CC BY
48
РАЗДЕЛ III
УДК 616.9-022-053.2:614.446
НАУЧНОЕ И МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА УПРАВЛЯЕМЫМИ ДЕТСКИМИ КАПЕЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ (КОРЬЮ, КРАСНУХОЙ, ДИФТЕРИЕЙ)
В.А. Алёшкин, ФГУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора»
Алешкин Владимир Андрианович, д. б. н., профессор, директор ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского -125212 Москва,ул. Адмирала Макарова, д. 10. Раб. тел.: (495) 380-20-19.
В настоящее время основными задачами в борьбе с корью, краснухой и дифтерией являются: ликвидация кори в Российской Федерации и сертификация территорий, свободных от кори, дальнейшее снижение заболеваемости краснухой в условиях активной иммунизации, стабилизация заболеваемости дифтерией на спорадическом уровне. По мере развития фазы элиминации кори возрастает значение эпидемиологического надзора, который предусматривает тщательное расследование каждого случая кори, установление источника инфекции и обязательное лабораторное подтверждение диагноза, поддержание высокого уровня охвата населения прививками живой коревой вакциной, полное и активное выявление всех случаев кори с помощью обязательного лабораторного обследования больных с экзантемными заболеваниями. Анализ эпидемического процесса кори в последние годы свидетельствует о том, что в России созданы условия для устойчивой спорадической заболеваемости корью. Низкие показатели заболеваемости с преобладанием завозных случаев на фоне высокого уровня охвата населения прививками живой коревой вакциной свидетельствуют о возможности начала сертификации территорий для подтверждения их статуса «свободных от местных случаев кори». Реализация Программы ликвидации кори в Российской Федерации тесно связана с вопросами профилактики краснухи. Благодаря иммунизации населения произошло существенное снижение заболеваемости краснухой. В 2009 году территории страны и Национальный центр по надзору за корью приступают к проведению надзора за краснухой, врожденной краснушной инфекцией и синдромом врожденной краснухи. Полученная информация позволит провести многофакторный анализ заболеваемости краснухой с учетом факторов, влияющих на эпидемический процесс, выявить территории и группы риска заболевания этой инфекцией. Предполагается также разработать и предложить мероприятия, направленные на сохранение устойчивого снижения заболеваемости краснухой в стране, и осуществить проведение единого надзора за корью и краснухой. Эпидемический процесс дифтерии остается предметом внимания специалистов, несмотря на спорадический уровень заболеваемости этой инфекцией. Доля непривитых среди заболевших остается стабильно высокой, главным образом за счет заболевших взрослых. Коэффициент тяжести и особенно летальность также остаются достаточно высокими, что указывает на недостатки в выявлении больных легкими формами дифтерии и в качестве клинической и лабораторной диагностики. Современное состояние эпидемического процесса, а также установленные ранее в процессе многолетних наблюдений особенности его развития не позволяют ослабить внимание к дифтерийной инфекции, для которой характерна периодичность эпидемических подъемов.
Ключевые слова: эпидемиологический надзор, эпидемический процесс, иммунизация, вакцины, корь, краснуха, дифтерия.
Nowadays the main tasks of struggle with morbilli, rubella and diphtheria are abortion of morbilli in RF and certification of morbilli free territories, further decrease of rubella rate in conditions of intensive immunization, stabilization of diphtheria rate at sporadic level. With the development of mobolli elimination phase the importance of epidemiological surveillance increases. It provides strict investigation of each mobilli case, detection of infection source and obligatory lab diagnosis confirmation, support of high level of population coverage with vaccination with morbilli live vaccine, full and active disclosure of all morbilli incidents due to obligatory lab examination of patients with exan-themic diseases. The analysis of the epidemic process of morbilli in the recent years has shown that conditions for stable sporadic morbilli rate were created in Russia. Low indicators of sickness rate with domination of introduced cases and high level of population coverage with vaccination with morbilli live vaccine show that it is possible to start certification of the territories to conform their status as "free from morbilli cases". Implementation of the Programme for morbilli abortion in RF is closely connected with the questions of rubella prevention. Due to population immunization there is a significant decline in rubella rate. In 2009 the territories of the country and the National morbilli surveillance center started surveillance on rubella, congenital rubella infection and syndrome of congenital rubella. The received data will allow carrying out multi-factor analysis of rubella rate taking into account factors impacting on the epidemic process and to detect territories and risk groups of this infection. Certain measures aimed at main-tainance of stable decline in rubella rate in the state are supposed to be developed. General surveillance on morbilli and rubella are planned to be realized. Diphtheria epidemic process remains the subject of specialists' concern despite of sporadic level of the infection rate. The share of non-vaccinated among the sick people is still high, mainly due to sick grown-ups. Coefficient of severity and especially lethality remain high enough. This points at defects in revealing patients with mild forms of diphtheria and in quality of clinical and lab diagnostics. The present state of the epidemic process and the peculiarities of its development which were established before in the process of long-term observations do not allow weakening attention at diphtheria infection characterized by periodicity of epidemiological increases.
Key words: epidemiological surveillance, epidemic process, immunization, vaccine, morbilli, rubella, diphtheria.
В настоящее время достигнуты существенные успехи в борьбе с детскими капельными инфекциями, управляемыми средствами вакцинопрофилактики - корью, краснухой, дифтерией. Совершенствование эпидемиологического надзора, использование современных технологий для создания новых средств диагностики, лечения и мониторинга возбудителей сделало возможным достижение эпидемического благополучия по этим инфекциям. Основными задачами современного периода являются - ликвидация кори в Российской Федерации (РФ) и сертификация территорий, свободных от кори, дальнейшее снижение заболеваемости краснухой в условиях активной иммунизации, стабилизация заболеваемости дифтерией на спорадическом уровне.
Корь. В 2008 году начался третий этап реализации Программы ликвидации кори в РФ к 2010 году, основной задачей которого является сертификация территорий, свободных от кори. В рамках выполнения национальной программы элиминации кори в России функционирует Национальный научно-методический центр по надзору за корью, включающий 10 региональных центров.
Оценивая эпидемиологическую ситуацию по кори, следует отметить сохраняющуюся тенденцию к снижению заболеваемости. В 2008 г. впервые зарегистрировано всего 27 случаев кори против 173 случаев в 2007 году. Все случаи подтверждены при лабораторном обследовании больных. Ежегодно увеличивается число территорий свободных от кори. В 2008 г. случаи кори выявлены в г. Москве (15 случаев) и г. Санкт-Петербурге (2 случая), в Ростовской области (3 случая), а также в Воронежской, Вологодской, Тверской, Астраханской, Амурской, областях, Республике Мордовия, в Пермском крае (по одному случаю). На территории остальных 75 регионов случаи кори не выявлялись.
По мере развития фазы элиминации кори возрастает значение эпидемиологического надзора, основными принципами которого в условиях спорадической заболеваемости являются: индивидуальное и тщательное расследование каждого случая кори, установление источника возбудителя инфекции, обязательное лабораторное подтверждение диагноза (ИФА, ПЦР), поддержание высокого уровня охвата населения прививками живой коревой вакциной, полное и активное выявление всех случаев кори с помощью обязательного лабораторного обследования больных с экзантемными заболеваниями. Эти принципы сохранят, по-видимому, свою актуальность и в постсер-тификационный период, до тех пор, пока вспышки кори будут регистрироваться в разных регионах мира.
Анализ эпидемического процесса кори в последние годы свидетельствует о том, что благодаря комплексу организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий в России созданы условия для устойчивой спорадической заболеваемости корью. Низкие показатели заболеваемости с преобладанием завозных случаев на фоне высокого охвата населения прививками ЖКВ свидетельствует о возможности начала сертификации территорий для подтвержде-
ния их статуса «свободных от местных случаев кори». Благополучная эпидемиологическая ситуация по кори подтверждается результатами активного поиска больных корью среди лиц с экзантемой и лихорадкой, обследование которых в целом по стране приближается к целевому показателю (2 на 100 тыс. населения). Тем не менее, ряд территорий либо не приступил к этой работе, либо не выполняет ее в полном объеме и, следовательно, не соответствует ни одному из критериев элиминации кори.
На территориях страны в целом поддерживается стабильно высокий охват прививками детского населения. Вместе с тем, несмотря на высокий уровень охвата прививками, до сих пор большинство заболевших корью лиц не имеют сведений о прививках, и, следовательно, на территориях есть восприимчивые к вирусу кори лица, способные поддерживать эпидемический процесс. Это подтверждается заболеванием корью российских туристов, не имевших сведений о вакцинации ЖКВ.
Необходимо стремиться к тому, чтобы каждый случай кори был подтвержден не только с помощью ИФА, но и с помощью генотипирования. Это должно касаться и случаев кори, выявляемых при проведении активного надзора за больными с экзантемой и лихорадкой. В 2007 г., в отличие от предыдущих лет, заболеваемость корью была обусловлена как циркуляцией штаммов ранее доминировавшего генотипа D6, так и импортированием штаммов генотипов D5, D8, Н1. По данным генотипирования с импортированием было связано 38% случаев кори. В 2008 г. все случаи, для которых генотип вируса известен, были связаны с импортированием. Штаммы генотипа D6 не выделялись, что также является одним из показателей региональной элиминации кори. Данные генотипирования в сочетании с данными эпидемиологического надзора позволяют осуществлять мониторинг циркуляции вируса и иллюстрировать прогресс в достижении элиминации путем дифференцирования случаев заболевания, связанных с индигенной трансмиссией вируса и импортированием.
Необходимо также усилить работу по индикаторам качества лабораторной сети. Крайне важно усилить работу по лабораторному подтверждению каждого случая краснухи. Это не только позволит получить еще одно доказательство отсутствия кори в регионе, но и уменьшит число случаев краснухи. Как показала работа некоторых региональных центров, в настоящее время идет гипердиагностика краснухи в стране.
Основными показателями успешной реализации программы ликвидации кори на территориях являются:
- показатель заболеваемости корью менее 1,0 на 1 млн населения,
- охват двумя дозами коревой вакцины - не менее 95% населения декретированных возрастов на каждом педиатрическом участке,
- наличие адекватного (с соблюдением всех положений) активного надзора за корью, т. е. проведение активного поиска случаев кори среди больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой из расчета 2 на 100 тыс. населения,
РАЗДЕЛ III
- завозные случаи кори, возникающие на территории, должны составлять не менее 80% всех зарегистрированных случаев и в 100% случаев должны быть подтверждены с помощью
лабораторных методов исследования (ИФА, ПЦР, генотипи-рование),
- ограниченное распространение инфекции в очаге,
- «холодовая цепь» должна соблюдаться на всех этапах доставки хранения коревой вакцины.
На основании данных показателей разрабатываются критерии элиминации кори и готовится пакет документов для подтверждения статуса территорий РФ, свободных от кори.
Краснуха. Реализация Программы ликвидации кори в РФ тесно связана с вопросами профилактики краснухи. В 2007 году, благодаря дополнительной иммунизации населения, заболеваемость краснухой снизилась в 4,3 раза по сравнению с 2006 г. (показатель заболеваемости на 100 тыс. населения -21,6 против 92,6). В 2008 году отмечалось дальнейшее снижение заболеваемости краснухой до показателя 6,79, что в 2,9 раза ниже показателя заболеваемости 2007 года. При этом усилилась тенденция смещения заболеваемости в сторону взрослого населения старше 15 лет, на долю которого приходится 39,3%. Данная тенденция обусловлена поддержанием высокого охвата одной и двумя дозами краснушной вакцины детского населения.
В 2009 году, согласно разработанным Методическим указаниям «Совершенствование эпидемиологического надзора за врожденной краснухой», территории страны и Национальный центр по надзору за корью приступают к проведению надзора за краснухой, врожденной краснушной инфекцией и синдромом врожденной краснухи. Полученная информация позволит провести многофакторный анализ заболеваемости краснухой с учетом факторов, влияющих на эпидемический процесс, выявить территории и группы риска заболевания этой инфекцией. Предполагается также разработать и предложить мероприятия, направленные на сохранение устойчивого снижения заболеваемости краснухой в стране, и осуществить проведение единого надзора за корью и краснухой.
Таким образом, существенное снижение заболеваемости краснухой в Российской Федерации и подготовленная нормативно-правовая база создали условия для интеграции надзора за краснухой в уже существующую систему надзора за корью.
Дифтерия. Эпидемический процесс дифтерийной инфекции остается предметом внимания многих специалистов. После подъема заболеваемости 90-х годов прошлого столетия происходит планомерное снижение заболеваемости дифтерией, которая в настоящее время находится на спорадическом уровне. Продолжается уменьшение числа территорий, где выявлены больные дифтерией. В 2007 г. в России заболел 91 человек (22 человека- дети, 8 - подростки, 62 - взрослые); в 2008 г. заболели 50 человек (11 - дети, 4 - подростки, 35 -взрослые). Показатели заболеваемости на 100 тыс. населения в 2007 г. и 2008 г. составили 0,06 и 0,04 соответственно.
Наиболее высокие показатели заболеваемости и носительства возбудителя дифтерии сохраняются среди детей от 3-6 лет и взрослых 40-49 лет. Доля непривитых среди заболевших остается стабильно высокой, главным образом, за счет заболевших взрослых. Группами риска по тяжести течения дифтерии являются взрослые в возрасте 50 лет и старше, среди социальных групп населения - неработающие люди трудоспособного возраста, пенсионеры, инвалиды, а также приезжие из республик СНГ и переселенцы внутри страны. Коэффициент тяжести и особенно летальность остаются достаточно высокими, что указывает на недостатки в выявлении больных легкими формами дифтерии и в качестве клинической и лабораторной диагностики.
Достигнут высокий уровень охвата прививками населения: детей в возрасте от 3 мес. до 14 лет - 98,3%, подростков в возрасте 15-17 лет - 99,8%, взрослых - 95,8%. По результатам серологического мониторинга по России и по федеральным округам показатели защищенности населения от дифтерии находятся в соответствии с уровнем иммунизации. Однако на отдельных территориях уровень антитоксического противодифтерийного иммунитета был ниже официальных сведений об охвате прививками. Это свидетельствует о серьезных недостатках вакцинопрофилактики, что является прогностически тревожным сигналом.
Современное состояние эпидемического процесса, а также установленные ранее в процессе многолетних наблюдений особенности его развития не позволяют ослабить внимание к дифтерийной инфекции, для которой характерна периодичность эпидемических подъемов. Со времени введения массовой иммунизации детского населения в 1959 г. зарегистрирован только один межэпидемический период в 70-80-х годах длительностью 18 лет (с некоторой интенсификацией эпидемического процесса в середине 80-х годов). После завершения последнего эпидемического цикла дифтерии 90-х годов низкий уровень заболеваемости дифтерией сохраняется последние 9 лет с небольшими подъемами в 2001 и 2002 гг. на отдельных территориях. Дифтерийный анатоксин, защищая от заболевания, не препятствует носительству возбудителя дифтерии. Популяция возбудителя дифтерии гетерогенна, что способствует его сохранению в меняющихся условиях существования.
Для циркулирующих штаммов возбудителя дифтерии характерен высокий уровень полиморфизма генов, ответственных за синтез основного фактора патогенности возбудителя дифтерии - дифтерийного токсина. Однако в прошлые годы не было выявлено мутаций, влияющих на изменение структуры дифтерийного токсина. В настоящее время в циркуляции появились штаммы с измененной (по сравнению с вакцинным штаммов PW 8) структурой дифтерийного токсина, в том числе во фрагменте В, который осуществляет взаимодействие токсина с чувствительной эукариотической клеткой, и во фрагменте А, который, связываясь с фактором элонгации EF 2, препятствует синтезу белка.
