CC BY
38
Некоторые аспекты патогенеза и патогенетического лечения маточных кровотечений пубертатного периода
^ А.Е. Сашкина1, Е.В. Сибирская2, 3, Г.В. Порядин4
1ГБУЗ "Городская поликлиника № 69" Департамента здравоохранения города Москвы 2 Кафедра репродуктивной медицины и хирургии Факультета последипломного образования ФГБОУВО "Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова"МЗРФ 3 ГБУЗ "Морозовская детская городская клиническая больница " Департамента здравоохранения города Москвы 4 Кафедра патофизиологии и клинической патофизиологии Лечебного факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — часто встречающаяся ургентная ситуация, составляющая свыше 50% всех обращений к гинекологу. По мнению ряда авторов, в патогенезе маточных кровотечений особая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе, важным показателем которой является отношение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ/ЛГ). Пациентки с МКПП были разделены на три группы в зависимости от отношения ФСГ/ЛГ и содержания эстрогенов. Чаще МКПП возникали у девочек с гиперэстрогенией и высоким отношением ФСГ/ЛГ, а также с низким содержанием эстрадиола и низким отношением ФСГ/ЛГ.
Ключевые слова: маточные кровотечения, пубертатный период, гормональный фон.
Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) являются актуальной проблемой гинекологии. По данным разных авторов, они встречаются с частотой от 10 до 40% и носят дисфункциональный характер [1—4]. Этиология МКПП разнообразна: важное место занимают инфекции различной природы, нарушения обменных процессов, психоэмоциональное состояние, значительные физические нагрузки [5]. По данным литературы, патогенез МКПП связан в основном с изменениями центральной нервной и эндокринной регуляции менструального цикла у девочек-подростков, что сопровождается изменением концентрации гонадотропина, приводит к нарушению фолликулогенеза и ановуля-ции [1, 2, 4—7]. Осложнением МКПП часто
Контактная информация: Сашкина Анна Евгеньевна, [email protected]
являются железодефицитные анемии различной степени тяжести вследствие хронической потери железа.
Материал и методы
Обследовано 93 девочки в возрасте 12—16 лет с диагнозом МКПП. Общеклиническое обследование включало сбор анамнеза, ректальный осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза. Гормональное исследование включало определение гормонального фона, предшествующего кровотечению. Концентрации гормонов исследовали методом им-муноферментного анализа в первый день поступления девочек в стационар до начала гормональной терапии. Определяли уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролак-тина, тиреотропного гормона (ТТГ), тиро-
-Лечебное дело 2.2017
Ф
#
Результаты исследований
ксина, трийодтиронина, 17р-эстрадиола, прогестерона. За норму приняты показатели, не выходящие за пределы М ± 2а контрольной группы.
Результаты исследования
Было установлено, что для МКПП характерна высокая частота соматических заболеваний, нарушения менструального цикла и нейроэндокринной системы. Из перенесенных инфекционных заболеваний наиболее часто встречались скарлатина, эпидемический паротит, грипп и корь — у 69 девочек (74,2%), в значительном числе случаев отмечался хронический тонзиллит — у 24 пациенток (25,8%). Обменные нарушения были связаны как с ожирением различной степени выраженности, так и с дефицитом массы тела. Ожирение имело место у 19 пациенток (20,4%), дефицит массы тела (снижение массоростового индекса) - у 29 (31,1%).
Гинекологическая патология характеризовалась поздним началом менархе и длительным процессом становления регулярного менструального цикла: продолжительными, интенсивными и нерегулярными кровянистыми выделениями, а также частыми воспалительными заболеваниями (аднекситы, вульвиты, вульвовагиниты, кольпиты) и наличием нейроэндокринных синдромов. В результате анализа соматической патологии были выделены четыре наиболее часто встречающиеся нозологические формы: детские инфекционные заболевания, хронические заболевания миндалин, заболевания почек и мочевы-делительной системы, дефицит и избыток массы тела.
При ультразвуковом исследовании органов малого таза практически у всех девочек была выявлена гиперплазия эндометрия, у 24 (25,8%) — функциональные кисты яичников. У девочек с МКПП секреция го-надотропинов имела разнонаправленный характер, в каждой фракции гормонов наблюдался значительный полиморфизм.
Лечебное дело 2.2017-
Так, ФСГ отличался большим разнообразием индивидуальных величин (от 1,6 до 6,2 МЕ/л), средний показатель составил 3,2 ± 0,31 МЕ/л. По отношению ФСГ/ЛГ пациентки с МКПП были разделены на три подгруппы: с низким (0,36 ± 0,02; п = 31), нормальным (0,54 ± 0,02; п = 31) и высоким (0,82 ± 0,03; п = 31) его значением (р < 0,001). При анализе полученных результатов было установлено, что МКПП могут возникать у подростков независимо от гипофизарной активности, что позволило нам предположить нарушение механизмов регуляции на уровне гипофиз-яичники, возможно за счет изменения чувствительности рецепторов яичников к гонадо-тропинам.
Секреция пролактина у обследованных отличалась достаточной стабильностью. Индивидуальные величины пролактина варьировали от 204,2 до 668,8 мМЕ/л, средний показатель составил 354,9 ± 12,3 мМЕ/л. Результаты анализа концентрации пролак-тина позволили сделать заключение об отсутствии его существенной роли в патогенезе МКПП.
При исследовании тиреоидных гормонов наблюдались значительные индивидуальные колебания их концентраций: уровень ТТГ варьировал от 1,2 до 3,9 мМЕ/л (средний уровень 2,4 ± 0,6 мМЕ/л). В динамике менструального цикла значительных колебаний среднего содержания ТТГ не отмечалось. Индивидуальные различия в содержании трийодтиронина были довольно выраженными — от 1,1 до 2,8 нмоль/л (среднее значение 2,2 ± 0,4 нмоль/л). Концентрация тироксина в среднем составила 106,0 ± ± 4,0 нмоль/л, а индивидуальные значения колебались от 82,5 до 119,2 нмоль/л. Таким образом, у девочек с МКПП функция щитовидной железы была не изменена и соответствовала эутиреоидной, менструальный цикл не влиял на концентрацию гормонов щитовидной железы. Клиническое течение МКПП не зависело от функционального состояния щитовидной железы.
Ф
При изучении связи МКПП с характером яичниковой гормональной секреции было выявлено, что содержание эстрадио-ла и прогестерона в сыворотке крови имело значительные индивидуальные колебания. Содержание эстрадиола у девочек с МКПП в периферической крови варьировало от 142,2 до 652,6 пмоль/л при средних значениях 493,8 ± 23,2 пмоль/л. По содержанию эстрадиола пациентки с МКПП были разделены на три подгруппы: с низкой (120,2 ± 8,4 пмоль/л; п = 33), средней (286,6 ± 10,7 пмоль/л; п = 35) и высокой (534,8 ± 7,1 пмоль/л; п = 25) его концентрацией. Очевидно, что развитие МКПП не зависит от концентрации эстрадиола, оно может возникнуть при любом его уровне. Между концентрацией эстрадиола и нормальным отношением ФСГ/ЛГ корреляционной связи не обнаружено, но получены интересные данные о наличии связи между этими показателями при нарушении отношения ФСГ/ЛГ.
Высокая концентрация эстрадиола при высоком отношении ФСГ/ЛГ приводит к нарушению процессов овуляции, перси -стированию фолликулов яичников, выработке большого количества эстрогенов. Низкая концентрация эстрадиола в сочетании с низким отношением ФСГ/ЛГ сопровождается атрезией фолликулов в яичниках, что было проиллюстрировано данными ультразвуковых исследований и методов функциональной диагностики.
При анализе концентрации прогестерона не было выявлено достоверных ее изменений при длительности маточного кровотечения до 2 нед и даже более 1 мес. Таким
образом, при исследовании гормональной активности гипоталамо - гипофизарно -яичниковой системы у девочек с МКПП был отмечен различный ритм выработки эстра-диола при достоверно низком уровне прогестерона и отсутствии овуляторных менструальных циклов.
При сопоставлении отношения ФСГ/ЛГ с характером яичниковой гормональной секреции было выявлено, что у девочек с низким содержанием эстрадиола и низким отношением ФСГ/ЛГ, по-видимому, происходит атрезия фолликулярного аппарата яичников, которая сопровождается нарушением формирования лютеиновой фазы и возникновением ациклических МКПП. У девочек с высоким содержанием эстрадиола и высоким отношением ФСГ/ЛГ МКПП развивалось на фоне гиперэстроге-нии за счет повышенной стимуляции яичников и отсутствия овуляции. Полученные данные имеют большое лечебно--диагно-стическое значение, позволяя оптимизировать тактику назначения лечения.
При гиперэстрогении ведущими фармакологическими средствами наряду с кровоостанавливающими являются препараты гестагенов, назначаемые во II фазу менструального цикла [6—10]. При гипоэстро-гении, сочетающейся с низкой продукцией ФСГ и высокой продукцией ЛГ, показаны комбинированные препараты, в состав которых входят как эстрогенный, так и геста-генный компоненты в определенных соотношениях.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Pathogenesis and Treatment of Abnormal Uterine Bleeding in Adolescents A.E. Sashkina, E.V. Sibirskaya, and G.V. Poryadin
Abnormal uterine bleeding in adolescents is a common medical emergency accounting for more than 50% of all visits to gynecologist. Some authors suggest that hypothalamic-pituitary axis plays a special role in pathogenesis of uterine bleeding. The ratio of follicle-stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) is an important marker of hypothalamic-pituitary axis functioning. The adolescents with abnormal uterine bleedings were divided into three groups according to FSH/LH ratio and estrogen levels. Abnormal uterine bleedings were frequently observed in girls with hyperestrogenism and high FSH/LH ratio, low estradiol level and low FSH/LH ratio. Key words: uterine bleeding, adolescents, endocrine profile.
