CC BY
49
Переаовые статьи
Национальный календарь профилактических прививок: достоинства и недостатки
В. ф. Учайкин, главный детский инфекционист Минздрава Рф
По Национальному календарю декларируется вакцинопрофилактика 9 инфекционных заболеваний — туберкулеза, гепатита В, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита. Кроме того, еще против 14 нозологических форм (туляремия, чума, бруцеллез, сибирская язва, бешенство, лептоспироз, клещевой энцефалит, лихорадка Ку, желтая лихорадка, брюшной тиф, менингококковая инфекция, гепатит А, грипп и холера) рекомендуется вакцинация по эпидемическим показаниям. В последней редакции Национального календаря впервые за всю историю дается разрешение проводить вакцинацию как препаратами отечественного, так и зарубежного производства, естественно зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке и в полном соответствии с инструкциями по их применению. Принципиально важно также дополнительное утверждение, что отечественные вакцины календаря в целом соответствуют по качеству зарубежным аналогам, что неоднократно подтверждалось соответствующими комитетами ВОЗ. Принимая в целом эти общие положения, тем не мене важно видеть существующие недостатки и пути совершенствования Национального календаря.
Хотя отечественная вакцина БЦЖ в полной мере соответствует зарубежным аналогам, она обеспечивает лишь частичную защиту от тяжелых генерализованных форм первичного туберкулеза и не предохраняет от заражения и заболевания в случае тесного контакта с бак-териовыделителем, а также не предотвращает развитие вторичных форм туберкулеза, что объясняет 2—3-х кратный рост туберкулеза в России в последние годы. В обобщенном виде главными недостатками вакцины БЦЖ можно считать: иммунизирующий компонент вакцины БЦЖ является не человеческим, а бычьим вариантом микобактерий; после введения вакцины БЦЖ не формируется гуморальный иммунитет, а только клеточный по типу гиперчувствительности замедленного типа; иммунитет против туберкулеза возникает только при строго внутрикожном введении вакцины БЦЖ и только в том случае, если в месте введения формируется локализованный туберкулез кожи бычьего типа; при попадании вакцины БЦЖ под кожу высок риск возникновения тяжелых осложнений в виде отеков, лимфаденитов, холодных абсцессов и др.; при гематогенной диссеминации вакцины обычно наступает элиминация живых микобактерий без формирования клеточного иммунитета; у лиц без поверхностного рубчика на месте введения вакцины БЦЖ клеточный иммунитет против туберкулеза, как правило, не формируется.
Несмотря на низкую эффективность, вакцинация против туберкулеза предусмотрена календарем прививок большинства стран (177 стран) и проводится в первые дни после рождения ребенка. Значительно реже проводится ревакцинация (59 стран) и относительно редко в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом (США, Бельгия, Канада, Италия, Дания, Ис-
пания, Германия) прививают только в группах риска. Для нашей страны показана как вакцинация, так и ревакцинация, начиная с периода новорожденности. К вопросам, требующим дополнительного обсуждения, следует отнести перенос вакцинации с периода ново-рожденности в более старшие возрастные группы, хотя бы с точки зрения более высокой вероятности улучшить технику вакцинации за счет уменьшения риска подкожного введения вакцины из-за ее лучшей организации и большей толщины кожного покрова в этом возрасте.
Профилактику дифтерии анатоксином можно считать выдающимся достижением профилактической медицины. За 100-летнее применение накоплен огромный опыт, показана высокая эффективность и практически полная безопасность. Оказалось, что, создавая антитоксический иммунитет, можно не только ликвидировать заболеваемость, но и ставить задачу вытеснения из циркуляции токсигенных штаммов коринебактерий.
В настоящее время на Российском рынке зарегистрировано более 10 препаратов, содержащих дифтерийный анатоксин, в том числе: АДС — дифтерийно-столб-нячный анатоксин, Россия; АДС-М — дифтерийно-столб-нячный анатоксин с уменьшенным количеством антигенов, Россия; Д.Т. Вакс — дифтерийно-столбнячный анатоксин, Авентис Пастер, Франция; Имовакс Д.Т. Адюльт — дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным количеством антигенов, Авентис Пастер, Франция; АД-М — дифтерийный анатоксин очищенный, адсорбированный, Россия; АКДС — коклюшно-дифте-рийно-столбнячная вакцина, Россия; Бубо-М — дифте--рийно-столбнячно-гепатитная В вакцина, Россия; Тетра-кок — дифтерийно-коклюшно-столбнячно-полиомиелит-ная вакцина, Авентис Пастер, Франция; Бубо-кок — дифтерийно-коклюшно-столбнячно-гепатитная В вакцина, Россия; Пентаксим — коклюшно (бесклеточная)-диф-терийно-столбнячно-полиомиелитно-гемофильная вакцина, Авентис Пастер, Франция; Гексавак — коклюшно (бесклеточная)-дифтерийно-столбнячно-полиомиелитно (ин-активированная)-гемофильно-гепатитная В вакцина, Пас-тер Мерье, Франция; Тританрикс ТМ НВ — коклюш-но-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина, Глак-соСмитКляйн, Англия (в фазе регистрации).
Зарегистрированные в нашей стране дифтерийные вакцины и уровень охвата профилактическими прививками позволяет выполнить рекомендации ВОЗ «К 2010 году или раньше снизить заболеваемость дифтерией до 0,1 и меньше на 100 000 населения» и в будущем поставить задачу ликвидации заболеваемости и возможно носитель-ства токсигенных коринебактерий. Однако, для полной ликвидации дифтерийной инфекции, скорее всего, потребуются другие вакцины, позволяющие формировать не только антитоксический, но и антимикробный иммунитет.
Отечественный коклюшный компонент в вакцине АКДС представлен взвесью инактивированных коклюшных палочек и по этой причине вакцину АКДС принято считать выскореактогенной, но, несмотря на это, цельнокле-
точные коклюшные вакцины рекомендованы ВОЗ как основное средство профилактики коклюшной инфекции. Справедливо также отметить, что высокая реактоген-ность коклюшного компонента стала причиной негативного отношения к вакцинации вообще в недавнем прошлом, да и сейчас остается главным препятствием для достижения 96% охвата вакцинацией против дифтерии, коклюша и столбняка. Другим недостатком цельноклеточной коклюшной вакцины следует считать относительно непродолжительный иммунитет, и поэтому принятая в нашей стране 3-х кратная вакцинация и одна ревакцинация в возрасте 18 месяцев недостаточны для предупреждения коклюша у подростков, что диктует необходимость второй ревакцинации по опыту других развитых стран. Вторую ревакцинирующую дозу лучше вводить в возрасте 4— 6 лет. Не исключено, что на этапе ликвидации коклюшной инфекции в будущем возникнет необходимость в 3-ей и возможно 4-ой ревакцинирующих дозах. Сегодня реализовать программу ревакцинирующих доз не представляется возможным из-за высокой реактогенности существующей у нас цельноклеточной вакцины. В связи с этим встает вопрос об ацеллюлярной коклюшной вакцине, которой в России нет.
Теоретически для ревакцинации в 4—6 лет можно использовать анатоксин, который, как известно, используется для получения коклюшного иммуноглобулина. Однако эффективность такой вакцины и возможность включения ее в календарь нуждается в дополнительном изучении.
Таким образом, признавая высокое качество вакцины АКДС, следует все же сказать, что с ее помощью добиться полной победы с элиминацией возбудителей дифтерии, столбняка и коклюша вряд ли будет возможно. Для этих целей потребуются другие вакцины: антимикробные вакцины против дифтерии и столбняка и, наоборот, субьединичные ацеллюлярные вакцины против коклюша в качестве ревакцинирующих доз.
Отечественная живая коревая вакцина высоко имму-ногена и безопасна. Заболеваемость корью с момента введения обязательной вакцинации неуклонно снижается и находится в полном соответствии с охватом вакцинацией. В 2002 году охват первой вакцинацией достиг 98% и показатель заболеваемости впервые за всю историю борьбы с корью составил 0,42 (зарегистрировано всего 609 случаев кори). Справедливо будет отметить, что таких низких показателей заболеваемости корью удалось добиться только после введения в календарь профилактических прививок второй ревакци-нирующей дозы в возрасте 6 лет и когда уровень охвата второй дозой достиг 85%. Здесь уместно напомнить, что в нашей стране относительно долгое время преобладала ошибочная точка зрения, согласно которой для победы над корью достаточно вводить одну дозу живой коревой вакцины, при этом не учитывалось, что на введение одной дозы ЖКВ около 15% вакцинированных не формируют достаточный иммунитет по совокупности многих причин: рефрактерности, несоблюдения холодо-вой цепи и гибели вакцинного штамма, наличия у реципиента остаточного иммунитета с последующей нейтрализацией живого вакцинного штамма, снижения иммунитета из-за тяжелой болезни, лечения цитостатиками или гормональными препаратами и др.
Принципиально важно, что в настоящее время пришло понимание того, что для полной победы над коревой инфекцией вплоть до ее элиминации и прекращения циркуляции дикого коревого вируса необходимо добиться 96% охвата не только первой, но и второй дозой. Кроме того важно, что при появлении случаев кори у получивших вторую дозу необходимо вводить третью и возможно последующие дозы вплоть до формирования иммунитета не менее, чем у 96% населения. Сегодня показано, что при наличии иммунитета, каждая последующая доза безопасна, тогда как в случае отсутствия иммунитета, она будет весьма полезной, поскольку приближает к цели формирования 100% иммунной прослойки.
С учетом высказанных положений есть полная уверенность в том, что принятая в России программа элиминации кори будет выполнена, и начиная с 2008 года территория страны будет свободна от кори. Очевидно, что эта цель будет достигнута с помощью имеющейся в нашем распоряжении отечественной живой коревой вакцины.
Живая паротитная вакцина (ЖПВ) календаря профилактических прививок на первый взгляд может показаться менее эффективной по сравнению с коревой вакциной. В качестве аргумента многие приводят показатели заболеваемости эпидемическим паротитом до недавнего времени: 318 на 100 тыс. населения — в 1998 году, 147,1 — в 2000 г.
Однако справедливо отметить, что как только уровень привитости стал приближаться к желаемым величинам: 92% — в 2001 г., 95% — в 2002 г., и, особенно, когда была введена ревакцинирующая доза в 6 лет, заболеваемость сразу стала быстро снижаться и уже в 2002 году составила 7,95% на 100 тыс. населения. Как и при кори половину из числа заболевших составляют лица в возрасте старше 15 лет. Анализ ситуации по эпидемическому паротиту позволяет еще раз сказать, что отечественная живая паротитная вакцина высоко эффективна и полностью соответствует мировому стандарту. Задача состоит лишь в том, чтобы поднять уровень привитости до стабильных 96% не только первой вакцинацией, но и обязательной ревак-цинирующей дозой. Отечественная ЖПВ не только высоко иммуногена, но и безопасна. Осложнения в виде серозного менингита, орхита и других встречаются редко — не чаще 1 на 100 000 — 200 000 доз, протекают легко и имеют благоприятный исход. Иногда с 4 по 45 день после введения ЖПВ отмечается синдром привитого паротита в виде температурной реакции, увеличения околоушных слюнных желез, без существенного нарушения здоровья.
Таким образом, можно уже сегодня ставить задачу элиминации паротитной инфекции в ближайшей перспективе, очевидно также, что эта задача может быть решена с помощью существующей отечественной живой паротитной вакцины, но это не противоречит общему желанию вместо моновакцин против паротита, кори и краснухи иметь отечественную тривакцину по типу Приорикс, ММР, Серум, что существенно облегчило бы задачу элиминации и краснухи. Сегодня приходится лишь сожалеть, что до настоящего времени нет отечественной вакцины против краснухи, а декларированная обязательная вакцинация против этой
дкгские инфекции 2 • 2004
5
инфекции не выполняется из-за отсутствия средств. Есть опасение, что программа ВОЗ для Европы «К 2010 году или раньше добиться снижения синдрома врожденной краснухи до уровня меньше 0,01 на 1000 родов живым ребенком» не будет выполнена.
Отечественная живая оральная полиомиелитная вакцина занимает особое место в календаре профилактических прививок. Даже в период негативного отношения к профилактическим прививкам и опасного снижения охвата вакцинацией против основных детских инфекций, число вакцинированных против полиомиелита существенно не снижалось. Это говорит о высоком доверии к этой вакцине врачей и пациентов. Оказалось, что с помощью отечественной оральной живой полиомиелит-ной вакцины можно не только ликвидировать заболеваемость , но и вытеснить из циркуляции дикие полиоми-елитные штаммы. На территории России, начиная с 1997 года не выделен ни один дикий штамм полиовиру-са. В связи с полной ликвидацией полиомиелита на повестку дня встали следующие вопросы: возможность реверсии вирулентности у вакцинных штаммов; когда именно и как будет прекращена иммунизация ОПВ после ликвидации полиомиелита; имеет ли смысл для нашей страны на заключительном этапе ликвидации полиомиелита переход на инактивированную полиомиелит-ную вакцину по примеру других стран, где в последние годы прививают исключительно ИПВ.
По данным статистики на территории России ежегодно регистрируется не более 10 случаев вакцинассо-циированного полиомиелита (ВАП) и как правило у иммунодефицитных детей. Теоретически для профилактики этих случаев ВАП кажется вполне целесообразным перейти на комбинированную вакцинацию по схеме: 2 первые дозы вводить ИПВ, а затем ОПВ по общепринятой схеме. Однако реализовать эту программу при отсутствии средств вряд ли удастся, а главное нет полной уверенности в высокой целесообразности такого подхода. Мы склоняемся к той точке зрения, что для нашей страны вполне приемлемо продолжить вакцинацию ОПВ до полной ее отмены, после чего скорее всего прекратится циркуляция не только диких, но и вакцинных штаммов.
Вакцинация против гепатита В включена в Национальный календарь в 1997 году, однако фактически обязательная вакцинация всех новорожденных началась с 2002 года, да и то не выполняется в полном объеме из-за недостатка централизованных средств. К чести отечественных разработчиков, наша страна располагает собственной высокоэффективной вакциной Комби-отех. Кроме того, налажено производство ДНК-реком-бинантной вакцины против гепатита В отечественной фирмой фГУП НПО «Вирион». Прошли клинические испытания: комбинированная дифтерийно-столбнячно-гепа-титная В вакцина — Бубо-М и другая комбинированная дифтерийно-коклюшно-столбнячно-гепатитная вакцина — Бубо-Кок (Комбиотех). Опыт использования отечественных вакцин против гепатита В показывает их высокую иммуногенность и полную безопасность; по качеству они практически не отличаются от лучших зарубежных вакцин. Задача лишь в том, чтобы начать выполнять в полном объеме рекомендации Национального календаря, включая обязательную вакцинацию новорожденных и подростков, что позволит выполнить рекомендации
ВОЗ «К 2005 году или раньше все страны должны достичь 90% охвата 3 прививками против гепатита В в группах, подлежащих поголовной вакцинации».
Рекомбинантная технология открыла новые перспективы в создании вакцин. Оказалось, что для достижения профилактического эффекта достаточно иметь в циркуляции антитела к поверхностным 6елкам или даже рецепторам прикрепления патогена к клеткам троп-ного органа. Рекомбинантные вакцины достаточно безопасны и эффективны. Среди нерешенных проблем вак-цинопрофилактики гепатита В следует назвать: нет ясности в отношении необходимости ревакцинирующих доз, особенно у лиц, у которых антитела перестали определяться после законченной трехкратной вакцинации по схеме 0, 1, 6 мес.; остается открытым вопрос вакцинации против гепатита В у лиц с иммунодефицитными состояниями, а также у лиц с лейкозами, онкологическими и лимфопролиферативными заболеваниями в остром периоде, когда существует высокий риск заражения из-за частых гемотрансфузий; нуждается в дополнительном изучении иммуногенность и профилактическая эффективность комбинированных вакцин, содержащих рекомбинантную вакцину против гепатита В.
Вакцинация против гепатита А несомненно должна быть включена в календарь обязательных вакцинаций. С учетом всех стертых и субклинических форм, заболеваемость в 3—5 раз выше, чем это принято считать. Есть основания полагать, что практически все население страны переносит гепатит А, на что указывает поголовное обнаружение специфических антител у лиц преклонного возраста. Даже если учитывать, что гепатит А протекает доброкачественно и не дает тяжелых фульминантных и хронических форм, все равно это заболевание относится к разряду тяжелых, поскольку при возникновении манифестных форм возможны хо-лестазы, а также затяжные формы с длительным течением. В нашей стране есть достаточно эффективные и безопасные инактивированные вакцины: ГЕП-А-ин-ВАК и ГЕП-А-ин-ВАК-ПОЛ. Массовая вакцинация против гепатита А проводится в США, Израиле, во многих областях Италии, Испании и других.
Отечественные вакцины против гепатита А при двукратном режиме дозирования: по схеме 0, 6—12 мес. дают сероконверсию не менее, чем у 90% детей и 95% — взрослых. Длительность защиты после законченного курса точно не определена, но скорее всего пожизненная, конечно с учетом естественных бустер-ных доз в связи с широким распространением циркуляции вируса гепатита А.
Вакцинация против гепатита А должна быть обязательно включена в Национальный календарь прививок с 2—3 летнего возраста. Конечно, оптимальным было бы иметь комбинированную вакцину против гепатита А и В по типу вакцины Твинрикс (ГлаксоСмитКляйн). Будем считать, что это заказ для отечественных разработчиков вакцин.
Мы убеждены, что вакцинацию против гриппа также следует включить в Национальный календарь прививок, тем более что есть безопасная и высокоэффективная отечественная вакцина Гриппол. В настоящее время целью иммунизации против гриппа у нас в стране, также как и в других развитых странах, является защита лиц высокого риска: лица старше 60 лет, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто бо-
леющие ОРЗ, дети дошкольного возраста, школьники, медицинские работники, работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений.
Профилактическая эффективность вакцинации составляет около 70—90%, кроме того показано, что после введения гриппозных вакцин на 30—50% снижается заболеваемость ОРЗ, что можно объяснить стимуляцией вакцинными антителами синтеза интерферо-на-гамма, или снижением участия гриппозного вируса в возникновении смешанных форм ОРЗ.
Есть основание полагать, что массовая вакцинация против гриппа уменьшит риск возникновения гриппозных пандемий за счет роста числа иммунной прослойки и снижения условий для формирования эпидемических клонов гриппозного вируса.
В Национальном календаре прививок России желательно иметь вакцинацию против менингококковой инфекции. Заболеваемость этой инфекцией на протяжении 30 последних лет характеризуется эпидемическим подъемом. Даже в 2002 году число заболевших было более 4 тыс., половина из них дети , преимущественно раннего возраста. Число летальных случаев ежегодно составляет около 300—500 человек. К сожалению, массовая вакцинация против менингококковой инфекции в настоящее время не может быть осуществлена из-за отсутствия высокоэффективных вакцин. Отечественные вакцины менингококковые А и А+С относятся к полисахаридным, которые, как известно, не индуцируют достаточный иммунный ответ у детей в возрасте до 2 лет и, кроме того, не содержат все актуальные для нашей страны штаммы менингококков. Необходимо активизировать работы по созданию конъюгированных менингококковых вакцин с полным набором актуальных штаммов менингококков, циркулирующих на территории России. Особенно перспективными могут оказаться комбинированные менинго-кокковые и гемофилюс инфлюенция типа Ь вакцины.
Вакцинация против ветряной оспы включена в Национальные календари многих развитых стран. Для нашей страны вакцинация против этой инфекции была бы весьма желательной. В настоящее время практически все население страны переболевает ветряной оспой еще в детском возрасте, у многих вирус ветряной оспы пер-систирует в паравертебральных ганглиях пожизненно и вызывает опоясывающий герпес у пожилых при снижении иммунологической защиты. Широко распространенное мнение о легком течении ветряной оспы должно быть пересмотрено. Заболевание представляет опасность для жизни у лиц с иммунодефицитами и иммуно-супресией, кроме того, вирус ветряной оспы представляет опасность для новорожденных, детей раннего возраста и особенно при внутриутробном инфицировании. К сожалению, наша страна не располагает вакциной против ветряной оспы. Зарубежные живые аттенуиро-ванные вакцины Варилрикс (ГлаксоСмитКляйн), Окавакс (Япония) готовятся к регистрации, однако из-за высокой их стоимости вряд ли появится возможность включить их в Национальный календарь прививок.
Актуальной для нашей страны можно считать и вакцинацию против пневмококковой инфекции. В мире погибает от пневмококковой инфекции более миллиона человек в год. Статистика в нашей стране не ведется. Но хорошо известно, что пневмококки являются
одной из главных причин острых пневмоний, отитов, менингитов и других тяжелых заболеваний. Зарегистрированная в России пневмококковая вакцина Пнев-мо-23 (Авентис Пастер) является полисахаридной и по этой причине ее рекомендуется применять у детей старше 2-х лет. Конъюгированная пневмококковая вакцина Ргеупаг широко применяется в США, Англии, Германии и др. В России она не зарегистрирована. Показано, что Ргеупаг предотвращает 86% пневмококковых заболеваний, в том числе 83% менингитов, 57% средних отитов. Очевидно, что необходимо проводить исследования по созданию отечественной пневмококковой конъюгированной с белком вакцины.
Ежегодно в нашей стране регистрируется около миллиона больных острыми кишечными инфекциями, более половины из них вызываются ротавирусами, особенно в детском возрасте. По данным ВОЗ ротавирусы человека являются основной причиной развития тяжелого обезвоживания в раннем детском возрасте, на их долю приходится 40—60% случаев диарей, требующих госпитализации и проведения неотложных мероприятий в развитых странах и 20—40% — в развивающихся.
Широкое распространение ротавирусной инфекции, нередко тяжелое течение с летальным исходом, особенно у детей раннего возраста диктуют необходимость активной профилактики. По мнению экспертов ВОЗ с помощью такой вакцины можно ежегодно предотвращать от 500 тыс. до 1 млн. смертных случаев среди детей от этой инфекции. К сожалению, в настоящее время, хотя и созданы ротавирусные вакцины, но они находятся на стадии клинических испытаний. В нашей стране серьезных работ по созданию ротавирусной вакцины не ведется.
Для региональных календарей представляют интерес вакцины против клещевого энцефалита, шигеллеза Зоне, Ку-лихорадки и других.
С практической точки зрения могут иметь значение вакцины против стафилококковой инфекции, семейства вирусов герпеса, хламидийной, цитомегаловирусной, энтеровирусной инфекций и, особенно, против аденовирусной, респираторно-синцитиальной, парагриппозной инфекций. Работы над созданием этих и еще многих других вакцин ведутся во многих лабораториях мира.
С учетом новых вакцин Национальный календарь профилактических прививок в недалеком будущем будет существенно расширен. Высказывается мнение, что в первой половине текущего столетия в нем будет не менее 36—40 вакцин (В. ф. Семенов, 2002 г.).
Естественно может возникнуть вопрос, как иммунная система будет реагировать при насыщенном календаре прививок на введение столь многочисленных вакцин. Нам кажется, очень удачный ответ на этот вопрос дали американские педиатры: «Новорожденные сразу после рождения с вдыхаемым воздухом, с пищей и за счет контакта с окружающей средой получают почти одномоментно огромное количество антигенов, в том числе и безусловные патогены, и при этом почему-то ни у кого не возникает опасение за их иммунную систему». Важно понимать, что с помощью вакцин мы профилактируем те инфекционные заболевания, с возбудителем которых встречаются все люди, в том числе и при отягчающих обстоятельствах, когда возникает высокий риск заболеть. Опережающее введение вакцин, представляющих собой или ослабленный
Детские инфекции 2 • 2004
7
аттенуированный вирус (живые вакцины), или субъединицу патогена (НВвАд), или модифицированный продукт токсина (анатоксины) и т. д., позволяет сформировать селективную защиту против патогена и, следовательно, предотвратить возникновение заболевания.
Для практической реализации расширенного календаря прививок имеет значение хорошо известный факт, что побочные эффекты и осложнения на введение комбинированных многокомпонентных вакцин не суммируются, т. е. бывают такими же, как если бы вводилась моновакцина и, следовательно, все вакцины календаря прививок, положенные по возрасту, могут вводиться одновременно, разумеется разными шприцами и в разные участки тела.
Расширенный календарь профилактических прививок в будущем, несомненно, приведет к улучшению здоровья и качества жизни.
Что же касается настоящего Национального календаря, к его достоинствам можно отнести то, что отечественные вакцины уже сегодня позволяют решить проблему ликвидации полиомиелита, кори, эпидемического паротита, дифтерии, столбняка, гепатита В.
Среди недостатков можно выделить следующие: в календаре нет вакцин против ветряной оспы, ротави-русной инфекции, гемофильной типа Ь инфекции, ме-нингококковой инфекции, гепатита А, гриппа, пневмококковой инфекции; недостаточно настойчиво реализуется программа вакцинации против краснухи и гепатита В; отсутствует вторая ревакцинация против коклюша в возрасте 6 лет; вакцинация против туберкулеза недостаточно эффективна из-за низкой имму-ногенности вакцины БЦЖ; недостаточно используются комбинированные вакцины.
Вакцины для иммунотерапии инфекционных болезней
Н. В. Медуницын
Государственный НИИ стандартизации
и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича, Москва
Необходимость применения вакцин для лечения инфекционных заболеваний продиктована недостаточной эффективностью антибактериальной терапии и частым формированием лекарственной устойчивости у возбудителей. Мероприятия по предотвращению и лечению хронических инфекций должны быть направлены на устранение этиологического фактора (возбудителя заболевания) и повышение иммунологической активности макроорганизма. Лечебные вакцины направлены на стимуляцию иммунной системы, усиление специфических и неспецифических факторов иммунитета, способных подавлять размножение микроорганизмов, нейтрализовать и элиминировать токсические продукты. Лечебные вакцины применяются при длительном торпидном течении инфекции, при бактерио- и вирусоносительстве в случаях безуспешной антибиотикотерапии.
факторами, способствующими возникновению хронических форм инфекционных заболеваний, могут быть: мутация микроорганизмов, появление антибиотикоус-тойчивых штаммов благодаря естественному отбору с последующей передачей их свойств новому поколению путем репликации или конъюгации при переходе плаз-мид от одного организма к другому; дрейф антигенов у микроорганизмов вследствие их генетической изменчивости; экранизация поступления антигенов в лимфатические узлы и кровеносную систему; изолированность инфицированной ткани от клеток иммунной системы; слабость антигенных свойств возбудителей, феномен мимикрии; иммунодефицитные состояния и другие виды недостаточности иммунных механизмов защиты.
Переход инфекционного процесса в хроническую форму во многом зависит от недостаточной напряженности гуморального или(и) клеточного иммунитета. Хронические инфекции, защита от которых зависит прежде всего от клеточного иммунитета, часто протекают на фоне достаточно высокого уровня циркули-
рующих анител, которые не обеспечивают защиту и не препятствуют формированию бактерионосительства.
Остановить формирование лекарственной резистентности у микробов невозможно, оно основано на естественном биологическом явлении — мутации генов и селекции микробов с измененными генами. Мутации происходят редко, они появляются примерно у одного из миллиона микробов, однако микробы с лекарственной устойчивостью становятся преобладающими благодаря быстрому их росту. Они передаются окружающим людям, вызывая резистентные формы заболевания. Полностью избежать появления такой резистентности нельзя, однако ее можно значительно ослабить, не допуская неправильного и нерационального использования лекарственных средств.
Механизмы действия лечебных вакцин изучены недостаточно. При хронических инфекциях всегда есть источник поступления антигена. Целесообразность введения вакцин на фоне специфической антигенной перегрузки не всегда поддается обоснованию. Лечебные моновакцины усиливают не только специфический иммунитет. Происходит стимуляция неспецифических факторов иммунитета, наблюдается увеличение числа и нормализация функциональной активности субпопуляций Т-клеток, фагоцитов, повышается уровень общего и специфического иммуноглобулина. Решающими факторами в действиях таких вакцин являются: стимуляция функций вспомогательных клеток (макрофагов, дендритных клеток, клеток Лангерганса и др.), усиление процессов фагоцитоза, процессинга, презентации антигена и секреции цитокинов.
Для лечения хронических форм инфекционных заболеваний, вызванных патогенной флорой, используют лечебные моновакцины, которые по своему составу являются классическими вакцинами, которые применяются для профилактики этих же инфекций. Лечебные вакцины
