CC BY
77
О. В. КОКУЕВА, Н. В. НОВОСЕЛЯ
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава», г. Краснодар
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения [4].
Сложным и дискутабельным является вопрос о взаимодействии хронического панкреатита (ХП) и ЯБДПК. Первый, не входящий в число традиционных осложнений ЯБ (стеноз, кровотечение, перфорация, пенетра-ция, малигнизация), тем не менее является одним из наиболее частых заболеваний, отягощающих её течение. Патология ДПК занимает одно из первых мест среди причин вторичного ХП (в 10,5-46,5% случаев), уступая лишь заболеваниям билиарной системы [6, 16], а по данным Ю. Х. Мараховского (1996), даже является главной причиной вторичного ХП.
Достаточно давно в углубленных исследованиях корифеев гастроэнтерологии показано, что при ЯБ ДПК патология ПЖ встречается в двух основных формах: в виде функциональных расстройств (диспанкреатизма, реактивного панкреатита) и ХП [2, 3, 4, 5, 11, 15]. Тесная физиологическая зависимость существует между ДПК и поджелудочной железой (ПЖ) (общий эмбриональный росток, общая сеть обильно анастомозирую-щих кровеносных и лимфатических сосудов, общая иннервация и система гуморальной регуляции).
В основе развития ХП при ЯБ ДПК лежит повышение давления в панкреатических протоках при нарушении оттока на фоне продолжающейся секреции панкреатического сока функционирующей ПЖ [7]. Согласно Марсельско-Римской классификации (1989) возникающий при ЯБ ДПК ХП, вероятно, можно признать обструктивным, хотя определенный вклад в его развитие вносят иные патогенетические механизмы. Препятствие оттоку панкреатического сока способно носить как органический (в основном рубцовые стриктуры), так и функциональный (дисфункция сфинктера Одди) характер. Отмечено, что дискинезии сфинктер-ного аппарата панкреатобилиарной системы чаще наблюдаются при язвах задней стенки луковицы ДПК и постбульбарных язвах.
Важное значение, являющееся результатом дуоде-ностаза различного происхождения, имеет повышение интрадуоденального давления либо гипермотор-ной дискинезии ДПК. Моторно-эвакуаторные нарушения отмечаются и при исходно не осложненной ЯБ ДПК. При этом возможны изменения как по типу функционального дуоденостаза, так и гипермоторные дискинезии, с ускоренной эвакуаторной деятельностью желудка, снижением сократительной способности привратника и появлением антиперистальтических сокращений, способных приводить к забросу дуоденального содержимого в протоковую систему ПЖ [3]. По данным С. А. Чернякевич (1998), при дуоденальной язве у 70% больных повышается тонус, усиливается
амплитуда сокращений в межпищеварительный период, наблюдаются практически непрерывная моторная деятельность желудка и ДПК, отмечаются дуоденопан-креатические рефлюксы.
Не меньшее значение в патогенезе ХП, осложнившего ЯБ ДПК, играет тот факт, что нарушение оттока панкреатического сока возникает на фоне стимуляции секреции ПЖ. Обобщая результаты большого количества работ, посвященных роли дисбаланса гастроинтестинальных гормонов при патологии системы пищеварения, можно отметить, что при ЯБ ДПК, как и при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, наблюдаются изменения структуры и функции элементов АПУД-системы.
По данным К. Wormsley (1981) [25], при тяжелом панкреатите наблюдается сдвиг рН в кислую сторону не только в двенадцатиперстной, но и в верхних отделах тощей кишки. Наряду с основным действием - стимуляцией выделения воды и бикарбонатов поджелудочной железой - секретин потенцирует экболический эффект холецистокинина, развивается панкреатическая гиперсекреция. Определенный вклад в механизм последней вносит гиперпродукция гастрина, наблюдаемая при ЯБ ДПК [1, 13]. По нашим данным, гастрин оказывает на аци-нарные клетки ПЖ прямое действие (подобно хо-лецистокинину) и опосредованное - через стимуляцию секреции соляной кислоты, что особенно актуально при ЯБ ДПК (Кокуева О. В., 1983), поскольку у большинства больных отмечается гипер-гастринемия, связанная с присутствием Helicobacter pylori (H.pylori). [8]. Таким образом, при гиперпродукции соляной кислоты через эффекты ряда гастроинтестинальных гормонов происходит избыточная стимуляция как гидрокинетической, так и ферментовыделительной функции ПЖ.
При рассмотрении вопросов патогенеза ХП, являющегося осложнением ЯБ ДПК, большое количество работ посвящено оценке внешнесекреторной функции ПЖ. Большинство авторов описывают несколько патологических типов панкреатической секреции. Для начальных стадий ХП в фазе обострения язвенной болезни характерен гиперсекреторный тип панкреатической секреции, с увеличением объема секрета, дебита ферментов и нормальной или повышенной продукцией бикарбонатов [12]. В целом отмечено, что при ХП, осложнившем ЯБ ДПК, угнетение экзокринной функции pancreas меньше, чем при других формах ХП, возможно, за счет сохранения высокого уровня желудочной секреции (Кокуева О. В., 1983).
Методика исследования
Диагноз устанавливался на основании общепринятых методов клинических и инструментальных исследований. Статистическую обработку материала
УДК 616.34 [45-32.1.5067]
проводили с помощью программы «Statistica 6.0 for Windows».
Всем больным производилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка и начальных отделов ДПК на основе общепринятой методики гибким фиброэндоскопом «Olimpus» с торцевым и боковым расположением оптики. При необходимости использовались педиатрические эндоскопы малого диаметра фирмы «Olimpus» (СНР ХР 10), позволяющие преодолеть места выраженного сужения. ЭГДС выполнялось в утренние часы, натощак. Обследуемым выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости с помощью диагностической ультразвуковой системы «Aloka»4000 (Japan). Выявление обсемененности желудка H. pylori проводилось с помощью инвазивного гистологического исследования.
Оценка состояния клеточного звена производилась с применением моноклональных антител к CD3-, CD4, СД56-, CD8- рецепторам лимфоцитов («Sorbent»).
Для верификации хронического вирусного гепатита С больным проводилась индикация HCV к сердцевинному антигену с раздельной оценкой anti-HCV core Ig G, anti-HCV core Ig M. Из неструктурных белков учитывались антитела к NS3, NS4, NS5. Применялись иммуноферментные тест-системы третьего поколения «ИФА-анти-HCV» производства фирм «Organon Tekniks» (Голландия), «Murex» (Великобритания). Для выявления в образцах крови РНК HCV использовалась полимеразная цепная реакция (ПЦР) («АмплиСенс HCV», Россия).
Результаты исследования
Интересен вопрос взаимоотношения ЯБ ДПК И ХП: что первично, это федеративное объединение или колония присоединилась к метрополии, в таком случае что явилось фактором колонизации; современная точка зрения: главный враг гастроэнтерологов или друг фармацевтических компаний -H. pylori?
ХП может присоединиться к неосложненной ЯБ ДПК, но чаще вовлечение ПЖ в патологический процесс происходит уже при наличии осложненной дуоденальной язвы. Стеноз, выраженная рубцово-язвенная деформация ДПК (формирующийся стеноз), пе-нетрация язвы в близлежащие органы, перивисцери-ты (перидуоденит, перигастрит) являются тем фоном, на котором обычно процветает ХП.
Нами было выявлено, что косвенные признаки поражения панкреатобилиарной зоны (папиллит, лим-фангиоэктазии, наличие пенистой желчи в просвете
ДПК) у больных ХП, осложнившим ЯБ ДПК, встречались достоверно чаще, чем у больных ЯБ ДПК (р<0,05), но в то же время в 2 раза реже, чем у больных ХП, не осложнившим ЯБ ДПК (р<0,01).
При анализе локализации язвы ДПК было выявлено, что у больных ХП язва, как правило, локализовалась на задней стенке луковицы или на ее большой кривизне, кроме того, достоверно чаще у них отмечались постбульбарные язвы (р<0,05).
У больных ЯБ ДПК, не сочетавшейся с ХП, язва преимущественно локализовалась на передней стенке и малой кривизне луковицы, у больных отмечались язвы на передней и задней стенках (“целующиеся”). Также весьма информативным является размер язвенного дефекта. Выявлены статистически значимые корреляционные связи (метод ранговой корреляции Спирмена) уровня лептина (показатель метаболической адаптации) с размером ульцерогенного дефекта r=-0,81 р=0,01.
Изучение характера рубцово-язвенной деформации луковицы ДПК у больных ЯБ ДПК с ХП и без него показало отсутствие достоверных отличий по степени выраженности рубцово-язвенной деформации и стеноза между сравниваемыми группами. Однако было отмечено, что у больных ЯБ ДПК с ХП достоверно чаще встречался постбульбарный стеноз ДПК (р<0,01), в то время как у подавляющего большинства больных ЯБ ДПК, не осложненной ХП, наблюдался стеноз луковицы ДПК на другом уровне.
Таким образом, отличительными особенностями эндоскопической картины слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ЯБ ДПК с ХП по сравнению с изолированной ЯБ ДПК являлись: частая встречаемость рефлюкс-эзофагита легкой степени; наличие косвенных признаков патологии панкреатобилиарной зоны; локализация язвы на задней стенке или большой кривизне луковицы ДПК, часто в постбульбарных отделах, преобладание вне-луковичных стенотических деформаций ДПК. Кроме того, по нашим данным, развитие таких осложнений ЯБ ДПК, как кровотечение и прободение, коррелирует с высокой степенью контаминации H. pylori, r=0,75 р=0,045.
Какую же роль выполняет вышеупомянутый виновник ЯБ ДПК в патогенезе ХП? Известно, что распространенность H. pylori одинакова как среди пациентов с ХП, так и в общей популяции: 31-37 % [23], однако отмечено нарастание панкреатической секреции у H. pylori положительных субъектов [20]. Имеются данные о том, что H. pylori может оказывать прямое повреждающее действие на протоковый эпителий ПЖ.
Таблица 1
Локализация язвы у больных ЯБ ДПК И ЯБ ДПК, С ХП
Локализация язвы ЯБ ДПК (n=25) ХП, с ЯБ ДПК (n=50) Р
Передняя стенка луковицы ДПК 9 (36) 4 (8) <0,01
Задняя стенка луковицы ДПК 0 (0) 13 (26) <0,01
Передняя и задняя стенки луковицы ДПК (“целующиеся”) 6 (24) 8 (16) >0,05
Боковая стенка луковицы ДПК по малой кривизне 4 (16) 4 (8) >0,05
Боковая стенка луковицы ДПК по большой кривизне 1 (4) 8 (16) >0,05
Постбульбарная 1 (4) 13 (26) <0,05
Таблица 2
Частота бульбарного и постбульбарного рубцово-язвенного стеноза у больных ЯБ ДПК И ЯБ ДПК, С ХП
Уровень рубцово-язвенного ЯБ ДПК ХП, с ЯБ ДПК p
стеноза ДПК (n=11) (n=21)
Бульбарный 10 (91) 8 (38) <0,01
Постбульбарный 1 (9) 13 (62) <0,01
Одним из важнейших свойств H. pylori является его способность усиливать процессы миграции фагоцитирующих клеток в очаг воспаления. Этот феномен реализуется при помощи специальных молекул клеточной адгезии, которые образуются на мембране клеток в ответ на стимулирующий эффект. В связи с этим нами была изучена плотность адгезивных молекул с помощью моноклональных антител к СД56-рецепторам. Средняя плотность молекул адгезии у больных ЯБ ДПК составила М=20,7%±2,58, варьируя от 16% до 25%. Превышение физиологической нормы содержания СД56-рецепторов было выявлено у 60% пациентов этой группы (по сравнению с 15% в контроле), что свидетельствует об имеющемся активирующем факторе, являться которым может инфицирование H. pylori.
У больных ЯБ ДПК, осложненной ХП, превышение нормативных значений данного показателя встречалось в 80% случаев, что статистически чаще, чем у пациентов с ЯБ ДПК (1-й группы) (р=0,02). Средняя плотность молекул адгезии при ЯБ ДПК с ХП составила 25%±3,8 с колебаниями от 19% до 30%, это значимо выше в сравнении с 1-й группой (р=0,001).
Повышение плотности адгезивных молекул у больных ЯБ ДПК, осложненной ХП, способствует усилению миграции лейкоцитов в очаг поражения, облегчает прикрепление лимфоцитов к антигенпредставляю-щим клеткам и способствует таким образом прогрессированию воспалительного процесса.
В своих исследованиях мы делали акцент на возможное наличие повреждения тонких иммунологических механизмов при формировании преступного сообщества ЯБ ДПК и ХП.
По мнению ряда авторов, ущербность клеточного звена иммунитета, сопровождающаяся недостаточностью его функциональной активности, может служить одной из причин развития воспаления в ткани ПЖ у больных ЯБ ДПК, его хронизации с преобладанием пролиферативных процессов. При комплексном исследовании иммунного статуса нами выявлен дефицит относительного уровня СД4-лимфоци-тов, который имел место у 34,29% больных ЯБ ДПК (1-я группа), 45,95% пациентов ХП с ЯБ ДПК (2-я группа) и 38,44% страдающих ХП (3-я группа). В периферической крови больных ЯБ ДПК, осложненной ХП, средний уровень СД4-лимфоцитов составил 35,9+-5,85%, что несколько ниже, чем у пациентов с неосложненной ЯБ ДПК (М=38,22+-5,98%), р>0,05. Анализ абсолютного уровня СД4-лимфоцитов статистически значимой разницы между группами не выявил (р>0,05).
Сравнительный анализ абсолютного содержания СД8-лимфоцитов в исследованных группах выявил статистически значимое снижение уровня клеток (до 0,19 г/л) у больных 2-й и 3-й групп по сравнению с аналогичными данными пациентов с ЯБ ДПК (р=0,01).
Относительное содержание 008-клеток у пациен-
тов 1-й группы сохранялось в пределах физиологической нормы: 20,36±4,8%. На фоне развившегося ХП прослеживается отчетливая тенденция к снижению данного показателя. У 48,65% представителей 2-й группы имело место снижение содержания СД8-лим-фоцитов ниже 18%. В среднем уровень 008-клеток в этой группе составил 15,03±4,14% (р=0,02). У больных ХП имел место относительный дефицит 008-лимфоцитов (М=14,8±3,61%).
Таким образом, развитие ХП на фоне существующей ЯБ ДПК сопровождается дефицитом супрессорной активности лимфоцитов.
В последние несколько десятилетий обращает на себя внимание неуклонный рост количества хронической, и не очень, патологии, связанной с вирусной природой. Примеров тому много: вирусные гепатиты, СПИД, птичий грипп, атипичная пневмония. В связи с этим ХП (в том числе с ЯБ ДПК), многими медиками искренне считающийся исконно алкогольным, может предстать в новом ракурсе трезвенника.
Доказательства возможности репликации вируса гепатита С вне печени можно считать одним из наиболее важных открытий последних лет, позволивших по-новому взглянуть на патогенез инфекции, обусловленной этим вирусом, говорить о системном характере болезни с развитием полиорганной патологии [21, 24, 26]. Генез повреждений ПЖ при хроническим гепатитом С (ХГС) не до конца ясен: имеется ли первичное поражение ПЖ с развитием ХП, который может усугублять течение ХГС, или же, наоборот, речь идет о первичной гепатопатии, обусловленной вирусом, с последующим поражением ПЖ и развитием панкреатита? Тем не менее подтверждена возможность репликации вируса гепатита С в паренхиме ПЖ [19, 22].
Первую группу составили 30 больных ХП в сочетании с ХГС. Во вторую группу вошли 30 пациентов с ХП при хроническом неверифицированном гепатите (ХНГ). Третья группа была представлена больными ХГС в количестве 35 человек, а четвертая -50 пациентами с ХП.
Торпидность к фармакотерапии ХП у больных ХГС нашла отражение в показателе среднего количества госпитализаций в год на одного больного, который у пациентов I и II групп был достоверно выше, чем в IV группе больных. При рассмотрении структуры частоты обострений в год выявлено, что большинство пациентов в I группе чаще, чем в IV группе, имели обострения панкреатита: в 2 и более раз в год (р<0,05).
Оценка степени активности воспалительного процесса в ПЖ и косвенное изучение состояния ее внешнесекреторной функции проводились на основании исследования активности панкреатических ферментов в сыворотке крови, моче (феномен «уклонения» ферментов). Анализ результатов показал, что у больных I группы наблюдались более низкие статистически значимые показатели амилазы в сыворотке
крови, чем у больных ХП (р=0,048), но выше по сравнению с больными ХГС (р=0,047). При исследовании содержания амилазы в моче выявлена такая же тенденция. В группе больных ХП в сочетании с ХГС отмечено повышение активности трипсина в сыворотке крови (510,9±18,5, ммоль/л •с). Однако этот показатель был значимо ниже как при сравнении с больными ХП (597,3±18,9 ммоль/л-с; р=0,004), так и при ХП у пациентов с ХНГ (573,3±17,8 ммоль/л-с; р=0,046).
Анализируя содержание панкреатических ферментов в крови и моче, мы обнаружили, что при ХП у больных ХГС чаще встречаются пациенты с пониженными показателями (в 66,7% случаев) при сравнении с II и IV группами (р<0,05). Отсутствие выраженной гипер-ферментемии у таких больных в период обострения может свидетельствовать о значительном истощении ферментативной функции ПЖ.
Значительное истощение ферментативной функции ПЖ с развитием гипоферментного панкреатита является характерным для больных ХП в сочетании с ХГС, у которых снижение показателей панкреатических ферментов в крови и моче, эластазы в кале регистрировалось существенно чаще, чем у больных ХП без хронического гепатита и в сочетании с ХНГ (р<0,05).
В заключение можно отметить, что нами рассмотрены основные патогенетические аспекты ХП: изменения гастродуоденальной зоны при помощи различных механизмов вовлекают в патологический процесс ПЖ и вызывают ХП. Нашими исследованиями было подчеркнуто значение иммунных нарушений в возникновении ХП при ЯБ ДПК, заражение вирусами гепатита, в частности С, а также особенности вовлечения ПЖ при осложненной ЯБ ДПК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аруин Л. И., Григорьев П. Я., Исаков В. А. и др. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. 362 с.
2. Богер М. М. Панкреатиты (физиологический и патофизиологический) аспекты. Новосибирск: Наука, 1984. 218 с.
3. Богер М. М. Язвенная болезнь. Современные аспекты этиологии, патогенеза, саногенеза. Новосибирск: Наука, 1986. 258 с.
4. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. СПб: Сотис, 1997. 516 с.
5. Златкина А. Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1994. 336 с.
6. Ивашкин В. Т. Некоторые направления развития гастроэнтерологии и гепатологии // Рос. журнал гастроэнтерол., гепа-тол., колопроктол. 1996. Т. 6, № 1. С. 8-13.
7. Ивашкин В. Т., Минасян Г. А. Лечение хронического панкреатита // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1996. Т. 6, № 4. С. 10-17.
8. Коротько Г. Г., Решетова И. В., Коротько Т. Ф. Суточная экскреция амилазы мочи - алгоритм диагностики патологии поджелудочной железы // Труды 26-й конференции. Смоленск -Москва, 1998. С. 159-163.
9. Коротько Г. Ф. Принципы и примеры нетрадиционной методологии в гастроэнтерологии // Кубанский науч. мед. вестн. 1993. № 1. С. 33-36.
10. Мараховский Ю. Х. Хронический панкреатит. Новые данные об этиологии, патогенезе. Современная классификация. Успехи в диагностике и лечении // Рус. мед. журн. (Школа гастроэнтерологов, гепатологов. Специальный выпуск). 1996. Т. 4, № 3. С. 151-161.
11. Гребенев А. Л., Серов В. В. и др. Болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушением функций пищеварительного тракта: Руководство по гастроэнтерологии: В трех томах / Под общей редакцией Ф. И. Комарова и А. Л. Гребенева. М.: Медицина. Т. 3. 1996. 720 с.
12. Скуя Н. А. Заболевания поджелудочной железы. М.: Медицина, 1986. 40 с.
13. Успенский В. М. Предъязвенное состояние. Л., 1982. 144 с.
14. Успенский Ю. П., Гриневич В. Б., Саблин О. А. и соавт. Эпидемиология, клиника и лечение язвенной болезни, не ассоциированной с Helicobacter pylori // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: Тез. статей, поданных к 3-му внеочередному съезду науч. общества гастроэнтерологов России. 2002. № 1. С. 174.
15. Фраймович М. И., Сухова Н. А. Опыт применения фермента «ликреаза» при комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. Т. 8, № 5, прил. 5. С. 139.
16. Хазанов А. И., Джанашия Е. А., Некрасова Н. Н. Причины смертности и смертность при заболеваниях органов пищеварения в Российской Федерации и европейских странах // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. Т. 6, № 1. С. 14-15.
17. Христич Т. Н. Особенности рецидивирования хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. Т. 5, № 3 (приложение № 1). С. 249.
18. Чернякевич С. А. Моторная функция верхних отделов пищеварительного тракта в норме и патологии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатол., колопроктологии. 1995. № 4. С. 55-59.
19. Banks P. A. Epidemiology, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc. 2002; 56 (6 Suppl). P. 226-230.
20. Dominguez-Munoz J. E., Malfertheiner P. Effect of Helicobacter pylori infection on gastrointestinal motility, pancreatic secretion and hormone release in asymptomatic humans. Scand J Gastroenterol. 2001, № 36 (11). P. 1141-1147.
21. Lohr H. F., Coergen B., Buschenfelde et al., The viral clearance in interferon-treated chronic hepatitis 0 is associated with increased cytotoxic T cell frequencies. J Hepatol. 1999, № 31 (3). P. 407-415.
22. Mishra A., Saigal S., Gupta R., Sarin S. K. Acute pancreatitis associated with viral hepatitis: a report of six cases with review of literature. Am. J Gastroenterol. 1999, № 94 (8). P. 2292-2295.
23. Savarino V., Mela G. S., Zentilin P. et al.. Circadian gastric acidity and Helicobacter pylori infection in patients with chronic pancreatitis. Dig Dis Sci. 2000, № 45 (6). P. 1079-1083.
24. Taliani G. Hepatitis 0 virus genotype, hepatitis 0 virus RNA titers, and response to interferon. Ann Intern Med. 1997. Vol. 1, № 127 (1). P. 89.
25. Wormsley К. Duodenal ulcer: an update. Mt Sinai J Med. 1981, № 48 (5). P. 391-396.
26. Zignego A. L. T (14; 18) translocation in chronic hepatitis 0 virus infection. Hepatology, 2000, № 31 (2). P. 474-479.
O. V. KOKOUEVA, N. V. NOVOSELIA
SOME ASPECTS OF PATHOGENESIS OF CHRONIC PANCREATITIS AT DUODENAL ULCER
Duodenal ulcer (DU) in 10,5-46,5% of patients is complicated by chronic pancreatitis. However, continues to remain complex and debatable a problem of interaction of chronic pancreatitis (CP) and DU, and their mutual influence. There revealed the main aspects of shaping of CP, concerning as directly ulcerogenesis (the localizations of duodenal ulcer, study of nature of scar-ulcerous deformation of the duodenal bulb), so the pancreas, participation in this process Helicobacter pylori, some immunological aspects. Also problems of chronic viral hepatitis C as often meeting accompanying pathology are revealed.
Key words: duodenal ulcer, chronic pancreatitis.
