CC BY
132
—-----------------—
Некоторые аспекты дифференциальной диагностики при инвертированной папилломе и раке полости носа и околоносовых пазух
И.А. Коршунова1, В.И. Попадюк1, И.И. Бабиченко1, М.Ю. Тепсаева2
1 Российский университет дружбы народов 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8 2 Чеченский государственный университет, медицинский факультет 364907, г. Грозный, ул. Киевская, д. 33
В представленной работе рассмотрены проблемы этиологии и диагностики некоторых доброкачественных и злокачественных опухолей полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОНП). Анализ полученных данных показал, что наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью ПН и ОНП является плоскоклеточный рак, чаще всего поражается верхнечелюстная пазуха. Компьютерная и МР-томографии являются взаимно дополняющими методами диагностики опухолей ПН и ОНП.
Ключевые слова: полость носа, околоносовые пазухи, инвертированная папиллома, рак
Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является борьба с онкологическими заболеваниями. Опухоли слизистой оболочки ПН и ОНП достаточно распространены в настоящее время среди опухолей ЛОР-органов и составляют 0,3-3,5 на 100 тыс. населения в год. Каждый врач в ходе своей ежедневной практики может столкнуться с опухолями различной локализации, в том числе и с опухолями ПН и ОНП [3, 6].
Среди доброкачественных опухолей слизистой оболочки ПН и ОНП выделяют инвертированную папиллому (ИП), излюбленным местом роста которой является полость носа, в частности латеральная стенка в области средней носовой раковины и прилежащие синусы (верхнечелюстной и клетки решетчатого лабиринта). Чаще наблюдается сочетанное поражение ПН и указанных пазух, реже поражаются клиновидные и лобные пазухи. В настоящее время ученые пришли к выводу, что ИП перегородки носа обладают всеми признаками опухолей, растущих на латеральной стенке ПН. Изолированное поражение пазух - явление редкое. Также описаны единичные случаи билатерального поражения опухолью ПН или ОНП [1, 2, 6]. Однако следует отметить, что в большинстве таких случаев имело место прорастание либо перегородки носа, либо клеток решетчатого лабиринта или фронтальных синусов с продолжением роста опухоли на противоположную сторону.
При проведении передней риноскопии необходимо иметь представление о том, как выглядит ИП и каким образом проявляет себя клинически. Многие
исследователи признают, что внешне ИП в большинстве случаев ничем не отличается от обычных полипов и других доброкачественных опухолей ПН. Однако отмечено, что ИП отличается зернистой поверхностью, дольчатостью, несколько меньшей прозрачностью, может содержать небольшие сосочковые выросты, на разрезе же порой отмечается наличие мелких серых или белых точек.
Наиболее частым и ранним признаком роста ИП является одностороннее затруднение носового дыхания. Следующим по частоте признаком считают периодически возникающие носовые кровотечения, затем отмечают нарушения обоняния и наличие отделяемого гнойного или слизисто-гнойного характера из ПН. К другим более редким проявлениям относятся боль в области лица, ощущение инородного тела, слезотечение, гнусавость.
Ещё одна очень важная черта ИП: оставаясь доброкачественными гистологически, они могут разрушать костные структуры и в результате экспан-сивно-узурирующего роста прорастать в стенки синусов, орбиты, черепа.
Большинство больных - мужчины. При проведении нашего исследования было отмечено, что количество лиц мужского пола в два раза превышает численность лиц женского пола. Средний возраст у мужчин с ИП составил 59,3 года, у женщин - 62,3 года.
Одной из первых теорий возникновения ИП была теория хронического раздражения слизистой оболочки верхних дыхательных путей различными вредными факторами (острые инфекционные и хронические
журнал «Земский Врач» № 2(13)-2012
заболевания верхних дыхательных путей, полипозно-гнойные синуситы, профессиональные вредности) [1, 4, 5]. Также в вопросе этиологии ряд авторов указывают на определенную роль изменений гормонального фона, обменных нарушений и снижения общей иммунологической реактивности организма больных. Приведенные клинические данные свидетельствуют, что длительное раздражение, несомненно, играет определенную роль в возникновении ИП. Однако не доказано, является ли длительное раздражение причиной появления опухоли или оно лишь подготавливает основу, на которой вследствие воздействия одного или нескольких факторов образуются папилломы. Наличие специфического вируса папилломы человека (ВПЧ) в настоящее время считается основной причиной развития ИП.
Исходя из этиологических аспектов развития ИП при обращении пациентов с вышеуказанными заболеваниями, факторами риска и обнаруженным вирусом папилломы человека необходимо проявлять клиническую настороженность в их отношении, так как для ИП характерна высокая склонность к рецидивам (в 3-19 % случаев) и малигнизации.
В структуре онкологической заболеваемости рак слизистой оболочки ПН и ОНП составляет 0,2-5 %. Количество заболевших возрастает на 1,5-2 % в год. Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет [1, 3, 6]. По данным нашего исследования, количество лиц с раком слизистой оболочки ПН и ОНП мужского пола в 2,5 раза превышает численность лиц женского пола. Средний возраст у больных с раком слизистой оболочки ПН и ОНП мужского пола составил 54 года, женского - 68,3 года.
Рак ОНП относится к числу наиболее тяжело протекающих заболеваний. Характеризуется длительным бессимптомным течением, быстрым распространением на соседние органы, значительными трудностями диагностики и низкой пятилетней выживаемостью при комбинированном лечении. Из-за скрытого течения начальных стадий заболевания распространенные процессы (3-4 ст.) выявляются более чем у 90 % больных. Прорастание в полость черепа наблюдается у 21 % больных. Наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью ОНП и ПН является плоскоклеточный рак - 60-98 %. Он отличается местным распространением и редким метастазированием (8-25 %).
Рак чаще всего исходит из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (65 %). На втором месте по частоте - клетки решетчатого лабиринта (23 %). Значительно реже поражается слизистая оболочка перегородки и ПН (12 %). В лобной пазухе рак встречается очень редко и почти не прорастает в нее из соседних областей. В основной пазухе первичные опухоли практически не возникают. Однако можно наблюдать вторичное вовлечение ее в процесс при распространении рака из ПН, клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух.
Для опухолей, локализующихся в ПН, верхнечелюстных и решетчатых пазухах, характерно затруднение носового дыхания, наличие отделяемого из ПН, снижение обоняния вплоть до полной аносмии, боль в области пазух, деформация наружных контуров пазух и носа, при распространенных процессах появляется тризм, зубная боль, асимметрия мягких тканей лица.
При локализации опухоли в решетчатом лабиринте, клиновидной и лобной пазухах, при прорастании в орбиту появляется диплопия, снижение зрения, слезотечение, экзофтальм. При раке околоносовых пазух, преимущественно в поздних стадиях, отмечается головная боль, иррадиирующие боли, гиперестезии или анестезии на стороне поражения.
Особенностью опухолей является их распространение путем инфильтрации соседних структур, а не метастазирования, что должно служить основанием для совершенствования методов диагностики и лечения первичного очага.
Высокоинформативным диагностическим методом выявления как доброкачественных, так и злокачественных опухолей ПН и ОНП является компьютерная томография (КТ). Однако с помощью КТ не представляется возможным судить о природе новообразований. Признаком злокачественного течения опухолевого процесса является локальное или протяжённое разрушение костных стенок и распространение образования мягкотканной плотности за пределы костных границ пазухи. Ценность КТ - исследование в таких случаях состоит в возможности точной оценки границ, что позволяет определить стадию процесса и тактику дальнейшего ведения больного. КТ также позволяет провести планирование и объективную оценку результатов лучевого и хирургического лечения при раке слизистой оболочки ПН и ОНП.
В настоящее время используется спиральная КТ, при помощи которой врач получает виртуальное эндоскопическое изображение еще до реальной эндоскопии. Спиральная КТ является не альтернативой, а дополнением к фиброоптической эндоскопии, которая может подтвердить наличие патологии в труднодоступных местах (в лобной и верхнечелюстной пазухах, клетках решетчатого лабиринта и синусе клиновидной кости) [8].
Однако КТ-диагностика небольших образований (до 1,0 см) и выявление рецидивов опухолей затруднено из-за сопутствующих воспалительных и (или) склеротических изменений в мягких тканях после проведенного лучевого или хирургического лечения. В этих случаях для постановки диагноза опираются на данные магнитно-резонансной томографии (МРТ). При исследовании ОНП МРТ имеет определенные преимущества по сравнению с КТ. По мнению ряда зарубежных авторов, метод МР-томографии позволяет получить более контрастное изображение картины ПН и ОНП, чем КТ.
е»с»с>^
С помощью МРТ можно получить больше информации о состоянии мягких тканей. К преимуществам МРТ надо отнести и то, что она может быть выполнена в любой плоскости без перемены положения пациента. Метод не связан с ионизирующим излучением, а напряженность магнитного поля, используемого при МРТ, не оказывает вредного воздействия на организм. МРТ позволяет видеть основные детали строения пазух, носовые раковины, ПН, мягкоткан-ные стенки носоглотки, слуховые трубы и даже трубные валики. Отсутствуют артефакты от костных структур.
Опухоли синусов достаточно четко видны при МРТ преимущественно в виде участков средней или низкой интенсивности сигнала. От воспалённой слизистой и экссудата поступает более интенсивный сигнал, чем от опухоли. Наилучшим образом это выявляется на Т-2-взвешенных МР-томограммах. Это позволяет дифференцировать активный воспалительный процесс в пазухах от фиброзной и рубцово-измененной ткани, которые имеют среднюю или низкую интенсивность сигнала во всех режимах. Введение контрастного препарата повышает яркость свечения воспаленной слизистой оболочки.
При диагностике опухолей МРТ позволяет четко визуализировать пределы инвазивного роста. Метод позволяет обнаружить не только опухоль в ОНП, но и потерю дифференцировки нервов, смещение наружной границы кавернозного синуса, косвенные признаки рецидива при увеличении медуллярной ткани в пределах крыловидных отростков. Исследование с контрастированием улучшает изображение контуров опухоли, позволяет уточнить её прорастание в окружающие структуры.
КТ и МРТ являются взаимно дополняющими методами диагностики опухолей ПН и ОНП. При КТ лучше диагностируются костно-деструктивные изменения. При МРТ лучше дифференцируется опухоль, реактивный выпот и отёк слизистой, что позволяет точнее определить размеры опухоли и её распространенность. Применение контрастирования при КТ и МРТ улучшает оценку размеров опухоли, визуализацию структуры и границ, а также размеры внутричерепного компонента.
Окончательный же диагноз выставляется после гистологического исследования образования, которое может проводиться после биопсии либо после хирургического вмешательства.
Таким образом, на основании всего вышеперечисленного следует отметить, что диагностика ИП и рака ПН и ОНП должна быть ранней, комплексной, с использованием всех современных методов исследования.
Литература
1. Бойко Н.В., Панченко С.Н., Кириченко Ю.Г К вопросу о морфогенезе инвертированной папилломы носа // Российская ринология. 2008. № 3. С. 23-28.
2. Молдавская А.А., Храппо Н.С., Левитан Б.Н. Особенности организации слизистой оболочки и сосудистой системы полости носа: морфо-функ-циональные и клинические аспекты (обзор) // Успехи современного естествознания. 2005. № 5. С. 18-22.
3. Пфистер Г Молекулярные механизмы канцерогенеза и биологические основы терапии онкологических зоболеваний // Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты. Ростов-на-Дону, 2004. С. 147-149.
4. Iwasaka T, Sata T, Sugase M, et al. Detection of capsid antigen of human papillomavirus (HPV) in benign lesions of female genital tract using anti-HPV monoclonal antibody // J. Pathol. 1992. Vol. 168. P. 293-300.
5. Kraft M., Simmen D., Casas R. et al. Significance of human papillomavirus in sinonasal papillomas // J. Laryngol.Otol., 2001. Vol. 115. № 9. P. 709-714.
6. Barnes L., Eveson J. W., Reichart P. et al. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. IARC, 2005. P 430.
Аspects of differential diagnosis inverted papilloma and carcinoma of nasal cavity and paranasal sinuses
I.A. Korshunova1, V.I. Popadyuk1, I.I. Babichenko1, M.Yu. Tep-saeva2
1 Peoples' Friendship University of Russia
St. Mikhluko-Maklaya, 8, Moscow, 117198
2 Chechens state university, Medical faculty
St. Kievskaya, 33, Groznii, 364907
In this paper we have consielered the problem of the etiology and diagnosis of belign and malignant tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses. Analysis of the data showed sgamous cell carcinoma maxillary sinus - originated as the most common malignant tumor of paranasal sinuses and nasal cavity. CT and MRT are complementary methods of diagnosis and differential diagnosis of tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses.
Key words: nasal cavity, paranasal sinuses, inverted papilloma, carcinoma.
