CC BY
140
ISSN 1810-0201. Вестник ТГУ, выпуск 6 (146), 2015
УДК 336.4+338.465.4
НЕФОРМАЛЬНЫЕ ПЛАТЕЖИ КАК ЯВЛЕНИЕ ТЕНЕВОЙ ЭКОНОМИКИ В РОССИИ (на примере сферы здравоохранения)
© Альберт Ахтамович ФАТХУТДИНОВ
Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, аспирант, кафедра политической экономии и мирового глобального хозяйства, e-mail: [email protected] © Юрий Павлович КУЛИК кандидат экономических наук, начальник управления МВД России по Тамбовской области, e-mail: [email protected]
Проводится анализ факторов, способствующих формированию институциональной среды неформальных платежей в структуре национального здравоохранения. Приводится краткая историческая ретроспектива становления модели национального здравоохранения с описанием как положительных, так и отрицательных моментов ее функционирования. В качестве отрицательного момента рассматривается фактор длительного отсутствия реформирования системы здравоохранения, что в свою очередь способствовало обветшанию материально-технической базы и медленному развитию институциональной структуры сферы здравоохранения. Описывается причинно-следственная связь в формировании неформальных платежей в период крупномасштабной модернизации сферы здравоохранения. В основу объяснения институционализации неформальной оплаты, как формы теневых отношений, ставится ментальная проблема восприятия увеличения заработной платы сотрудниками медицинских учреждений не как стимулирующей формы роста качества оказываемой медицинской помощи населению, а как должное и ожидаемое увеличение заработной платы за сложность и ответственность реализуемых профессиональных компетенций. Далее проводится анализ социологического исследования распространения и структуры неформальных платежей в сфере здравоохранения России. Описываются основные нарушения платной медицины, способствующие распространению неформальных платежей. В заключение приводятся основные модели неформальных платежей, наиболее распространенные в практике национального здравоохранения.
Ключевые слова: неформальные платежи; теневые доходы; здравоохранение; легализация оплаты населением медицинских услуг.
На сегодняшний день можно констатировать, что теневая экономика является неотъемлемым элементом российской хозяйственной системы. Процессы нелегального воспроизводства в экономике товаров и услуг, оборот неучтенных денежных средств, сокрытие доходов, отмывание денежных средств, коррупция - все это способствует перетеканию денег из легальной экономики в теневой сектор, которое, безусловно, имеет деструктивное воздействие на социально-экономическую систему России (табл. 1, рис. 1).
Трудно не согласиться с тем, что на сегодняшний день система здравоохранения является сложной социально-экономической структурой, играющей одну из приоритетных ролей в движении национального хозяйства к цели социально-ориентированного государства. Формирование рыночных отношений в стране в условиях нехватки денежных средств способствует выдвижению на ключевые позиции проблемы удовлетворения
социальных потребностей населения в медицинской помощи. В этой связи обостряется необходимость оптимизации взаимодействия государственных и рыночных механизмов управления социально-экономической системой, что возводит данную сферу в число приоритетов в системе экономической безопасности государства.
В современных условиях индивидуальные установки и коллективные нормы, регулирующие поведение сотрудников организаций здравоохранения, и теневые платежи населения взаимосвязаны. Имеет место тенденция к размыванию грани между формальными и неформальными платежами в силу сложившегося стереотипа о необходимости неформального платежа за оказанные медицинской помощи как нормального явления. Так, например, о масштабах теневизации сферы здравоохранения свидетельствуют результаты проведенного социологического исследования Фондом «Новая Евразия» и
Агентством «С-медиа». В качестве респондентов выступили жители г. Москвы, Твери, Новосибирска. Выборка составила 1528 пациентов и 347 врачей. В качественном исследовании - 184 респондента (77 врачей и 76 пациентов, а также 31 представитель страховых компаний пропорционально в каждом из регионов опроса). Проведенное исследование выявило, что только половина (50 %) опрошенных получали медицинскую помощь в соответствии с легальными правилами, т. е. получая медицинские услуги в рамках страховых программ (ДМС, ОМС) и не прибегая к иным формам оплаты, а остальные использовали механизмы теневых отношений. Далее исследование показало, что 41 % опрошенных хотя бы раз оплачивали медицинские услуги через кассу. К форме неформального расчета с сотрудниками медицинского учреждения прибегали 22 % пациентов, из них 14 % хотя бы один раз платили непосредственно на руки, а 8 % давали подарки. Также, как указывается в исследова-
нии, ключевым фактором в определении масштаба распространения теневого сектора в сфере здравоохранения являются сами медицинские работники. Согласно их ответам, уровень теневых доходов составляет 37 % от официального заработка. При этом уровень их официальных доходов в 2011 г. в среднем составлял 18,5 тыс. руб., а общее число врачей всех специальностей и среднего медицинского персонала - 2268,7 тыс. Следовательно, можно подсчитать примерную сумму теневого денежного оборота в сфере здравоохранения - 182736,8 млн руб. в год (табл. 2) [1].
Примечательно, что сотрудники здравоохранения включены в теневой рынок в роли пациентов. Как отмечается в исследовании, более 50 % сотрудников медицинских учреждений также платят за медицинские услуги. Из них 22 % прибегают к данной практике постоянно, а 30 % - только по мере необходимости, например, когда не могут получить медицинскую помощь другим способом.
Наиболее коррумпированные сферы и институты
Таблица 1
Структуры 2008 г. 2013 г. Рост / спад, %
Власть на местах 28 39 39 (!)
ГИБДД/ГАИ 33 27 19 (|)
Правительство 15 26 73 (!)
Полиция 26 19 26 (|)
Медицина 16 19 18 (!)
При поиске, устройстве на работу
При оформлении земельных, приватизационных, наследственных дел
При общении с работниками образования При общении с сотрудниками ГАИ При общении с медицинскими работниками
54
10 20 30 40 50 60
Рис. 1. Ответы респондентов, дававших взятку в 2013 г., %
0
КБЫ 1810-0201. Вестник ТГУ, выпуск 6 (146), 2015
Таблица 2
Обобщенные показатели анализа динамики среднемесячной заработной платы работников в сфере здравоохранения в целом по России
Период Размер средней зарплаты (руб.) Рост средней зарплаты к 2012 г. (%) Соотношение средней зарплаты в здравоохранении к средней зарплате по РФ (%) Диапазон размеров средней заработной платы (руб.)
Минимальный Максимальный
2012 г. 21 897,7 74 10 241,7 48 918,0
3 мес. 2013 г. 21 951,4 0,2 73 11 363,4 45 663,6
6 мес. 2013 г. 24 139,3 10 76 12 662,4 51 186,1
Также заметим, что различные социологические исследования показывают, что теневые отношения, в нашем случае - неформальные платежи, как ни странно, имеют широкое распространение в платных, частных медицинских организациях. Например, 17 % опрошенных респондентов, получающих медицинские услуги в частных медицинских организациях, отмечают, что в них распространение неформальных платежей составляет от 20 до 50 %. Для сравнения: долю теневых платежей в государственных ЛПУ отметили лишь 9 % респондентов.
Отметим выявленный общий двойной тренд, заключающийся в формировании и росте «неформального» рынка медицинских услуг, связанного с ограничениями доступа к бесплатной медицинской помощи, что стимулирует пациентов оплачивать услуги либо легально, через кассу медицинской организации, либо медику теневым способом [2]. Например, жители часто сталкиваются с ситуацией искусственного формирования дефицита медицинских услуг, с непосредственным отказом в гарантированном государством, бесплатном лечении и требованием оплатить данные услуги. По сумме вышеописанное явление превышает частоту ситуаций, когда врачей просто благодарят (37 % против 22 %). Поэтому на сегодняшний день основной задачей государства в рамках нивелирования теневых отношений в сфере здравоохранения РФ является трансформация неформальных институтов и возможных последствий легализации оплаты населением медицинских услуг.
Каковы же истоки сложившейся ситуации? Учитывая историческую подоплеку формирования системы национального здравоохранения, отметим, что система национального здравоохранения формировалась в условиях высокой инфекционной заболевае-
мости, смертности как младенческой, так и общей. Основными приоритетами формирования советской системы здравоохранения было предотвращение смертности от инфекционных заболеваний, а также оказание помощи женщинам, акушерской гинекологии, профилактика. В результате выбранных маркеров развития в период до 1960-х гг. наша страна достигла очень высоких результатов в сфере общественного здоровья. Советскую систему здравоохранения брали на вооружение многие западные страны. Но в дальнейшем в стране на основное место стали выходить совершенно иные проблемы. Например, выросли неинфекционные заболевания: сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и онкология. Отметим, что увеличение данных заболеваний способствовало появлению новых форм и методов диагностики, появлению новых врачебных специальностей. Безусловно, данные обстоятельства требовали соответствующего подхода, особенно в вопросе с увеличивающимся количеством заболеваний хронической направленности.
Однако, несмотря на все плюсы сформированной системы здравоохранения, были и существенные минусы. На подходе к 1990-м гг. большое количество медицинских заведений имели очень низкое материальное оснащение, превалировала стационарная помощь, была слабо развита первичная помощь, сеть специализированной помощи. В этих условиях в 1990-е гг. формируется очень низкая мотивация медицинских работников к оказанию качественной и квалифицированной медицинской помощи, что привело к лавинному увеличению и, самое главное, укоренению института неформального платежа.
В современных условиях необходимость реформирования системы национального здравоохранения является доминантой в системе национального хозяйства, но ключевой
подцелью роста качества оказания медицинской помощи является доведение заработной платы сотрудников медицинских учреждений до справедливого уровня в соответствии с их реализуемым профессиональным долгом. В данном контексте отметим подлинную составляющую проводимой реформы социальной сферы и увеличения заработной платы сотрудникам государственных медицинских организаций. Здесь вопрос стоит формировать по иному: «не ради чего, а для чего происходит увеличение оплаты труда бюджетникам». В первую очередь данное увеличение стоит рассматривать с позиций получения именно той услуги, которая будет соответствовать всем требованиям современной медицины. И тем требованиям, которые предъявляет к социальной сфере население.
Также стоит отметить факт наличия коммерциализации сферы с высоким уровнем нарушений. Например, в ходе проведенных проверок уполномоченными органами выявлены нарушения практически во всех субъектах РФ. К типичным недостаткам можно отнести следующие:
- нарушения, связанные с процедурой оформления предоставления платных медицинских услуг;
- отдельные нарушения, связанные с оформлением информационных стендов для пациентов;
- отсутствие соответствующего контроля за предоставлением платных медицинских услуг, оказание которых гарантировано территориальными программами и государством;
- отсутствие разрешения (лицензии) на медицинскую деятельность;
- отсутствие специального разрешения органа управления здравоохранением субъекта РФ на оказание платных медицинских услуг.
Также отметим, что платные медицинские услуги, осуществляемые в учреждениях здравоохранения в значительной части субъектов РФ, в большинстве своем относятся к гарантируемой государством бесплатной медицинской помощи, что является прямым нарушением конституционных прав граждан и порождает значительное количество конфликтных ситуаций. Так, с 2000 г. прослеживается увеличение государственного финансирования, но парадокс в том, что объем де-
нежных средств увеличивается, а доля неформальных платежей не уменьшается. В настоящее время происходит лавинная легализация «теневой оплаты».
В заключение выделим основные институциональные модели неформальной оплаты медицинской помощи, сложившиеся в нашей стране. Подчеркнем, что практики неформальной оплаты услуг здравоохранения характеризуется широтой институциональных форм. В данный момент можно выделить несколько моделей неформальной оплаты:
- в качестве благодарности;
- по договоренности;
- по просьбе;
- по тарифу.
Также отметим, что в большинстве случаев неформальная оплата амбулаторно-поликлинических услуг реализуется, главным образом, на основе устоявшихся тарифов, а в стационарном секторе оплата-благодарность реализуется чаще, чем по тарифу.
Итак, резюмируя, выделим две доминирующие формы платежей [3]:
1) платежи деньгами непосредственно в руки, подарками, услугами медицинским работникам за медицинские услуги и лекарства;
2) приобретение лекарств и других медикаментов в розничной продаже для лечения в государственных и муниципальных больничных учреждениях.
1. Профсоюз работников здравоохранения Республики Башкортостан. URL: http://www. robprzrf.ru/news/?ELEMENT_ro=3715 (дата обращения 3.03.2015).
2. Комаров Ю. Кризис, здоровье и здравоохранение (2008-2011 гг.): кто виноват и что делать. URL: http://www.s-media.su/favorites/ healthcare-in-russia/krizis-zdorovie-i-zdravoohranenie/index.html (дата обращения 3.03.2015).
3. Ремедиум - медико-фармацевтический портал. URL: http://www.remedium.ru/pda/section/ detail.php?ID=29066 (дата обращения 3.03.2015).
1. Profsoyuz rabotnikov zdravookhraneniya Respubliki Bashkortostan. URL: http://www. robprzrf.ru/news/?ELEMENT_ro=3715 (data obrashcheniya 3.03.2015).
2. Komarov Yu. Krizis, zdorov'e i zdravookhranenie (2008-2011 gg.): kto vinovat i
ISSN 1810-0201. BecTHHK Try, BtmycK 6 (146), 2015
chto delat'. URL: http://www.s-media.su/ favorites/healthcare-in-russia/krizis-zdorovie-i-zdravoohranenie/index.html (data obrashcheniya 3.03.2015).
3. Remedium - mediko-farmatsevticheskiy por-tal. URL: http://www.remedium.ru/pda/section/
detail.php?ID=29066 (data obrashcheniya 3.03.2015).
nocTynuna b pega^uro 31.03.2015 r.
UDC 336.4+338.465.4
INFORMAL PAYMENTS AS A FACT OF SHADE ECONOMY IN RUSSIA (AT THE EXAMPLE OF SPHERE OF PUBLIC HEALTH)
Albert Akhtamovich FATKHUTDINOV, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Post-graduate Student, Political Economy and World Global Economy Department, e-mail: [email protected]
Yuriy Pavlovich KULIK, Candidate of Economics, Head of The Office of Ministry of Internal Affairs in Tambov region, e-mail: [email protected]
Analysis of factors which form the institutional environment of informal payments in the structure of national public health is given. The brief historic retrospective of becoming of model of national public health with the description of both positive and negative moments of its functioning is given. As a negative moment the factor of a long absence of reformation of system of public health is reviewed, that means the fading of material and technical base and slow development of institutional structure of sphere of public health. Cause-effect link in the formation of informal payments in the period of large-scale modernization of sphere of public health is described. In the basis of explanation of institutional informal payment as of a form of shade relations the mental problem of perception of increase of salary of medical institute workers not as a form of stimulating form of increase of quality of the provision of medical help to the population but as a due and the wait increase of the salary for the difficulty and responsibility of the realized professional competence. Further, the analysis of sociologic research of spread and structure of informal payments in the sphere of public health of Russia is given. The basic breaks of fee-for-service medicine which provide the spread of informal payments are described. To conclude the basic models of informal payments, which are more widespread in practice of national public health are given.
Key words: informal payments; shadow income; public health; legalization of the payment by the population of medical services.
