CC BY
37
УДК: 616-036.12:616.24
НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ И НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ОБОСТРЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. СООБЩЕНИЕ 4
Н.С.МАМАСАЛИЕВ1, А.Л.ВЕРТКИН2, Х.Х.ТУРСУНОВ1
Nebulizer and emergency treatment of bronchial obstruction syndrome causality exacerbations of asthma and chronic obstructive pulmonary disease at a prehospital stage. Report 4
Н.С.МАМАСАЛИЕВ1, А.Л.ВЕРТКИН2, Х.Х.ТУРСУНОВ1
1Андижанский государственный медицинский институт,
2Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова
Небулайзерная терапия
Широко известно, что системные глюкокортикосте-роиды (ГКС) применяются для лечения обострений бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктив-ной болезни легких (ХОБЛ). Они сокращают время наступления ремиссии и помогают быстрее восстановить функцию легких. Возможность их применения должна рассматриваться при ОФВ1 < 50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней (уровень доказательности D). Однако в одном из широкомасштабных исследований показано, что будесонид в ингаляционной форме через не-булайзер может быть альтернативой таблетирован-ным ГКС при лечении обострения, не сопровождающегося ацидозом.
Слово «небулайзер» происходит от латинского слова «nebula», что означает «туман». Небулайзер -это устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами, способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 мин). Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед дозированными аэрозольными ингаляторами. Эффективность ингаляций зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов: количеством продуцируемого аэрозоля; характеристикой частиц; соотношением вдоха и выдоха; анатомией и геометрией дыхательных путей.
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что оптимальными для попадания в дыхательные пути и, соответственно, рекомендуемыми для использования являются аэрозоли с диаметром частиц 2-5 мкм. Более мелкие частицы (менее 0,8 мкм) попадают в альвеолы, где быстро всасываются или выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях и не обеспечивая терапевтического эффекта. Таким образом, достигается более высокий терапевтический индекс лекарственных веществ, определяющий эффективность и безопасность проводимого лечения. Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения: наличие бронхообструктивного синдро-
ма при БА и ХОБЛ; целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути; необходимость применения высоких доз препаратов; наличие осложнений при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортико-стероидов и других противовоспалительных средств; детский возраст (особенно первый год жизни); тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха).
Виды небулайзеров: струйные или компрессорные, пневматические - использующие энергию струи газа (воздух или кислород); ультразвуковые - использующие энергию колебаний пьезокристалла; мембранные - использующие вибрирующую мембрану или пластину с множественными микроскопическими отверстиями.
Преимущества небулайзерной терапии: отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля; возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени; непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами; быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества; легкая техника ингаляций; препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах, что дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство (уровень доказательности А).
Методика ингаляции посредством небулайзера: открыть небулайзер; перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона; добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл; собрать небулайзер, присоединить мундштук или лицевую маску; выполнить ингаляцию до полного расходования раствора;
Для первичной санитарной обработки небулайзе-ра необходимо его разобрать, промыть насадки теплой водой с детергентом и просушить.
Контролируемая оксигенотерапия
Оксигенотерапия является краеугольным камнем в стационарном лечении больных с обострением БА и ХОБЛ. Достичь адекватного уровня оксигенации, т.е. РаО2 > 8 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO2 > 90%, легко при неосложненном обострении, однако незаметно может возникнуть накопление С02 при минимальных изменениях симптомов. Газы артериальной крови должны
Небулайзерная и неотложная терапия бронхообструктивного синдрома, обусловленного обострением
быть измерены через 30 минут после начала оксигено-терапии для того, чтобы убедиться в адекватной окси-генации без накопления С02 (возникновения ацидоза).
Маски Вентури являются более приемлемыми устройствами для контролируемой подачи кислорода, в отличие от назальных канюль, однако они чаще плохо переносятся больными.
Вентиляционное пособие
Основными целями вентиляционного пособия у больных с обострением БА и ХОБЛ являются снижение смертности и показателей болезненности, а также уменьшение симптомов болезни. Вентиляционное пособие включает как неинвазивную вентиляцию с помощью приборов, создающих либо отрицательное, либо положительное давление, так и традиционную искусственную вентиляцию легких с помощью оро-или назотрахеальной трубки или через трахеостому. Неинвазивная вентиляция легких повышает рН, уменьшает РаС02, снижает интенсивность одышки в первые 4 часа лечения, а также сокращает срок госпитализации (уровень доказательности А). Более важно, что летальность (или частота интубации, если нет данных о летальности) снижается с помощью такого метода лечения. Однако неинвазивную вентиляцию легких можно применять не для всех больных.
Показания для неинвазивной вентиляции легких: одышка от умеренной до тяжелой с использованием вспомогательных дыхательных мышц и парадоксальным движением живота; ацидоз от умеренного до тяжелого (рН < 7,35) и гиперкапния (РаС02 > 6 кПа); частота дыхательных движений > 25 в минуту
Относительные противопоказания для неинвазивной вентиляции легких (может присутствовать любое из них): остановка дыхания; сердечно-сосудистая нестабильность (гипотензия, аритмия и т.д.); сонливость;
неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом; высокий риск аспирации, вязкий или обильный бронхиальный секрет; недавняя лицевая или гастроэзофагеальная хирургическая операция; черепно-лицевая травма, некорригируемая назофа-рингеальная патология; ожоги.
Больные, у которых, несмотря на агрессивную фармакологическую терапию, наблюдается нарастающая дыхательная недостаточность, а также жизнеугрожаю-щие ацидотические изменения и/или нарушение ментальной функции, являются прямыми кандидатами для традиционной искусственной вентиляции легких. Наиболее широко применяются три вентиляционных режима - вспомогательная контролируемая вентиляция, вентиляция с поддержкой давлением, вентиляция с поддержкой давлением в сочетании с интермит-тирующей принудительной вентиляцией. Показания к искусственной вентиляции легких: тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц; частота дыхательных движений > 35 в минуту; жизнеугрожающая гипоксемия (Ра02 < 5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.); тяжелый ацидоз (рН < 7,25) и гиперкапния (РаС02 > 8 кПа, или 60 мм рт. ст.); остановка дыхания; сонливость, нарушенный ментальный статус; сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, СН); другие осложнения (метаболические аномалии, сепсис, пневмония, тромбоэмболия легочных артерий, баротравма, массивный плевральный выпот).
Неотложная терапия бронхообструктивного синдрома, обусловленного обострением БА и ХОБЛ
Алгоритм догоспитальной фармакотерапии при БА и ХОБЛ в зависимости от тяжести бронхообструкции представлен в таблице.
Согласно критериям эффективности лечения, ответ на терапию считается «хорошим», если состояние па-
Тяжесть обострения Медикаментозная терапия Результат
Легкий приступ Сальбутамол 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5-15 минут или беродуал 1 мл (20 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика до 3 раз в течение часа Примечание: здесь и ниже - оценить терапию бронходилататорами через 20 мин. Купирование приступа
Среднетя-желый приступ * Сальбутамол 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 мин или беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин + преднизолон 60 мг в/в или будесонид через небулайзер 1000 мкг в течение 5 -10 мин. 1. Купирование приступа 2. Госпитализация в терапевтическое отделение
Тяжелый приступ * Беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин + преднизолон 120 мг в/в + будесонид 2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 мин Госпитализация в терапевтическое отделение
Астматический статус ** Сальбутамол 5,0 мг (2 небулы) через небулайзер в течение 5-15 мин или беродуал 3 мл (60 капель) через небулайзер в течение 10-15 мин + преднизолон 120 мг в/в + будесонид 2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 мин. При неэффективности - интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, Кислородотерапия Госпитализация в реанимационное отделение
Примечение. * — При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эу-филлина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 минут; ** — при неэффективности терапии тяжелой бронхообструкции и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина взрослым 0,1%-0,5 мл (подкожно).
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 4
71
Н.С.Мамасалиев, А.Л.Верткин, Х.Х.Турсунов
циента стабильное, одышка и количество сухих хрипов в легких уменьшилась, пиковая скорость выдоха (ПСВ) увеличилась на 60 л/мин (у детей - на 12-15% от исходного); «неполным», если состояние пациента нестабильное, симптомы выражены в прежней степени, сохраняется плохая проводимость дыхания и нет прироста ПСВ; «плохим», если симптомы выражены в прежней степени или нарастают, а ПСВ ухудшается
Риск смерти при обострении БА и ХОБЛ напрямую связан с развитием респираторного ацидоза, наличием значимых сопутствующих заболеваний и необходимостью вентиляционного пособия. У больных без указанных обстоятельств риск смерти меньше, однако больные с тяжелой бронхообструкцией в любом случае часто требуют госпитализации. Попытки лечения таких больных полностью в амбулаторных условиях не слишком успешны, гораздо больший успех достигается при помещении их сначала в палату неотложной терапии.
Госпитализация больного в общее или специализированное респираторное отделение интенсивной терапии имеет смысл при наличии необходимого оборудования и обученного персонала, способного успешно определять и вести больных с острой дыхательной недостаточностью.
Бронхиальная астма
Показания к госпитализации для лечения больного БА: среднетяжелое и тяжелое обострение; отсутствие ответа на бронходилатационную терапию; больные из группы риска смерти от бронхиальной астмы; угроза остановки дыхания; неблагоприятные бытовые условия
Хроническая обструктивная болезнь легких
Показания к госпитализации для обследования и лечения больного ХОБЛ: значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое; предшествующая обострению тяжелая ХОБЛ; возникновение новых клинических проявлений (цианоза, отеков); невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами; серьезные сопутствующие заболевания; диагностическая неопределенность; впервые появившиеся аритмии; пожилой возраст; недостаточная помощь дома.
Первые действия, которые надо осуществить при помещении больного БА и/или ХОБЛ в стационар, -обеспечение пациента контролируемой оксигенотера-пией и определение, является ли обострение жиз-неугрожающим. Если оно таковым является, то больного немедленно госпитализируют в отделение интенсивной терапии. В других случаях пациент может получать терапию в отделении.
Литература
1. Вёрткин А.Л., Бараташвили В.Л., Скотников А.С. Эффективность и безопасность небулайзерной терапии суспензией будесонида у больных бронхиальной астмой. Метод. рекомендации. М 2008.
2. Вёрткин А.Л. Скорая медицинская помощь. Руководство для врачей. М 2007.
3. Вёрткин А.Л. Скорая медицинская помощь. Руководство для фельдшеров. М, 2007.
