CC BY
142
особенно в субпопуляции Т-хелперов (gate CD4+), непосредственно отвечающих за развитие активного иммунного ответа. Такую реакцию опережающей экспрессии рецептора клеточной памяти можно отнести к наиболее ранним проявлениям физиологического ответа иммунной системы на инфекционный процесс. У обследованных нами недоношенных детей, имеющих клинические проявления внутриутробных инфекций, реакция опережающего появления антигена клеточной памяти на т-хелперах отсутствовала.
Таким образом, у недоношенных детей 1-го месяца жизни, имеющих клинические проявления внутриутробных инфекций, выявлена недостаточность компенсаторных функций системы клеточного иммунитета.
ЛИТЕРАТУРА
1. СемикинаЕ.Л, Зиновьева Т.Е., КопыльцоваЕ.А., ДавыдоваИ.В., Симонова О.И., Мигали A.B. и др. Возрастная динамика уровня В1-лимфоцитов крови у детей. Российский педиатрический журнал. 2008; 4:20-3.
2. Bona C. Neonatal Immunity. Humana Press,USA; New York, 2005: 179-80.
3. ЯцыкГ.В., СамсыгинаГ.А., Стерлигов Л.А. Клиника, диагностика и лечение сепсиса новорожденных и детей грудного возраста. Метод. рекомендации. М.; 1987.
4. Шабалов Н.П., Марков И.В. Антибиотики и витамины в лечении новорожденных. СПб.; 1997.
5. Топтыгина А.П., СемикинаЕ.Л., КопыльцоваЕ.Л., Алешкин Б.А. Возрастные особенности формирования гуморального звена иммунного ответа у детей // Медицинская иммунология. - 2012, Т.14,4-5, 289-94.
references
1. Semikina E.L, Zinov'eva T.E., Kopyl'cova E.A., Davydova I.V., Simonova O.I., Migali A. V. i dr. Age dynamics of the B1-limffotsitov blood of children. Rossijskij pediatricheskij zhurnal. 2008;4: 20-3 (in Russian).
2. Bona C. Neonatal immunity. Humana Press, New York, USA; 2005: 179-80.
3. Jacyk G.V., Samsygina G.A., SterligovL.A. Clinical features, diagnosis and treatment of neonatal sepsis and infants. Metod. Rekomendacii. M.; 1987 (in Russian).
4. Shabalov N.P., Markov I.V. Antibiotics and vitamins in the treatment of newborns. Spb.; 1997 (in Russian).
5 Toptygina A.P., Semikina E.L., Kopyl'cova E.L., Aleshkin V.A. Age features of the formation of humoral immune response in children. Medicinskaja immunologijaK 2012;14, (4-5): 289-94 (in Russian).
Поступила 07.12.12
Сведения об авторах:
Сметанина Ольга Юрьевна, аспирант ФГБУ НЦЗД РАМН, e-mail: [email protected]; Беляева Ирина Анатольевна, д-р мед. наук, зав. отд-нием для недоношенных и новорожденных детей, e-mail: [email protected]; Копыльцова Елена Анатольевна, д-р мед. наук, ст. науч. сотр. централизованной клинико-диагностической лаб., e-mail: [email protected]; Закиров Рустам Шакирович, д-р мед. наук, врач централизованной клинико-диагностической лаб., e-mail: [email protected]
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
удк 616.61-02:616.62-008.17-032:611.617]-073.916
И.Н. Хворостов1, И.Е. Смирнов2, А.Г. Кучеренко2, Н.П. Герасимова2, О.В. Комарова2, С.Н. Зоркин2
нефросцинтиграфия и цитокины в диагностике поражений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей
1 Волгоградский государственный медицинский университет, 400131, Волгоград, площадь Павших Борцов, 1; 2 ФГБУ Научный центр здоровья детей РАМН, 119991, Москва, Ломоносовский просп., 2/62
Представлены данные обследования 76 детей в возрасте от 2 до 16 лет с пузырно-мочеточниковымрефлюксом (ПМР) различной степени выраженности, одно- и двустороннее поражение выявлялось в соотношении 52,6 и 47,3% соответственно. Определение объема функционирующей почечной ткани проводили при статической нефросцинтиграфии с радиофармпрепаратом технецием-99м - технемеком (димеркаптоянтарная кислота, DMSA) активностью 80-600 мегабеккерель, определенной с помощью дозкалибратора. При проведении статической нефросцинтиграфии повреждения почек различной степени выраженности были выявлены у всех обследованных больных. Уменьшение в 2 раза объема функционирующей паренхимы в пораженной почке наблюдалось у больных, начиная с III степени ПМР. Установленные закономерности свидетельствуют, что ведущими факторами нарушений функционального состояния почек является не только степень рефлюкса, но и тип нефросклероза или их сочетание особенно при двустороннем ПМР у детей. Полученные данные свидетельствуют, что ПМР у детей вызывает изменения структурно-функционального состояния почек. При этом нефро-сцинтиграфия позволяет адекватно оценивать функциональное состояние и резервы почечной паренхимы у детей с ПМР.
Ключевые слова: нефросцинтиграфия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей, цитокины, нефро-склероз
I. N. Khvorostov1, I.E. Smirnov2, A.G. Kucherenko2, N.P. Gerasimova2, O.V. Komarova2, S.N. Zorkin2
NEPHROSCINTIGRAPHY AND CYTOKINES IN THE DIAGNOSIS OF KIDNEY LESIONS IN VESICO-URETERAL REFLUX IN CHILDREN
1State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "Volgograd State Médical University", 1, Pavshikh Bortsov Sq. Volgograd, 400131; 2Federal State Budgetary Institution "Scientific Center of Child Healthcare" of the Russian Academy of Medical Sciences, 2/62, Lomonosov avenue, Moscow, 119991
There presented data of the examination of 76 children aged 2 to 16 years, with different grades of vesicoureteral reflux (VUR), one and bilateral lesions were detected in the ratio of 52.6% and 47.3%, respectively. The detection of a functioning renal tissue was performed with static nephroscintigraphy with 99mTc radiopharmaceutical Technemek 99mTc (99mTc labeled dimercaptosuccinic acid, (99m)Tc-DMSA), having activity of 80-600 megabecquerel (MBq), determined with dose calibrator. During static nephroscintigraphy kidney damage of varying severity were observed in all patients. 2-fold reduction offunctioning parenchyma in the affected kidney was observed in patients beginning from VUR grade >3. The found evidences show that main factors of renal function disorders are not only the reflux grade, but also the type of nephrosclerosis, or their association, especially in bilateral VUR in children. The obtained data indicate that VUR in children causes changes in the structural and functional state of the kidneys. In this nephroscintigraphy allows to adequately assess functional status and renal parenchyma reserve in children with VUR.
Key words: nephroscintigraphy, vesicoureteral reflux in children, cytokines, nephrosclerosis
Возросший интерес к оценке функционального состояния почек при обструктивных уропатиях (ОУ) у детей связан с расширением возможностей раннего выявления пороков развития мочевой системы и появлением новых технологий диагностики и лечения ОУ. Анализ отдаленных результатов лечения свидетельствует, что у 16-40% детей течение ОУ осложняется присоединением пиелонефрита, формированием не-фросклероза, развитием артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности (ХПН) [1,2]. Неоднозначная трактовка результатов лечения ОУ связана с отсутствием единых представлений о механизмах развития нефросклероза и использованием различных методов его выявления. Знание патогенеза склеротических изменений позволит практическому врачу выработать индивидуальную тактику ведения пациента на этапе консервативного лечения или после оперативного устранения обструкции, что может существенно улучшить результаты лечения[3,4].
В настоящее время признается, что повреждение почек при ОУ является непрерывным процессом ре-моделирования тубулоинтерстициальной ткани, в котором выделяют несколько стадий формирования не-фросклероза: активацию клеток, повреждение ткани почек, фиброгенные изменения и деструктивные реакции. Следствием обструкции является рост активности ингибиторов матриксных металлопротеиназ (ММП) - Т1МР-1, угнетение трансформации плазми-ногена в плазмин, снижение активности ммп (преимущественно ММП-2 и ММП-9) и избыточное накопление белков внеклеточного матрикса (ВКМ) [5,6,7]. Рост объема интерстиция ведет к развитию гипертрофии мышечного слоя и сужению просвета сосудов, потере эластичности сосудистой стенки, способствуя дальнейшему ограничению органного кровотока с формированием паренхиматозно-капиллярного блока, характерного для ХПН [8,9].
при этом сохраняющиеся нарушения уродинами-ки и снижение внутрипочечной гемодинамики являются ведущими факторами, определяющими направленность и скорость развития склеротических изменений, которые пока еще недостаточно изучены при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (пмр).
Для корреспонденции: Хворостов Игорь Николаевич, д-р мед. наук, доц. каф. детской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета, e-mail:[email protected]
Особенности течения пмр состоят в том, что ранние клинические проявления из-за неспецифичности могут быть не распознаны до момента развития почечных осложнений, особенно при одностороннем поражении. структурные нарушения долгое время компенсируются гиперфильтрацией оставшихся не-фронов, несмотря на продолжающееся повреждение клеток канальцев и клубочков в случае сохраняющейся обструкции. поскольку почка не обладает способностью к регенерации, изучение механизмов повреждения клеток и поиски методов их эффективного предотвращения при пмр являются важной задачей. В этом плане особую роль могут играть сцин-тиграфические исследования функционального состояния почек у детей[10,11,12], что определило цель данной работы.
Материалы и методы
В клинических условиях было комплексно обследовано 76 детей с пмр в возрасте от 2 до 16 лет (средний возраст 9,8±4,1 лет). Девочек было в 1,7 раза больше (63,1%), чем мальчиков (36,9%). Большинство (51,2) больных было обследовано в возрасте старше 7 лет. Все обследованные больные были распределены на группы: 17 детей с ПМР I - II степени составили 1А группу, из них односторонний пмр был диагностирован у 9, двусторонний - у 8 детей. С ПМР III степени (1Б группа) было обследовано 40 больных, у них в равном соотношении (50%) обнаруживали одно и двустороннее поражение. ПМР ГУ-У степени (1В группа) был диагностирован у 19 детей (односторонний у 11, двусторонний у 8 детей). В целом по группе одно- и двустороннее поражение выявлялось примерно в равном соотношении (52,6 и 47,3% соответственно). Референтную группу составили 15 условно здоровых детей того же возраста. Работа была одобрена локальным этическим комитетом. Перед проведением исследований у всех больных было получено информированное согласие. Для получения сопоставимых результатов были соблюдены следующие условия: стационарное обследование; использование комплексного подхода с целью установления точного диагноза; применение стандартных методов сбора, хранения, обработки образцов исследуемого материала (крови, мочи).
концентрации трансформирующего фактора роста (ТФР-Р1) в сыворотке крови и моче измерялись методом твердофазного энзим-связанного им-
муносорбентного анализа (ELISA) на анализаторе ELISAMaT 3000 ("DRG", США) с использованием коммерческих наборов. Определение концентрации оксида азота (N0) в сыворотке крови и моче проводили аналитическим методом с помощью индикаторного набора реагентов и спектрофотометра DU-50 (США) при длине волны 520 нм. Скорость клубоч-ковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле Кунахана - Баррата: СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 40 • рост (см)/ креатинин сыворотки (мкмоль/л) и по стандартной клиренс-методике[8]. Изменения СКФ оценивали по классификации хронических болезней почек (NKF, США): 1 стадия - случаи с выявленными признаками заболевания почек при сохранной их функции (СКФ > 90 мл/мин/1,73 м2), 2-я стадия - легкое снижение (СКФ > 60 - 89 мл/мин/1,73 м2), 3-я стадия - умеренное снижение (СКФ - до 30 - 59 мл/мин/1,73 м2), 4-я стадия - тяжелое повреждение функции почек (СКФ-15-29 мл/мин/1,73 м2), 5-я стадия - терминальная ХПН (СКФ<15 мл/мин/1,73 м2) [13].
Рентгенологическое обследование больных (экскреторная урография, микционная цистоуретрогра-фия, антеградная и ретроградная уретеропиелогра-фия) проводилось согласно общепринятым стандартам с использованием йодсодержащих контрастных соединений [14].
при наличии противопоказаний к проведению рентгенологических методов обследования для оценки функционального состояния почек применяли радионуклидные исследования [11,15]. Для определения объема функционирующей почечной ткани выполняли статическую нефросцинтиграфию с радиофармпрепаратом (РФП) технецием-99м - техне-меком (димеркаптоянтарная кислота, DMSA) активностью 80-600 мегабеккерель (мБк), определенной с помощью дозкалибратора. Высокая информативность радионуклидного исследования позволяла не проводить экскреторную урографию [14]. Метод не требует специальной подготовки больного. Дополнительным преимуществом нефросцинтиграфии является профилактика побочных действий йодсодержа-щих препаратов и низкая лучевая нагрузка на гонады (по сравнению с урографией) [15]. на основании данных нефросцинтиграфии можно судить о степени снижения функционирующей паренхимы, характере,
размере и локализации очага нефросклероза по снижению накопления РФП в паренхиме почки. Техне-мек избирательно захватывается проксимальными почечными канальцами и удерживается в них в течение 4-6 ч. Запись сцинтиграмм производили в двух проекциях (передней и задней) или в нескольких проекциях через 2-4 ч (в зависимости от выраженности почечной недостаточности) после внутривенного введения РФП с помощью гамма-камеры Millennium MG.
На сцинтиграммах определяли захват РФП каждой почкой путем подсчета количества импульсов, исходящих из почки, и вычитания импульсов, исходящих от окружающих тканей. Оценивали величину и количество очагов нефункционирующей паренхимы, степень снижения накопления РФП в очаге, сравнивая захват РФП одной почкой относительно обеих почек, принимая захват РФП обеими почками за 100% [15]
В некоторых случаях, при несимметричном поражении, для оценки вклада каждой почки в суммарное накопление рассчитывали индекс интегрального захвата (ИИЗ) [11,15]. Значения ИИЗ в интервале 45-70 усл. ед. указывали на нормальную жизнеспособность почечной паренхимы. При значении ИИЗ менее 45 диагностировали снижение объема функционирующей ткани почек. Для определения состояния замыкательной способности уретрального сфинктера, слизистой мочевого пузыря и детрузора, уточнения места расположения устьев мочеточников проводили цистоскопию с помощью эндоскопического педиатрического набора ("Storz", Germany).
Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью программы SPSS for Windows. Достоверность различий показателей в группах оценивалась с помощью непараметрического теста Уилкоксона-Манна-Уитни и считалась статистически значимой при _р<0,05.
Результаты и обсуждение
При проведении статической нефросцинтиграфии повреждения почек различной степени выраженности были выявлены у всех обследованных больных (табл.1). Как видно из представленной таблицы, у детей с двусторонним ПМР, начиная с 1Б группы,
Таблица 1
Структурно-функциональное состояние почек у детей с двусторонним пМР (M±m)
Группа ИИЗС (усл.ед) ИИЗЛ (усл.ед) ИИЗП (усл.ед) СКФ (мл/мин/1,73м2) Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л 1/Cr, мг%
1А группа (n=8) 100,0± 18,7 44,0± 5,9 61,3± 5,6 87,7±5,8 5,5±0,2 45,4±13,5 1,5± 0,1*
1Б группа (n=20) 81,6± 7,4 38,6± 7,1 44,8± 11,2 73,0±5,2* 4,6±0,3 60,0±4,9 1,5±0,1*
1В группа (n=8) 69,7± 11,7** 21,6±15,1** 38,3± 16,4 58,2±12,2* 7,0±1,03* 88,2±10,7* 1,0± 0,1*
Контроль 92-140 46-70 46-70 95,8±7,6 4,2±0,2 54,4± 7,9 1,8±
Примечание. Здесь и в табл. 2-5: ИИЗС- суммарный индекс интегрального захвата, ИИЗП -индекс интегрального захвата правой почкой, ИИЗл - индекс интегрального захвата левой почкой; 1/Сг- показатель индекса, обратного креатинину. Контрольные величины ИИЗ (усл ^представлены по данным Яцык С.П с соавт. (2004); *- звездочкой отмечены уровни значимости различий показателей по сравнению с контролем (р<0,05), ** - уровни значимости по сравнению с 1А группой.
Таблица 2
Показатели структурно-функционального состояния почек у детей односторонним пузырно-мочеточниковым
рефлюксом (M±m)
Группа ИИЗС (усл.ед) ИИЗП (усл.ед) ИИЗЗ (усл.ед) СКФ (мл/ мин/1,73м2) Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л 1/Сг, мг%
1А (n=9) 130,5± 9,1 63,0± 10,1 63,1± 14,1 100,0±7,0 5,3 ±0,4 47,1±1,3 1,6±0,09*
1Б (n=20) 104,7± 10,9 36,8± 12,3** 67,8± 7,1 84,0±4,2 5,6 ± 0,8 63,0±7,4 1,5±0,1*
1В (n=11) 79,6± 10,5Л 23,3± 13,3** 56,3± 11,9 62,7±10,2* 4,8±1,0 56,0±8,3 1,34± 0,09*
Контрольная 92-140 46-70 46-70 95,8± 7,6 4,2 ± 0,2 54,4± 7,9 1,8±0,1
Примечание. Сокращения: ИИЗп -индекс интегрального захвата поврежденной почкой, ИИЗЗ- индекс интегрального захвата здоровой почкой; *- уровень значимости различий по сравнению с 1А группой (р<0,05), ** - уровень значимости различий по сравнению с величиной ИИЗ в контралатеральной почке (р<0,05).
определяются поражения почек, проявляющиеся снижением показателей как суммарного, так и индивидуального ИИЗ. Обращает на себя внимание тенденция к снижению показателя 1/Сг, значений СКФ, увеличение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови с увеличением степени рефлюкса, что сопровождалось уменьшением объема функционирующей паренхимы и было максимально выражено у больных 1В группы. Кроме этого обнаружено, что у больных 1в группы величины ИИЗ справа и слева различались (в среднем в 1,5 раза), что, вероятно, обусловлено разными типами поражения почечной паренхимы, несмотря на симметричность степени рефлюкса. Установлено, что у больных 1Б группы величины ИИЗ снижались практически до нижней границы нормы. Получить истинное представление о степени уменьшения пораженной функции почки при одностороннем ПМР по значению суммарного ИИЗ весьма затруднительно. Поэтому результаты исследования у детей односторонним ПМР представлены нами отдельно (табл. 2). При этом установлено, что с увеличением степени рефлюкса тенденция к снижению ИИЗ пораженной почкой сохранялась, но
накопительная функция почки с контралатеральной стороны не изменялась во всех случаях. Уменьшение объема функционирующей паренхимы в 2 раза в пораженной почке (p<0,05) по сравнению с таковыми показателями у детей 1А группы наблюдалось у больных начиная с III степени ПМР (36,8±12,3 усл.ед.). максимально выраженные изменения выявлены у больных 1В группы: снижение суммарного ИИЗ (79,6± 20,5 усл.ед.) в 1,5 раза (p<0,05) и пораженной почкой в 2-3 раза (23,3±13,3 усл.ед.) сопровождалось снижением СКФ в 1,5 раза (p<0,05) и величины 1/Сг в 1,3 раза, что свидетельствует о развитии функциональных изменений, связанных с нарушением структуры почечной ткани.
Для определения активности процессов воспаления и склерозирования почечной ткани у больных с пмр нами был проведен сравнительный анализ динамики продукции ТФР^ и N0 (табл.3). Было выявлено, что с увеличением степени рефлюкса, концентрации N0 в сыворотке крови увеличивались в 1,5-2,5 раза (p<0,05) у детей во всех группах. При этом максимальные значения N0, превышающие контрольные в 2-2,5 раза, определялись у больных 1Б и 1в групп независимо от одно- или двустороннего поражения. Установлено, что выраженность увеличения концентрации N0 в моче зависела как от характера поражения (одно- и двустороннее), так и от степени ПМР. При одностороннем ПМР, с увеличением его степени, обнаружена тенденция к повышению (p<0,05) экскреции N0 во всех группах в среднем в 5-5,7 раза. Напротив, при двустороннем поражении динамика была обратной: экскреция N0 снижалась, достигая минимальных (103,1±38,4 мкМ/л) значений у больных 1В группы, которые, однако, превышали ( p<0,05) контрольные показатели в 5 раз. Одновременно было установлено, что максимально высокие уровни ТФР^ в сыворотке крови, обладающего просклеротическим эффектом, достоверно (p<0,05) превышали контрольные показатели и определялись у больных с двусторонним ПМР I-II степени, одностороннем ПМР III степени и ПМР IV-V степени, что является свидетельством активного течения процессов склерозирования
Таблица 3
Содержание N0 в сыворотке крови и моче, ТФР-Р1 в сыворотке крови у детей ПМР (M±m)
Группа Сторона поражения NOk (мкМ/л) NOm (мкМ/л) ТФР- ßj (нг/мл)
1 A Односторонний 51,2±12,4* 121,2±21,7* 6,4±0,7
Двусторонний 58,7±14,5* 190,3±16,1* 8,0±1,8*
1Б Односторонний 78,7±11,2* 130,8 ±2,0* 7,6 ±1,0*
Двусторонний 72,0±6,8* 112,0±23,1* 6,6 ±0,6
1В Односторонний 86,7±17,5* 140,2±32,7* 7,4± 1,2*
Двусторонний 76,1±8,4* 103,1±38,4* 6,0± 0,4
Контрольная 39,9±3,8 24,2±2,4 4,1±0,06
Примечание. NОк-концентрация оксида азота в сыворотке крови, NОм -суточная экскреция оксида азота с мочой, ТФР- р1-трансфирмирующий фактор роста бета-1; * - уровень значимости различий по сравнению с контрольной группой (р<0,05)
Таблица 4
Структурно-функциональное состояние почек у больных односторонним пМР в зависимости от сцинтиграфического
типа поражения почечной паренхимы (М±т)
Показатели 1А группа (п=9) 1Б группа (п=20) 1В группа (п=11) Контроль
Сцинтиграфический тип поражения паренхимы почек
1-й тип 1-й тип 2-й тип 3-й тип 2-й тип 3-й тип
ИИЗП (усл.ед) 63,0±10,0 59,2±1,7 49,4±4,6 35,7±3,4** 41,1±9,0** 28,2±6,8** 46-70
Креатинин (мкмоль/л) 47,0± 0,3 48,5±3,5 47,2±6,1 64,6±5,0 49,1±8,0 54,2±18,6 54,4±7,9
Мочевина (ммоль/л) 3,9±0,45 4,1±1,2 6,8±1,6 4,2±0,05 5,6±0,8 4,6±0,1 4,2±0,2
СКФ 104,7±5,03 106,0±3,0 98,3±4,5 85,3±6,9 82,0±12,1 73,3±8,5 95,8±7,6
1/Сг 1,6±0,03 1,6±0,03 1,3±0,1* 1,5± 0,1* 1,3±0,1* 1,4±0,06* 1,8±0,1
Примечание. Здесь и в табл. 5 ИИЗп - индекс интегрального захвата пораженной почкой; * - уровень значимости различий по сравнению с контролем; ** - уровень значимости различий по сравнению с величиной ИИЗ при 1 типе поражения почечной паренхимы (р<0,05).
почечной ткани у больных детей с ПМР [16]. Учитывая антимитотическое и антипролиферативное действие N0, его гиперпродукция отражает высокий уровень экспрессии iN0S в клетках канальцев [17]. Можно полагать, что повреждение клеток почечных канальцев вызывает гиперэкспрессию iN0S. Таким образом, увеличение продукции N0 является неблагоприятным фактором, свидетельствующим об активном течении воспалительного процесса, и отражает степень и объем повреждения тубулоинтер-стициальной ткани почек при ПМР. Следовательно, тенденция к снижению эндогенной продукции N0, выявленная у детей с двусторонним ПМР степеней и выраженным снижением объема функционирующей паренхимы, может явиться неблагоприятным признаком прогрессирующего течения воспалительного процесса в почках с возможным исходом в нефросклероз, вследствие уменьшения канальце-вых структур, способных к экспрессии iN0S [17,18]. В этой связи нами проведен сравнительный анализ структурно-функционального состояния почек у детей с ПМР в зависимости типов нефросклероза, выявленных при нефросцинтиграфии (табл.4).
При качественном анализе сцинтиграмм у обследованных детей 1А группы с односторонним поражением на стороне рефлюкса выявлен 1 сцинти-графический тип поражения почечной паренхимы. При этом суммарная накопительная функция почек не изменялась. Величина ИИЗ в пораженной почке (63,0±10,0 усл.ед.) соответствовала нормативным значениям. У больных 1Б группы при одностороннем ПМР суммарная накопительная функция почек также не изменялась. На стороне ПМР при качественном анализе сцинтиграмм в равном соотношении (по 35%) обнаруживались поражения 2-го и 3-го типа, в 30% случаев - изменения 1 типа. Снижение захвата РФП пораженной почкой (в среднем на 40%), сопровождающееся снижением СКФ и уменьшением размеров органа, обнаружено только у детей с 3-м типом изменений на сцинтиграммах. Интересно, что у 2 больных, несмотря на односторонний ПМР, в контралатеральной почке опреде-
лялись очаги нефросклероза 2 типа. У больных 1В группы с односторонним ПМР были обнаружены глубокие структурно-функциональные изменения почек, которые выражались в снижении как индивидуальной, так и суммарной накопительной функции органа. У 54,5% обследованных детей при проведении сканирования выявлены очаговые изменения 2-го типа, а у остальных 45,5% больных - 3-й тип нефросклероза. Величины ИИЗ (41,1±9,0 усл.ед.) у больных с 2 типом поражения примерно соответствовали таковым значениям, полученным при обследовании больных с ПМР III степени. Показатели ИИЗ пораженных почек достоверно снижались в 2,5 раза (р<0,05) по сравнению с контрольными значениями у больных с 3-м типом поражения (28,2±6,8 усл.ед.). Снижение ИИЗ ниже 30,5±0,7 усл.ед. трактовалось как признак структурной дезорганизации почки с резким снижением объема функционирующей паренхимы, что сопровождалось во всех случаях снижением величины СКФ до II стадии. Сцинти-графические признаки очагового поражения почечной паренхимы 1-го типа в контралатеральной почке при одностороннем поражении были обнаружены у 3 детей с ПМР степеней. Необходимо отметить, что, несмотря на значительные изменения структурного состояния почек у больных со 2-м и 3-м типами нефросклероза, значимых отклонений биохимических показателей, свидетельствующих о нарушении функции почек, у этих больных не было выявлено, что свидетельствует о низкой диагностической значимости креатинина и мочевины в плане определения степени повреждения почек у больных детей с односторонним ПМР в условиях функционально сохранной контралатеральной почки [6,8,19].
Таким образом, у больных с односторонним ПМР первый сцинтиграфический тип поражения паренхимы почек характеризовался значимым увеличением (р< 0,05) концентраций N0 в сыворотке крови и в моче, что свидетельствует об адаптивных изменениях в почках, которые можно определить как пресклеро-тическую стадию ОУ. У больных со 2-м типом поражения почечной паренхимы было установлено мак-
Таблица 5
Структурно-функциональное состояние почек у больных двусторонним ПМР в зависимости от типа поражения почечной паренхимы (M±m)
Изучаемый показатель Сцинтиграфический тип поражения паренхимы Контрольная группа
1-й тип 2-й тип 3-й тип
ИИЗС, усл.ед. 110,2±12,1 88,6±12,5 69,2±12,3** 92-140
ИИЗП, (усл.ед) 60,0±8,9 46,3± 8,6*8 31,0± 6,4** 46-70
Креатинин, мкмоль/л 48,0± 1,1 49,0±8,0 94,1± 12,1* 54,4± 7,9
Мочевина, ммоль/л 5,0±0,32 5,1±0,85 5,6± 0,1* 4,2 ± 0,2
СКФ, мл/мин/1,73м2 78,4±12,1 82,1±16,4 72,2±11,9* 95,8± 7,6
1/Сг, мг/% 1,85±0,1 1,8±0,2 1,3± 0,06* 1,8±0,1
симально значимое увеличение концентраций N0 в сыворотке крови, и в моче превышающие ( р<0,05) контрольные значения в 2 и 7,5 раза соответственно, и сопровождающиеся снижением (р<0,05) показателя ИИЗ в 1,5-2 раза (46,4±7,5 усл.ед.). Формирование 3 типа нефросклероза проявлялось снижением (р<0,05) ИИЗ (21,3±6,4 усл.ед.) на фоне уменьшения концентраций N0 в сыворотке крови и в моче.
Следует отметить, что у больных детей с двусторонним ПМР провести подобную оценку затруднительно в силу асимметричности выявляемых изменений, поскольку у одного больного возможны варианты сочетания разных типов поражения почечной паренхимы, несмотря на одинаковую степень реф-люкса. В этом случае величины ИИЗ изменяются в зависимости от сочетания сцинтиграфических типов поражения почечной паренхимы, которые могут различаться у одного больного независимо от степени ПМР. Например, у больных 1А группы с двусторонним ПМР встретилось сочетание всех трех типов не-фросклероза. У больных 2Б группы преимущественно обнаруживали сочетанные поражения 2-го типа (45%), примерно в равном соотношении (25 и 30%) обнаруживалось сочетание 1-го и 3-го типов нефросклероза в разных почках. У больных 2В группы выявлялись очаговые изменения 3-го типа с одной стороны и 2-го типа с другой.
В связи с указанными особенностями, выявленными при оценке нефросцинтиграмм у больных с двусторонним поражением, мы сочли возможным представить количественные показатели сцинтигра-фии и структурно-функционального состояния почек в зависимости от типов нефросклероза без учета степени ПМР. Основным критерием оценки явилась симметричность сочетания типов поражения почечной паренхимы на сцинтиграммах (табл. 5). Как показано в табл. 5 у больных с двусторонним ПМР независимо от степени рефлюкса при обнаружении 2 и 3 типов нефросклероза, выявлялось снижение показателей как суммарного, так и индивидуального ИИЗ. наиболее значимые различия показателей общего и индивидуального ИИЗ в сторону их уменьшения в 1,4 и 1,5 раза были установлены у больных с вто-
рым (соответственно 88,6±12,5 усл.ед. и 46,3±8,6 усл.ед.) и третьим типами нефросклероза в 2,1 и 1,9 раза (соответственно 69,2±12,3 усл.ед. и 31,0±6,4 усл.ед.). Выявление двустороннего поражения 3 типа сопровождалось значимым (р<0,05) увеличением концентраций креатинина в сыворотке крови в 1,7 раза, снижением величины СКФ в 1,7 раза по сравнению с контролем, и показателя 1/Сг (р<0,05) в 1,3 раза (1,3±0,06), что указывает формирование глубоких органических изменений, связанных с прогрессирующим уменьшением функций почек, проявляющихся изменением биохимических показателей.
Установленные закономерности свидетельствуют, что одним из факторов, определяющих выраженность нарушений функционального состояния почек, является не степень рефлюкса, а тип нефросклероза или, что более важно, их сочетание особенно при двустороннем ПМР у детей. В этом смысле уместно вспомнить о концепции В.Вгеппег [4], согласно которой гиперфильтрация сохранных нефронов компенсирует частичную утрату функции поврежденной почки [3,4], что объясняет отсутствие изменений биохимических показателей функции почек у больных и с 1-м и 2-м типом поражения почечной паренхимы. С нарастанием степени выраженности нефросклероза гиперфильтрация ослабевает, что проявляется изменением лабораторных показателей характерных для больных с 3-м типом нефросклероза. При двустороннем ПМР продукция N0 также достоверно повышалась, и была максимальной у больных с нефросклерозом 2-го типа. наиболее значимые различия показателей общего и индивидуального ИИЗ в сторону их уменьшения были установлены у больных со 2-м (соответственно в 1,4-1,5 раза) и 3-м (соответственно в 2,1 и 1,9 раза) типами нефросклероза. Выявление двустороннего поражения 3-го типа также сопровождалось значимым увеличением концентраций креатинина в сыворотке крови и снижением величины СКФ в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой.
Приведенные выше данные свидетельствуют, что ПМР у детей вызывает изменения структурно-функционального состояния почек. В этих условиях нефросцинтиграфия позволяет адекватно оценивать функциональное состояние и резервы почечной паренхимы у детей с ПМР. Качество получаемых сцин-тиграмм и информативность нефросцинтиграфии не зависят от степени ПМР и сроков ее выполнения: в процессе динамического наблюдения при наличии рефлюкса или в катамнезе заболевания после проведения оперативного лечения. Результаты исследований позволяют заключить, что с увеличением степени рефлюкса наблюдается уменьшение объема функционирующей паренхимы почек, сопровождающееся снижением захвата РФП. Причем при одностороннем поражении суммарная накопительная функция почек может не изменяться, компенсируясь за счет функционального резерва здорового органа.
В связи с этим представляется значимым для диагностики определение активности воспалительного процесса для выявления степени повреждения почечной паренхимы при ОУ у детей, а последующее проведение сцинтиграфии способствует более точному количественному определению сохранного объема почечной паренхимы[11,12]. В этих условиях диагностические показания к применению нефросцин-тиграфии у больных с ПМР могут быть расширены и не должны ограничиваться только случаями, когда имеется уменьшение размеров или стойкое нарушение функционального состояния почек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., Смирнов И.Е. Обструктивная уро-патия. Урология. 2005; 4: 73-6.
2. KlahrS. Obstructive nephropathy. Kidney Int. 1998;54: 286-300.
3. Hostetter T.H. Hyperfiltration and glomerulosclerosis. Semin Nephrol. 2003 Mar; 23 (2): 194-9.
4. BrennerB.M., Mackenzie H.S. Nephron mass as a risk factor for progression of renal disease. Kidney Int. 1997; 63 (suppl.): 124-7.
5. Леонтьева Ю.А., Паунова С.С., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Новикова В.М., Ревенкова Л.А. и др. Концентрация в моче ма-триксных металлопротеиназ-2 и -9 и их тканевых ингибиторов у детей с пиелонефритом. Клиническая нефрология. 2011;5: 54-7.
6. Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., Смирнов И.Е. Цитокины и апоп-тоз при обструктивных уропатиях у детей. Российский педиатрический журнал. 2007; 6: 31-5.
7. Паунова С.С., СмирновИ.Е., КучеренкоА.Г., ОльховаЕ.Б. Изменения продукции цитокинов при формировании рефлюкс-нефропатии у детей. Российский педиатрический журнал. 2009; 1: 18-23.
8. Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., Смирнов И.Е. Значение определения уровней цитокинов при обструктивных уропатиях у детей. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2005; 2: 45-9.
9. Eddy A.A. Molecular basis of renal fibrosis. Pediatr. Nephrol. 2000; 15 (3-4): 290-301.
10. OriuchiN., Onishi Y., KitamuraH., et al. Noninvasive measurement of renal function with 99mTc-MAG3 gamma-camera renography based on the one-compartment model. Clin .Nephrol. 1998; 50 (5): 289-94.
11. Смирнов И.Е., Герасимова Н.П., Комарова Н.Л., Видюков В.И. Новый способ определения объема функционально активной ткани почек у детей. Российский педиатрический журнал. 2011; 2: 48-51
12. BhattM.K., BartlettM.L., MallittK.A., et al. Correlation of various published radionuclide glomerular filtration rate estimation techniques and proposed paediatric normative data. Nucl. Med. Commun. 2011; 32(11): 1088-94.
13. Szabo Z, Alachkar N, Xia J, Mathews WB, Rabb H. Molecular imaging of the kidneys. Semin Nucl Med. 2011; 41(1): 20-8.
14. Дворяковский И.В., Цыгина Е.Н., Смирнов И.Е., Дворяковская Г.М., Аникин А.В., Зоркин С.Н. и др. Оптимизация тактики диагностической визуализации различных форм патологии почек и мочевыводящих путей у детей. Российский педиатрический журнал. 2011; 3: 11-5.
15. Piepzs A. Radionuclide studies in paediatric nephro-urology. Eur. Journal of Radiol. 2002; 43: 146-53.
16. Docherty N.G., Perez-Barriocanal F., Balboa N.E., Lopez-Novoa J.M. Transforming growth factor-beta1 (TGF-beta1): a potential recovery signal in the post-ischemic kidney. Ren. Fail. 2002; 24 (4): 391-406.
17. Маргиева Т.В., Смирнов И.Е., Тимофеева А.Г., Кучеренко А.Г., Сергеева Т.В. Эндотелиальная дисфункция при различных формах хронического гломерулонефрита у детей. Российский педиатрический журнал. 2009; 2: 34-8.
18. Смирнов И.Е., Шамов Б.К., Шарков С.М., Кучеренко А.Г., Яцык С.П. Биомаркеры в диагностике мегауретера у детей. Российский педиатрический журнал. 2011; 3: 31-6.
19. Renard-Penna R., Marcy P.Y., Lacout A., Thariat J. Imaging of the kidney. Bull. Cancer. 2012; 99 (3): 251-62.
references
1. Khvorostov I.N., Zоrkin S.N., Smirnov I.E. Obstructive uropathy. Urology. 2005; 4: 73-6 (in Russian).
2. KlahrS. Obstructive nephropathy. Kidney Int. 1998; 54: 286-300.
3. Hostetter T.H. Hyperfiltration and glomerulosclerosis.Semin Nephrol. 2003 Mar; 23 (2): p.194-9.
4. Brenner B.M., Mackenzie H.S. Nephron mass as a risk factor for progression of renal disease. Kidney Int. 1997; 63 (Suppl.): 124-7.
5. Leonty'eva Yu.А., Paunova S.S., Smirnov I. E., Rucherenko А.G., Novikova У.М., Revenkova L.А. et al. Urine concentration of matrix metalloproteases-2 and -9 and their tissue inhibitors in children with pyelonephritis.Klinicheskaya nephrologiya. 2011; 5: 54-7 (in Russian).
6. Khvorostov I.N., Zоrkin S.N., Smirnov I.E. Cytokines and apopto-sis in obstructive uropathy in children. Rossiyiskyi pediatricheskiy zhurnal. 2007; 6: 31-5 (in Russian).
7. Paunova S.S., Smirnov I.E., Кыcherenko А.G. , Olchova E.B. Changes in cytokines production during formation of reflux nephropathy in children. Rossiyiskyi pediatricheskiy zhurnal. 2009; 1: 18-23 (in Russian).
8. Khvorostov I.N., Zоrkin S.N., Smirnov I.E. The importance of cy-tokines levels measurement for obstructive uropathies in children. Vestnik Volgogradskogo medicinskogo universiteta. 2005; 2: 45-9 (in Russian).
9. EddyA.A. Molecular basis of renal fibrosis. Pediatr. Nephrol. 2000; 15 (3-4): 290-301.
10. Oriuchi N., Onishi Y., Kitamura H. Noninvasive measurement of renal function with 99mTc-MAG3 gamma-camera renography based on the one-compartment model. Clin Nephrol. 1998; 50(5): 289-94.
11. Smirnov I.E., Gerasimova N.P., Коmarova N.L., Vidyukov V.I. A new procedure for estimation of the volume of functionally active renal tissue in children. Rossiyiskyi pediatricheskiy zhurnal. 2011; 2: 4851 (in Russian).
12. Bhatt M.K., BartlettM.L., Mallitt K.A. Correlation of various published radionuclide glomerular filtration rate estimation techniques and proposed paediatric normative data. Nucl. Med. Commun. 2011; 32 (11):1088-94.
13. Szabo Z., Alachkar N., Xia J., Mathews W.B., Rabb H. Molecular imaging of the kidneys. Semin. Nucl. Med. 2011; 41 (1): 20-8.
14. Dvoryakovskiy I.V., Tsygina E.N., Dvoryakovskaya G.M. , Smirnov I. E., Anikin A.V., Zorkin S.N. et al. Optimization of diagnostic imaging tactics for different forms of renal and urinary tract diseases in children. Rossiyiskyi pediatricheskiy zhurnal. 2011; 3: 11-5 (in Russian).
15. Piepzs A. Radionuclide studies in paediatric nephro-urology. Eur. Journal of Radiol. 2002; 43: 146-53.
16. Docherty N.G., Perez-Barriocanal F., Balboa N.E., Lopez-Novoa J.M. Transforming growth factor-beta1 (TGF-beta1): a potential recovery signal in the post-ischemic kidney. Ren. Fail. 2002; 24 (4): 391-406
17. Маrgieva T.V., Smirnov I.E., Timofeeva A.G., ^cherenko А.G., Sergeeva T.V. Endothelial disfunction for different forms of chronic glomerulonephritis in children. Rossiyiskyi pediatricheskiy zhurnal. 2009; 2: 34-8 (in Russian).
18. Smirnov I.E., Shamov B.K, Sharkov S.М., ^cherenko A.G., Yatsyk S.P. Biomarkers in the diagnosis of megaureter in children. Rossi-yiskyi pediatricheskiy zhurnal. 2011; 3: 31-6 (in Russian).
19. Renard-Penna R., Marcy P.Y., Lacout A., Thariat J. Imaging of the kidney. Bull. Cancer. 2012; 99 (3): 251-62.
Поступила 12.12.12
Сведения об авторах:
Смирное Иван Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., зав. лаб. патофизиологии с блоком радионуклидных исследований нии педиатрии НЦЗД РАМН, e-mail: [email protected]; Кучеренко Алла Георгиевна, д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. лаб. патофизиологии с блоком радионуклидных исследований НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, e-mail: [email protected]; Герасимова Надежда Петрое-на, ст. науч. сотр. лаб. патофизиологии с блоком радионуклидных исследований НИИ педиатрии НЦЗД РАМН; Комарова Ольга Викторовна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. нефрологического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, e-mail: [email protected]; Зоркин Сергей Николаевич, д-р мед. наук, проф., зав. урологическим отделением НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, e-mail: [email protected]
