CC BY
52
Часть III.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЛЮДЖИНА-ФРИНСА С.С.Жилина, О.Е.Блинникова, Е.А.Селиванова, В.А.Румянцева
Кафедра клинической генетики ФУВ РГМУ (заведующий кафедрой профессор Г.Р.Мутовин)
Специфические расстройства развития в виде нарушения поведения, нарушения способности к письму, чтению, арифметическому счету описаны при различных мультифакториальных и моногенных заболеваниях. В частности, достаточно глубоко исследованы нейропсихологические особенности пациентов с синдромом Марфана (2,8,11). IQ в среднем составляет у этих больных 109,3, у половины пациентов был выявлен, по крайней мере, 1 нейропсихологический дефект в виде неспособности к обучению - у 13%, расстройство внимания с или без гиперактивности - у 17%, незрелость нейромоторного развития у 10%. Гиперподвижность в суставах правой кисти приводила к нарушению почерка. В.В.Ковалев в своей книге Психиатрия детского возраста приводит примеры 4 пациентов с синдромом Марфана с выраженным снижением интеллекта(1). В 1984г. Lujian J.et al(13) описали 4 пациентов с умственной отсталостью и марфаноидным габитусом, черепно-лицевыми особенностями: длинное узкое лицо, гипоплазия нижней челюсти, высокое арковидное небо, высокий голос с носовым оттенком. Fryns J.P and Buttiens М.(6) представили 2 пациентов с умственной отсталостью и аналогичными особенностями телосложения. Laiatta F.etal(lO) описали 4 мальчиков с психическим дефицитом и марфаноидным фенотипом, у которых ранее была диагностирована шизофрения. В 1991г. Fryns (5) наблюдал 2 сибсов и 2 спорадических заболевания мальчиков в возрасте от 14 до 24 лет, которым ранее был выставлен диагноз с-м Марфана. Gurrieri F. end Neri G.(7) описали синдром у брата и сестры. Проявление заболевания у сестры расценено как гетерозиготное состояние. Установлено, что синдром Lujian -Fryns наследуется как Х-сцепленный доминантный тип с высокой пенетрантностью и повышенной экспрессивностью у мальчиков. В описании Rivera H.et al( 14) 7 из 19 представленных случаев были изолированными. В 1993г. Fryns J.P (4) проанализировав 682 истории болезни пациентов с умственной отсталостью выявил 18 случаев синдрома LF. Leroy J.G et al.(12) представил описание 8 взрослых пациентов, Lacombe D.et al. (9) опубликовал фотографии и описание 3 случаев с марфаноидным габитусом и интеллектуальным дефицитом.
Вашему вниманию представлены собственные наблюдения авторов 4 пацинтов мужского пола с довольно специфическими нарушениями способности к обучению и марфаноидным фенотипом.
Наблюдение 1. М.А.Е. 1980 г.р. обратился с жалобами на взрывчатость, возбудимость. Не переносит замечаний, не любит учиться, трудиться. Пробанд единственный ребенок в семье. Беременность и роды протекали без особенностей, голову держит с 3 месяцев, сидит- с 6 месяцев, встает с 8, ходит с 14 месяцев. Фразовая речь с 2 лет с небольшими отклонениями в артикуляции. В 10 лет появились нарушения поведения в виде гиперактивности. В 11 лет в связи с нарушениями поведения в виде непокорности и непослушания ( DSM-4, критерии - часто теряет терпение, спорит с взрослыми, не делает необходимые дела или отказывается выполнять просьбы или правила, специально делает то, что раздражает других, обвиняет других в своих собственных ошибках, очень чувствителен или легко, раздражается поступками других, часто сердится и возмущается, недоброжелателен и мстителен, сквернословит и говорит непристойности)(3) был переведен на индивидуальное обучение на дому. Занимается спортом (теннис, плавание). Психическое сознание в момент осмотра ясное, ориентирован полностью, аффективно возбудим, инфантилен.
Особенности фенотипа: высокий рост 182см, астенического телосложения, удлиненное лицо, гипоте-лоризм, прогения, аномальный рост зубов, высокое небо, гипоплазия скуловых дуг, носовой оттенок голоса, воронкообразное вдавление грудины, сколиоз, повышенная эластичность кожных покровов, веретенообразная форма пальцев кисти, клинодактилия и укорочение 5 пальцев стопы, приглушенные тоны сердца. Кариотип 46,ХУ, ДНК исследование позволило исключить синдром fra-X . КТМ-петрификаты в параселлярной области, больше справа. ЭЭГна фоновой записи регистрируется достаточно регулярный альфа ритм с частотой 9-10 гц, амплитудой 60 мкв. Отмечается незначительная межполушарная асимметрия. Зональные различия выраже-
ны отчетливо. Содержание нерегулярных медленных волн тета-диапазона низкое. Функциональные нагрузки не вызывают существенных изменений биоэлектрической активности головного мозга. Психофизиологическое исследование: пространственное восприятие не нарушено, скорость сенсомоторных реакций на световое и звуковое раздражение высокая, работоспособность кисти снижена, кратковременная память на слуховые образы и символы и на зрительные образы снижена, объем внимания также снижен, переключаемость низкая, интеллект IQ-91. Характерологические особенности: неуверенность, замедленность мыслительных функций. Диагноз: синдром Люджина-Фринса.
Наблюдение 2. Пациент К. 15 лет. Единственный ребенок в семье. Рожден в асфиксии. Апгар 5/5 баллов. До 1 года был очень беспокоен. Наблюдался невропатологом. В 7 лет поступил в специальную музыкальную школу. До 10 лет наблюдался энурез, головные боли. Школьную программу усваивал с большим трудом. Постоянно получал ноотропные препараты. В 14 лет ребенок читает по слогам. Фенотипические особенности: высокий рост 185 см, долихостеномелия, узкое длинное лицо, гипоплазия скуловых дуг, гипоплазия нижней челюсти, высокое арковидное небо, арахнодактилия, клинодактилия, сколиоз, воронкообразная деформация грудины, плоскостопие. Нейропсихологическое обследование -IQ-90, дизлексия (DSM-4- характеризуется выраженным нарушением в развитии распознавания слов и понимание письма, которое нельзя объяснить за счет умственной отсталости или неадекватного обучения и не является результатом дефекта слуха или зрения или же неврологического расстройства. Согласно DSM-4 диагноз ставится только в том случае, если это нарушение значительно влияет на успеваемость или нужды повседневной жизни, требующие навыков чтения). Кариотип 46 ХУ, fra-X не обнаружено. ЭЭГ - возрастная норма. КТМ- легкая вентрикуломе-галия, расширение субарахноидального пространства в области лобных долей. Диагноз: синдром Люджина-Фринса.
Наблюдение 3. Пробанд Г. 14 лет. Фенотипические особенности: марфаноидный габитус, высокий рост, долихостеномелия, удлиненное лицо, гипоплазия скуловых дуг, высокое арковидное небо, носовой оттенок голоса, гиперэластическая кожа, сколиоз, плоскостопие, воронкообразная деформация грудины. Пролапс митрального и трикуспидального клапана при УЗИ сердца. Кариотип 46,ХУ,fra-X не обнаружена. Рожден с массой 3300 , длина 53 см. Раннее детство без особенностей. В 0 классе появились проблемы с чтением и письмом. Самопроизвольно переставляет буквы при чтении и письме. Некачественность чтения связана с пропусками, добавлениями и искажениями слов. Отмечаются затруднения в распознавании печатных заглавных и маленьких букв. Скорость чтения невысока при полном понимании прочитанного. При письме меняет буквы местами. Испытывает тревогу при необходимости заниматься печатными текстами. Имеет место расстройство поведения со склонностью к насилию. IQ-90. Диагноз нейропсихолога: дизлексия. Аудиометрия- возрастная норма. Зрение не снижено. ЭЭГ- дезорганизация корковой ритмики. КТМ- не проводилась. Диагноз: синдром Люджина-Фринса.
Наблюдение 4. Пробанд К. 35 лет. Инвалид с детства по олигофрении в степени дебильности. Консультирован в отделении торакальной хирургии после опретивного вмешательста по поводу воронкообразной деформации грудины. Лечащий врач обратил внимание на неадекватное поведение пациента, аффетивную возбудимость, несоблюдение правил поведения в отделении, неадекватность реакций на манипуляции. Фенотипические проявления: высокий рост 192 см, долихостеномелия, сколиоз,воронкообразная деформация грудины, миопия, высокое небо, длинное лицо с гипоплазией скуловых дуг, аномальный рост зубов, носовой оттенок голоса, арахнодактилия, плоскостопие. При УЗИ сердца выявлен пролапс митрального и трикуспидального клапанов. Кариотип 46 ХУ, fra-X не обнаружена. Диагноз: синдром Люджина-Фринса.
Таким образом у всех описанных пациентов выявлены клинические и фенотипические признаки синдрома Lugina-Frynsa: астения, долихостеномелия, снижение подкожно-жирового слоя,длинное узкое лицо,макроцефалия,кифоз/сколиоз позвоночника,арахнодактилия, высокое небо, сандалевитдная щель с довольно специфическими нарушениями развития и поведения,причем нарушения способности к обучению и нарушения поведения превалировали над интеллектуальными. Возраст манифестации нарушений поведения опережал формирование особенностей телосложения,что и определило довольно своевременное наблюдение у нейропсихолога и невропатолога. Этой публикацией авторы обращают внимание врачей на необходимость дифференциального диагноза с синдромом Lugina-Frynsa у всех больных с марфаноидным фенотипом и нарушениями способности к обучению и измененным поведением.
ЛИТЕРАТУРА
1.В. В.Ковалев. Психиатрия детского возраста. М. Медицина. 1979.с.49
2. De Hert M, Steemans D, Theys P . et al> Lujan-Fryns syndrome in the differentil doagnosis of schizophrenia. Am.J.Med.Genet (Neuropsych Genet.)1996,67:212-214.
3.DSM-4- Diagnostic and Statistic manual of mental disorders. 4th edition American Psychiatric Associction. Washington DS.1994
4.Fryns J.P:Personal Communication.Leuven,Belgium 5.28.1993
ö.Fryns J.P.X-linced mental retardation wiht habitus (Letter).Am.J.Med.Genet.1991:38,233.
6.Fryns J.P, Buttiens M. X-linked mental retardation wyth Marfanoid habitus. Fm.J.Med.Genet.1987;28:267-274.
7.Gurrieri F.Neri G.AS girl wiht the Lujan-Fryns syndrome (LetterJ.AmJ.Med.Genet. 1991;38:290-291.
8.Hofman K.J;Bernhardt B.A.Pyeritz R.E.Marfan syndrome: neuropsychlogical aspects.Am.J.Med.Genet. 1988;31:331-338
9.Lacombe D.;Bonneau D,Verloes A.et al.Lujan-Fryns syndrome (X-linced mental retardation with marfanoid habitus): report of three cases and rewiew. Genet. Counseling 4:193-198,1993
10.Lalatta F.Livini E.Selicorni A,et al. X-linced mental retardation
with marfanoid habitus: first report of four Italian patients.Am.J Med.Genet. 1991;38:228-232.
11.Lannoo E,De Paepe, Leroy B.P.Thiery E. Neuropsychological aspects of Marfan syndrome. Clin.Genet. 1996;49:65-69.
12.Leroy J.G;Mortier G,R;De Brandt,C.A et al. The Lujan syndrime or mental retardation with marfanoid habitus: the challenge of adequate nosological definition.(Abstract)Prog.Greenwood Genet.Center 12:46 only,1993.
13.Lujan, J.E; Carlis, M.E;Lubs,H.A: A from of X-linked mental retardation with marfanoid habitus. Am.J.Med. Genet. 17: 311-322,1984.
14.Rivera H.Ramirez-Duenas M.L.Garcia-Ochoa C. Lujen Syndrome in a Mexican boy (Letter).Am.J.Med.Genet.1992;42:626-627. 15.Sirota P.Frydman M,Sirota L.Schizophrenia and Marfan syndrome. Br.J.Psychiatry 1990:157:433-436.
ВРОЖДЕННЫЕ МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В.Я.Неретин, Б.В.Агафонов, О.П.Сидорова
Московский областной научно-исследовательский клинический институт
Наряду с аутоиммунной миастенией, патогенез которой представлен образованием антител к рецепторам ацетилхолина (АТРАХ) существуют моногенные формы миастении с аутосомно-рецессивным и аутосом-но-доминантным типом наследования, при которых у больных отсутствуют АТРАХ.
На 34 международном рабочем совещании Европейского Нервно-мышечного Центра в 1995 г. (1) была принята классификация врожденных миастенических синдромов: Тип I аутосомно-рецессивный: 1а Семейная ранняя детская миастения; 1в Поясная конечностная миастения; 1с Дефицит ацетилхолинэстеразы (АХЭ); Id Дефицит ацетилхолиновых рецепторов (АХР).
Тип II аутосомно-доминантный: IIa Синдром медленного канала.
Тип III: спорадические случаи без семейного анамнеза, исключая аутоиммунную миастению.
Разработаны диагностические критерии врожденных миастенических синдромов. Врожденный миа-стенический синдром Тип 1а:
Семейный ранний детский миастенический синдром. Клинические критерии: 1 ) тип наследования ау-тосомно-рецессивный; 2)начало с рождения до раннего детства с непостоянным птозом и вовлечением бульварной мускулатуры (плохой крик и затруднение кормления) и возможно нарушение дыхания; 3) течение: в детстве симптомы заболевания от легкой степени тяжести до умеренно выраженной слабости, птоза и/или оф-тальмопареза. Возможны эпизоды ухудшения состояния обычно при повышении температуры тела и возбуждении, которые могут приводить к нарушению дыхания и аппоэ. В последующем миастенические синдромы становятся менее выраженными с легкими до средней степени тяжести утомляемости и слабости глазных, лицевых, бульбарных мышц и мышц конечностей; 4) антихолинэстеразные препараты обычно уменьшают клинические симптомы. 5) Дополнительные симптомы: сухожильные рефлексы не изменены. Нет атрофий и симптомов миопатии.
Лабораторные критерии: 1) Декремент при стимуляции мышцы с частотой 2-3 Гц. Феномен истощения при длительной или повторной стимуляции с частотой 2-3 Гц в течение 3 мин. 1) Электромиография (ЭМГ) единичного мышечного волокна изменена также как и при аутоиммунной миастении, за исключением того, что "истощение" может быть в период пролонгированной активации или аксональной стимуляции.
Исключающие критерии. 1 ) Изменение сухожильных рефлексов или симптомы миопатии, атрофии. 2) Прогрессирование болезни. 3) Наличие АТРАХ. Улучшение при плазмаферезе и иммунносупрессивной терапии. 4) Двойной СМАР при стимуляции единичного мышечного волокна.
Врожденный миастенический синдром Тип 1в: Конечностный поясной миастенический синдром. Клинические критерии. 1) Тип наследования аутосомно-рецессивный/спорадический. 2) Начало: обычно в подростковом возрасте. 3) Главный симптом: симметричная слабость и утомляемость мышц плечевого и тазового пояса. Лабораторные критерии. 1 ) Декремент при повторной стимуляции с частотой 2-3 Гц. 2) Наличие тубу-лярной агрегации в мышцах при гистохимическом исследовании.
Исключающие критерии. 1 ) Вовлечение глазных мышц. 2) Двойной СМАР при стимуляции единичного мышечного волокна. 3) Наличие АТРАХ. Улучшение при плазмаферезе и иммунносупрессивной терапии.
Врожденный миастенический синдром Тип 1с: Синдром дефицита АХЭ. Клинические критерии. 1) Тип наследования аутосомно-рецессивный. 2) Главные симптомы: а) начало с рождения до 2 лет со слабости и утомляемости глазных, бульбарных и лицевых мышц; б) избирательное вовлечение аксиальных мышц, приводящее к фиксированному сколиозу в более позднем возрасте; в) медленная реакция зрачков на свет; г) нечувствительность или ухудшение при назначении ацетилхолинэстеразных препаратов. 3) Дополнительные симптомы: снижение сухожильных рефлексов. Лабораторные критерии. 1) Декремент при повторной стимуляции нерва с частотой 2-3 Гц, не корректируемый прозерином; 2) Двойной СМАР при стимуляции единичного нерва; 3) Дефицит АХЭ при гистохимическом и/или иммунноцитохимическом исследовании мышцы.
Исключающие критерии. 1) Уменьшение слабости и утомляемости при назначении ацетилхолинэстеразных препаратов.. 2) Наличие АТРАХ. Улучшение после плазмафереза и иммунносупрессивной терапии.
Врожденный миастенический синдром Тип Id:
Синдром дефицита АХР.
Клинические критерии. 1) Тип наследования, по-видимому, аутосомно-рецессивный, но более часто встречается у мужчин. 2) Начало: с рождения до 2 лет с птоза, вовлечения бульбарной мускулатуры и от легкой до умеренной слабости и утомляемости. Нет явных периодов обострения. 3) Течение: обычно доброкачест-
5-4197
