CC BY
49
Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2019, №5, с. 22-29 2019, №5, pp. 22-29
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905122 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905122
Некоторые нормативные аспекты трахеостомии
© В.И. ГОРБАЧЕВ1, М.Ю. ИТЫГИЛОВ2
'Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия; 2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» Минздрава Республики Бурятия, Улан-Удэ, Россия
РЕЗЮМЕ
Статья посвящена актуальной проблеме в анестезиологии и реаниматологии — осуществлению важнейших инвазивных специальных манипуляций в отделении реанимации и интенсивной терапии — трахеостомии и коникотомии. Рассмотрены основные нормативно-правовые документы, касающиеся их выполнения. Часть работы посвящена регламентированию процедуры ухода за трахеостомой.
Ключевые слова: врач анестезиолог-реаниматолог, трахеостомия, коникотомия, трудные дыхательные пути. Информация об авторах:
Горбачев В.И. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6278-9332 Итыгилов М.Ю. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-9127-9910
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Горбачев В.И., Итыгилов М.Ю. Некоторые нормативные аспекты трахеостомии. Анестезиология и реаниматология. 2019;5:22-29. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905122
Some legal aspects of tracheostomy
© V.I. GORBACHEV1, M.YU. ITYGILOV2
11rkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education — the Branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, Irkutsk, Russia; 2 Semashko Republic Clinical Hospital, Ulan-Ude, Russia
ABSTRACT
The article is devoted to tracheostomy and conicotomy as important invasive special manipulations in intensive care unit. The main regulatory documents relating to the implementation of these procedures are discussed. A special attention is paid to the features of tracheostomy care.
Keywords: anesthesiologist-resuscitator, tracheostomy, conicotomy, difficult airways. Information about authors:
Gorbachev V.I. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-6278-9332 Itygilov M.Yu. — e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0002-9127-9910
TO CITE THIS ARTICLE:
Gorbachev VI, Itygilov MYu. Some legal aspects of tracheostomy. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Rean-imatologiya. 2019;5:22-29. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905122
Предварительный анализ уголовных и административных дел в отношении врачей анестезиологов-реаниматологов показывает, что они зачастую касаются проблем со стандартными анестезиологическими вмешательствами, такими как катетеризация центральных вен, интубация трахеи, спинальная или эпидуральная анестезия и ряд других.
Автор ответственный за переписку: Горбачев В.И. — e-mail: [email protected]
В письме, направленном Следственным комитетом России в адрес министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой, описан характерный портрет субъекта преступления — медицинский работник, имеющий высшее образование, чаще в возрасте от 31 года до 40 лет или от 51 года до 60 лет, стаж работы до 30 лет, работающий
Corresponding author: Gorbachev V.I. — e-mail: [email protected]
по специальности акушерство и гинекология, хирургия, анестезиология-реаниматология [1].
Указанные факты говорят о нарастающем внимании со стороны следственных органов к медицинской деятельности, в том числе к анестезиологии и реаниматологии, что диктует необходимость анализа обоснованности применения каждого медицинского вмешательства.
Мы попробуем осветить основные нормативно-правовые акты, касающиеся одних из наиболее спорных вмешательств — трахеостомии и коникотомии.
Данные операции выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. К основным показаниям к проведению трахеостомии относят необходимость длительного поддержания доступа к дыхательным путям, слабые защитные рефлексы дыхательных путей и обструкцию верхних дыхательных путей различной этиологии [2].
Следует отметить, что в алгоритмах принятия решения, изложенных в клинических рекомендациях «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре» Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», предлагается проведение трахеостомии и/или коникотомии [3].
Трахеостомия — операция или манипуляция?
Трахеостомия — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемая путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Так чем же считать трахеостомию — операцией или манипуляцией? Зачастую этот вопрос встает при разделении полномочий врача-хирурга и врача анестезиолога-реаниматолога, поскольку операцию должен выполнять врач-хирург, а манипуляцию — врач анестезиолог-реаниматолог.
Хирургическая операция, хирургическое вмешательство или оперативное вмешательство (xcipoupYixf: от древнегреческого xcip — рука и ëpYov — действие, работа и ope-ratio: от латинского — работа, действие) — комплекс воздействий на ткани или органы человека (или животного), проводимых врачом с целью лечения, диагностики, коррекции функций организма, выполняемый с помощью различных способов разъединения, перемещения и соединения тканей.
Манипуляция (manipulation) — выполнение желаемых действий или достижение лечебного эффекта при воздействии рук на какую-либо часть тела человека.
С точки зрения закона такое разделение весьма условно, поскольку эти термины толком не отражены в действующих нормативно-правовых актах.
Для того чтобы в рамках данной статьи не вносить путаницу в терминологию и руководствуясь иерархией медицинских нормативно-правовых актов, к которой еще вернемся, воспользуемся основными понятиями, приведенными в Федеральном законе от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) (далее — ФЗ №323) [4]. В статье 2 указанного Закона приведено 23 основных дефиниции. Для рассмотрения предложенной нами темы наиболее интересны следующие из них:
— медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, ме-
дицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
— медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
— медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противо-эпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;
— клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.
Исходя из перечня понятий в рамках ФЗ №323, трахеостомию можно рассматривать как медицинское вмешательство, а при условии выполнения медицинским работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, и как медицинскую услугу. Этому имеется подтверждение и в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» [5]. В нем приведен перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении. Первый знак кода означает раздел услуги, второй и третий знаки — тип медицинской услуги, четвертый и пятый (шестой в разделе В) знаки — класс медицинской услуги (анатомо-функциональная область и/или перечень медицинских специальностей), с шестого по одиннадцатый знаки (с седьмого по двенадцатый в разделе В) — вид, подвид услуги.
Перечень медицинских услуг разделен на два раздела: «А» и «В», построенные по иерархическому принципу.
Раздел «А» включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение.
Раздел «В» включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
В разделе «А» в числе прочих обозначены пункты:
А16.08.003 Постановка временной трахеостомы.
А16.08.004 Постановка постоянной трахеостомы.
А16.08.022 Кониотомия.
Таким образом, можно определенно утверждать, что трахеостомия является одним из видов медицинских услуг.
Следуя букве закона, попробуем разобраться, кто из медицинских работников имеет право оказывать (выполнять) данную услугу — постановку трахеостомы? Определенно, это должен быть специалист, допущенный к осуществлению медицинской деятельности в Российской Федерации. Согласно статье 100 ФЗ №323, «право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста». Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.10.15 №707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», специалист должен соответствовать квалификационным требованиям [6]. Применительно к врачу анестезиологу-реаниматологу таковыми являются:
1. Уровень профессионального образования:
• Высшее образование — специалитет по одной из специальностей: «Лечебное дело», «Педиатрия».
• Подготовка в интернатуре/ординатуре по специальности «Анестезиология-реаниматология».
2. Дополнительное профессиональное образование:
• Профессиональная переподготовка по специальности «Анестезиология-реаниматология» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «Неонатология» или «Нефрология».
Следовательно, это базовый минимум врача анестезиолога-реаниматолога и минимальные к нему требования как специалисту, имеющему право на осуществление медицинской деятельности, в частности медицинских вмешательств. Относится ли к такому вмешательству трахеостомия (оставим это обобщающее название)?
Врач анестезиолог-реаниматолог и трахеостомия
Врач анестезиолог-реаниматолог и его право на выполнение трахеостомии в настоящее время упоминаются в целом ряде нормативно-правовых актов.
Попробуем выстроить иерархию нормативно-правовых актов, регулирующих выполнение трахеостомии врачом анестезиологом-реаниматологом. Фундаментальным можно считать действующий приказ Министерства здравоохранения СССР №579 от 21.07.88 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» (с изменениями и дополнениями от 25.12.97) [7]. В пункте 17 этого приказа приводится квалификационная характеристика специалиста врача анестезиолога-реаниматолога. В специальных знаниях и умениях врача анестезиолога-реаниматолога выделено следующее: «...применить различные виды искусственной вентиляции легких, продленной интубации и трахеостомии, адаптации к респиратору, седативной терапии, отключения от респиратора, ухода за больным с тра-хеостомой, контроля состояния газообмена; стерилизации и обеззараживания аппаратуры и инструментария для искусственной вентиляции легких.» «Манипуляции: трахеостомия, коникотомия». В настоящее время базовым является приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.017.2010 №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководите-
лей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (с изменениями и дополнениями) [8], где в разделе: «Должностные обязанности (врача анестезиолога-реаниматолога)» прописано: «оценивает состояние больного перед операцией, назначает необходимые лечебно-диагностические мероприятия, связанные с подготовкой больного к наркозу, определяет тактику ведения больного в соответствии с порядком и стандартом медицинской помощи, назначает премедикацию. Организует рабочее место в операционной с учетом мер технической и пожарной безопасности; подготавливает к работе и эксплуатации наркозно-дыха-тельную и аппаратуру мониторного наблюдения, а также необходимые инструменты, расходные материалы и медикаменты. Осуществляет анестезиологическое обеспечение операций, диагностических и лечебных процедур, требующих обезболивания или проведения мониторинга системы дыхания и кровообращения в период их выполнения, применяя современные и разрешенные в Российской Федерации методы анестезии. Проводит общую внутривенную, ингаляционную, регионарную, многокомпонентную и комбинированную анестезию при полостных и внеполостных операциях в хирургии, урологии, акушерстве и гинекологии, травматологии и ортопедии и др. у взрослых и детей. Применяет миорелаксанты. Осуществляет принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата. Выполняет интубацию трахеи. Поддерживает анестезию. Осуществляет непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, назначает обоснованную корригирующую терапию, инфузионно-трансфузионную терапию во время анестезии с учетом особенностей детского и старческого возраста, сопутствующих заболеваний, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, тяжести состояния пациента. Осуществляет наблюдение за больным и проводит необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии, а также в ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций. Проводит различные методы местного и регионального обезболивания, профилактику и лечение осложнений местной и проводниковой анестезии; владеет современными методами проведения комплексной сердечно-легочной и церебральной реанимации. Определяет показания и производит катетеризацию периферических и центральных вен. Осуществляет контроль проводимой инфузионной терапии. Проводит неотложные мероприятия при различных заболеваниях, острых и критических состояниях различного генеза у взрослых и детей. Проводит коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния, нарушения свертывающей системы крови. Проводит неотложные мероприятия при различных формах шока, ожоговой травме, тяжелой черепно-мозговой травме, политравме, травме груди, осложненных формах инфаркта миокарда, нарушениях сердечного ритма (с использованием электростимуляцион-ной терапии и электроимпульсной терапии), гипертоническом кризе, комах неясной этиологии, отравлениях (медикаментами, препаратами бытовой химии, угарным газом, ФОС, этанолом и др.), столбняке, холере, ботулизме, радиационных поражениях, нарушениях функций жизненно важных систем организма; тяжелой акушерской патологии; экламптических состояниях, нефропатии, шоковых состояниях, акушерских кровотечениях, экзогенных отравлениях; владеет методами экстракорпоральной детоксика-ции; владеет принципами лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у взрослых и детей; фео-
хромоцитомном кризе, недостаточности надпочечников; тиреотоксических кризах». Трахеостомии в вышеперечисленном перечне нет.
Далее приведем перечень необходимых умений при разных трудовых функциях врача анестезиолога-реаниматолога из приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27.08.18 №554н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач анестезиолог-реаниматолог» [9]:
Пункт 3.1.2. Трудовая функция: «Назначение лечения при заболеваниях и (или) состояниях, требующих оказания скорой специализированной медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология» вне медицинской организации, контроль его эффективности и безопасности».
Необходимые умения:
— «обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с помощью воздуховодов, ларингеаль-ной трубки, комбитьюба, ларингеальной маски, интубации трахеи методом прямой ларингоскопии»;
— «коникотомия, коникостомия, коникопункция и ми-кротрахеостомия».
Пункт 3.2.2. Трудовая функция: «Назначение анестезиологического пособия пациенту, контроль его эффективности и безопасности; искусственное замещение, поддержание и восстановление».
Необходимые умения: «обеспечивать проходимость дыхательных путей с помощью воздуховода, ларингеаль-ной маски, комбинированной трубки».
Выполнять: «трахеостомию (томию), смену трахеосто-мической трубки, деканюлирование, закрытие трахеосто-мы, коникотомию; транстрахеальную пункцию».
В отличие от трудовой функции при оказании скорой помощи последний пункт указывает на долгосрочный характер работы врача с трахеостомой — не только ее наложение, но и сопровождение пациента в дальнейшем, что говорит о данной манипуляции не только как о некой экстренной мере, а скорее как о безусловно применяемом рутинном виде вмешательства.
В основном отраслевом приказе по специальности — приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.12 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» (с изменениями и дополнениями) [10], нет прямого указания на выполнение трахеостомии. Лишь в перечне оснащения палаты реанимации и интенсивной терапии указан набор для трудной интубации.
В полной мере понятие и алгоритм действий при трудной интубации раскрыты в клинических рекомендациях «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре», утвержденных Президиумом Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 30.03.18. Это вторая редакция рекомендаций и она гармонизирована с практическими рекомендациями Американского общества анестезиологов. Следует отметить, что принятие Федерального закона от 25.12.18 №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации и Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» [11], а следом издание Министерством здравоохранения Российской Федерации приказа от 28.02.19 №103н «Об ут-
верждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» [12] меняет практическую значимость и иерархию стандартов и клинических рекомендаций. Первичная реализация вышеуказанных нормативно-правовых актов должна быть осуществлена до 2021 г. Напомним при этом, что стандарты утверждаются приказом Министерства здравоохранения с последующей регистрацией в Министерстве юстиции, а для клинических рекомендаций подобное утверждение не требуется, но применяются они наравне.
В клинических рекомендациях «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре» указано, что в случаях возникновения ситуации: «Неадекватная вентиляция лицевой маской после индукции+невозможная (трудная) интубация трахеи («нельзя интубировать/нельзя вентилировать)» ... «крикотиреотомия должна рассматриваться как основная техника хирургического доступа к верхним дыхательным путям. Анестезиологи должны быть обучены ее выполнению с применением стандартных наборов или традиционного хирургического инструментария и эндотрахеальной трубки с манжетой и внутренним диаметром не более 6 мм, а также следует регулярно поддерживать навык. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)».
Коникотомию и трахеостомию, особенно с применением пункционной методики отличает лишь уровень — на одно кольцо трахеи ниже. В экстренной ситуации методики неотличимы, владение этими навыками имеет принципиальное значение [13]. Кроме того, рутинное применение любой методики трахеостомии по сути единственный способ поддерживать навык, о необходимости чего и указывают клинические рекомендации.
Таким образом, целый ряд последовательных нормативно-правовых актов указывает на то, что врач анестезиолог-реаниматолог не только имеет право, но и должен владеть таким видом медицинского вмешательства, как трахеостомия. Наше глубокое убеждение, что врач-анестезиолог-реаниматолог, имеющий такой навык, будет всегда иметь в своем арсенале эффективный способ по обеспечению проходимости дыхательных путей, а значит и спасению жизни.
Кто еше из специалистов имеет право выполнять трахеостомию?
Казалось бы, оперативные вмешательства в области шеи всегда стойко связывались с оториноларингологиче-ской службой. Однако в отличие от норм в отношении врача анестезиолога-реаниматолога законодательство не так единодушно к выполнению трахеостомии врачами-оториноларингологами. Например, в ст. 33. приказа Минздрава СССР от 21.07.88 №579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» (с изменениями и дополнениями от 25.12.97) приведена «Квалификационная характеристика специалиста врача-отоларинголога», в которой в числе манипуляций указаны трахеотомия и смена трахеотомической трубки [7].
При этом в профессиональном стандарте врача-оториноларинголога, утвержденном приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 04.08.17 №612н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-оториноларинголог» [14], в п. 3.1.2 в перечень необходимых умений включены следующие:
• «Оказывать медицинскую помощь пациентам при неотложных состояниях, вызванных заболеваниями и (или) состояниями уха, горла, носа, в том числе в чрезвычайных ситуациях, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе восстановление дыхания пациента при угрожающих жизни нарушениях дыхания через верхние дыхательные пути (ротоглотка, гортань)».
• «Выполнять медицинские вмешательства, отдельные этапы и хирургические вмешательства при заболеваниях и (или) состояниях уха, горла, носа: анемизация слизистой полости носа (нижнего и среднего носовых ходов) с применением навивных зондов; прижигание кровоточащего сосуда в полости носа; передняя и задняя тампонады полости носа; первичная хирургическая обработка ран уха, горла и носа; вскрытие фурункула и карбункула носа; вскрытие гематомы и абсцесса перегородки носа; удаление инородных тел носа; пункция гайморовых пазух носа; вну-триносовая блокада; ультразвуковая, радиоволновая, лазерная дезинтеграция носовых раковин; вазотомия нижних носовых раковин; подслизистая резекция носовых раковин; подслизистая резекция перегородки носа; репозиция костей носа; отслойка слизистой оболочки перегородки носа при рецидивирующих носовых кровотечениях; операция на верхнечелюстной, лобной пазухах и клетках решетчатого лабиринта; трепанопункция лобной пазухи; туалет полости носа больным после ринохирургических вмешательств; промывание лакун небных миндалин и туширование задней стенки глотки; вскрытие паратонзиллярного абсцесса; вскрытие заглоточного абсцесса; аденотомия; тонзил-лотомия; тонзилэктомия; удаление инородных тел глотки и носоглотки; вскрытие флегмоны шеи; удаление инородных тел гортани; вскрытие абсцесса надгортанника; пара-центез барабанной перепонки и шунтирование барабанной полости; промывание аттика; пункция и вскрытие отогема-томы; обработка ушной раковины при ожогах и обморожениях; вскрытие фурункула наружного слухового прохода; удаление инородного тела наружного слухового прохода; остановка ушных кровотечений; антротомия; радикальная (общеполостная) операция на ухе; туалет наружного слухового прохода методом кюретажа и ирригации; туалет наружного слухового прохода и перевязка пациентов после ото-хирургических вмешательств; туалет среднего уха больным с мезотимпанитом; продувание слуховых труб по Политце-ру; катетеризация слуховых труб; забор материала из уха, горла, носа и смежных областей для бактериологического, цитологического, гистологического методов исследования (в том числе проведение тонкоигольчатой биопсии). Приведенный список выполняемых вмешательств является исчерпывающим, и трахеостомии, как и ее вариаций — трахеотомии и коникотомии, в нем нет.
В целом это противоречие двух нормативных актов (что само по себе не редкость) не свидетельствует о том, что врач-оториноларинголог не должен выполнять этот вид вмешательства. Более того, в экстренной (не плановой!) ситуации врач-оториноларинголог обязан уметь «восстановить дыхание пациента при угрожающих жизни нарушениях дыхания через верхние дыхательные пути». Тем не менее врач анестезиолог-реаниматолог как минимум уравнен
с ним в праве на проведение трахеостомии. Однако в большинстве многопрофильных клиник плановые трахеостомии выполняются специалистами-оториноларингологами, поэтому во избежание каких-либо претензий данная медицинская услуга (оперативное лечение), т.е. плановая тра-хеостомия, должна быть внесена в должностную инструкцию этого специалиста непосредственно в медицинской организации.
Кому еще можно выполнять эти манипуляции? В профессиональном стандарте врача-хирурга (утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 26.11.2018 №743н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-хирург») [15] в редакции, введенной в действие с 02.02.19 приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 26.12.2018 №849н «О внесении изменений в некоторые профессиональные стандарты, утвержденные приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации» [16], и врача-торакального хирурга (утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11.03.19 №140н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-торакальный хирург») [17] в отличие от таковых у врача-оториноларинголога содержат трудовую функцию (необходимые умения) — трахеотомия, коникотомия, микротра-хеостомия, трахеостомия.
Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11.03.19 №141н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-токсиколог» [18] регламентирует для врача-токсиколога следующее: «Проводить пункцию и катетеризацию магистральных сосудов, блокаду нервных стволов и сплетений (в том числе под УЗ-наведением), трахеостомию (томию), коникотомию, интубацию трахеи, санацию трахеобронхиального дерева вслепую». А в профессиональном стандарте врача сердечно-сосудистого хирурга (утвержден приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 14.03.18 №143н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-сердечно-сосудистый хирург») [19] в необходимых умениях этих манипуляций нет.
Интересно, можно ли добавить выполнение трахео-стомии в должностные инструкции, например, врачу-неврологу или врачу-кардиологу, если они дополнительно прошли обучение этим манипуляциям, а также с учетом того, что в оснащение отделений в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.12 №918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (с изменениями и дополнениями) [20] и от 15.11.12 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» [21] входит набор инструментов и приспособлений для малых хирургических вмешательств (артерио- и венесекция, артерио- и венепункция, трахеостомия)?
Следует особо отметить, что наборы для трахеостомии входят в перечень укладок специалистов спасательных работ. Эти укладки прописаны в приказах: Министерства транспорта Российской Федерации от 03.06.14 №148 «Об утверждении требований к подготовке авиационного персонала органов и служб единой системы авиационно-космического поиска и спасания в Российской Федерации, а также авиационных сил поиска и спасания к проведению поисково-спасательных операций (работ), а также экипажей воздушных судов к выживанию в условиях автономно-
го существования, состава наземных поисково-спасательных команд и спасательных парашютно-десантных групп, перечня оборудования, аварийно-спасательного имущества и снаряжения для оснащения поисково-спасательных воздушных судов, наземных поисково-спасательных команд и спасательных парашютно-десантных групп, требований к оснащению помещений на аэродроме для экипажей поисково-спасательных воздушных судов, наземных поисково-спасательных команд и спасательных парашютно-десантных групп, методики выполнения радиотехнического и визуального поиска воздушных судов, терпящих или потерпевших бедствие, сигналов, применяемых при проведении поисково-спасательных операций (работ), сроков проведения поиска воздушных судов, терпящих или потерпевших бедствие, их пассажиров и экипажей с использованием радиотехнических средств» [22]; Федеральной службы по надзору в сфере транспорта от 14.09.17 №ВБ-890фс «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), применяемых при осуществлении федерального государственного транспортного надзора в области гражданской авиации по соблюдению обязательных требований законодательства Российской Федерации, в том числе международных договоров в сфере авиационно-космического поиска и спасания» [23]; Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13.04.07 №269 «Об утверждении Межотраслевых правил по охране труда при проведении водолазных работ» (с изменениями и дополнениями) [24].
Медицинская услуга «уход за трахеостомой»
Работа среднего медицинского персонала (СМП) с тра-хеостомами в отделениях анестезиологии и реанимации в основном заключается в уходе за ними. Исключение — участие в анестезиологическом пособии при трахеостомии и выполнение функции операционной медицинской сестры при трахеостомии, выполняемой в палате отделения реанимации.
Уход, как и трахеостомия, является медицинской услугой и имеет код А14.08.001. Регулируется ГОСТом Р 52623.32015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода», глава 10. Технология выполнения простой медицинской услуги «Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких» [25].
При уходе за пациентами с трахеостомой инциденты, связанные с трахеостомической трубкой, могут быть более частыми и с более тяжелыми последствиями, поэтому прежде всего должна учитываться безопасность пациента, в том числе и эпидемиологическая. Обеспечение эпидемиологической безопасности и соблюдение санитарно-противоэ-пидемического режима являются одной из основных задач сестринской деятельности [26]. В этом отношении регулирующими являются санитарные правила и нормы: Сан-ПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (Глава 5. Профилактика внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии) [27].
Санитарные правила являются нормативным актом, но не содержат алгоритмов обеспечения качества и безопасности. Указанный выше ГОСТ содержит технологию
и алгоритм ухода за респираторным трактом и может применяться как готовый инструмент в деятельности СМП. При необходимости алгоритм может быть дополнен для конкретной медицинской организации в рамках локального акта. На современном этапе это может быть утвержденная стандартная операционная процедура (СОП).
В предложениях (практических рекомендациях) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре) Росздравнадзора дается определение СОП — документально оформленные (локальные) инструкции по выполнению рабочих процедур или формализованные алгоритмы выполнения действий, исполнения требований стандартов медицинской помощи. Иными словами, СОП является основным документом, регламентирующим выполнение работы на местах в рамках процесса.
В рамках данной статьи сложно охватить весь процесс разработки самых последних в иерархии нормативно-правовых локальных актов — СОП, но они являются важным суммарным отражением всех актов, сформированным для конкретного исполнителя, в чем и заключается практическая ценность для СМП. Пример СОПа по уходу за трахеостомической трубкой нами будет представлен в следующей статье. Следует отметить, что базовыми документами для создания СОПов являются Федеральный закон от 29.06.15 №162-ФЗ «О стандартизации в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) [28] и приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №381н «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» от 07.06.19 (подан на регистрацию в Министерство юстиции Российской Федерации) [29]. В пункте 7 общих положений данного документа прописано, что локальные акты разрабатываются по решению руководителя медицинской организации в рамках внутреннего контроля качества в соответствии с нормативными правовыми актами.
Заключение
Рассуждая об ответственности врача анестезиолога-реаниматолога, следует акцентировать внимание на пункте 6 раздела «Критерии оценки качества медицинской помощи» клинических рекомендаций «Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре»: «В случае неудачной интубации, неэффективной вентиляции с помощью лицевой маски или надгортанного воздуховод-ного устройства пациента анестезиолог незамедлительно, не дожидаясь развития нарушений газообмена, выполнил или организовал выполнение инвазивного доступа к верхним дыхательным путям». Именно эти критерии оценки качества медицинской помощи, по нашему мнению, будут использованы в случае проведения экспертизы как страховыми компаниями, так и следственными органами. И оценить данный критерий можно, отвечая только «да» или «нет». При отрицательном ответе и наличии последствий для здоровья пациента избежать уголовного преследования будет очень трудно.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Письмо Следственного комитета Российской Федерации от 01.02.2019 №ИСХСК-226/1-3267-19/84 «Криминалистическая характеристика преступлений, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и медицинских услуг». Доступно по: https://osdm.org/wp-content/ uploads/2019/03/Bastrykin-letter.pdf Ссылка активна на 29.07.2019. Pis'mo Sledstvennogo komiteta Rossijskoj Federacii ot 01.02.2019 №ISKHSK-226/1-3267-19/84 «Kriminalisticheskaya harakteristika prestuplenij, svyazannyh s nenadlezhashchim okazaniem medicinskoj pomoshchi i medicinskih uslug». Available at: https://osdm.org/wp-content/ uploads/2019/03/Bastrykin-letter.pdf Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
2. Кривонос В.В., Кичин В.В., Сунгуров В.А., Прокин Е.Г., Кандра-шин А.Г., Федоров С.А., Безкоровайный П.Н. Современный взгляд на проблему. Общая реаниматология. 2012;8(2):53-60.
Krivonos VV, Kichin VV, Sungurov VA, Prokin EG, Kandrashin AG, Fe-dorov SA, Bezkorovayny PN. Modern view on the problem. Obshchaya re-
animatologiya. 2012;8(2):53-60. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2012-2-53
3. Андреенко А.А., Долбнева Е.Л., Стамов В.И. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России (второй пересмотр, 2018 г.). Вестник интенсивной терапии имени А.И. Сал-танова. 2019;2:7-31.
Andreenko AA, Dolbneva EL, Stamov VI. Airway management in hospital. Russian Federation of anesthesiologists and reanimatologists guidelines (second edition, 2018 g.). Vestnik intensivnoj terapii imeni A.I. Saltano-va. 2019;2:7-31. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-2-7-31
4. Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Обосновах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями). Доступно по: https://base.garant.ru/57499516 Ссылка активна на 29.07.2019.
Federal'nyj zakon ot 21.11.2011 g. №323-FZ «Ob osnovah ohrany zdorov'ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» (s izmeneniyami i dopolneniyami). Available at: https://base.garant.ru/57499516 Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Доступно по: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71705302/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii ot 13.10.2017 g. №804n «Ob utverzhdenii nomenklatury medicinskih uslug». Available at: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71705302 Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.10.2015 г. №707н «Обутверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» (с изменениями и дополнениями). Доступно по: https://base.garant. ru/71231064/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii ot 08.10.2015 g. №707n «Ob utverzhdenii Kvalifikacionnyh trebovanij kmedicinskim ifarmacev-ticheskim rabotnikam s vysshim obrazovaniem po napravleniyu podgotovki «Zdravoohranenie i medicinskie nauki» (s izmeneniyami i dopolneniyami). Available at: https://base.garant.ru/71231064/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
7. Приказ Министерства здравоохранения СССР №579 от 21.07.1988 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» (с изменениями и дополнениями от 25.12.1997). Доступно по: https://base.garant.ru/4120188/ Ссылка активна на 29.07.2019. Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya SSSR №579 ot 21.07.1988 «Ob utverzhdenii kvalifikacionnyh harakteristik vrachej-specialistov» (s izme-neniyami i dopolneniyami ot 25.12.1997). Available at: https://base.garant. ru/4120188/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Доступно по: https://base.garant.ru/12178397/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya i social'nogo razvitiya RF ot 23 iyu-lya 2010 g. №541n «Ob utverzhdenii Edinogo kvalifikacionnogo spravochnika dolzhnostej rukovoditelej, specialistov i sluzhashchih, razdel «Kvalifikacionnye harakteristiki dolzhnostej rabotnikov v sfere zdravoohraneniya». Available at: https://base.garant.ru/12178397/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
9. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27.08.2018 №554н «Об утверждении профессионального стан-
дарта «Врач-анестезиолог-реаниматолог». Доступно по: https://minjust. consultant.ru/documents/40464 Ссылка активна на 29.07.2019. Prikaz Ministerstva truda i social'noj zashchity Rossijskoj Federacii ot
27.08.2018 №554n «Ob utverzhdeniiprofessional'nogo standarta «Vrach-anesteziolog-reanimatolog». Available at: https://minjust.consultant.ru/ documents/40464 Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №919н «Обутверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Доступно по: https://base.garant.ru/70301502/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii ot 15.11.2012 №919n «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya medicinskoj pomoshchi vzros-lomu naseleniyu po profilyu «anesteziologiya i reanimatologiya». Available at: https://base.garant.ru/70301502/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
11. Федеральный закон от 25.12.2018 №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Доступно по: https://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/72036974/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Federal'nyj zakon ot 25.12.2018 №489-FZ «O vnesenii izmenenijv stat'yu 40 Federal'nogo zakona «Ob obyazatel'nom medicinskom strahovanii v Rossijskoj Federacii» i Federal'nyj zakon «Ob osnovah ohrany zdorov'ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» po voprosam klinicheskih rekomendacij». Available at: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72036974/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
12. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
28.02.2019 №103н «Обутверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Доступно по: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72140714/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii ot 28.02.2019 №103n «Ob utverzhdenii poryadka i srokov razrabotki klinicheskih rekomen-dacij, ih peresmotra, tipovoj formy klinicheskih rekomendacij i trebovanij k ih strukture, sostavu i nauchnoj obosnovannosti vklyuchaemoj v klinicheskie reko-mendacii informacii». Available at: https://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/72140714/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
13. Сумин С.А., Шаповалов К.Г. Анестезиология-реаниматология. Учебник для подготовки кадров высшей квалификации. Том I. М.: Медицинское информационное агентство; 2018:448-522.
Sumin SA, Shapovalov KG. Anesteziologiya-reanimatologiya. Uchebnik dlya podgotovki kadrov vysshej kvalifikacii. Tom I. M.: Medicinskoe informa-cionnoe agentstvo; 2018:448-522. (In Russ.).
14. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 04.08.2017 №612н «Обутверждении профессионального стандарта «Врач-оториноларинголог». Доступно по: https://base.garant. ru/71754196/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva truda i social'noj zashchity Rossijskoj Federacii ot 04.08.2017 №612n «Ob utverzhdenii professional'nogo standarta «Vrach-oto-rinolaringolog». Available at: https://base.garant.ru/71754196/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
15. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 26 ноября 2018 г. №743н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-хирург». Доступно по: https://base.garant.ru/72125210/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva truda i social'noj zashchity Rossijskoj Federacii ot 26 noyabrya 2018 g. №743n «Ob utverzhdenii professional'nogo standarta «Vrach-hirurg». Available at: https://base.garant.ru/72125210/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
16. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 26 декабря 2018 г. №849н «О внесении изменений в некоторые профессиональные стандарты, утвержденные приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации». Доступно по: https://www.garant. ru/products/ipo/prime/doc/72055270/ Ссылка активна на 29.07.2019. Prikaz Ministerstva truda i social'noj zashchity RF ot 26 dekabrya 2018 g. №849n «O vnesenii izmenenij v nekotoryeprofessional'nye standarty, utverzh-dennye prikazami Ministerstva truda i social'noj zashchity Rossijskoj Federacii». Available at: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72055270/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
17. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации РФ от 11.03.2019 №140н «Обутверждении профессионального стандарта «Врач-торакальный хирург». Доступно по: https://www.garant.ru/ products/ipo/prime/doc/72115856/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva truda i social'noj zashchity Rossijskoj Federacii RF ot 11.03.2019 №140n «Ob utverzhdeniiprofessional'nogo standarta «Vrach-torakal'nyj hirurg»). Available at: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/72115856/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
18. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11.03.2019 №141н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-токсиколог». Доступно по: https://base.garant.ru/72215852/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva truda i social'noj zashchity Rossijskoj Federacii ot 11.03.2019 №141n «Ob utverzhdenii professional'nogo standarta «Vrach-tok-sikolog». Available at: https://base.garant.ru/72215852/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
19. Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 14.03.2018 №143н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач сердечно-сосудистый хирург». Доступно по: https://www.garant. ru/products/ipo/prime/doc/71816230/ Ссылка активна на 29.07.2019. Prikaz Ministerstva truda i social'noj zashchity Rossijskoj Federacii ot 14.03.2018 №143n «Ob utverzhdenii professional'nogo standarta «Vrach-ser-dechno-sosudistyj hirurg». Available at: https://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/71816230/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
20. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №918н «Обутверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (с изменениями и дополнениями). Доступно по: https://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/71816230/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii ot 15.11.2012 №918n «Ob utverzhdeniiporyadka okazaniya medicinskojpomoshchi bol'nym s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami» (s izmeneniyami i dopolneniyami). Available at: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71816230/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
21. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №928н «Обутверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Доступно по: https://base.garant.ru/70334856/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii ot 15.11.2012 №928n «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya medicinskoj pomoshchi bol'nym s ostrymi narusheniyami mozgovogo krovoobrashcheniya». Available at: https:// base.garant.ru/70334856/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
22. Приказ Министерства транспорта Российской Федерации от 03.06.2014 №148 «Обутверждении требований к подготовке авиационного персонала органов и служб единой системы авиационно-космического поиска и спасания в Российской Федерации, а также авиационных сил поиска и спасания к проведению поисково-спасательных операций (работ), а также экипажей воздушных судов к выживанию в условиях автономного существования, состава наземных поисково-спасательных команд и спасательных парашютно-десантных групп, перечня оборудования, аварийно-спасательного имущества и снаряжения для оснащения поисково-спасательных воздушных судов, наземных поисково-спасательных команд и спасательных парашютно-десантных групп, требований к оснащению помещений на аэродроме для экипажей поисково-спасательных воздушных судов, наземных поисково-спасательных команд и спасательных парашютно-десантных групп, методики выполнения радиотехнического и визуального поиска воздушных судов, терпящих или потерпевших бедствие, сигналов, применяемых при проведении поисково-спасательных операций (работ), сроков проведения поиска воздушных судов, терпящих или потерпевших бедствие, их пассажиров и экипажей с использованием радиотехнических средств». Доступно по: https://base.garant.ru/70788870/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva transporta Rossijskoj Federacii ot 03.06.2014 №148 «Ob utverzhdenii trebovanij k podgotovke aviacionnogo personala organov i sluzhb edinoj sistemy aviacionno-kosmicheskogo poiska i spasaniya v Rossijskoj Federacii, a takzhe aviacionnyh sil poiska i spasaniya k provedeniyu poiskovo-spasatel'nyh operacij (rabot), a takzhe ekipazhej vozdushnyh sudov k vyzhivaniyu v usloviyah avtonomnogo sushchestvovaniya, sostava nazemnyh poiskovo-spasatel'nyh komand i spasatel'nyh parashyutno-desantnyh grupp, perechnya oborudovaniya, avarijno-spasatel'nogo imushchestva i snaryazheniya dlya osnashcheniya poiskovo-spasatel'nyh vozdushnyh sudov, nazemnyh poiskovo-spasatel'nyh komand i spasatel'nyh parashyutno-desantnyh grupp, trebovanij k osnashcheniyu pomeshchenij na aerodrome dlya ekipazhej poiskovo-spasatel'nyh vozdushnyh sudov, nazemnyh poiskovo-spasatel'nyh komand i spasatel'nyh parashyutno-desantnyh grupp, metodiki vypolneniya radiotekhnicheskogo i vizual'nogo poiska vozdushnyh sudov, terpyashchih ili poterpevshih bedstvie, signalov, primenyaemyh pri provedenii poiskovo-spasatel'nyh operacij (rabot), srokov provedeniya poiska vozdushnyh sudov,
terpyashchih Hi poterpevshih bedstvie, ih passazhirov i ekipazhej s ispol'zovaniem radiotekhnicheskih sredstv». Available at: https://base.garant.ru/70788870/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
23. Приказ Федеральной службы по надзору в сфере транспорта от 14.09.2017 №ВБ-890фс «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), применяемых при осуществлении федерального государственного транспортного надзора в области гражданской авиации по соблюдению обязательных требований законодательства Российской Федерации, в том числе международных договоров в сфере авиационно-космического поиска и спасания». Доступно по: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71807912/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Federal'noj sluzhby po nadzoru v sfere transporta ot 14.09.2017 №VB-890fs «Ob utverzhdenii form proverochnyh listov (spiskov kontrol'nyh voprosov), primenyaemyh pri osushchestvlenii federal'nogo gosudarstvennogo transportnogo nadzora v oblasti grazhdanskoj aviacii po soblyudeniyu obyazatel'nyh trebovanij zakonodatel'stva Rossijskoj Federacii, v tom chisle mezhdunarodnyh dogovorov v sfere aviacionno-kosmicheskogo poiska i spasaniya». Available at: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/71807912/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
24. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13.04.2007 №269 «Об утверждении Межотраслевых правил по охране труда при проведении водолазных работ» (с изменениями и дополнениями). Доступно по: https://base.garant.ru/191559/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya i social'nogo razvitiya Rossijskoj Federacii ot 13.04.2007 №269 «Ob utverzhdenii Mezhotraslevyh pravil po ohrane truda pri provedenii vodolaznyh rabot» (s izmeneniyami i dopolneniyami). Available at: https://base.garant.ru/191559/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
25. Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Министерства промышленности и торговли Российской Федерации от 31 марта 2015 г. №199-ст «Обутверждении национального стандарта». Доступно по: http://docs.cntd.ru/document/420276175 Ссылка активна на 29.07.2019.
Prikaz Federal'nogo agentstva po tekhnicheskomu regulirovaniyu i metrologii Ministerstva promyshlennosti i torgovli Rossijskoj Federacii ot 31 marta 2015 g. №199-st «Ob utverzhdenii nacional'nogo standarta». Available at: http://docs.cntd.ru/document/420276175 Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
26. Двойников С.И. Организация сестринской деятельности. Учебное пособие для медицинских училищ и колледжей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014:528.
Dvoinikov SI. Organization oof nursing activities. Textbook for medical schools and colleges. M.: GEOTAR-Media; 2014:528. (In Russ.).
27. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. №58«Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (с изменениями и дополнениями). Доступно по: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/12077989/ Ссылка активна на 29.07.2019.
Postanovlenie Glavnogo gosudarstvennogo sanitarnogo vracha Rossijskoj Federacii ot 18 maya 2010 g. №58«Ob utverzhdenii SanPiN 2.1.3.2630-10 «Sanitarno-epidemiologicheskie trebovaniya k organizaciyam, osushchestvlya-yushchim medicinskuyu deyatel'nost'» (s izmeneniyami i dopolneniyami). Available at: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/12077989/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
28. Федеральный закон от 29.06.2015 №162-ФЗ «О стандартизации в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями). Доступно по: https://base.garant.ru/71108018/ Ссылка активна на 29.07.2019. Federal'nyj zakon ot 29.06.2015 №162-FZ «O standartizacii v Rossijskoj Federacii» (s izmeneniyami i dopolneniyami). Available at: https://base.garant. ru/71108018/ Accessed July 29, 2019. (In Russ.).
29. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №381н «Обутверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» от 07.06.2019 (Подан на регистрацию в Министерство юстиции Российской Федерации). Доступно по: https://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/56667024/ Ссылка активна на 28.07.2019.
Prikaz Ministerstva zdravoohraneniya Rossijskoj Federacii №381n «Ob utverzhdenii trebovanij k organizacii iprovedeniyu vnutrennego kontrolya kachestva i bezopasnosti medicinskoj deyatel'nosti» ot 07.06.2019 (Podan na registraciyu v Ministerstvo yusticii Rossijskoj Federacii). Available at: https://www.garant. ru/products/ipo/prime/doc/56667024/ Accessed July 29, 2019 (In Russ.).
Поступила 28.05.19 Received 28.05.19 Принята к печати 29.07.19 Accepted 29.07.19
