CC BY
32
© Т.Е. Белокриницкая1, НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
Ю.И. Потомарева1, Е.Н. Бунина2, ОСОБЕННОСТИ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ГМ. Ломнева ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ДИСПЛАЗИЙ
'Государственная медицинская академия, Чита;
2Областной диагностический центр, Чита
■ Изучены некоторые клинико-морфологические особенности цервикальных эпителиальных дисплазий. Обнаружено, что тяжесть диспластических изменений эпителия шейки матки ассоциировалась с инфицированием вирусами папилломы человека и характеризовалась повышением уровня пролиферативной активности, торможением апоптоза и снижением экспрессии стероидных рецепторов. Результаты исследования позволяют прогнозировать развитие цервикальных дисплазий.
■ Ключевые слова: шейка матки; дисплазия; морфология
В литературе широко обсуждаются вопросы классификации, диагностики, критериев малигнизации, определения тактики лечения и прогноза предраковых поражений цервикального эпителия [2, 4, 5]. Дисплазия шейки матки не имеет патогномоничных клинических и кольпоскопических признаков, что заставляет искать новые, диагностически значимые критерии, отражающие морфологические и молекулярные особенности патологического процесса [2]. Использование современных иммунологических методов, в частности определение биологических маркеров PCNA, мутант-ного гена-супрессора p53mut, рецепторов половых стероидов, регулирующих и опосредующих процессы пролиферации и апоптоза клеток, позволяет охарактеризовать некоторые особенности биологических свойств предрака, определяющих, в конечном итоге, течение заболевания, эффективность терапии и прогноз [6].
Целью настоящего исследования было изучение клинико-морфо-логических особенностей предраковых поражений шейки матки.
Материалы и методы
Проведено обследование 111 пациенток с цервикальными эпителиальными дисплазиями, находившихся на обследовании и лечении в Областном онкологическом диспансере Читы в 1998-2004 годах.
Диагностика предраковых поражений шейки матки включала клинические, кольпоскопические, цитогистологические и имму-ногистохимические методы исследования. Определение патологических процессов цервикального эпителия проводилось в соответствии с общепринятой Международной статистической классификацией болезней (1992). В группу обследованных были включены 36 (32,4 ± 4,4 %) больных со слабой дисплазией шейки матки, 34 (30,6 ± 4,4 %) — с умеренной и 41 (36,9 ± 4,6 %) пациентка с предраком тяжелой степени. Средний возраст обследованных составил 34,7 ± 9,1 года, варьируя от 17 до 49 лет.
Вирусы папиллом человека (Human Papilloma Virus, HPV) 6, 11, 16, 18, 31, 33 типов диагностировали при помощи ПЦР-исследова-ния по общепринятой методике с применением тест-систем «Ам-плиСенс-100-R» (Москва) в лаборатории молекулярной диагностики Областного диагностического центра Читы [1]. Материалом для ПЦР-исследования служили соскобы эпителия цервикального канала и поражений шейки матки, взятые отдельными одноразовыми, стерильными зондами до проведения комплексного обследования и лечения заболеваний шейки матки. Контрольную группу при типировании HPV составили 20 здоровых женщин, сопоставимых по возрасту и данным анамнеза, и не имеющих в настоящее время патологических изменений на шейке матки.
Определение экспрессии PCNA, р53ти^ рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PgR) проводили иммуногистохимическим ме-
тодом в лаборатории патоморфологии Областного диагностического центра Читы. Определение экспрессии PCNA, р53ти1;, ER и PgR проводили на серийных парафиновых срезах c использованием моноклональных антител к PCNA (клон PC-10, разведение 1:100, "Dako", Дания), р53ти1 (клон D07, разведение 1:100, "Dako", Дания) и рецепторов половых гормонов (предварительная высокотемпературная демаскировка антигена, "Dako", Дания). Для иммунного окрашивания использовали стрептавидин-биотин-пероксидазный метод ("Dako", Дания). Подсчет проводили в 20 произвольно выбранных полях зрения при увеличении х 400. Индекс пролиферации (по PCNA) и апоптоза (по p53) рассчитывали как отношение числа позитивно окрашенных ядер к общему числу ядер. Экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона оценивали количественным методом по системе H-score (McCarthy и соавт., 1985), включающей интенсивность окраски и процент окрашенных клеток. Степень экспрессии рецепторов соответствовала результату H-score: 0-50 — отрицательная, 51-100 — низкая, 101— 200 — умеренная и 201 и более — высокая [6, 7]. Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием биоптатов шейки матки, полученных до проведения лечения цервикально-го предрака. Контрольную группу составили 20 образцов секционного материала неизмененных тканей шейки матки.
Данные представлены в виде M ± т, где M — среднее арифметическое, m — ошибка среднего. Использовали метод расчета парных корреляций по Спирмену. Для оценки статистически значимых различий полученных данных использовали критерий Стьюдента, критический уровень значимости принимался менее или равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Значимым фактором возникновения церви-кального предрака являются вирусы папиллом человека, среди которых принято выделять типы высокого онкогенного риска — 16, 18, 31 и типы низкого риска — 6, 11, 33 [2, 4, 5]. Частота инфицирования цервикального эпителия HPV при диспластических изменениях шейки матки представлена в таблице 1.
Превалирующим было поражение шейки матки 16, 18 и 31 типами HPV, вирусы низкого он-когенного риска 6 и 11 типов составили лишь 12,6 ± 3,2 %. При проведении корреляционного анализа была отмечена прямая связь между степенью тяжести предраковых изменений и инфицированием цервикального эпителия канцерогенными типами HPV. Коэффициент корреляции между HPV и тяжестью поражения эпителиального пласта при слабой дисплазии составил г = 0,592 (р = 0,003), при умеренной дисплазии — г = 0,601 (р = 0,025) и при тяжелой дисплазии — г = 0,892 (р = 0,037).
Одним из ключевых клинико-морфологичес-ких параметров патологических изменений, связанных с HPV-инфицированием, является проли-феративная активность клеток и интенсивность их гибели [5, 8, 9]. При определении PCNA было обнаружено увеличение экспрессии этого антигена при развитии предраковых изменений цер-викального эпителия (рис. 1). В свою очередь, темпы клеточного роста при тяжелой дисплазии значительно превышали аналогичные показатели при умеренном и слабом предраке. Экспрессия р53ти была отмечена в 18,9 ± 3,7 % (21/111) случаев дисплазии шейки матки. В неизмененном цервикальном эпителии р53ти обнаружен не был. Количество р53ти1;-позитивных случаев и
Таблица 1
Частота выявления HPV при дисплазии шейки матки
Группы обследованных n Частота выявления типов HPV, %
16, 18, 31, 33 HPV 6, 11
Здоровые 20 0 10,0 ± 6,7
Цервикальная дисплазия
слабая 36 13,9 ± 5,8 16,7 ± 6,2 р = 0,493
умеренная 34 35,3 ± 8,2 р1 = 0,035 11,8 ± 5,5 p = 0,839 р1 = 0,558
тяжелая 41 63,4 ± 7,5 р1 < 0,001 р2 = 0,014 9,8 ± 4,6 p = 0,980 р1 = 0,367 р21 = 0,779
p — по сравнению с контролем; Pj — по сравнению со слабой дисплазией; р2 — по сравнению с умеренной дисплазией
Таблица 2
Экспрессия PCNA и р53ши при предраке шейки матки
Группы обследованных Экспрессия РСЫА, % Экспрессия р53ти
% позитивных случаев % позитивных клеток
Здоровые, п = 20 5,5 ± 1,5 0 0
Цервикальная дисплазия
слабая, п = 36 20,4 ± 5,2 р = 0,040 р1 = 0,747 5,6 ± 3,8 р1 = 0,957 3,1 ± 1,5 р1 = 0,716
умеренная, п = 34 22,7 ± 4,8 р = 0,010 5,9 ± 4,0 3,9 ± 1,6
тяжелая, п = 41 44,4 ± 9,0 р = 0,004 р1 = 0,049 22,0 ± 6,5 р1 = 0,048 10,1 ± 2,5 р1 = 0,050
р — по сравнению с контролем; р1 — по сравнению с умеренной дисплазией
Рис. 1. Экспрессия РСЫА при тяжелой цервикальнойдисплазии. Стрептавидин-биотиновый метод, хромоген-диами-нобензидин, *400
средние значения экспрессии р53mut при слабой и умеренной дисплазии было практически одинаковым в отличие от тяжелой дисплазии, при которой экспрессия этого протоонкогена была отмечена более чем в 20 % наблюдений и превышала 10 % окрашенных ядер (табл. 2, рис. 2).
Наличие специфических рецепторов в церви-кальном эпителии определяет чувствительность клеток к половым стероидам, участвующим в регуляции клеточного цикла [3]. При изучении рецепторного статуса предраковых поражений шейки матки было установлено, что частота выявления ER и PgR при слабой и умеренной дис-плазии соответствовала показателям здоровых женщин (рис. 3). В то же время, в случае умеренного предрака было отмечено снижение степени экспрессии ER на фоне стабильных показателей экспрессии PgR. Предраковые поражения тяжелой степени характеризовались уменьшением
■ Ч-' » 1* в а
4 » > ••
1 1 * р
*> ч « ■
ь * *
ч • г *
л 1 V » ' 1 1 # ■ V
* А
* ■ > . К
% * *
* ' » ' >5 ад ^
г й & 1. ^
■ . ' * ь , • ^ * '■ V
о / V щ
5 1 1
Р Я 1 *
Рис. 2. Экспрессия р53ти при слабой дисплазии шейки матки. Рис. 3. Экспрессия рецепторов эстрогенов при умеренной
Стрептавидин-биотиновый метод, хромоген-диами-нобензидин, *400
дисплазии шейки матки. Стрептавидин-биотиновый метод, хромоген-диаминобензидин, *400
Таблица 3
Частота выявления и степень экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона при дисплазии шейки матки
Группы обследованных n Рецепторы, % Степень экспрессии рецепторов, H-score
E+Pg+ E+Pg- E-Pg+ E-Pg- ER PgR
Здоровые 20 50,0 i 11,2 30,0 i 10,2 20,0 i 8,9 0 51,0 i 8,7 35,9 i 8,4
Дисплазия шейки матки
слабая 36 55,6 i 8,3 p = 0,689 30,6 i 7,7 p = 0,963 19,4 i 6,6 p = 0,957 0 50,0 i 7,5 p = 0,934 34,5 i 11,0 p = 0,931
умеренная 34 50,0 i 8,6 p = 1,000 p1 = 0,641 32,3 i 8,0 p = 0,861 p1 = 0,879 17,6 i 6,5 p = 0,826 p1 = 0,847 0 21,0 i 6,2 p = 0,006 p1 = 0,004 30,9 i 7,1 p = 0,660 p1 = 0,787
тяжелая 41 53,7 i 7,8 p = 0,787 p1 = 0,868 p2 = 0,751 9,8 i 4,6 p = 0,041 p1 = 0,020 p2 = 0,013 24,4 i 6,7 p = 0,702 p1 = 0,598 p21 = 0,474 12,2 i 5,1 31,3 i 5,4 p = 0,050 p1 = 0,043 p21 = 0,212 20,1 i 4,5 p = 0,074 p1 = 0,209 p21 = 0,188
p — по сравнению с контролем; pt — по сравнению со слабой дисплазией; p2 — по сравнению с умеренной дисплазией
частоты выявления и значительным снижением уровня экспрессии ER, уменьшением экспрессии PgR и появлением рецепторонегативных образцов (табл. 3).
Как показало наше исследование, развитие пренеопластических поражений цервикального эпителия связано с определенными высокоонко-генными типами HPV, участвующими в регуляции процессов пролиферации и апоптоза. Полученные нами данные о повышенной экспрессии PCNA подтверждают исследования других авторов, свидетельствующие о высокой пролифера-тивной активности клеток по мере нарастания патологических изменений цервикального эпителия [5, 8, 9]. В формировании последних важное значение имеет мутация гена р53, приводящая к инактивации функции этого белка в качестве суп-рессора опухолевого роста [5, 8]. Высокие значения экспрессии р53ти1;, обнаруженные при дисплазии тяжелой степени на фоне HPV, свидетельствуют о выраженной тенденции неопластической трансформации клеток.
В регуляции темпов клеточного роста значительная роль принадлежит стероидным гормонам посредством взаимодействия со специфическими рецепторами. При патологических изменениях цервикального эпителия количество и функциональная активность рецепторов половых гормонов может меняться, что, в свою очередь, приводит к изменению интенсивности пролиферативных процессов [3]. Показано, что эстрогены и их метаболиты способны активировать апоптоз инфицированных HPV эпителиальных клеток шейки матки [10]. Таким образом, снижение экспрессии рецепторов эстрогенов по мере нарастания пред-
раковых изменений цервикального эпителия и, тем более, появление рецепторонегативных поражений, может инициировать прогрессирование патологических изменений шейки матки.
Результаты проведенного нами исследования отражают клинико-морфологические особенности цервикальных эпителиальных дисплазий, что, на наш взгляд, может быть использовано для оценки потенциальной злокачественности и определения прогноза пренеоплазии.
Литература
1. Бауэр Х.М. Применение ПЦР для диагностики папиллома-вирусных инфекций гениталий I Хейди М. Бауэр, Грир Е., Мишель Мано М. II Молекулярная клиническая диагностика: методы. Пер. с англ. I Под ред. С. Херрингтон, Дж. Мак-ги. - М.: Мир, 1999. - С. 258-331.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии I Бох-ман Я. В. - Л.: Медицина, 1989. - 464 с.
3. БерштейнЛ.М. Гормональный канцерогенез I Берштейн Л.М. -СПб.: Наука, 2000. - 199 с.
4. Козаченко В.П. Диагностика и лечение эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы шейки матки ¡ Козаченко В.П. II Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) I Под ред. В.Н. Прилепс-кой. - М.: МЕДпресс, 2000. - С. 139-153.
Б. МинкинаГ.Н. Предрак шейки матки I Минкина Г.Н., Ману-хин И.Б., Франк Г.А. - М.: Аэрограф-медиа, 2001. - 112 с.
6. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека I Под ред. С.В. Петрова, Н.Т. Райхлина. -Казань, 2004. - 456 с.
7. Эллиниди В.Н. Практическая иммуноцитохимия I Эллини-ди В.Н., Аникеева Н.В., Максимова H.A. - СПб.: ВЦЭРМ МЧС России, 2002. - 36 с.
8. Oncogene expression in cervical intraepithelial neoplasia and invasive cancer of cervix I Pinion S.B., Kennedy J.H., Miller R. W. [et al.] II Lancet. - 1991. - Vol. 6. - P. 819-820.
9. Proliferative activity in cervical intraepithelial neoplasia and cervical carcinoma I Xue Y., Feng Y., Zhu G. [et al.] II Chin. Med. Jour. - 1999. - Vol. 112, N 4. - P. 373-375.
10. Webster K. Estrogen and progesterone increase the levels of apoptosis induced by the human papillomavirus type 16 E2 and E7 proteins / Webster K., Taylor A., Gaston K.J. // J. Gen. Virol. - 2001. - Vol. 82, Pt. 1. - P. 201-213.
Статья представлена Е.И. Русиной
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН,
Санкт-Петербург
SOME CLINICAL AND MORPHOLOGICAL FEATURES OF CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA
Belokrinitskaya T.E., Ponomaryova Y.N., Bunina E.N., Lomneva G.M.
■ Summary: There was an investigation of some clinical and morphological features of cervical intraepithelial neoplasia (CIN). The degree of CIN was defined in combination with human papillomavirus infection and characterized with increased level of proliferative activity, inhibition of apoptosis and low sex-steroid receptors. The results of study allow prognosticating the development of CIN.
■ Key words: cervix uteri, cervical intraepithelial neoplasia, morphology
