CC BY
20
УДК 616.127-005.8:577.152.27
НЕИНВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ АНАЛИЗА ПРОФИЛЕЙ КОНЦЕНТРАЦИИ СЕРДЕЧНЫХ ФЕРМЕНТОВ
Л.Л.Берштейн
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
NON-INVASIVE ASSESSMENT OF THE EFFECT OF THROMBOLYTIC THERAPY IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION BY THE ANALYSIS OF CARDIAC ENZYME CONCENTRATIONS PROFILES
L.L.Berstein
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Л.Л.Берштейн, 2007 г.
Обследовано 107 больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST, которым выполняли системный тромболизис альтеплазой или стрептокиназой. Изучена возможность оценки эффективности реперфузии на основании динамики концентрации креатинкиназы (КК) и МВ-фракции креатинкиназы (МВ). Критерием эффективности реперфузии служило уменьшение индекса локальной сократимости левого желудочка в динамике при эхокардиографии. Объединенный анализ профилей КК и MB с ранним пиком концентрации позволяет неинвазивно оценивать результат реперфузии в первые 24 ч после ОИМ. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда; реперфузия; креатинкиназа; МВ-фракция креатинкиназы.
The author studied 107 patients with acute ST-elevation myocardial infarction who underwent systemic thrombolysis with alteplase or streptokinase. Creatine kinase (CK) and creatine kinase MB-fraction (MB) concentration profiles were analysed as the predictors of reperfusion success. The analysis of CK and MB profiles grouped for early concentration peak provides a tool for non-invasive assessment of the reperfusion result in the first 24 h after myocardial infarction.
Keywords: acute myocardial infarction; reperfusion; creatine kinase; creatine kinase MB-fraction.
Введение. Успешная тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST существенно улучшает течение заболевания. По европейской статистике 1980-х гг., средняя месячная летальность составляла 18%, тогда как после введения в практику тромболизиса в качестве стандартной терапии, летальность снизилась до 8,4% [1]. В то же время, однозначная оценка эффективности данного вмешательства, необходимая для принятия верного клинического решения, на практике представляет затруднения. Более того, само понятие об эффективной реперфузии в последние годы претерпело изменения, которые характеризуются расширением данного термина: от ликвидации окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии к достижению адекватной перфузии снабжаемого ею миокарда [2]. В связи с подобным изменением представления об эффективной репер-фузии, в последние годы возобновился интерес к неинвазивным маркерам реперфузии миокарда, отражающим не только проходимость инфаркт-связанной артерии, но и восстановление кровоснабжения в зоне инфаркта на уровне микроциркуляции. Лишь соблюдение обоих условий позволяет рассчитывать на положительный прогностический эффект, описанный выше.
Данная работа посвящена оценке миокарди-альной реперфузии с помощью анализа профи-
лей концентрации доступных сердечных ферментов.
Материалы и методы исследования. Обследованы 107 больных ОИМ с подъемом сегмента ST, у которых выполнялся системный тромболизис альтеплазой или стрептокиназой (соответственно, 99 и 8 пациентов) по стандартным протоколам. У них была изучена возможность оценки эффективности реперфузии с помощью анализа профилей концентрации креатинкиназы (КК) и МВ-фракции креатинкиназы (MB). Для анализа ферментов пятикратно брали венозную кровь. Временные точки взятия анализов для обоих ферментов совпадали. Исходный анализ проводили при поступлении больного непосредственно перед началом системного тромболизиса. Последующие анализы брали еще 4 раза после первого с интервалом 6 ч. Таким образом, исследовали временные «профили» концентрации КК и MB на протяжении первых 24 ч течения ОИМ. Ферменты в каждом анализе обозначали так: 1-ый анализ — КК1 и MB1, 2-ой — КК2 и MB 2 и т.д. Профили описывали способом ранжирования: это означает, что взаимная иерархия значений концентрации фермента кодирована цифрами от 1 до 5, расположенными в ряд, а позиция цифры в ряду соответствует порядковому номеру анализа фермента. Например, для КК ряд 1 5 4 3 2 отражает взаимную иерархию, соответственно, КК1, КК2,
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
КК3, КК4, КК5, и она такова: концентрация КК1 — 1-ая снизу (наименьшая), КК2 — 5-я снизу (наибольшая), КК3 — 4-ая снизу, КК4 — 3-я, КК5 — 2-ая (рис. 1).
6
Ч
0)
¿5
ь о
I»
л
£2 §
Оч
6ч
12ч
18 ч 24 ч Время, ч
Рис. 1. Профиль концентрации КК 1 5 4 3 2.
В качестве критерия эффективности репер-фузии использовали уменьшение индекса локальной сократимости левого желудочка в динамике при эхокардиографии (ЭхоКГ). Для оценки динамики ЭхоКГ выполняли дважды — не позднее 30 мин от начала тромболизиса и через 10±3 дня после него.
Результаты. Ряд основных характеристик обследованной группы пациентов приведен в табл. 1.
чались лишь 1 или 2 раза. При анализе оказалось, что статистически достоверное различие по результату реперфузии обеспечивал из всех профилей лишь профиль КК 1 5 4 3 2 (рис. 1), встречавшийся у 36 пациентов.
В 11 случаях у пациентов с данным профилем имела место неуспешная реперфузия (95% ДИ 16,4-48,1), в 25 случаях — успешная (95% ДИ 51,9-83,6), р<0,05. Для дальнейшего анализа профили были сгруппированы в совокупности, с тем чтобы выявить диагностическое значение раннего (6 или 12 ч) повышения уровня ферментов для выявления успешной реперфузии.
Максимальная КК2 (6 ч) или КК3 (12 ч)
Для анализа в совокупность были объединены профили, где максимальной являлась КК2 или КК3, а после пика имело место последовательное снижение КК в более поздних пробах. Иначе говоря, профили, вошедшие в данную совокупность, обозначенную как щ-КК, отвечали одному из следующих условий: КК2>КК1; КК2>КК3; КК2>КК4; КК2>КК5 или КК3>КК1 ;КК3>КК2; КК3>КК4; КК3>КК5.
Из 45 пациентов у 23 (51,1%) наблюдался один из профилей данной совокупности, у 22 (48,8%) были профили других видов. Из 62 пациентов с успешной реперфузией какой-либо из профилей ю-КК наблюдался у 50 (80,6%), другие варианты профилей — у 12 (19,4%).
Таблица 1.
Клинико-инструментальные и лабораторные характеристики группы пациентов, у которых проанализирована взаимосвязь профиля концентрации КК и МВ и успешности реперфузии
Показатели
Возраст, лет Мужской пол, п (%) Передний инфаркт, п (%) Класс по КПНр при поступлении, п (%) 1 2 3
Максимальный уровень общей КК, Ед/л Пациенты с передним инфарктом Пациенты с непередним инфарктом Максимальный уровень МВ, Ед/л Пациенты с передним инфарктом Пациенты с непередним инфарктом Время от начала симптомов до реперфузии, мин Успешная реперфузия, п (%)
Общее количество различных вариантов профилей КК составило 28, а профилей МВ — 29. При этом 5 наиболее часто встречавшихся профилей (1 5 4 3 2; 1 4 5 3 2; 1 3 5 4 2; 1 2 3 4 5; 1 4 5 2 3) были одинаковыми для КК и МВ. Такие профили КК были зарегистрированы суммарно у 70 пациентов (65%), МВ — у 65 пациентов (61%). Остальные 23 профиля КК и 24 профиля МВ распределились, соответственно, среди 37 и 42 пациентов, при этом большинство из профилей встре-
Значения 59±11 86 (80%) 69 (64%)
86 (80%) 17 (16%) 4 (4%)
3805±2781 2858±2098
545±404 463±314 219±79 62 (58%)
Расчет, произведенный на основании этих данных, показал, что чувствительность признака ю-КК в отношении предсказания успеха репер-фузии составляет 81%, специфичность — 49% (р=0,002), индекс Уоиёеп равен 30.
Максимальная MB2 (6 ч) или MB3 (12 ч)
Профили МВ были объединены в совокупность, критерием которой было наличие максимальной концентрации фермента на 6 или 12 ч (МВ2 или МВ3). Профили, включенные в данную
совокупность, обозначенную как ю-МВ, отвечали следующим условиям: МВ2>МВ1, МВ2>МВ3, МВ2>МВ4, МВ2>МВ5 или МВ3>МВ1, МВ3>МВ2, МВ3>МВ4, МВ3>МВ5. Среди 45 пациентов с неуспешной реперфузией к совокупности ю-МВ принадлежали 29 (64,4%), не относились к ней 16 (55,2%). Из 62 больных с успешной реперфузией у 53 (85,5%) наблюдался один из профилей ю-МВ, у 9 (14,5%) — другие профили.
Чувствительность переменной ю-МВ в предсказании результата реперфузии составила 85%, специфичность — 36%, индекс Уоиёеп — 21, р=0,02.
Объединение совокупностей профилей -КК и -MB
В заключение был проведен анализ предсказательной эффективности объединенных совокупностей профилей КК и МВ.
Для этого группировка была выполнена следующим образом: в общую совокупность вошли пациенты, у которых профиль КК соответствовал характеристикам ю-КК, а профиль МВ — характеристикам ю-МВ (ю-КК + ю-МВ). Диагностическая ценность объединенных таким образом совокупностей профилей КК и МВ отражена в табл. 2.
перфузии миокарда должно сопровождаться ранним повышением уровня фермента («вымывание») [5]. Анализ собственных результатов показал, что только один из индивидуальных профилей, а именно профиль КК 1 5 4 3 2, позволял предсказать успешную реперфузию на уровне статистической достоверности. Он действительно характеризовался ранним (6 ч) пиком КК. В то же время у ряда пациентов при условии раннего пика КК успешной реперфузии не наблюдалось. Профиль КК 1 5 4 3 2 был самым распространенным (36 пациентов, 33,4%), однако у оставшихся 2/з пациентов предсказать результат реперфузии на основании индивидуальных профилей ферментов не удавалось. Такой результат согласуется с мнением М. ёе ВеЫег [6], отметившего, что среди пациентов с ранним пиком концентрации КК и ее изоформ наблюдалось большое число случаев неуспешной реперфузии. Это обусловило необходимость использования при анализе группировки ферментных переменных для повышения их диагностической ценности. Отметим, что при объединении профилей МВ в совокупности, в отличие от профилей КК, учитывался только факт раннего достижения максимальной концентрации фермента, и игнорировался характер кри-
Таблица 2.
Результаты реперфузии у пациентов, у которых профиль КК соответствовал ю-КК,
а профиль МВ — ю-МВ
Результаты реперфузии
Число пациентов со-КК+<о-МВ св-КК+ш-МВ Всего
нет да
С неуспешной реперфузией, п (%) 24 (22,4%) 21 (19,6%) 45 (42,1%)
С успешной реперфузией, п (%) 14 (13,1%) 48 (44,9%) 62 (57,9%)
В с е г о , п (%) 38 (35,5%) 69 (64,5%) 107 (100%)
Чувствительность переменной ю-КК + ю-МВ в предсказании результата реперфузии — 77%, специфичность — 53%, индекс Уоиёеп равен 30 (р = 0,002).
Обсуждение. Для предсказания результатов реперфузии на основании изучения сердечных ферментов, как правило, анализировали параметры, доступные в наиболее ранние сроки, в частности, время до наступления пиковой концентрации фермента и скорость увеличения его концентрации в первые 60-90 мин после тромболизиса [3, 4]. Мы сочли более оправданным использовать ферментные «профили», т.е. кривые их концентрации во времени. Поскольку характер перфузии зависимого миокарда на протяжении 24 ч после тром-болизиса может динамически меняться в результате повторных эпизодов реканализации-реокк-люзии, исследуя профиль, мы можем судить о конечном результате тромболизиса с большей точностью.
В соответствии с имеющимися теоретическими представлениями, удачное восстановление
вой в более поздние сроки. Это объясняется тем, что в связи с быстрой кинетикой высвобождения и клиренса фермента мы не ожидали получить различия в конечной части профиля между пациентами с различным результатом реперфузии.
Следует отметить, что все выбранные совокупности показали не очень высокую специфичность, т.е. принадлежащие к ним профили могут регистрироваться у пациентов в случае неуспешной реперфузии, однако их чувствительность (до 85% у ю-МВ) превышает аналогичный показатель для обычно используемого предиктора «время до наступления пика концентрации фермента» [3]. При этом из двух проанализированных ферментов более высокую диагностическую ценность показала КК, а не МВ, несмотря на большую специфичность последней в отношении повреждения миокарда. Поэтому на сегодня именно динамику КК, по-видимому, следует считать наиболее важным показателем при оценке результатов тромболизиса, особенно с учетом широкой доступности этого маркера, тем более, что
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
преимущество в этом плане миоглобина и сердечных тропонинов не доказано [7].
Выводы
Анализ профилей концентрации КК и MB в первые 24 ч после развития острого инфаркта миокарда позволяет неинвазивным способом оценивать результат реперфузии «на уровне
миокарда». Наиболее точное предсказание успешной реперфузии осуществляется не на основании индивидуальных профилей, а путем группировки в совокупности профилей с ранним (6-12 ч) пиком концентрации фермента. Наибольшее значение в диагностике результата ре-перфузии среди ферментных маркеров имеет изучение профилей КК.
Литература
1. Hasai D, Begar S, Wallentin L et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin. The Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS) // Eur Heart J.— 2002.— Vol. 15.— P. 1190-1201.
2. Roe M.T., Ohman E.M., Maas A.C.P, et al. Shifting the open artery hypothesis downstream: the quest for optimal reperfusion // J Am Coll Cardiol.— 2001.— Vol. 37.— P. 9-18.
3. Zabel M., Hohnloser S., Koster W., et al. Analysis of creatine kinase, CK-MB, myoglobin, and troponin T time-activity curves for early assessment of coronary artery reperfusion after intravenous thrombolysis // Circulation.— 1993.— Vol.— 87.— P. 1542-1550.
4. Laperche Т., Steg P.G., Dehoux M. et al. Study of biochemical markers of reperfusion early after thrombolysis for acute myocardial infarction // Circulation.— 1995.— Vol. 92.— P. 2079-2086.
5. van der Laarse A., van der Wall E.E., van den Pol R.C., et al. Rapid enzyme release from acutely infarcted myocardium after early thrombolytic therapy: washout or reperfusion damage? / /Am Heart J.— 1988.— Vol.— 115.— P. 711-716.
6. de Belder M.A. Coronary disease: Acute myocardial infarction: failed thrombolysis // Heart.— 2001.— Vol. 85.— P. 104-112.
7. Stewart J.T., French J.K., Theroux P., et al. Early noninvasive identification of failed reperfusion after intravenous thrombolytic therapy in acute myocardial infarction //J Am Coll Cardiol.— 1998.— Vol. 31.— P. 1499-14505.
Адрес для контакта: [email protected]
Статья принята к печати: 10.11.2006.
