CC BY
3
Результаты исследований
DOI: 10.24412/2071-5315-2024-13173
Неинвазивные параметры артериальной жесткости как маркеры гемодинамически значимого поражения коронарного русла
Л.И. Салямова, К.И. Павленко, А.А. Хромова, Ю.А. Томашевская, В.Э. Олейников
Кафедра “Терапия” ФГБОУ ВО “Пензенский государственный университет”
Цель исследования — выявление неинвазивных маркеров, связанных с наличием гемодинамически значимого стеноза (ГЗС) и количеством пораженных коронарных артерий (КА). В исследование было включено 160 человек, которых разделили на группы: 1-я группа — 49 больных со стенозом КА <50% (ГЗС-0); 2-я группа — 49 пациентов с ГЗС 1 КА (ГЗС-1); 3-я группа — 62 человека с ГЗС >2 КА (ГЗС-2). Определяли параметры биохимического анализа крови, проводили ультразвуковое исследование общих сонных артерий и объемную сфигмографию. Толщина комплекса интима-медиа в группе ГЗС-0 составила 566,3 мкм, в группе ГЗС-1 — 686,1 мкм, в группе ГЗС-2 — 713,9 мкм (р1-2 < 0,001; р1—3 < 0,001; р2—3 = 0,177). Максимальные значения индекса жесткости b, локальной скорости распространения пульсовой волны и наименьшие значения коэффициента поперечной растяжимости зарегистрированы у больных с ГЗС-2 (р1—3 < 0,05; р2—3 < 0,05). По данным объемной сфигмографии, минимальный лодыжечно-плечевой индекс зарегистрирован у пациентов 3-й группы — 0,89 против 0,97 в группе ГЗС-0 и 0,98 в группе ГЗС-1 (р1—2 = 0,556; р1—3 < 0,001; р2—3 < 0,001). Скорость пульсовой волны в аорте и сердечно-лодыжечный сосудистый индекс были максимальными у пациентов с ГЗС-2 (р1—3 < 0,05; р2—3 < 0,05). По данным однофакторного регрессионного анализа для любого ГЗС КА выявлены общие независимые переменные: толщина комплекса интима—медиа, индекс жесткости b, скорость распространения пульсовой волны в аорте, лодыжечно-плечевой индекс, холестерин липопротеидов высокой плотности, курение. Таким образом, раннее выявление маркеров атеросклеротического поражения коронарного русла с использованием неинвазивных методик исследования периферических артерий может способствовать своевременной верификации ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, гемодинамически значимый стеноз, артериальная жесткость, объемная сфигмография.
Введение
годно на конец отчетного периода. Сни-
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается общемировой проблемой, поскольку имеет высокие показатели заболеваемости и смертности населения в развитых и развивающихся странах. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, за период 2000—2019 годов в общей статистике увеличилось количество фатальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), составив примерно 9 млн. еже-Контактная информация: Олейников Валентин Эливич, [email protected]
жение смертности в отдельных регионах, вероятно, связано с активным внедрением программ первичной и вторичной профилактики [1].
В России ситуация с ССЗ обстоит не лучшим образом. В 2022 г. заболеваемость составила 26 088,6 на 100 тыс. населения. При этом 20% случаев приходится на ИБС. Острота проблемы усугубляется высокой смертностью от ССЗ среди трудоспособного населения — 32,6% у мужчин и 23,3% у женщин [2].
66
Лечебное дело 3.2024
По данным регистра РЕКОРД-3, гемодинамически значимый стеноз (ГЗС) >2 коронарных артерий (КА) регистрируется в 52,6% случаев [3]. Вследствие этого актуальным становится внедрение в первичном звене здравоохранения неинвазивных скрининговых методик исследования артериального русла для своевременного выявления доклинических изменений артерий.
В последнее время особое внимание уделяется определению ультразвуковых маркеров структурно-функциональных изменений поверхностно расположенных артерий. Толщина комплекса интима—медиа (ТКИМ) сонных артерий является чувствительным параметром для прогнозирования ССЗ у лиц молодого возраста [4]. Еще одна хорошо изученная методика оценки артериальной жесткости — объемная сфигмография — отличается простотой, что позволяет использовать ее при скрининговом обследовании населения [5].
Цель настоящего исследования — выявить неинвазивные маркеры, связанные с наличием ГЗС и количеством пораженных КА.
Материал и методы
Проведено одномоментное сравнительное исследование, включавшее 160 человек в возрасте от 35 до 65 лет с острыми и хроническими формами ИБС, в том числе у 68,1% (n = 109) имел место острый инфаркт миокарда (ИМ), у 28,1% (п = 45) — нестабильная стенокардия, у 3,1% (п = 6) — стабильная стенокардия напряжения. У 110 пациентов (68,8%) заболевание было диагностировано впервые; 50 человек (31,2%) страдали ИБС на протяжении 2 (0,2; 6,8) лет, и только 20 пациентов (40%) получали лечение в соответствии с клиническими рекомендациями.
Протокол исследования (№ 5 от
29.01.2021) был составлен в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, одобрен на заседании локального комитета
по этике. Обследуемые подписывали информированное добровольное согласие.
Критерии включения: ИБС, подтвержденная документированной госпитализацией, а также результатами инструментальных и лабораторных методов исследования, таких как электрокардиография, коронаро-ангиография (КАГ), нагрузочные пробы при стабильной стенокардии и кардиоспецифи-ческие маркеры при остром ИМ.
Критерии исключения: симптоматическая артериальная гипертония или гипертоническая болезнь III степени; хроническая сердечная недостаточность III—IV функционального класса; нарушения ритма и проводимости (несинусовый ритм, установленный искусственный водитель ритма, синоатриальные и атриовентрикулярные блокады II—III степени); сахарный диабет 1-го и 2-го типов; тяжелая сопутствующая патология.
Глюкозу, общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) определяли на аппарате AU480 (Beckman Coulter, США); ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) вычисляли расчетным методом.
Для ультразвукового исследования (УЗИ) общих сонных артерий (ОСА) с технологией высокочастотного сигнала (radiofrequency, RF) использовали MyLab (Esaote, Италия). Определяли ТКИМ, индекс жесткости b, коэффициент поперечной растяжимости (DC), локальную скорость распространения пульсовой волны (locPWV).
Методом объемной сфигмографии на приборе Vasera (Fukuda Denshi, Япония) определяли скорость распространения пульсовой волны в аорте (PWV), скорость распространения пульсовой волны в артериях мышечного типа (B-PWV), скорость распространения пульсовой волны в артериях преимущественно эластического типа (R/L-PWV), лодыжечно-плечевой индекс (ABI), сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI).
Лечебное дело 3.2024
67
Результаты исследований
Таблица 1. Характеристика сравниваемых групп (п = 160)
Показатель 1-я группа (ГЗС-0; n = 49) 2-я группа (ГЗС-1; n = 49) 3-я группа (ГЗС-2; n = 62) Р1-2 Р1-3 Р2-3
Возраст, годы 49 (41; 59) 49 (43; 54) 49 (46; 52) 0,828
0,839 0,941 0,958
Мужской пол, n (%) 29 (59,2) 37 (75,5) 49 (79,0) 0,132 0,041 0,832
Курение, n (%) 10 (20,4) 32 (65,3) 36 (58,1) 0,001 0,001 0,561
Индекс массы тела, кг/м2 27,3 ± 4,2 27,4 ± 4,1 27,5 ± 3,4 0,874 0,943 0,868
Систолическое АД, мм рт. ст. 120 (110; 150) 120 (110; 130) 120 (110; 125) 0,059
0,297 0,139 0,994
Диастолическое АД, мм рт. ст. 70 (70; 80) 77 (70; 80) 75 (70; 80) 0,067
0,163 0,125 0,579
ОХС, ммоль/л 5,4 (5,01; 6,5) 5,9 (5,1; 6,7) 5,1 (3,7; 6,9) 0,132
0,573 0,206 0,161
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,4 (1,2; 1,8) 1,2 (1,0; 1,4) 0,9 (0,8; 1,2) 0,001
0,029 0,011 0,972
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,3 (2,7; 3,9) 4,2 (3,3; 5,1) 3,1 (1,9; 4,6) 0,005
0,007 0,759 0,007
ТГ, ммоль/л 1,4 (1,04; 1,7) 1,1 (0,7; 1,5) 1,5 (1,2; 2,4) 0,001
0,061 0,054 0,001
Глюкоза, ммоль/л 5,3 (5,03; 5,6) 6,5 (5,4; 7,3) 5,9 (5,4; 6,6) 0,001
0,001 0,001 0,413
Обозначения: АД - артериальное давление.
Обследование проводили с полным со-
критерия Манна-Уитни. При сопоставле-
хранением назначенной терапии согласно актуальным клиническим рекомендациям.
Для статистической обработки результатов использовали программу Statistica 13.0 (StatSoft Inc., США). Параметрические данные представлены в виде M ± SD (среднее ± стандартное отклонение), непараметрические - в виде Me (Q25; Q75) (медиана (25-й и 75-й квартили)). Параметрические показатели в 3 группах сравнивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с использованием критерия Ньюмена-Кейлса, непараметрические - с использованием критерия Крускала-Уоллиса. При обнаружении статистически значимых различий между группами с помощью критерия Крускала-Уоллиса про-
нии качественных признаков использовали критерий х2 для несвязанных выборок. Для определения маркеров поражения коронарного русла был проведен однофакторный регрессионный анализ. В качестве порога статистической значимости принимали значение р < 0,05.
Результаты
В зависимости от степени коронарного атеросклероза по данным КАГ пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа -49 больных со стенозом КА <50% (ГЗС-0); 2-я группа - 49 пациентов с ГЗС 1 КА (ГЗС-1); 3-я группа - 62 человека с ГЗС >2 КА (ГЗС-2).
В группе ГЗС-2 было зафиксировано
водили парные сравнения с применением
68
Лечебное дело 3.2024
преобладание мужчин по сравнению с
Рис. 1. Параметры локального давления и жесткости ОСА по данным УЗИ в группах сравнения: а — ТКИМ; б — индекс b; в — DC; г — locPWV. Здесь и на рис. 2: различия достоверны (р < 0,05): * — между группами ГЗС-0 и ГЗС-1; ** — между группами ГЗС-0 и ГЗС-2; *** — между группами ГЗС-1 и ГЗС-2.
Рис. 2. Параметры артериальной жесткости по данным объемной сфигмографии в группах сравнения: а - PWV; б - R/L-PWV; в - ABI; г - CAVI.
группой ГЗС-0 (табл. 1). Количество курящих было достоверно выше среди больных с ГЗС-1 и ГЗС-2 в сравнении с группой
ГЗС-0. Пациенты не различались по частоте артериальной гипертонии: в 1-й группе она отмечалась у 32 человек (65,3%), во 2-й группе - у 30 (61,2%), в 3-й группе - у 49 (79%) (р1-2 = 0,835; р1-3 = 0,161; р2-3 = 0,065). При этом преобладающее большинство больных с ГЗС-1 принимали антигипертензивные препараты нерегулярно или не лечились - 89,8% (n = 44) против 46,9%
в группе ГЗС-2 (р1-2 < 0,001; р1-3 = 0,641; р2-3 < 0,001).
Все пациенты относились к категории
очень высокого сердечно-сосудистого риска [6]. При сопоставимом уровне ОХС более высокий уровень ХС ЛПНП был выявлен во 2-й группе, более высокий уровень ТГ - в 3-й группе. Значения ХС ЛПНП >1,4 ммоль/л зарегистрированы у большинства пациентов 3 групп: у 45 (91,8%), 47 (95,9%) и 60 (96,8%) соответственно (р1-2 = 0,674; р1-3 = 0,472; р2-3 = 0,786). Уровень ТГ >1,7 ммоль/л наблюдался у
11 пациентов (22,4%) с ГЗС-0, у 7 паци-
Лечебное дело 3.2024
69
(n = 23) в группе ГЗС-0 и 53,2% (n = 33)
Результаты исследований
Таблица 2. Маркеры ГЗС КА по данным однофакторного регрессионного анализа
Показатель b SE В p
ТКИМ 0,509 ГЗС 1 КА 0,068 0,002 0,001
Индекс b 0,176 0,078 0,019 <0,001
PWV 0,163 0,081 0,036 0,023
ABI -0,169 0,079 -0,697 <0,001
ХС ЛПВП -0,231 0,079 -0,139 0,004
ХС ЛПНП 0,275 0,099 0,093 0,007
Курение 0,453 0,091 0,458 <0,001
ТКИМ ГЗС >1 КА 0,509 0,068 0,002 <0,001
Индекс b 0,176 0,078 0,019 0,026
locPWV 0,184 0,078 0,054 0,019
PWV 0,163 0,081 0,036 0,047
R/L-PWV 0,190 0,079 0,035 0,018
ABI -0,169 0,079 -0,697 0,035
CAVI 0,301 0,077 0,086 <0,001
Глюкоза 0,343 0,075 0,101 <0,001
ХС ЛПВП -0,231 0,079 -0,139 0,004
Курение 0,377 0,074 0,347 <0,001
ТКИМ ГЗС >2 КА 0,619 0,075 0,003 <0,001
Индекс b 0,288 0,092 0,035 0,002
DC -0,337 0,091 -22,9 <0,001
locPWV 0,349 0,089 0,111 <0,001
PWV 0,324 0,095 0,079 <0,001
R/L-PWV 0,221 0,095 0,038 0,023
ABI -0,354 0,091 -1,466 <0,001
CAVI 0,457 0,086 0,126 <0,001
Глюкоза 0,386 0,089 0,139 <0,001
ХС ЛПВП -0,209 0,096 -0,117 0,032
Курение 0,379 0,089 0,383 <0,001
Обозначения: В - угловой коэффициент, характеризующий, на какую величину в среднем изменится признак при увеличении переменной на единицу своего измерения, р - достоверность, SE - стандартная ошибка, b -коэффициент регрессии.
ентов (14,3%) с ГЗС-1 и у 23 пациентов (37,1%) с ГЗС-2 (р1-2 = 0,434; р1-3 = 0,146; р2-3 = 0,014). В свою очередь, количество
пациентов с ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин оказалось максимальным в 3-й группе - 30 (48,4%), при сопоставимом их количестве в 1-й и 2-й группах - 5 (10,2%) и 10 (20,4%) соответственно (р1-2 = 0,262; р1-3 < 0,001; р2-3 = 0,005). Также у пациентов с ГЗС-1 и ГЗС-2 был выявлен более высокий уровень глюкозы крови в сравнении с группой ГЗС-0, что, вероятно, связано с проведением обследования в острой стадии ИМ.
По данным УЗИ ОСА, ТКИМ была большей у больных с ГЗС-1 и ГЗС-2 по сравнению с пациентами с ГЗС-0. Превышение возрастных нормативов ТКИМ отмечено у 11 пациентов (22,4%) 1-й группы, у 38 пациентов (77,6%) 2-й группы и у 54 пациентов (87,1%) 3-й группы (р1-2 < 0,001; р1-3 < 0,001; р2-3 = 0,284). Максимальные значения индекса жесткости b зарегистрированы у больных с ГЗС-2. Аналогичные данные получены при анализе locPWV. При сопоставимом уровне DC у пациентов 1-й и 2-й групп его наименьшие значения выявлены в 3-й группе (рис. 1).
По данным объемной сфигмографии, у больных с ГЗС-2 показатели PWV и CAVI имели наибольшие значения, ABI - наименьшие (рис. 2). Преобладающее количество обследованных с CAVI >9,0 отмечено в 3-й группе - 23 человека (37,1%), в 1-й и 2-й группах такие значения CAVI выявлены у 1 (2%) и 2 (4,1%) пациентов соответственно (р1-2 = 0,588; р1-3 < 0,001; р2-3 < 0,001). В свою очередь, значения ABI <0,9 выявлены у 2 больных (4,1%) с ГЗС-0, у 7 больных (14,3%) с ГЗС-1 и у 29 больных (46,8%) с ГЗС-2 (р1-2 = 0,162; р1-3 < 0,001; р2-3 < 0,001). Минимальный уровень R/L-PWV зарегистрирован в 1-й группе, промежуточный - во 2-й группе, максимальный - в 3-й группе (р < 0,05 во всех случаях). По значениям B-PWV пациенты не различались.
На следующем этапе был проведен однофакторный регрессионный анализ для установления неинвазивных маркеров гемодинамически значимого поражения коронарного русла (табл. 2). Для ГЗС только
70
Лечебное дело 3.2024
1 КА выявлены следующие независимые переменные: ТКИМ, индекс b, PWV, ABI, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, курение. Для скрининга ГЗС >1 КА диагностическую способность продемонстрировали ТКИМ, индекс b, locPWV, PWV, R/L-PWV, ABI, CAVI, глюкоза, ХС ЛПВП, курение; для ГЗС >2 КА — дополнительно DC.
Обсуждение
При оказании помощи пациентам с разными формами ИБС приоритетной тактикой является проведение КАГ с последующей реваскуляризацией одной или нескольких окклюзированных артерий. Однако тенденцией последних лет является высокая частота выявления интактных КА, что ставит под сомнение обоснованность такого вмешательства при хронической ИБС [7]. В российском исследовании при плановой КАГ отсутствие ГЗС КА было отмечено в 42,7% случаев, по данным регистра США — в 58,4%, что подтверждает важность скрининга пациентов для обоснованного направления на реваскуляризацию до развития осложнений [8, 9].
Российскими и зарубежными исследователями активно прорабатываются возможности неинвазивной диагностики атеросклероза КА на основе лабораторных параметров и структурно-функциональных характеристик артерий различного калибра.
Оцениваемый с помощью компьютерной томографии сердца кальциевый индекс КА рекомендован для реклассификации бессимптомных пациентов среднего и пожилого возраста с промежуточным риском ИБС или низким риском в сочетании с отягощенной наследственностью [10]. Важным недостатком этого показателя яв
ляется невозможность его определения в рутинной практике в связи с высокой стоимостью исследования.
О.М. Драпкиной и соавт. предложен алгоритм неинвазивной оценки коронарного атеросклероза на основе определения
С-реактивного белка, креатинина, адипо-нектина, данных УЗИ сонных и бедренных артерий, измерения переднезаднего размера левого предсердия и пробы Целермайе-ра [11].
По результатам когортного исследования, вероятность стеноза КА у женщин при отношении лептин/инсулин <4,4 увеличивается почти в 5 раз, у мужчин при отношении адипонектин/эндотелин-1 <7 — в 4 раза. Кроме того, предложена комбинация показателей для прогнозирования коронарного атеросклероза i-BIO (интегрированный биомаркер) на основе гендерной принадлежности, оценки ТКИМ и атеросклеротических бляшек, а также анализа лабораторных показателей крови (глюкоза, ТГ, высокочувствительный С-реактивный белок, фибриноген, адипонектин). Значение этого параметра >9 баллов позволяет исключить пациентов без выраженного поражения КА [12].
В настоящем исследовании также рассмотрены возможности выявления неинвазивных маркеров ГЗС КА, что особенно актуально при субклинических формах коронарного атеросклероза.
Дислипидемия занимает ведущие позиции среди факторов риска ССЗ, коррекция нарушений липидного профиля является важной задачей для снижения риска сердечно-сосудистых катастроф. В данной работе сформированные группы не различались по уровню ОХС, что делает этот показатель неприменимым в качестве скринингового. При этом показатели ХС ЛПНП и ХС ЛПВП продемонстрировали способность в диагностике ГЗС КА. В исследовании А.А. Новицкой и соавт., включавшем 119 больных стабильной ИБС, параметры липидного профиля не позволили оценить
тяжесть коронарного поражения, что отчасти было связано с длительным приемом статинов [13].
В настоящем исследовании выявлены более высокие уровни глюкозы у пациентов с ГЗС КА, что вполне согласуется с
данными литературы о взаимосвязи между
Лечебное дело 3.2024
71
уровней глюкозы, высокочувствительного
Результаты исследований
метаболическими нарушениями и атеросклерозом артерий [14]. Среди других традиционных факторов риска помимо биохимических показателей только частота курения табака значимо преобладала у пациентов с ГЗС-1, что позволило использовать эту вредную привычку в качестве маркера поражения артерий сердца.
По данным российских ученых, у пациентов с признаками доклинического атеросклероза коронарного русла параметры артериальной жесткости были существенно выше, чем у пациентов без такового. Кроме того, скорость распространения пульсовой волны оказалась более информативной для выявления бессимптомного поражения КА в отличие от таких факторов, как курение и лабораторные параметры [15]. В проведенном нами исследовании наибольшие значения ТКИМ были зафиксированы у больных с ГЗС-1, параметры жесткости ОСА были выше в группе ГЗС-2. По результатам объемной сфигмографии, PWV и CAVI также были выше у пациентов с ГЗС-2. В свою очередь, ABI имел минимальные значения в данной группе. Уровень R/L-PWV оказался связан не только с наличием, но и с выраженностью коронарного атеросклероза.
По результатам однофакторного логистического регрессионного анализа были
выявлены неинвазивные маркеры различных вариантов поражения коронарного русла. Общими предикторами любого ГЗС КА стали ТКИМ, индекс b по данным УЗИ ОСА с технологией RF, PWV, ABI по результатам объемной сфигмографии, а также ХС ЛПВП и курение.
Заключение
Таким образом, не только наличие ГЗС, но и количество пораженных КА ассоциировалось с максимально неблагоприятными значениями локальной и региональной артериальной жесткости. Поэтому раннее выявление маркеров атеросклероза коронарного русла с использованием неинвазивных методик исследования периферических артерий может способствовать своевременной верификации ИБС до развития острых форм заболевания.
Конфликт интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Источник финансирования. Исследование выполнено за счет средств гранта Российского научного фонда, проект № 22-75-00059.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Noninvasive Parameters of Arterial Stiffness as Markers of Hemodynamically Significant Coronary Lesion
L.I. Salyamova, K.I. Pavlenko, A.A. Khromova, Yu.A. Tomashevskaya, and V.E. Oleinikov
The aim of the study was to identify noninvasive markers characterizing the presence of hemodynamically significant stenosis (HSS) and the number of affected coronary arteries (CAs). In this study 160 patients were included, divided into groups: group 1 (HSS-0) consisted of 49 patients with CA stenosis <50%; group 2 (HSS-1) included 49 patients with HSS of 1 CA; group 3 (HSS-2) consisted of 62 subjects with HSS of >2 CAs. The parameters ofbio-chemical blood test were determined, ultrasound examination of common carotid arteries and volumetric sphyg-mography were performed. The intima-media thickness was 566.3 pm in HSS-0 group; 686.1 pm in HSS-1 group; 713.9 pm in HSS-2 group (р1-2 < 0.001; р1-3 < 0.001; p2-3 = 0.177). The maximum values of b-stiffness index, the local pulse wave velocity, and the lowest values of transverse extensibility coefficient were recorded in patients with HSS-2 (р1-3 < 0.05; р2-3 < 0.05). According to volumetric sphygmography, the minimum level of ankle-brachial index was detected in patients of group 3, 0.89 vs 0.97 in HSS-0 group and 0.98 in HSS-1 group (p1-2 = 0.556; р1-3 < 0.001; р2-3 < 0.001). Pulse wave velocity in the aorta and the cardio-ankle vascular index were maximum in patients with HSS-2 (р1-3 < 0.05; р2-3 < 0.05). According to the results of univariate regression analysis, the following common independent variables were identified for any HSS of CAs: the intima-media thickness, b-stiffness index, aortic pulse wave velocity, ankle-brachial index, high-density lipoprotein cholesterol, and smoking. Thus, early detection of markers of atherosclerotic lesions in the CA using noninvasive techniques for peripheral artery examination can contribute to the timely verification of coronary artery disease.
Key words: coronary artery disease, hemodynamically significant stenosis, arterial stiffness, volumetric sphygmo-graphy.
72
Лечебное дело 3.2024
