Неадекватные операции при раке щитовидной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Хирургия органов эндокринной системы

© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.441-006.6-089.168

А. Ф. Романчишен, А. В. Гостимский, Ю. В. Кузнецова

НЕАДЕКВАТНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии

(зав. — проф. А. Ф. Романчишен) ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая

медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ключевые слова: рак щитовидной железы, неадекватные операции, повторные операции.

Введение. В последнее время количество пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы (ЩЖ) увеличилось как за счет улучшения диагностики (широкого применения УЗИ), так и вследствие растущей значимости загрязнения окружающей среды. Несмотря на широкое и эффективное применение цитологических исследований пунктатов из ЩЖ, существуют трудности в дифференциальной диагностике узлового зоба (УЗ) и рака щитовидной железы (РЩЖ) до операции. По данным Т. Т. Кондратьевой [1], точность гистоморфологической диагностики заболеваний ЩЖ по цитологическому исследованию пунктата различна: при папиллярном раке она составляет 89%, медуллярном раке — 86%, фолликулярном раке — 53%. Последнее число, правда, вызывает сомнение, так как многие морфологи утверждают, что различить клетки фолликулярного рака и аденомы цитологически пока невозможно. Сложность в диагностике приводит к отсутствию на момент операции точного представления о характере опухоли и сопряжена с опасностью выполнения неадекватных по объему операций. Кроме того, ряд пациентов со злокачественной опухолью наблюдаются неоправданно длительное время. Кроме того, далеко не всегда характер опухоли оценивается хирургом во время операции правильно. Ошибки могут допускаться в 43,5-61,0% [6], в особенности при небольшом клиническом опыте. Вследствие указанных причин характер заболевания становится известным лишь после завершения операции и получения результатов гистологического исследования препаратов.

Под неадекватным объемом операции понимается оставление ткани ЩЖ на стороне опухолевого поражения или когда остается кон-тралатеральная доля ЩЖ при Т2, Т3. Вследствие этого может продолжиться рост оставленных не выявленных фокусов рака, что в дальнейшем реализуется в быстром (в пределах 5 лет) появлении рецидива РЩЖ после неадекватной операции [4]. Вероятность и частота оставления этих фокусов разная по данным литературы [2, 3], но обычно довольно высока — 40-60%. Р. Е. Оогй/Й и соавт. [7] среди 45 повторно оперированных пациентов с резидуальной опухолью обнаружили у 24 (53,3%) оккультную (скрытую) тиреоидную карциному, вызвавшую повышение уровня тиреоглобулина в крови. "" Хи и соавт. [8] выполнили повторные операции у 160 пациентов после первичной резекции ЩЖ по поводу РЩЖ в других клиниках. Резидуальные фокусы рака у них на стороне предыдущего хирургического вмешательства были обнаружены в 42,5%; метастазы в лимфатические узлы 6-й группы имелись в 28,1%, метастазы в лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены ипсилатерально выявлены в 35,4%.

Цель работы — определение адекватного объема первичных операций при дифференцированном РЩЖ путем выяснения частоты, локализации и сроков проявления оставленных фокусов опухоли в тиреоидном остатке и регионарных лимфатических узлах.

Материал и методы. С 1962 по 2010 г. в Санкт-Петербургском центре эндокринной хирургии лечились 125 пациентов, перенесших неадекватные операции по поводу РЩЖ. Мужчин было 15 (12%), женщин — 110 (88%), соотношение — 1:7. Средний возраст мужчин составил (52,3±5,7) года; средний возраст женщин — (54,6±3,3) года.

А. Ф. Романчишен, А. В. Гостимский, Ю. В. Кузнецова

«Вестник хирургии» • 2012

Среди обследованных было 65 больных с папиллярной карциномой, 28 — с фолликулярной карциномой, 9 — с медуллярным раком. В 25 наблюдениях рак был муль-тицентрическим. Фокусы роста были представлен как одной гистологической формой рака в обеих долях (папиллярный рак), так и разными (папиллярный и фолликулярный).

У 14 пациентов на первом этапе лечения имелась злокачественная опухоль, расположенная в средней пре-трахеальной части ЩЖ. Изучение интратиреоидной лимфатической системы путём непрямой хромотиреолим-фографии (ХТЛГ) [4] показало, что этот отдел ЩЖ в 96% являлся частью правой или левой доли. Так как лимфатическая сеть каждой доли ЩЖ автономна и интратиреоидные анастомозы практически отсутствовали, то определить с помощью ХТЛГ принадлежность опухоли и удалить при Т1 соответствующую долю было нетрудно. В таком случае объём хирургического вмешательства был адекватным. Если карцинома распространялась на обе доли ЩЖ, адекватной признавалась лишь тиреоидэктомия.

По классификации TNM (от 2002 г.), на момент первой операции опухоль соответствовала Т1 у 91 (72,8%) пациента, Т2 — у 24 (19,2%), Т3 — у 10 (8,0%), у 25 — опухоль была мультицентрической, у 5 — обнаружены метастазы в шейные лимфатические узлы 6-й группы (ипсилатеральные или контралатеральные). В нашей клинике у каждого пациента с РЩЖ операцию на ЩЖ мы дополняем центральной лимфа-денэктомией (удалением 6-й группы шейных лимфатических узлов).

До операции у 61 (48,8%) пациента был диагностирован полинодозный эутиреоидный зоб, часто в сочетании с девиацией и компрессией органов шеи и средостения — у 15 (12%). Узловой эутиреоидный зоб имел место у 37 пациентов и аденома ЩЖ, подразумевающая единичный узел ЩЖ, — у 7. Другим показанием к хирургическому лечению были токсический зоб, в том числе диффузный токсический зоб с узлами у 3 больных, полинодозный токсический зоб — у 3, гиперфункционирующая аденома — у 2, аутоиммунный тиреоидит с хаситоксикозом — у 1, боковая киста шеи — у 1, иссечение абсцесса шеи — у 1.

У 34 (27,2%) обследованных больных были выполнены резекции обеих долей ЩЖ и у 40 (32%) — субтотальные резекции ЩЖ по поводу полинодозного эутиреоидного зоба. Резекция одной из долей ЩЖ, гемитиреоидэктомия с резекцией противоположного полюса ЩЖ, изолированная резекция перешейка выполнены у 44 (35,2%) пациентов при узловом эутиреоидном зобе. При этом у 3 из них была резецирована единственная доля ЩЖ. Удаление кист шеи в остатках ductus thyreoglossus, иссечение гнойников и удаление парати-реоаденом осуществлялось 4 (3,2%) раза. У 3 больных были произведены операции, сочетавшиеся с аутотрансплантацией ткани ЩЖ из доли с опухолевым поражением.

Следует отметить, что у 11 (8,8%) пациентов во время первой операции была выполнена биопсия паравазальной или паратрахеальной клетчатки. Следовательно, имелось подозрение на карциному, однако объем операции по неясной причине не был расширен.

В отдаленные сроки от 6 мес до 30 лет — в среднем (9,89±1,53) года был обследован 81 (64,8%) пациент. Им выполняли УЗИ ложа ЩЖ и регионарных лимфатических узлов, определение уровня гормонов ЩЖ и гипофиза. Проводили сцинтиграфию шеи для уточнения локализации оставленной тиреоидной ткани. Пациентам с медуллярной карциномой определяли уровень кальцитонина как специфи-

ческого маркёра опухоли. При подозрении на продолженный рост опухоли вытолняли повторные операции с последующим гистологическим исследованием удаленных препаратов.

Результаты и обсуждение. Повторно оперирован 31 (38,3%) из 81 пациентов, обследованных в отдаленные сроки. Операции вытолняли через несколько дней (сразу после получения гистологического заключения) и позже (до 26 лет). Большинство пациентов оперированы в сроки от 2 до 6 мес после первого хирургического вмешательства, что является оптимальным, так как воспалительные явления в ране уже к тому времени стихли, а прогрессирования опухолевого процесса не произошло.

В основном в качестве повторной операции вытолняли от удаления остатков ЩЖ до тиреоидэктомии при 18 (58,1%) операциях или субтотальной резекции ЩЖ в сочетании с иссечением шейных лимфатических узлов 6-й группы — в 4 (12,9%). У 2 больных тиреоидэк-томия и у 8 субтотальная резекция ЩЖ были дополнены центральной (6-я группа) и боковой шейной (2-5-я группа) лимфаденэктомией. Таким образом, при 31 повторной операции было сделано 24 (77,%) центральных и 10 (32,3%) боковых шейных лимфаденэктомии. В 2 наблюдениях дополнительно выполнена биопсия контралате-ральных паравазальных лимфатических узлов. В 1 наблюдении предпринята реплантация гортани и в 3 — реконструкция возвратных нервов. Следует отметить, что 4 больных были оперированы нами третий раз после предыдущих операций в других клиниках, при этом у 2 пациентов после вторых вмешательств в объеме субтотальных резекций ЩЖ возник рецидив РЩЖ, и они были оперированы в 3-й раз, объём вмешательств доведен до тиреоидэктомий. Одна больная через 4 года после двух неадекватных операций перенесла 3-ю в виде шейной фасциально-футлярной диссекции. Ещё у одной пациентки, которой в качестве 2-й операции была лишь повторная резекция доли, через 4 года выполнена лимфаденэктомия в связи с регионарными метастазами РЩЖ, а еще через 4 года — удаление остатка ЩЖ вместе с боковой шейной диссекцией (фасциально-футлярной диссекцией с соответствующей стороны шеи). Между первой и последней операцией у данной пациентки с медуллярной карциномой прошел 31 год.

У 19 (61,29%) из 31 оперированного пациента в удаленном остатке ЩЖ обнаружена резидуальная опухоль или метастазы в регионарные лимфатические узлы, у 9 — очагов карциномы при гистологическом исследовании не выявлено, у 3 — результат гистологического исследования

Том 171 • № 4

Рак щитовидной железы

был утерян. При наблюдении в сроки до 3 лет клинических признаков рецидивирования РЩЖ выявлено не было.

В группе из 50 пациентов, наблюдавшихся после неадекватных, по современным стандартам онкологии, операций, но повторно не оперированным, через 4 года выявлен 1 с повторным ростом опухоли. Пациентка прошла курс телегаммате-рапии и при наблюдении в течение последующих 5 лет рецидива не было. Еще 2 пациента получили курс радиоиодтерапии непосредственно после первой операции. У остальных больных, по клиническим данным, признаков продолженного роста опухоли не обнаружено.

Таким образом, в общей группе из 81 больного с известными отдаленными результатами продолженный рост опухоли после неадекватных операций возник у 20 (24,7%).

Выводы. 1. У больных, перенесших неадекватные операции по поводу РЩЖ, вероятность возникновения продолженного роста опухоли составила 24,7%.

2. При наличии клинико-лабораторных показаний к повторным операциям частота обнаружения резидуальной опухоли оказалась ещё более высокой и составила 61,29%.

3. Больные после неадекватных, с онкологических позиций, операций должны быть под постоянным активным наблюдением, а при подозрении на продолженный рост опухоли они нуждаются в повторных хирургических вмешательствах.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Кондратьева Т. Т. Цитологические и гистологические корреляции в диагностике рака щитовидной железы и его морфологических вариантов // Онкохирургия.-2010.-№ 3.-С. 90-91.

2. Лихорадова Л. Ф. Лечение больных раком щитовидной железы после нерадикальных операций: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-М., 1984.—С. 15-16.

3. Пачес А. И., Пропп Р. М. Рак щитовидной железы.-М., 1984.—С. 300-310.

4. Романчишен А. Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы.-СПб.: Наука,1992.-258 с.

5. Шулутко А. М., Семиков В. И., Грязнов С. Е. и др. Микрокарцинома щитовидной железы. Варианты роста, клиническое течение и прогноз // Материалы XVI Российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокри-нологии».-Саранск, 2007.-С. 279-281.

6. Chao T.-C., Jong L.-B., Lin J. D., Chen M.-F. Reoperative thyroid surgery // World J. Surg.-1997.-Vol. 21, № 6.-P. 644-647.

7. Goretzki P. E., Simon D., Frilling A. et al. Surgical reintervention for differentiated thyroid cancer. // Br. J. Surg.-1993.-Vol. 80, № 8.-P. 1009-1012.

8. Xu W., Tang P., Li Z. Value of reoperation after local resection of thyroid cancer // Chinese J. 0ncology.-2002.-№ 2.-P. 240-245.

Поступила в редакцию 16.05.2012 г.

A. F. Romanchishen, A. V. Gostimsky, Yu.V. Kuznetsova

INADEQUATE OPERATIONS FOR CARCINOMA OF THE THYROID GLAND

An analysis of observations of 81 patients has shown that inadequate operations might be followed by the appearance of continuing growth of the tumor in 24.7% of cases. Reoperations made for clinical-laboratory indications are followed by residual tumors in 61.29%. After inadequate operations the patients must be under active observation,