CC BY
393
Небулайзерная терапия у новорожденных детей
Д.Ю. Овсянников
Небулайзерная терапия, играющая важную роль в лечении различных заболеваний легких у детей, таких как бронхиальная астма, бронхиты, муковисцидоз, в настоящее время широко используется и у новорожденных детей, прежде всего для лечения бронхолегочной дисплазии (БЛД). Для ингаляций у новорожденных предпочтение отдается компрессионным небулайзерам, хотя на ранних этапах не менее эффективным может быть дозирующий ингалятор, подключенный в дыхательный контур через спейсер.
Небулайзеры
Компрессорные (струйные) небулайзеры (КН) (от лат. nebula - туман, облако) - ингаляторы, которые генерируют аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ин-галируемого раствора. Работа КН основана на том, что воздух из компрессора проходит через узкое отверстие (Вентури) в камеру небулайзера. В результате низкого давления жидкость засасывается из резервуара в камеру и разбивается на мелкие частицы (первичный аэрозоль), из которых затем при встрече с заслонкой образуются инга-лируемые ультрамелкие частицы (вторичный аэрозоль). В зависимости от технических характеристик КН подразделяются на конвекционные (обычные) - наиболее широко используемые небулайзеры с постоянным выходом аэрозоля (Бореал, Дельфин, Омрон, Pari Boy); небулайзеры, активируемые вдохом (Pari LC Plus, Venstream), и дозиметрические небулайзеры, синхронизированные с дыханием ^101^). Ингаляции у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проводятся через подключение КН в дыхательный контур. Рандомизированные исследования (РИ) показали, что кратковременное введение лекарственных препаратов через небулайзер, подсоединенный к Y-образному коннектору и интубацион-ной трубке, лишь в небольшой мере влияет на аккумуляцию СО2, что не является клинически значимым [1].
Важной характеристикой КН, которую необходимо учитывать при их выборе и подборе режима ингаляций, является размер частиц генерируемого аэрозоля. Частицы размером более 10 мкм осаждаются в ротоглотке, 5-10 мкм -в ротоглотке, гортани и трахее, 2-5 мкм - в нижних дыхательных путях, 0,5-2 мкм - в альвеолах, частицы размером менее 0,5 мкм не осаждаются в легких. Таким образом, для терапии заболеваний новорожденных необходимы ингаляторы, генерирующие аэрозоль с частицами 0,5-5 мкм.
Дмитрий Юрьевич Овсянников - профессор, зав. кафедрой педиатрии Российского университета дружбы народов.
Размер частиц может регулироваться как различными режимами (насадками) в одном небулайзере, так и подбором типа небулайзера.
Преимуществами КН по сравнению с другими средствами доставки лекарственных препаратов в респираторный тракт являются отсутствие необходимости координации вдоха и активации ингаляционного устройства, возможность проведения высокодозной терапии у тяжелых больных, возможность включения в контур ИВЛ, отсутствие фреона, генерация высокодисперсного аэрозоля. К клиническим преимуществам небулайзерной терапии относятся уверенность в том, что пациент получает адекватную дозу препарата, неинвазивность, непревзойденно быстрое купирование диспноэ, возможность использования при жизнеугрожающих симптомах, возможность использования в госпитальных и амбулаторных условиях (в последнем случае уменьшается вероятность госпитализации), уменьшение риска системного действия препарата. Недостатки КН: возможный шум при использовании, возможность микробной контаминации, значительная продолжительность ингаляции, которая определяется скоростью подачи газа и объемом ингалируе-мого раствора. Стандартные КН при скорости подачи газа 6-8 л/мин доставляют в дыхательные пути 2 мл раствора за 5-10 мин.
Правила использования КН:
1) младенцам ингаляции проводятся в положении лежа на руках у матери или в кроватке, при этом желательно использовать переходник, удерживающий маску вертикально (предусмотрен в комплекте КН Cirrus, HOT TOP Pari Boy);
2) перед ингаляцией необходимо проверить срок годности препарата, помыть руки;
3) использовать в качестве растворителя стерильный физиологический раствор, а для заполнения камеры не-булайзера ингаляционным раствором - стерильные шприцы и иглы;
4) рекомендуемый объем наполнения небулайзера -2 мл, это сокращает время ингаляции;
5) для ингаляции используется маска, при ингаляции глюкокортикостероидов (ГКС) маска должна максимально плотно прилежать к лицу для ограничения контакта лекарств с глазами. Возможно распыление лекарственного препарата в кислородную палатку;
6) продолжать ингаляцию до тех пор, пока в камере небулайзера остается жидкость, так как концентрация препарата в конце ингаляции выше;
7) после ингаляции ГКС необходимо обработать водой рот, дать ребенку выпить воды, умыть лицо.
с
Атм >сферА. Пульмонология и аллергология 2*2012 7
http://atm-press.ru
Лекарственные средства ингаляционной терапии у новорожденных
Группа Препарат Дозировка
р2-агонист М-холинолитик р2-агонист + + М-холинолитик Ингаляционный ГКС Сальбутамол, раствор для ингаляций 2,5 мг/2,5 мл Ипратропия бромид (Атровент), раствор для ингаляций (в 1 мл 250 мкг) Беродуал, раствор для ингаляций (в 1 мл (20 капель) фенотерола гидробромида 500 мкг, ипратропия бромида 250 мкг) Будесонид (Пульмикорт), раствор для ингаляций (небулы по 2 мл, в 1 мл 500 или 250 мкг будесонида) 0,1-0,5 мг/кг каждые 6 ч через небулайзер 75-175 мкг каждые 6-8 ч через небулайзер 50 мкг фенотерола гидробромида, 25 мкг ипратропия бромида на 1 кг массы тела (2 капли на 1 кг массы тела) каждые 6-8 ч через небулайзер 400 мкг/сут в 1-2 приема через небулайзер
После ингаляции небулайзер промывают чистой, по возможности стерильной водой, высушивают. Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения. Рекомендуется также проводить дезинфекцию небулайзера. При использовании небулайзера несколькими пациентами необходимо стерилизовать камеру небулай-зера после каждого пациента.
Препараты для ингаляционной терапии у новорожденных и их применение
Для ингаляционной терапии у новорожденных используются следующие группы препаратов:
- физиологический раствор (0,9% раствор ЫаС!);
- бронхолитики: р2-агонисты (сальбутамол), М-холино-литики (ипратропия бромид), комбинированный препарат Беродуал;
- ГКС: будесонид;
- муколитики: амброксол, ацетилцистеин, дорназа альфа;
- экзогенные сурфактанты: порактант альфа, сурфактант В1_;
- диуретики (фуросемид).
В таблице представлены основные сведения о дозах ингаляционных лекарственных препаратов, рекомендуемых к применению у новорожденных.
Бронхолитики
Ингаляционные р2-агонисты и М-холинолитики, обладая синергичным действием, у детей с БЛД при назначении в первые 14 дней жизни могут временно улучшать функцию легких и газовый состав крови [2]. У детей с БЛД гладкие мышцы бронхиальной стенки гипертрофированы, вследствие чего введение бронходилататоров дает положительный эффект. Результаты исследования, проведенного В. Уикве! в! а1. (1990), позволяют предположить, что ингаляционные бронходилататоры эффективны у недоношенных детей при наличии симптомов бронхиальной обструкции [3]. Небольшое РИ по сравнению действия сальбу-тамола и ипратропия бромида у младенцев с БЛД, находящихся на ИВЛ, еще в 1987 г. показало одинаковую эффективность препаратов как бронходилататоров, снижающих резистентность дыхательных путей; авторы предлагали использовать данные препараты для купирования эпизодов бронхиальной обструкции у новорожденных, находящихся на ИВЛ [4]. Отечественное РИ эффективности Беродуала у детей с БЛД показало, что у детей с БЛД в неонатальном
периоде отмечен положительный эффект после ингаляционного введения (через интубационную трубку на фоне ИВЛ или через небулайзер) сальбутамола и препарата Беродуал. После ингаляции регистрировали достоверное увеличение РаО2 крови, легочного комплайнса, снижение частоты дыхания и быстрое улучшение бронхиальной проходимости (уже через 15 мин после ингаляции). В целом комбинированный препарат Беродуал был более эффективен, чем каждый из его компонентов в отдельности, кроме того, на фоне его применения наблюдалось снижение симптомов гипервозбудимости со стороны нервной системы, реже развивалась тахикардия. Существует доказанное подтверждение того, что данные препараты имеют положительное кратковременное воздействие и эффективны также у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ [5]. Бронходилатирую-щее действие эуфиллина по сравнению с ингаляционной терапией было менее выражено, развивалось значительно позднее (через 8 ч), сопровождалось частым развитием побочных эффектов (тахикардия, гипервозбудимость) [6].
Побочные эффекты р2-агонистов следующие: гипока-лиемия, гипергликемия, тахикардия, сердечная аритмия, артериальная гипертония, тремор. В связи со способностью сальбутамола вызывать гипокалиемию данный препарат может использоваться для лечения гиперкалиемии. Побочные эффекты М-холинолитиков включают в себя тахикардию, снижение моторики кишечника, секреторной функции легких, тремор.
Таким образом, ингаляционные бронхолитики следует назначать детям с БЛД с клиническими признаками брон-хообструктивного синдрома. При ингаляционной терапии бронхообструктивного синдрома у новорожденных препаратом выбора является препарат Беродуал. Предпочтительное включение именно препарата Беродуал в схему лечения БЛД обусловлено тем, что М-холинолитик ипра-тропия бромид, входящий в состав препарата Беродуал, обладает более выраженным, чем р2-агонисты, влиянием на единственный обратимый компонент бронхообструкции при данном заболевании - отек слизистой оболочки дыхательных путей, на бронхи среднего и крупного калибра и меньшим влиянием на центральную нервную систему.
Глюкокортикостероиды
В метаанализе 8 РИ недоношенных детей с низкой массой тела, в первые 14 дней жизни получавших бекло-метазон с целью профилактики БЛД, не выявлено достаточных доказательств положительных эффектов этого
N
8 Атм#сферА. Пульмонология и аллергология 2*2012 http://atm-press.ru
препарата. Вместе с тем назначение данного ингаляционного ГКС (ИГКС) уменьшало потребность в системных ГКС, что может свидетельствовать о его отчетливой долгосрочной пользе [7]. В анализе других 5 РИ, где сравнивали эффективность назначения ИГКС и системных ГКС в такой же когорте недоношенных младенцев с весом менее 1500 г и возрастом менее 32 нед гестации, кислородозависимых после 14 дней жизни, были сделаны следующие выводы: 1) нет доказательств того, что ИГКС имеют преимущество перед системным назначением ГКС при ведении вентилируемых детей; 2) ИГКС могут вызывать системные побочные эффекты, хотя и реже, чем системные ГКС; 3) отдаленные неврологические последствия неонатального применения ИГКС не изучены; 4) рутинное профилактическое назначение ИГКС не рекомендуется; 5) ГКС для лечения хронических легочных заболеваний следует назначать детям начиная с 2-недельного возраста [8]. Обычно ИГКС назначают на 3 дня в течение 2 нед, но допускаются и более длительные курсы. Возможен перевод ребенка с системных ГКС на ИГКС. Для ингаляций ИГКС при БЛД предпочтителен “альвеолярный” небулайзер с размером частиц аэрозоля 0,5-2 мкм. При одновременном назначении ингаляционных бронхолитиков и ИГКС у больных с симптомами бронхиальной обструкции ингаляция ИГКС проводится через 10-20 мин после ингаляции бронхолитика. В противном случае возможна одновременная ингаляция ИГКС и бронхолитиками.
Кроме БЛД, ИГКС находят применение при синдроме Вильсона-Микити, постинтубационном ларинготрахеите, хотя их эффективность при этих заболеваниях изучена недостаточно.
Другие препараты
Физиологический раствор хлорида натрия является основой всех ингаляционных растворов, обладая самостоятельным секретолитическим действием.
У детей с БЛД возможны ингаляции фуросемида через небулайзер (препарат для внутривенного введения, растворенный в физиологическом растворе, через каждые 6 ч)
[9]. В данном случае положительный эффект фуросемида можно объяснить не только увеличением диуреза. Вероятно, данный препарат оказывает непосредственное влияние на жидкостный баланс легких и на изменения локальных
транспортных механизмов или легочно-сосудистого тонуса
[10]. Это приводит к улучшению растяжимости легких и дыхательного объема без влияния на функцию почек.
Муколитики для ингаляций у новорожденных используются давно, хотя доказательств их эффективности, за исключением дорназы альфа, при этом способе доставки не получено.
Для ингаляций через КН как у новорожденных, так и у детей более старшего возраста не должны использоваться нестерильные растворы, растворы антигистаминных препаратов, эуфиллина, преднизолона, гидрокортизона, дек-саметазона, травяные сборы, эфирные масла.
Заключение
Таким образом, ингаляционная терапия на фоне респираторной поддержки с помощью КН у новорожденных детей с бронхолегочной дисплазией является высокоэффективной. На основании результатов РИ только две группы лекарственных препаратов и их комбинации должны применяться ингаляционно у новорожденных детей: брон-холитики и ИГКС. Ингаляционные бронхолитики высокоэффективны и безопасны у новорожденных детей. Препаратом выбора среди бронхолитиков у новорожденных является Беродуал. Применение Беродуала сопровождается нормализацией газового состава крови, быстрым улучшением бронхиальной проходимости и механики дыхания, при этом побочные эффекты выражены минимально.
Список литературы
1. Lugo R.A. et al. // Pediatr. Pulmonol. 2000. V. 30. P. 470.
2. Ng G.Y.T. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2001. V. 23.
CD003214.
3. Yuksel B. et al. // Arch. Dis. Child. 1990. V. 65. P. 782.
4. Wilkie R.A., Bryan M.H. // J. Pediatr. 1987. V. 111. P. 278.
5. Lee H. et al. // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 1994. V. 70. P. 218.
6. Володин Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии. М., 2004. С. 177-190.
7. Shah S.S. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. V. 5. CD002058.
8. Shah V.S. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2012. V. 5. CD001969.
9. Шабалов Н.П. Современная терапия в неонатологии: Справочник. М., 2000.
10. Thomas W., Speer C.P. // Monatsschrift Kinderheilkd. 2005. Bd. 153. S. 211. >
N
1 О Атм«сферА. Пульмонология и аллергология 2*2012 http://atm-press.ru
