Некоторые аспекты катамнеза новорожденных, перенесших гипербилирубинемию Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.36-008.5-053.31

Г.А. ТУЛЕГЕНОВА

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ КАТАМНЕЗА НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЮ

Кафедра детских болезней №2, Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Актобе

Актуальность. В настоящее время сохраняется тенденция роста показателей заболеваемости новорожденных детей, и одной из часто встречающихся проблем неонатального периода является гипербилирубинемия.

Исследования, проведенные в разные годы для изучения гипербилирубинемии в периоде новорожденности, показали, что её актуальность не уменьшилась, а частота встречаемости этого феномена в настоящее время даже выросла [1-3]. Частота гипербилирубинемии по данным российских авторов колеблется от 25 до 65% у доношенных и 70 - 90% у недоношенных детей [4-5]. В структуре ведущее место принадлежит физиологической гипербилирубинемии (ФГ), желтухам, связанным с внутриутробными инфекциями (ВУИ), гемолитической болезни новорожденного (ГБН), желтухам недоношенных детей, порокам развития гепатобилиарной системы и наследственным заболеваниям. Физиологические желтухи, относящиеся к пограничным состояниям периода новорожденности, в последние годы чаще протекают с высоким уровнем билирубина в сыворотке крови и принимают затяжное течение [4-8].

Несмотря на многочисленные исследования, данные по уровню билирубина в сыворотке крови при ФГ у новорожденных являются неоднозначными. Максимально нормальным значением билирубина до 7 дней допускается - 204 мкмоль/л (17мг%), а до 30 дней - 119 мкмоль/л (7мг%) (A.R. Stark 2003). По данным российских авторов, уровень билирубина более 256 мкмоль/л у доношенных и более 171 мкмоль/л у недоношенных рассматривается как патологический (Н.Н. Володина и др.). По данным белорусских ученых, концентрация билирубина 340 мкмоль/л у доношенных и 200 мкмоль/л у недоношенных в первые 6 дней является опасной для детей, родившихся с гипоксией и инфекцией (Г.А. Шишко, Ю.В. Рожко 2004). Таким образом, гипербилирубинемия привлекает внимание исследователей не только частотой встречаемости, но и опасными осложнениями, возникающими вследствие избыточного накопления билирубина в крови из-за несовершенства системы очищения от пигмента [7].

В нашем регионе (г. Актобе, Казахстан), по данным официальной статистики родильных домов и детских больниц, за 2010 год доля гипербилирубинемии у новорожденных в структуре общей заболеваемости выросла и составляет 32 %.

Рост гипербилирубинемии у новорожденных и немногочисленные работы по изучению катамнестических данных в первый год жизни явились предпосылкой настоящей работы.

Цель: изучение факторов риска и катамнез затяжной ФГ у новорожденных детей.

Материалы и методы. Под наблюдением находился 41 новорожденный ребенок (основная группа) отделения патологии новорожденных Городской детской клинической больницы с клиническими проявлениями затянувшейся физиологической гипербилирубинемии. У всех детей иммунологический конфликт по резус - фактору и системе АВО был исключен. У 35 (85,4%) детей определялась только непрямая фракция билирубина, у 6 (14,6%) детей имела место прямая фракция, причем уровень ее не был повышен более 10%, что указывало на физиологический генез гипербилирубинемии.

Среди обследованных по половому составу дети распределились следующим образом: мальчики -24 (58,5%), девочки - 17 (41,5%), из них доношенные составили - 31 (75,6%), недоношенные - 10 (23,4%). Группу сравнения составили 22 здоровых ребенка, период новорожденности которых протекал без особенностей, из них мальчики - 12 (54,5%), девочки - 10 (45,5%); доношенные - 18 (81,8%), недоношенные - 4 (18,2%).

Возраст на момент поступления детей основной группы в стационар - 15,3±0,37 дней. Прививка против гепатита В проведена в 100% случаев.

В обеих группах изучались анамнестические данные (состояние здоровья матери во время беременности и родов, состояние ребенка при рождении, сроки появления желтухи, ее длительность, уровень билирубина, первое прикладывание к груди), а также объективный статус при поступлении в стационар в динамике. Всем детям определяли уровень общего билирубина, фракции в сыворотке крови, УЗИ внутренних органов, ИФА анализ на внутриутробные инфекции (хламидиоз, ЦМВИ, ВПГ). Назначенное лечение проводилось согласно протоколу, комплексно. Дети выписаны из стационара с клинико -лабораторным улучшением. Дальнейшее катамнестиче-ское исследование проводилось на участке, начиная с 2 месяцев и далее в течение года.

Результаты и их обсуждения. Физические параметры детей основной группы составили: масса тела у доношенных - 3488,71±96,9, у недоношенных - 1725,06±171,5, рост у доношенных - 53,46±1,5, у недоношенных - 45,99±5,7, в группе контроля: масса тела у доношенных - 3567,7±204,4, у недоношенных -1780,06±517,73 рост у доношенных - 52,61±3,01, у недоношенных-43,5±12,56.Лечениегипербилирубинемии проводилось в основной группе у доношенных при уровне 265,9±6,03, у недоношенных 196,57±24,58 ммоль/л.

Анализ состояния здоровья женщин во время беременности показал, что у 32 женщин (78%) имели место отклонения в состоянии здоровья в виде экстрагенитальной патологии (таблица 1).

При изучении соматического статуса женщин выявлено, что большинство женщин к моменту зачатия

26

/ЧБатые Цазацстан медицина журналы №4 (36) 2012 ж.

Таблица 1.

Состояние здоровья женщин во время беременности

Группа сравнения Основная группа

Нозология п= 22 п =41

абс % абс %

Зоб, эутиреоз 1 4,5 3 7,32

Ожирение - - 4 9,76*

Анемия 1 4,5 8 19,52

ВСД - - 3 7,32

Миопия 1 4,5 1 2,44

Аллергические заболевания - - 8 19,52*

Хронический гастрит, обострение - - 1 2,44

Гепатоз беременных - - 1 2,44

Хронический пиелонефрит обострение - - 1 2,44

Хронический тонзиллит в фазе обострения - - 2 4,88

Хронический аднексит - - 1 2,44

Гестоз беременности 2 9,09 12 29,27*

Фетоплацентарная недостаточность 1 4,55 5 12,2

Отягощенный акушерско - гинекологический анамнез 2 9,09 6 14,64

■ р<0,05

Таблица 2.

Состояние здоровья детей при рождении

*

Заболевание Группа сравнения п=22 Основная группа п=41

абс % абс %

Асфиксия 1 4,55 4 9,76

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) 1 4,55 4 9,76

Респираторный дистресс синдром 1 4,55 8 19,52

ВУИ 1 4,55 18 43,91*

Пневмония 0 - 1 2,44

ВЖК 1 4,55 4 9,76

ППЦНС 2 9,09 17 41,5*

Недоношенность 2 9,09 10 24,39

* - р<0,05

имели хроническую патологию одной или нескольких систем (таблица 1). Частой патологией во время беременности как в основной, так и в контрольной группе были анемия - 19,52%, хронические очаги инфекции: (хронический гастрит - 2,44%, хронический пиелонефрит в фазе обострения - 4, 88% и хронический аднексит -2,44%.). Однако достоверно чаще в основной группе выявлено нарушение жирового обмена в виде ожирения - у 9,76% (р<0,05) и аллергические заболевания в виде поллиноза - 19,52% (р<0,05).

Процент беременности, осложнившихся гестозом, достоверно чаще отмечался в основной группе по сравнению с контрольной. Гестоз диагностирован у 7 (17,08%) женщин, сочетание с отягощенным акушерско-гинеколо-гическим анамнезом (медицинские аборты, выкидыши) отмечено у 6 (14,64%), при этом крайне отягощенный аку-шерско-гинекологический анамнез, при котором имели место мертворождаемость выявлен у 2-х женщин (28,5%).

Опираясь на полученные анамнестические данные, можно говорить о том, что наиболее значимыми факторами развития гипербилирубинемии у новорожденных были

нарушение обменных процессов у матери, аллергические заболевания и гестоз беременных.

Важнейшими составляющими в формировании здоровья ребенка является состояние детей при рождении, поскольку оно определяет нормальное течение адаптационного периода. Большинство детей в исследуемой основной группе родилось от 1-3 беременности, при оценке по шкале Апгар 7-8 баллов у 36 (87,85%), 5-6 баллов - у 5 (12,15%) детей. Последним проводилась санация верхних дыхательных путей, ингаляция масочным методом.

Полученные данные свидетельствуют, что у детей отклонение состояния здоровья отмечалось уже в анте - и интранатальном периоде, достоверным признаком которого были ВУИ у 18 (45,91%) детей и у 17 (41,5%) диагностировано поражение ЦНС в виде синдрома вегето - висцеральной дисфункции и синдрома угнетения, причем неврологические нарушения проявились в снижении рефлекса опоры - 9 (21,9%), шага - 10 (24,39%), Робинсона - 7 (17,08%) (таблица 2). Проведенное ультразвуковое обследование головного мозга выявило повышение эхогенности в области таламуса у новорожденных, развивавшихся в условиях

Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (36) 2012 гГ

27

ЭКСПЕРИМЕНТАЛДЫК ЖЭНЕ КЛИНИКАЛЬЩ ЗЕРТТЕУЛЕР

Таблица 3.

Уровень общего билирубина сыворотки крови детей в отделении (мкмоль/л)

Время Доношенные новорожденные n = 31 Недоношенные новорожденные n = 10

C 5 по 20 дней n = 23 С 21 по 30дней n = 8 C 5 по 20дней n = 8 С 21 по 30дней n = 2

При поступлении 262,46±9,6 173,95±24,0 183,24±21,87 186,5±131,95

На 5-ый день госпитализации 126,6±5,56 90±12,08* 90,6±12,1 103±72,8

При выписке 42,80±2,4 41,33±7,6 39,28±5,37 56,5±40,21

* - р<0,02

Таблица 4.

Показатели заболеваемости детей

Группа сравнения Основная группа

Заболевание n= 22 n =41

абс % абс %

Анемия 1 4,55 6 14,6

ОРВИ 1 раз 3 13,64 6 14,6

ОРВИ 2 раза 1 4,55 8 19,52

Дисбактериоз кишечника 1 4,55 14 34,15*

Пневмония 0 - 1 2,44

Атопический дерматит 1 4,55 3 7,32

ППЦНС 3 13,64 17 41,5

* - р<0,05

гипоксии (хроническая ФПН, хроническая гипоксия плода)

- 10 (24,4%) или перенесших острую интранатальную гипоксию, а расширение полости прозрачной перегородки характерно для недоношенных детей - 4 (9,76%).

Анализ состояния здоровья в периоде новорожден-ности выявил, что потенцирующими факторами в пролонгировании гипербилирубинемии у новорожденных являются внутриутробные инфекции и перинатальное поражение ЦНС разного генеза.

Уровень общего билирубина крови у обследованных детей при поступлении в отделение патологии новорожденных ГДКБ представлен в таблице 3.

Динамика снижения концентрации билирубина показала более быстрые темпы в группе доношенных детей, поступивших после 20-го дня жизни - на 5-ые сутки (- 143,95) р<0,02. Поскольку сроки выписки у детей в группах были разные, концентрация билирубина при выписке не анализировалась. В группе недоношенных детей, поступивших в разные сроки, достоверной разницы в темпах снижения билирубина выявлено не было.

На амбулаторном этапе дети были осмотрены комиссионно (педиатр, хирург, невропатолог, офтальмолог и другие специалисты по показаниям) в возрасте 2-х месяцев, из них с гармоничным физическим развитием было 63,3% детей, с дисгармоничным - 36,7% и далее, в течение года, в рамках диспансерного наблюдения.

Реабилитационные мероприятия проводились по индивидуальному плану.

Проведенный анализ здоровья детей в катамнезе, перенесших затяжную желтуху, позволил выявить наиболее значимые факторы риска по формированию дисбак-териоза кишечника - 34,1 (р<0,05) и перинатальное поражение центральной нервной системы в основной группе

- 41,5 %( р<0,05).

Заключение. Таким образом, здоровье женщины, не отягощенное акушерско-гинекологическим анамнезом, имеет неоспоримое значение в обеспечении нормальной адаптации новорожденного ребенка. В результате исследования выявлено, что пролонгирующими факторами гипербилирубинемии новорожденных являются внутриутробная инфекция и перинатальное поражение ЦНС.

У детей, имеющих в анамнезе затяжную физиологическую гипербилирубинемию, достоверно чаще выявляется дисбактериоз кишечника, развитие которого можно обьяснить следствием реанимационных мероприятий (санация ВДП, масочная ингаляция кислорода), задержки контакта «кожа к коже» в родильном зале, поздним прикладыванием новорожденного к груди матери.

Список литературы:

1. Л.Л. Нисевич, Г.В. Яцык, А.А. Аширова, И.В. Дворяковский. Затяжные желтухи у недоношенных новорожденных // Педиатрия. -1998.- №6. С. 59 - 63.

2. Т.Ш. Турдыева, Д.Д. Курбанов, А.Р Исраилов. Некоторые показатели антиоксидантной системы при физиологической желтухе у новорожденных // Педиатрия. 2001.- №5.- С. 109 - 111.

3. Н.П. Шабалов. Неонатология.- Т. 11- М. МЕДпресс -информ, 2004.- С. 109 - 158.

4. Н.Н. Володин, М.А. Коршокин, Медведьева, А.В. Горбунов Желтухи новорожденных// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000.- №4. -С. 13.- 16.

5. Внутриутробные инфекции и патология новорожденных/ под ред. К.В. Орехова - М. Медпрактика.- М., 2002. - 252с.

6. Неонатология // под редакцией Н.Н. Володна, В.Н. Чернышева, Д.Н. Дегтярова - М.-2005.- С.205 -214.

28

/ЧБатые Цазацстан медицина журналы №4 (36) 2012 ж.

7. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции /Под. Ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазер-ленд. М. Медиицна, 2000.- 288с.

8. Н.Н. Володин, Г.В. Яцык, и др. Классификация перинатальных поражений нервной системы. Методические рекомендации, 2000.- 40с.

TY^H

Г.А. ТУЛЕГЕНОВА

ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ АНЬЩТАЛГАН ЖАНА ТУГАИ НЭРЕСТЕЛЕРД1Н КАТАМНЕЗ1Н1Н КЕЙБ1Р АСПЕКТ1ЛЕР1

Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттiк медицина университетi, Актебе

Макалада гипербилирубинемия аны^талган жаца туган нэрестелердiч катамнез^ч кейбiр аспектiлерi бертген. Сонымен бiрге гипербилирубинемияны узада созатын тYрткiлер болжанган.

Нег'зг'! свздер: гипербилирубинемия, жан,а туган нэресте, катамнез.

SUMMARY

G.A. TULEGENOVA

SOME ASPECS OF CATAMNESIS OF NEWBORNS UNDERGONE HYPERBILIRUBINEMIA

West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe

In present time the tendency of height of morbidity rate of newborns are preserved, and one of the problems often meeting, it is neonatal period of hyperbilirubinemia. At children having prolonged physiological hyperbilirubinemia in anamnesis, the dysbacteriosis of bowels detect more often, which can explain the development of consequence reanimation measures of the delay contact "skin to skin" in the maternity hall, later newborn is applied to the chest of mother.

Some aspects of catamnesis of newborns who have undergone hyperbilirubinemia are presented in the article. The prolonging factors were revealed hyperbilirubinemia.

Key words: hyperbilirubinemia, newborns, catamnesis.

УДК 616, 89 - 008. 441. 33:616. 831

В.П. ПАВЛЕНКО, А.Ж. БЕКБЕРГЕНОВА, В.А. МОЖАЕВ, М.К. ИСКАКОВА

УЧАСТИЕ ГЛУТАМАТЕРГИЧЕСКОЙ И ДОФАМИНЕРГИЧЕСКОЙ НЕЙРОМЕДИАТОРНЫХ СИСТЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ПАТОГЕНЕЗЕ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, Областной наркологический диспансер, Актобе

Актуальность. Изучение литературы по вопросам биохимической и иммунологической диагностики опийной наркомании показывает, что исследования, касающиеся состояния уровня аутоантител к глутаматным рецепторам при употреблении опиатов, практически не встречаются. Только в последнее время стали появляться работы о состоянии иммунной системы и уровня аутоантител к различным нейромедиаторам [8,12,14] и ферментам [5,7] при данной наркологической патологии [3,4,6,7]. Исследование состояния глутаматергической системы при опийной наркомании, как правило, проводилось совместно с изучением этого показателя у больных с другой патологией ЦНС. В своей работе А.В. Харитонов и соавторы [10] проводили исследования состояния субъединиц глутаматного рецептора у больных опийной наркоманией и эпилепсией. Было отмечено, что повышенный уровень аутоантител к GluR1-субъединице глутаматного рецептора у больных опийной наркоманией отмечался в 13% случаев. При этом содержание аутоантител к NR2A-субъединице глутаматного рецептора в сыворотке

Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (36) 2012 г.

больных опийной наркоманией и здоровых доноров существенно не отличалось между собой. По мнению И.П. Анохиной [1], формирование порочного круга зависимости от психоактивных веществ лежит в основе формирования психической зависимости. При длительном употреблении наркотиков развиваются компенсаторные явления, в частности, подавление активности ферментов, контролирующих превращение катехоламинов (дофамина в норадреналин) - моноаминоксидазы, дофамин-бета-ги-дроксилазы. Таким образом, имеется общее звено в развитии наркотической зависимости при злоупотреблении различными психоактивными веществами - влияние на катехоламиновую нейромедиацию в системе подкрепления. В литературе достаточно сведений об изменении состояния катехоламиновой нейромедиации при опийной наркомании [2,9,11,13,15,18,19]. Однако собственно работ о состоянии моноаминоксидазной активности крайне мало и в большой степени они лишь косвенно указывают на изменение фермента. В частности, в опытах L.G. Schmidt и соавторов [16], V.F. Tsydik и соавторов [17] были

29