CC BY
26
УДК: 616.24-022.369-053.2:612.017.1
НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯХ У ДЕТЕЙ
А.Н.БАХОДИРОВА., Х.П.АЛИМОВА, Н.А.АКБАРОВА, З.О.БАБАДЖАНОВА
Some indexes of immune status at nosocomial pneumonia in children
A.N.BAKHODIROVA, X.P.ALIMOVA, N.A.AKBAROVA, Z.O.BABADJANOVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучение иммунного статуса у детей с нозокомиальной пневмонией выявило смешанный иммунодефицит как клеточного, так и гуморального звена. Включение в комплекс традиционной терапии иммуномодули-рующего препарата полиоксидония способствовало улучшению иммунологических показателей и течению нозокомиальной пневмонии.
Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, иммунологические показатели, полиоксидоний.
Investigation of immune status in children with nosocomial pneumonia has revealed a combined immunodeficiency of both cellular and humoral chains. Including into the complex of traditional therapy polyoksidoniy has promoted improvement of immunological indexes and clinical course of nosocomial pneumonia.
Keywords: nosocomial pneumonia, immunological indexes, polyoksidoniy.
Вопросы своевременной диагностики, лечения и профилактики нозокомиальной пневмонии (НП) находятся в центре внимания врачей и исследователей в связи со значительной распространенностью. Нозокомиальная легочная инфекция занимает второе место по распространенности после внегоспитальной пневмонии, но значительно превышает ее по показателю летальности [1,2,4,9].
В развитии, клиническом течении и исходе пневмонии у детей ведущую роль играет состояние иммунной системы [8,12]. Рост частоты НП, наряду с динамическими изменениями реактивности и иммунного ответа у детей, диктует необходимость изучения иммунологических аспектов патогенеза нозокомиальной пневмонии для оптимизации диагностики, профилактики и лечения данного заболевания [3-7,10].
Цель исследования: анализ клинико-иммунологических особенностей течения НП у детей и влияния на ее течение иммуномодулятора полиоксидония.
Материал и методы
В отделениях экстренной педиатрии, реанимации и интенсивной терапии РНЦЭМП в 2010-2011 гг. под наблюдением находились 40 больных с НП. Возраст больных колебался от 1 месяца до 6 лет, из них детей до 1 года было 23 (57%), от 1 года до 3 лет — 13 (33%), старше 3 лет — 4 (10%). 28 (70%) детей поступили из других стационаров на 5-10-й день болезни в связи с ухудшением состояния.
15 пациентам в течение 5,8±0,56 суток проводилась искусственная вентиляция легких, остальным больным требовалась дополнительная оксигенация в течение 3-х суток и более. Продолжительность болезни до поступления в стационар составила 8,7 дня, средний срок пребывания больного в условиях ОАРИТ — 5,3 суток.
Всем больным проводили лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, мочи, кала, мазок из зева, рентгенографию грудной клетки. Иммунологические исследования, которые выполнялись в Институте иммунологии АН РУз, включали определение клеточного и гуморального иммунитета: содержания Т-лимфоцитов (СД3), Т-хелперов (СД 4), Т-
супрессоров (СД8), естественных киллеров (СД16), В-лимфоцитов (СД20) а также маркеров активации лимфоцитов СД25 (рецептора к интерлейкину-2) и СД95 (маркера апоптоза) с использованием моноклональных антител серии LT (ТОО «Сорбент», Москва, Россия).
Функциональное состояние В-системы иммунитета оценивали по концентрации сывороточных иммуноглобулинов A, M, G методом радиальной иммуно-диффузии в геле по Manchini и соавт. (1965).
Микробиологический мониторинг (бакпосевы из зева и из мокроты) с определением чувствительности микроорганизма к антибиотикам проводился в течение 48-72 часов.
Во время пребывания в стационаре 40 детей с НП получали комплексную антибактериальную, дезинток-сикационную и симптоматическую терапию в зависимости от тяжести общего состояния и клинического варианта болезни. 25 из них получали традиционную терапию (1-я гр.), 15, помимо традиционной терапии, получали полиоксидоний (2-я гр.). Лечение полиокси-донием начинали с третьего дня пребывания пациентов в стационаре в течение 5 дней. Полиоксидоний вводился внутримышечно один раз в день в дозе 0,1 мг/кг в 1-1,5 мл воды для инъекций. Контролем служили 14 практически здоровых детей.
Статистическую обработку результатов исследований проводили по программе Microsoft Excel 7,0. При этом вычисляли М — среднеарифметическое вариационного ряда, m — среднюю квадратичную ошибку и среднее квадратичное отклонение. Достоверность сдвигов и различий сравниваемых показателей оценивали по t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия, при которых р<0,05.
Результаты и обсуждение
НП у детей характеризовались более выраженной интоксикацией, сопровождающейся гипертермией (38 -39°С и выше) в течение 9-10 дней, и признаками дыхательной недостаточности различной степени. Преобладала одышка смешанного характера с малопродуктивным кашлем. У 6 пациентов был выражен брон-хообструктивный синдром. Рентгенологически у 32 больных отмечалась полисегментарная, у 8 - очаговая пневмония.
А.Н. Баходирова., Х.П.Алимова, Н.А. Акбарова, З.О. Бабаджанова.
При исследовании периферической крови у 64% детей с НП обнаружено достоверное снижение уровня гемоглобина до 82,8±1,1 г/л (в норме 110,3±0,2), у 80% — увеличение количества лимфоцитов до 55,2±1,1% (в норме 33,2±0,8), у 84%—повышение числа лейкоцитов до 12,2±0,2 (в норме 4,8±0,2) и СОЭ до 22,6±1,6 мм/ч (р<0,01). У 32% больных с явлениями экссудативно—катарального диатеза и с отягощенным аллергологическим анамнезом определялось повышение уровня эозинофилов. Анемия чаще носила ги-похромный характер.
В бакпосевах из зева и мокроты у 16 (40%) детей высеяны Klebsiella pneumoniae, у 9 (22%)— Pseudomonas aeruginosa, у 12 (30%)—Staph. aureus.
Иммунологические исследования показали, что у детей с НП при поступлении в клинику имелись достоверные различия по экспрессии CD3+ —и CD4+ — маркеров на лимфоцитах. Так, у детей с НП относительное содержание CD3+- и CD4+-лимфоцитов было достоверно снижено до 38,6 ±0,8 и 29,3±0,9% (табл. 1).
Известно, что CD3+-клетки характеризуют антиген-специфический рецептор Т-лимфоцитов, в свою очередь CD4+-клетки, функционально характеризуемые как хелперы и индукторы, ответственны за начальный этап развития (инициацию) иммунного ответа практически на все антигены (бактериальные, вирусные, тканевые). CD8+-антигены характеризуют цитотоксические и су-прессорные Т—лимфоциты, осуществляющие регулирование интенсивности иммунной реакции. У детей с но-зокомиальной пневмонией уровень СД4+—лимфоцитов оказался сниженным (р<0,01), а CD8+—лимфоцитов — значительно увеличен (р<0,001). В результате соотношение субпопуляций иммунорегуляторных клеток, т.е. иммунорегуляторный индекс, оказался значительно сниженным до 1,1±0,02, что характеризует подавление состояния клеточного иммунитета (р<0,001).
НП у детей сопровождалась резким повышением процента натуральных киллеров (CD16+-лимфоцитов), уровень которых составил 27,5±1,1% против 19,7±1,7% в контроле (р< 0,001).
Наряду с количественным снижением популяции Т-лимфоцитов увеличивалось число СД25+-клеток с маркерами ранней активации, что определяет компенсаторное усиление функциональной активности Т-клеточного звена за счет качественного изменения на фоне их количественного дефицита. Это подтверждает-
Таблица 1.Иммунный статус обследованных детей до лечения, М±т
Показатель Контроль, Дети c НП, р
n=14 n=40
CD3, % 55,4±1,4 38,6±0,8 <0,001
CD4, % 31,8±1,3 29,3±0,9 <0,01
CD8, % 19,1±1,3 28,3±0,7 <0,001
CD4/CD8 1,6±0,06 1,1±0,02 >0,001
CD16, % 19,7±1,7 27,5±1,1 >0,05
CD20, % 23,7±2,0 32,6±0,8 <0,001
CD25, % 18,0±1,1 29,3±0,7 <0,001
CD95, % 22,8±1,8 29,6±0,02 <0,05
CD25/CD95 0,78±0,05 0,98±0,09 >0,05
Ig A, мг% 83,7±2,2 79,7±2,2 >0,05
Ig M, мг% 82±5,9 122,6+5,3 >0,01
Ig G, мг% 705,7±32,5 687,7±32,5 >0,05
ся усилением процесса апоптоза, характеризующимся повышением процента клеток с СД95+ рецепторами.
Параллельно с изменениями в Т-клеточном звене иммунитета при НП определялись сдвиги в гуморальном, о чем свидетельствуют увеличение количества В -лимфоцитов (CD20+) до 32,6±0,8%. При определении уровня сывороточных иммуноглобулинов у детей с НП обнаружена дисиммуноглобулинемия, о чем свидетельствовало повышение содержания ^М (до 122,6±5,3 г/%, против 82±5,9 г/% в контроле, р<0,01) с тенденцией к снижению ^А и ^ (до79,7±2,2 и 687,7±32,5 г/%, р>0,05). Известно, что при остром воспалительном процессе иммунный ответ обеспечивается преимущественно за счет антител класса ^М. Наблюдаемая динамика иммуноглобулинов отражает тенденцию к общему ингибированию системы иммунной защиты при пневмониях. Снижение уровня ^А может быть обусловлено интенсивным потреблением их в реакциях иммунной защиты, так как этот класс иммуноглобулинов обеспечивает местный иммунитет на бронхолегочном уровне.
Наши исследования показали, что НП у детей приводит к выраженному нарушению показателей клеточного и гуморального иммунитета, что определяется выраженным снижением их содержания с повышением экспрессии активационных маркеров Т-и В-лимфоцитов. Полученные результаты указывают на активное участие этих клеток в патогенезе заболевания, протекающего с нарушением адаптационных механизмов. Это, по нашему мнению, является причиной возникновения неотложных состояний у детей с НП и свидетельствует о необходимости коррекции иммунной системы с помощью назначения иммуно-модуляторов.
В таблице 2 представлены иммунологические показатели в двух группах детей с НП. 25 детей 1-й группы во время пребывания в стационаре получали только традиционное лечение, а 15 больным 2-й группы дополнительно к традиционной терапии назначали полиоксидоний, обладающий иммунокорригирую-щим, дезинтоксикационным, противовоспалительным, антиоксидантным, мембраностабилизирующим действием, влияющий на продукцию про- и противовоспалительных цитокинов. Никаких осложнений и побочных реакций в процессе лечения полиоксидони-ем не наблюдалось.
У пациентов 2-й группы, получавших комплексную терапию в сочетании с полиоксидонием, уже после 23 инъекций препарата улучшалось общее состояние, уменьшались, а затем и исчезали признаки токсикоза, одышка, хрипы в легких, тахикардия и другие клинические проявления болезни.
У больных пневмонией 1-й группы, получавших только традиционное лечение, заметное улучшение общего состояния и обратное развитие клинических проявлений болезни, которое было менее динамичным, было зафиксировано на 5-6 суток позже, чем у пациентов 2-й группы.
Исследования показали, что у больных 1-й группы перед выпиской сохранялись сдвиги показателей иммунологической реактивности, аналогичные тем, которые отмечались в периоде разгара болезни, т.е. показатели иммунного статуса не нормализовались (табл. 2). Выраженные иммунные нарушения, сохра-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 1
61
Некоторые показатели иммунного статуса при нозокомиальных пневмониях у детей
Таблица 2. Показатели иммунного статуса детей с НП, М±т
Показатель Контроль, n=14 1-я группа, n=25 2-я группа, n=15
CD3, % 55,4±1,4 42,4 ±1,8** 51,2±4,8
CD4, % 31,8±1,3 29,9±1,9 31,5±2,5
CD8, % 19,1±1,3 27,3±0,7* 23,2 ±1,6
CD4/CD8 1,6±0,06 1,1±0,02** 1,3 ±0,07*
CD16, % 19,7±1,7 25,5±1,1* 20,2±1,7
CD20, % 23,7±2,0 29,6 ±0,8* 24,0±1,0
Ig A, мг% 83,7±2,2 80, 5 ±2,3 82,9±1,8
Ig M, мг% 82±5,9 98,6+4,3* 83,6±5,8
Ig G, мг% 705,7±32,5 692,6±30,4 702,6±34,9
* — р<0,05, ** — Р<0,01 по сравнению с контролем.
няющиеся у пациентов 1-й группы перед выпиской из стационара, свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимой терапии,сохранении признаков воспаления и возможности развития рецидива заболевания или трансформации острого процесса в затяжной. Определенное влияние на состояние иммунологической реактивности у больных этой группы могло оказывать применение антибиотиков широкого спектра действия, обладающих иммунодепрессивны-ми свойствами.
У больных 2-й группы, получавших комплексную терапию в сочетании с полиоксидонием, перед выпиской отмечались положительные сдвиги показателей иммунного статуса с нормализацией их в большинстве случаев (при р>0,05). Об этом свидетельствует повышение относительного количества CD3+- и CD4+-лимфоцитов в крови, снижение С16+- и CD20+-лимфоцитов, сывороточного ^М (табл. 2).
Время пребывания в стационаре больных 1-й группы составляло 18,2±1,8 суток, 2-й — 12,6±0,5 суток, т.е. пациенты 2-й группы выписывались из стационара на неделю раньше (р<0,001). В среднем больные НП находились в стационаре 15,4±1,1 суток.
Выводы:
1. Иммунный статус у детей с НП характеризуется смешанным иммунодефицитом как клеточного, так и гуморального звена. Отмечается снижение уровня популяций Т-лимфоцитов (CD3+ и CD4+), повышение показателей В-клеток (СД20+). Число CD16+-лимфоцитов при НП достоверно возрастает.
2. Со стороны гуморального звена иммунитета у детей с НП отмечается дисиммуноглобулинемия за счет повышения уровня ^М при тенденции к снижению содержания ^А и что подтверждает факт инфицирования.
3. Традиционное комплексное лечение не обеспечивает нормализации показателей иммунитета у больных с НП: перед выпиской выраженные изменения иммунологической реактивности сохраняются по 6 параметрам.
4. Включение в комплексное лечение детей с НП полиоксидония способствовало нормализации большинства параметров иммунного статуса, исчезновению клинических симптомов болезни, более быстрому улучшению общего состояния и сокращению времени пребывания пациентов в стационаре на 6 дней.
Литература
1. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Лапшина И.Ю. и др. Нозокомиальная инфекция в интенсивной терапии. Анест и реаниматол 1997;3:4-8.
2. Даминов Т.А., Низаметдинов И.Н., Шарапова М.Х. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии у детей. Ташкент Изд-во им.Абу Али Ибн Сино 2003; 124.
3. Зуфаров А.А. Эффективность иммунокорригирую-щей терапии при осложненной пневмонии у детей раннего возраста. Педиатрия 2000; 2-3: 94-97.
4. Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Смердов В.Л., Мищенко И.Ю. Острая очаговая пневмония в раннем детском возрасте. Киров 1996; 192.
5. Пинегин Б.Ф., Сараф А.С. Отечественный иммуно-модулятор «Полиоксидоний»: механизм действия и клиническое применение. М 2000; 94.
6. Практическая пульмонология детского возраста. Учебное пособие для врачей-педиатров. Под.ред. Г.В.Римарчука М 2004.
7. Суетина И.Г. Клинико-иммунологические особенности и эффективность иммуномодулирующей терапии при осложненных формах острой пневмонии у детей раннего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь 2000; 22.
8. Шамсиев Ф.С., Дивеева А.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Метод.рекомендации. Ташкент 2003.
9. Шарапова М.Х. Особенности течения, лечения и профилактика пневмоний у детей, обусловленных внутри- и внебольничной инфекцией: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. Ташкент 2006.
10.Ширинский В.С., Старостина Н.М., Малышева О.А. Проблемы диагностики и классификации вторичных иммунодефицитов. Аллергол и иммунол 2000; 1(1): 62-70.
11.Guidelines for the management of adults with hospital -acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Amer J Respir Crit Care Med 2005; 171(4): 388-416.
12.Solomkin J.S., Masuzki J.E., Baron E.J. et al. Clin Infect Lis 2003; 37: 997-1005.
БОЛАЛАРДАГИ НОЗОКОМИАЛ ЗОТИЛЖАМДА БАЪЗИ ИММУНОЛОГИК КУРСАТКИЧЛАР
А.Н.Баходирова, Х.П.Алимова, Н.А.Акбарова, З.О.Бабаджанова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада 1 ойдан 6 ёшгача булган нозокомиал пневмонияли 40та бемордаги иммунологик узгари-шлар урганилган. Нозокомиал пневмонияли бемор-ларнинг иммун холатида хам хужайра, хам гуморал иммунитет тизимларида аралаш иммунтанкислик ку-затилди. 15та беморга анъанавий даводан ташкари иммуномодулятор полиоксидонийни кулланилиши касалликнинг кечишига ва иммунологик узгаришлар-нинг яхшиланишига олиб келди.
Контакт: Бахадирова Арофатхон Нигматуллаевна. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Отделение экстренной педиатрии РНЦЭМП. Тел.: 9717877.
