—С. 1200-1203.
6. Семенов Г.М., Большаков О.П. (ред.) Топографоанатомиче-ское обоснование некоторых клинических симптомов и син-дромов.—СПб.: изд-во СПбГМУ, 1997.-51 с.
7. Семенов Г.М., Ковшова М.В., Петришин И.Л. Неотложные хирургические вмешательства в экстремальных ситуациях.— СПб.: Питер, 2004.-172 с.
8. Семенов Г.М., Лебедев В.А. Оперативная хирургия головы и шеи (пособие для студентов стоматологического факульте-та).—СПб.: Питер, 2008.-202 с.
9. Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов.—СПб.: Питер, 2001.-190 с.
10. Симбирцев С.А. Формирование практических навыков в хирургии // Материалы конф. «Современные проблемы хирургии»: Сб. трудов науч.-практ. юбилейной конферен-ции.—СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2007.—С. 43-46.
11. Симбирцев С.А. Последипломное обучение хирургов на современном этапе // Материалы науч. конф., посвящ. 80-летию С.А.Симбирцева.—СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2009.—С. 39-43.
12. Уткина Т.Б., Косарев И.И., Ягубянц Э.А. Образовательные стандарты по медицинскому и фармацевтическому образованию // Гармонизация высшего медицинского образования России. Настоящее и будущее / Под ред. М.А.Пальцева.—М.: ООО Изд. дом «Русский врач», 2007.—С. 48-54.
Поступила в редакцию 03.02.2010 г.
O.P. Bolshakov, S.A.Simbirtsev
CERTAIN PROBLEMS OF TEACHING OPERATIVE SURGERY AND TOPOGRAPHIC ANATOMY
The article presents a discussion of different methods of teaching operative surgery and topographic anatomy in medical colleges (prediploma training) and education after diploma.
