CC BY
33
© Сарванов А.В., 2017 г doi: 10.5281/zenodo.836185
Удк: 616.367-007.271-089
И.А. Сарванов
некоторые причины неудач в хирургическом лечении ятрогенных повреждений желчных протоков
Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток
Представлен анализ результатов хирургического лечения ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков у 71 пациента после лапароскопических и открытых холецистэктомий. Рассмотрены результаты восстановительных и реконструктивных операций, выполненные хирургами первичного звена 22 пациентам (35,5%). После реконструкций, проведенных в нашей клинике, хорошие и удовлетворительные результаты получены в 62 случаях (87,3%). Но трое пациентов скончалось и 6 - потребовалась повторная реконструктивная операция. Подробно рассмотрены причины этих неудач и допущенные ошибки. Подробно рассмотрены показания и методы дренирования анастомозов.
Ключевые слова: травмы, повреждения, стриктуры желчных протоков, стриктуры билиодигестивных анастомозов, гепатикоеюноанастомоз на Y-образной кишке, сменный транспеченочный дренаж.
Для цитирования: Сарванов И.А. Некоторые причины неудач в хирургическом лечении ятрогенных повреждений желчных протоков // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2017; 5: 62-65. doi: 10.5281/zenodo.1115438.
Для корреспонденции: Сарванов И.А.; e-mail: [email protected]
Поступила 13.08.17
I.A. Sarvanov
SOME REASONS FOR FAILURE IN THE SURGICAL TREATMENT OF IATROGENIC BILE DUCT LESIONS
Pacific State Medical University, Department of Hospital Surgery; Vladivostok, Russia
Is presented the analysis of the results of surgical treatment of iatrogenic lesions and strictures of bile ducts in 71 patients after laparoscopic and open cholecystectomy. Are reviewed the results of reconstructive and reconstructive surgeries performed by primary care surgeons in 22 patients (35.5%). After reconstructions in our clinic, good and satisfactory results were obtained in 62 cases (87.3%). But three patients died and 6 - repeated reconstructive surgery was required. Are discussed in detail the reasons for these failures and the mistakes made. Are considered in detail the indications and methods of drainage of anastomoses.
Key words: damage, bile duct stricture, stricture biliodigestive derivations. Gepatikoeyunoanastomoz on the Y-shaped intestine, interchangeable transhepatic drainage.
For citation: Sarvanov I.A. Some reasons for failure in the surgical treatment of iatrogenic bile duct lesions. Health. Medical ecology. Science. 2017; 5: 62-65 (in Russia) doi: 10.5281/zenodo.1115438.
For correspondence: Sarvanov I.A., e-mail: [email protected] Conflict of interests. The author is declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 13.08.17 Accepted 25.11.17
Введение. Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к драматическому увеличению частоты повреждений и развития стриктур желчных протоков (0,3-1,5%) [10, 11]. Неудовлетворительные отдаленные результаты реконструктивных или восстановительных операций, предпринятых по поводу травмы внепеченочных желчных протоков, заключаются в формировании рубцовой стриктуры в области билиодигестивных или билиобилиарных швов. Предпосылки и причины этого осложнения общеизвестны и достаточно освещены в литературе, но одни и те же ошибки, со-
вершаемые хирургами, упорно сохраняются. Такие анастомозы зачастую приходится формировать с тонкой и непрочной стенкой общего желчного протока, или в условиях инфицированных тканей, или длина проксимальной культи пересеченного протока недостаточна для наложения широкого анастомоза. Все это требует достаточной квалификации хирурга и индивидуального подхода в каждом конкретном случае.
Целью настоящего исследования является анализ причин неудовлетворительных результатов реконструктивных операций при ятрогенных повреждениях желчных протоков.
Материалы и методы. С 1985 по 2015 гг. в ККБ № 1 Приморского края реконструктивным или восстановительным хирургическим вмешательствам по поводу интраоперационного повреждения внепе-ченочных желчных протоков подвергся 71 пациент. В исследование вошли только пациенты с полностью пересеченными или перевязанными желчными протоками, а также, рубцовые стенозы анастомозов, сформированные по поводу ятрогенных травм протоков. Травмы желчных протоков классифицировались по H. Bismuth: тип I - ниже 2 см от места слияния долевых печеночных протоков, тип II - выше 2 см, тип III - сохранена только верхняя стенка слияния долевых протоков, тип IV - пересечены оба долевых протока, тип V - повреждение правого долевого и добавочного долевого протоков [2]. При поступлении уточнялся уровень и характер травмы протоков посредством фистул графии, МРТ-холангиографии, чрескожной чреспече-ночной и ретроградной холангиографии.
При поступлении 9 пациентам (12,7%) с выраженной желтухой, холангитом и печеночной недостаточностью выполнено только дренирование желчных протоков: чрескожное чреспеченочное (3) и «открытое» (6) наружное на 3-6 недель. После ликвидации этих осложнений выполнялась реконструктивная операция. Методом выбора являлось наложение гепатико(дукто)еюноанастомоза на отключенной по Ру кишке [8]. В 72,5% случаев применялось дренирование билиодигестивных анастомозов: пластиковыми стентами для эндоскопии, сменными транспеченочными дренажами и по Велькеру. Смена стентов выполнялась эндоскопом через выведенный над апоневрозом «заглушенный» конец кишки.
Сравнение различий между группами пациентов проводилось с использованием теста Student.
Характеристика больных. У 9 пациентов (12,7%) повреждение желчных протоков случилось в нашей клинике, у 62 (87,3%) - протоки травмированы в других лечебных учреждениях. Возраст пациентов варьировал от 19 до 73 лет, составляя в среднем 50,4
62 пациента поступили в сроки от 1 дня до 25 лет от момента первичной операции. У них имелись осложнения: желчный перитонит, наружный желчный свищ - у 19 (27,5%), желтуха - у 17 (24,6%), холан-
года. 10 пациентов (14,1%) были мужчинами, 61 (85,9%) - женщинами. У 4 пациентов повреждение желчного протока случилось при резекции желудка, у 67 (94,2%) - во время холецистэктомии.
Травма протоков при лапароскопической холецистэктомии произошла у 36 пациентов (50,7%), открытая - у 31 (43,7%). Вместе со случаями повреждения желчных протоков при резекции желудка, открытое хирургическое вмешательство выполнено 34 пациентам (49,3%). У 21 пациента (29,6%) травма протоков распознана интраоперационно. При лапароскопической холецистэктомии это произошло в 10 случаях, при открытой - в 11. Различие недостоверно (Р <0,1).
В нашей клинике повреждение внепеченочных желчных протоков на операции распознано у 7 пациентов: 2 - выполнено восстановление общего желчного протока конец в конец, 5 - наложен гепа-тикоеюноанастомоз с отключенной по Ру кишкой. Повторная операция потребовалась в 1случае - через 7 мес. сформирован новый гепатикоеюноанасто-моз, из-за стеноза изначально узкого анастомоза.
Хирургами первичных лечебных учреждений в 14 случаях производилась попытка исправления прото-ковых повреждений на первой операции. Ещё у 8 пациентов травма желчных протоков диагностирована в ближайшие дни после операции и также предпринята попытка коррекции протока. Характер выполненных ими пособий представлен в табл. 1.
У 4 пациентов (5,6%) выполнено по 2 попытки коррекции травмированных протоков. Фиксация наружного дренажа путем перевязки его на протоке травмировала и без того короткую проксимальную культю общего печеночного протока. Из указанных в таблице операций ранние положительные результаты были лишь в 3слу-чаях: 2 восстановительные и 1 реконструктивная. Но через 3-6 мес. у всех троих пациентов развились стриктуры анастомозов, потребовавшие повторной операции. Остальные 18 пациентов поступили к нам в остром периоде с дополнительной травмой желчных протоков и, нередко, инфекционными осложнениями.
гит - у 18 (26,1%), трубчатый билиодуоденальный свищ - у 5 пациентов (7,2%).
Уровень травмы протоков следующий: тип I -у 15 (21,15%), тип II - у 23 (32,4%), тип III - у 27
Таблица 1
Дополнительные вмешательства на желчных протоках, выполненые после холецистэктомии хирургами первичного звена у 71 пациента (100%)
Вид дополнительного вмешательства после холецистэктомии Первичная операция: число пациентов, (%)
ЛХЭ = 13 (18,3%) ОХЭ+РЖ = 9 (12,7%) Всего = 22 (31%)
Восстановление протока конец в конец 7 (9,9%) 8 (11,3%) 15 (21,2%)
Гепатикоеюноанастомоз 4 (5,6%) - 4 (5,6%)
Перевязка стенки протока на наружном дренаже 2 (2,8%) 1 (1,4%) 3 (4,2%)
Примечание: ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия, ОХЭ+РЖ - открытая холецистэктомия + резекция желудка.
HEALTH. MEDICAL ECOLOGY. SCiENCE 5 (72) - 2017 63
(38,05%), тип IV - у 4 (5,6%) и тип V по Bismuth -у 2 пациентов (2,8%). Из 15 пациентов с низкими повреждениями протока (I типа) у 11 (73,3%) произошли при открытой первичной операции. В то же время, из 35 пациентов с высокими травмами протоков (III, IV, V типа) только у открытая операция была лишь у 4 (11,4%). Поэтому высокие повреждения протоков чаще ассоциированы с лапароскопической холецистэктомией (80,5% против 11,4%, Р>0,001), а низкие травмы - с открытыми вмешательствами (31,4% против 11,1%, Р=0,1). Вытеснение открытой хирургии лапароскопической, по-видимому, приведет к большей частоте «высоких» травм.
В итоге, из 71 пациента с травмами протоков у 4 (5,6%) гепатикохоледох восстановлен «конец в конец», у 67 (94,4%) - наложен билиодигестивный анастомоз. У 3 пациентов (4,3%) с травмами протоков IV и V типов также были пересечены правые долевые печеночные артерии; у 2 из них восстановлены.
В послеоперационном периоде скончались 3 пациента (4,2%). Один - через 46 дней после операции от апостематозного холангита, второй - от прогрессирующей печеночной недостаточности через 2 месяца и третий пациент с гепатико-дуоденальным свищем - от перитонита вследствие несостоятельности швов анастомоза. Все 3 пациента неоправданно долго (5, 12, 7 мес.) с клиникой стриктуры желчных протоков находились на лечении у хирургов первичного звена. Двум из них повреждение протоков коррегировалось во время холецистэктомии (реконструктивная и восстановительная операции).
У 6 пациентов (9,7%) с травмами протоков II, III и IV типа (в каждом уровне по 2 случая) результаты реконструкции признаны неуспешными из-за развития стриктуры билиодигестивного анастомоза через 7, 8, 9, 12, 16 и 22 месяца (в среднем - 13,2 месяца). В качестве факторов, предрасполагающих к такому исходу, можно отнести выраженный холангит (по одному пациенту с повреждениями II, III и IV типа); узкий анастомоз (менее 15 мм) у 2 пациентов с травмами IV типа и у 1 - III типа; у 3 пациентов (по одному с травмами II, III и IV типа) хирургами первичного звена предпринималась попытка восстановительной
В 51 случае (71,8%) хирургические вмешательства дополнялись дренированием анастомоза, что отражено в табл. 2. Дренажи типа Велькера или Вишневского (сроком на 2-12 недель) применялись при: восстановительных операциях, инфицированном операционном поле, наружных и внутренних желчных свищах, холангите. Сменные транспеченочные дренажи и пластиковые стенты использовались для длительного (до 2 лет) каркасного дренирования анастомоза при ширине билиодигестивного анастомоза менее 15 мм, холангите, при неудалимых старых рубцах. С моно-дуктальным дренажем лечилось 31 пациента, с би-дуктальными - 16. У 20 пациентов (28,2%), дренажи не использовались: у 16 с травмами I типа и у 4 - с повреждением III типа которым после фенестрации из печени левого долевого протока удалось сформировать анастомозы шириной не менее 2 см.
Результаты. У 62 пациентов (87,3%) в сроки от 1 года и более отдаленные результаты расценены как хорошие и удовлетворительные.
операции. Наша основная ошибка заключалась в том, что реконструктивная операция не завершилась длительным каркасным дренированием анастомоза: в 3 случаях дренажи вообще не использовались, в 3 -краткосрочное дренирование по Велькеру. Все пациенты оперированы повторно: 3 из них выполнено бужирование анастомоза, 3 - формирование нового дукто-гепатикоеюноанастомоза. Всем установлен сменный транспеченочный дренаж на 2 года. После удаления дренажа эти пациенты с положительным результатом наблюдались от 2,5 до 14 лет.
Обсуждение. Успешные непосредственные результаты лечения ятрогенных травм желчных протоков достигаются в 87-98% случаев) [5, 6]. Но, большинство таких данных исходит из экспертных клиник. Результаты коррекции повреждений желчных протоков хирургами общей практики на несколько порядков хуже [9, 10].
При интраоперационном обнаружении травмы желчных протоков рекомендуется синхронная реконструктивная операция [1, 5]. Для этого хирург должен обладать достаточным опытом таких операций и хорошо представлять возможные осложнения и последствия вмешательства. Предпочтение от-
Таблица 2
Методы дренирования при различных уровнях травм желчных протоков
Вид дренажа Типы травмы протоков по Bismuth Всего пациентов
I II III IV V
Сменный транспеченочный один 11 9 20 24
два 2 2 4
По Велькеру один 3 5 1 2 11 19
два 2 4 2 8
2 пластиковых стента для эндоскопии 1 3 4
По Вишневскому 2 2 4
Всего 5 21 19 4 2 51
дается формированию гепатикоеюноанастомоза на Y-образной петле, а ушивание протоков на дренаже, как правило, безуспешно [1, 7, 8]. При неуверенности хирурга в успехе пациента следует направить в специализированную клинику. Общеизвестно, что чем больше выполнено реконструктивно-восстано-вительных операций, тем хуже результат.
Успех отсроченной операции определяется наличием дооперационной холангиографии, выбором метода вмешательства и дренирования, достаточностью предоперационной подготовки [5]. Сроки реконструктивной операции после травмы протоков, обсуждаемые в литературе, должны решаться индивидуально. При травме протоков не более 4-х суточной давности, показана операция без задержки [4, 5]; при травмах большей давности некоторые хирурги предлагают отсрочить вмешательство до 2 мес., когда будет подавлена инфекция и стенка протока станет толще [7, 9]. Наличие желчи в подпеченочном пространстве при отсутствии инфицирования не является противопоказанием к операции [3,4]. Необходимость и продолжительность дренирования желчных протоков остаются спорными. Одни авторы используют долгосрочные транспеченочные стенты у всех пациентов для профилактики их стриктуры гепатикоеюноанастомоза [5, 6]. Другие рекомендуют каркасные дренажи при диаметре поврежденного протока менее 4 мм или выраженном холангите. По мнению многих авторов, оптимальный срок использования желчных дренажей составляет 2-4 мес. [2, 13]. Сейчас мы считаем, что гнойный холангит, анастомозы <15 мм и повторная реконструкция являются показанием к длительному каркасному дренированию сроком до 2 лет. В других ситуациях показания к краткосрочному дренированию и выбор метода решаются индивидуально.
Выводы:
1. Решение исправить полное повреждение желчных протоков хирургом первичного звена очень ответственно и требует хорошей профессиональной подготовки. От восстановительных операций следует отказаться вообще.
2. Время выполнения отсроченной операции и метод дренирования решается индивидуально и зависит от совокупности факторов, которые могут привести к стриктуре анастомоза.
Конфликт интересов отсутствует.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Факторы, определяющие выбор операции при «свежих» поврежде-
ниях магистральных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2009; 14(1): 49-56.
Gal'perin E.I., Chevokin A.YU. Faktory, opredely-ayushchiye vybor operatsii pri «svezhikh» povrezh-deniyakh magistral'nykh protokov // Annaly kh-irurgicheskoy gepatologii, 2009; 14(1): 49-56 (in Russia).
2. Bismuth H. and P. E. Majno "Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. World Journal of Surgery, 2001; 25(10): 1241-1244.
3. Halpenny D.F. Torreggiani W.C. The infectious complications of interventional radiology based procedures in gastroenterology and hepatology. J. Gastrointestin LiverDis, 2011; 20: 71-75.
4. Jablonska B. The arterial blood supply of the ex-trahepatic biliary tract - surgical aspects. Pol J Surg. 2008; 80: 336-342.
5. Lillemoe K.D., Melton G.B., Cameron J.L., et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann. Surg. 2000, 232:430-441.
6. Mercado M.A., Chan C., Orozco H., Cano-Gutierrez G., Chaparro J.M., Galindo E., Vilatoba M., Samaniego-Arvizu G. To stent or not to stent bilioenteric anastomosis after iatrogenic injury: a dilemma not answered? Arch Surg. 2002; 137: 60-63.
7. Philip R., de Reuver, M.D. Referral Pattern et al. Timing of Repair Are Risk Factors for Complications After Reconstructive Surgery for Bile Duct Injury. Ann Surg. 2007; 245(5): 763-770.
8. Salama I.A., Shoreem H.A., et al. Iatrogenic Biliary Injuries: Multidisciplinary Management in a Major Tertiary Referral Center Volume (2014), Article ID 575136, 12 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2014/575136.
9. Schmidt S.C., Langrehr J.M., Hintze R.E., et al. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy. Br J Surg. 2005; 92: 76-82.
10. Sicklick JK, Camp MS, Lillemoe KD, et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients. Ann Surg. 2005; 241: 786-792.
11. Singh, K. L., Narasimhan, G. R. Verma, G. Singh Endoscopic management of traumatic hepatobiliary injuries. Journal of Gastroenterology and Hepatology (Australia), 2007; 22(8): 1205-1209.
12. Thomson B.N., Parks R.W., Madhavan K.K., et al. Early specialist repair of biliary injury. Br J Surg. 2006; 93: 216-220.
13. Zhenxin He, Zhihao Fu, Yakun Wu, Jianping Gong, Wei Zhang. Surgical management of benign biliary strictures: a 20-year experience. Int J Clin Exp Med 2016; 9(2): 4635-4639.
Сведения об авторе
Сарванов Игорь Алексеевич, к.м.н., кафедра госпитальной хирургии, доцент, Тихоокеанский государственный медицинский университет; Владивосток, ул. Шошина 17-А, кв. 48; e-mail: [email protected].
HEALTH. MEDICAL ECOLOGY. SCIENCE 5 (72) - 2017 65
