CC BY
156
медицинскии
совет-« »12009
Т.Э.БОРОВИК, д.м.н., профессор, И.Я.КОНЬ, д.м.н., профессор, В.А.СКВОРЦОВА, д.м.н., профессор, К.СЛАДОДО, д.м.н., профессор, Г.В.ЯЦЫК, д.м.н., профессор, НЦЗД РАМН НИИ питания РАМН, Москва
Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ
Рациональное вскармливание детей грудного возраста является залогом их гармоничного роста и развития, а также высокого качества жизни как в раннем детском возрасте, так и в последующие годы.
Оптимальным продуктом питания для грудного ребенка является материнское молоко, соответствующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ, обеспечивающее адекватное развитие детского организма. Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соответствуют функциональным возможностям желудочно-кишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов и транспортных белков. Грудное молоко является источником гормонов и различных факторов роста, которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка.
Как мать ребенка, так и врачи должны приложить все усилия для того, что продлить грудное вскармливание до 1—1,5-летнего возраста ребенка. При этом рационально организованное питание кормящей матери, построенное с учетом рекомендуемых норм физиологических потребностей в макро- и микронутриентах и энергии, обеспечиваемых соответствующими наборами продуктов, использованием витаминно-минеральных комплексов или специализированных продуктов нутритивного и лактогонного действия, обогащенных витаминами и минеральными веществами, безусловно, позволит поддержать здоровье женщины и обеспечить адекватное развитие грудного ребенка.
Введение докорма или перевод ребенка на полное искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и могут осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным.
Смешанное вскармливание подразумевает кормление ребенка первого года жизни грудным молоком (не менее 1/5 суточного объема) и адаптированными детскими молочными смесями. При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 в суточном рационе ребенка.
В таких случаях в питании детей важно использовать адаптированные молочные смеси, созданные с учетом современных требований к их составу.
Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, для него далеко не безразличен, являясь своеобразным «метаболическим стрессом». Ни одна, даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материнского молока. В связи с этим максимальное внимание врачей и среднего медицинского персонала должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и аппетита.
Существует несколько видов адаптированных молочных смесей (рис. 1):
■ для детей первых 5—6 месяцев жизни — «начальные» или «стартовые» смеси;
■ для детей второго полугодия жизни — «последующие» смеси;
■ Ни одна, даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материнского молока. В связи с этим максимальное внимание врачей и среднего медицинского персонала должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и аппетита.
медицинскии
совет-р »12009
■ смеси от «0 до 12 месяцев» могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка.
Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первых месяцев жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах с целью его количественного приближения к таковому в женском молоке. Это стало возможным благодаря улучшению качества белкового компонента. Так, в большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4—1,6 г/100 мл, а минимальный уровень — 1,2 г/100 мл (содержание белка в 100 мл женского молока составляет 0,9—1,2 г).
Белковый компонент таких продуктов представлен смесью легкоусвояемых сывороточных белков, с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот. Однако их количество, соотношение не соответствуют этим параметрам материнского молока. Соотношение сывороточных белков и казеина в детских молочных смесях последнего поколения составляет 60:40 или 50:50, причем наиболее оптимальным является соотношение 70:30. Все адаптированные молочные смеси обогащены тау-рином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и а-лактальбумин. Многие искусственные смеси содержат в своем составе нуклеотиды.
Жировой компонент женского молока значительно отличается от такового коровьего молока. В первую очередь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК, чрезвычайно важных для правильного роста и развития ребенка, формирования центральной нервной системы, адекватного иммунного ответа. Состав жирового компонента «начальных» смесей приближен к уровню липидов женского молока. С этой целью в них вводятся растительные масла, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. Соотношение линолевой и а-линоленовой жирных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 10:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшое количество природных
эмульгаторов (лецитина, моно- и диглице-ридов), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей вводят также L-кар-нитин, способствующий ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащение смесей длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновой и докозагек-саеновой), которые являются предшественниками эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), необходимых для миелинизации нервных волокон, дифференцировки клеток сетчатки глаза, участвуют в формировании и стабилизации клеточных мембран и др.
В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза или ее комбинация с мальто-декстрином (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд продуктов содержит галакто- и фруктоолигоса-хариды, обладающие пребиотическими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифи-добактерий. Продукты «Сэмпер Бифидус» и «Тема 2» содержат лактулозу, также являющуюся пребиоти-ком, послабляющий эффект которой клинически доказан.
Все смеси содержат необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечивающих оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, обладающий выраженными антиоксидантными свойствами.
Соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1—2,0:1, что обеспечивает правильное развитие костной ткани и предупреждает появление рахита. Оптимальным является соотношение 2:1. Предусматривается также оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кис-
лоты (5—10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка — 2:1 и железа и меди — 20:1, поскольку при таком балансе не происходит нарушение всасывания этих микроэлементов.
Уровень витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15—20%, так как их усвояемость из коровьего молока более низкая, чем из женского. При этом большое внимание уделяется достаточному введению витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет 40—50 МЕ. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях организма, а в некоторые смеси введен b-каротин.
Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным («Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society or Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition /ESPGHAN/, Директива ЕС 1996 г.) стандартам для адаптированных молочных смесей.
Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмолярность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмолярность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна превышать 290—320 мОсм/л.
«Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содержат более высокое количество белка (1,5— 1,8 г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрастной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Поскольку у детей к 4—5 месяцам жизни истощаются запасы железа, полученные внутриутробно, требуется дополнительное введение в смесь этого важного микро-нутриента (1,1—1,4 мг железа в 100 мл.).
Смеси «от 0 до 12 месяцев» используются в питании детей на протяжении всего первого года жизни. В белковом компоненте могут преобладать как сы-
вороточные белки, так и казеины, причем в данном случае казеиновая основа продукта подвергается специальной технологической обработке, облегчающей ее переваривание и усвоение.
Важным направлением детской диетологии является введение в состав смесей пробиотиков — живых микроорганизмов, которые благоприятно влияют на здоровье ребенка, нормализуя его кишечную микрофлору.
При разработке продуктов пробиотического действия используются различные виды микроорганизмов, к которым, как и к продуктам, созданным на их основе, предъявляются строгие требования безопасности, функциональной эффективности, технологичности. Эти продукты нашли широкое применение и используются как с профилактической, так и с лечебной целью, так как обеспечивают хорошие показатели физического развития детей, стабильный состав микрофлоры кишечника, улучшение показателей иммунного статуса.
Большинство продуктов-пробиотиков для детского питания являются кисломолочными. Для их приготовления подбираются специальные штаммы лактобактерий (Lactobacillus rhamnosus (LGG), Lactobacillus acidofilus и болгарская палочки), бифидо-бактерий (Bifidobacterium Lactis Bb12, Bifidobacteri-um bifidum, Bifidobacterium infantis) и термофильного стрептококка. Закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными.
Кисломолочные смеси обладают двойным функциональным эффектом — за счет пробиотических штаммов и продуцируемой ими молочной кислоты. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижается антигенность белкового компонента.
Основными свойствами кисломолочных продуктов являются общее биологическое действие на организм ребенка, влияние на микробиоценоз кишечника, воздействие на секреторную функцию пищеварительных желез и перистальтику кишечника, а также иммуномодулирующий эффект. Они повышают кислотность химуса, ингибируют рост патоген-
■ Все смеси содержат необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечивающих оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, обладающий выраженными антиокси-дантными свойствами.
nr« медицинский М Cсовет-,:, №i2009
Таблица 1. Жидкие адаптированные и частично адаптированные кисломолочные продукты
Название продукта Используемые штаммы
Агуша 1 кисломолочная ацидофильная палочка, бифидобактерии
Агуша 2 кисломолочная ацидофильная палочка, бифидобактерии
Адалакт ацидофильная палочка, термофильный стрептококк
Ацидолакт ацидофильная палочка, термофильный стрептококк
Ацидофильная «Малютка» ацидофильная палочка, термофильный стрептококк
Бифилин бифидобактерии
Таблица 2. Жидкие неадаптированные кисломолочные продукты
Название продукта Используемые штаммы
Ацидолакт ацидофильная палочка, термофильный стрептококк
Биолакт ацидофильная палочка
Наринэ ацидофильная палочка
Лактобактерин лактобактерии
Бифидокефир, Биокефир, Бифидок кефирные грибки, бифидобактерии
ной, гнилостной и газообразующей флоры, стимулируют рост нормальной индигенной флоры, а также улучшают всасывание кальция, фосфора, магния и железа.
Для питания детей первого года жизни особенно показаны жидкие адаптированные кисломолочные смеси «Агуша 1» и «Агуша 2», так же частично адаптированные кисломолочные продукты (табл. 1).
В Российской Федерации производятся также адаптированные жидкие молочные продукты: «Аци-долакт», «Наринэ», «Био-лакт», «Биокефир», «Бифи-докефир», «Бифидок». Они выпускаются на детских молочных кухнях или в цехах детского питания. В 100 мл этих смесей уровень белка высок и составляет 2,6—2,8 г, а соотношение альбуминовой и казеиновой фракций — 20:80. Их используют в питании детей не ранее 8 месяцев.
Жидкие неадаптированные кисломолочные продукты представлены в таблице 2.
В настоящее время на российском потребительском рынке присутствуют сухие адаптированные кисломолочные продукты отечественного и зарубежного производства «Нутрилак кисломолочный», «НАН кисломолочный», «Лактофидус 1» и «Лактофидус 2» (табл. 3), а также пресные смеси («Агуша GOLD 1» и «Агуша GOLD 2», «Нутрилак Би-
■ Кисломолочные смеси обладают двойным функциональным эффектом—за счет пробиоти-ческих штаммов и продуцируе-
V V п
мои ими молочной кислоты. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижается анти-генность белкового компонента.
фи», «НАН 2», «ХиПП 1» и «ХиПП 2»), в состав которых введены пробиотики (бифидо- и лактобакте-рии). В состав смеси «Нутрилак-Бифи» введены би-фидобактерии — B. lactis (ВВв 12), «НАН-2» — лак-тобактерии L. rhamnosus (LGG) и бифидобактерии B.londum, смесь «ХиПП 2 с лактобактериями» обогащена живыми молочнокислыми бактериями L.
reuteri в количестве не менее 107 КОЕ/г (табл. 4).
Современные технологии позволяют обеспечить сохранность микроорганизмов в смесях на протяжении всего срока годности, что представляется очень важным, так как длительные сроки хранения этих продуктов дают возможность обеспечить ими детей, проживающих в отдаленных регионах страны.
В рационе ребенка первых месяцев жизни возможно комбинировать адаптированные пресные и кисломолочные смеси в соотношении 2:1—1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта, определенные сдвиги в кислотно-щелочном состоянии. Сухие кисломолочные смеси «Нутрилак кисломолочный», «НАН кисломолочный» имеют низкую кислотность, что позволя-
Таблица 3. Сухие детские кисломолочные смеси (в 100 мл готовой смеси)
Ингредиенты Нутрилак КМ («Нутритек», Россия) НАН кисломолочный («Нестле», Швеция) Галлия Лактофидус 1 («Данон», Франция) Галлия Лактофидус 2 («Данон», Франция)
белки, г 1,5 1,68 1,8 2,2
соотношение сывороточные белки:казеин 50:50 50:50 40:60 20:80
жиры, г 3,4 3,22 3,2 3,2
углеводы, г 7,4 7,85 8,3 8,7
лактоза 5,1 5,74 5,3 6,15
декстрин-мальтоза 2,3 1,93 2,5 2,4
олигосахариды - - 0,2 0,15
энергетическая ценность, ккал 67 67 69 72
Таблица 4. Сухие детские молочные смеси с пробиотиками (в 100 мл готовой смеси) 1
Название продукта Фирма, страна производитель Ингредиенты Энергетическая ценность, ккал
белки, г жиры,г углеводы, г
Агуша GOLD 1 Россия 1,42 3,6 7,2 67
Агуша GOLD 2 Россия 1,6 2,9 7,7 63
НАН 2 «Нестле», Швейцария 1,68 2,86 8,69 67
Нутрилак-Бифи «Нутритек», Россия 1,5 3,4 7,4 67
ХиПП 2 с лактобактериями «ХиПП», Австрия 1,8 3,0 10,2 75
ет использовать их в качестве основного продукта питания.
В последнее время большое внимание уделяется обогащению детских молочных смесей пребиоти-ками — нутриентами, которые используются полезными микроорганизмами кишечника в процессе их роста и оказывают положительное влияние на микробиоценоз.
К пребиотикам относятся пищевые волокна, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но ферментируются в толстой кишке, способствуя селективному росту полезной для организма микрофлоры. Пребиотическими свойствами обладают многие неперевариваемые углеводы, из которых наиболее изученными являются олигосахариды, лактулоза и инулин.
Они оказывают пребиотический эффект, обеспечивая рост бифидобактерий в кишечнике ребенка. Бифидодоминантный состав кишечной микрофлоры у детей на грудном вскармливании имеет ряд положительных эффектов и, прежде всего, выполняет иммуномодулирующую функцию. Известно, что ребенок на естественном вскармливании
реже подвержен инфекционным заболеваниям и обладает более высокой резистентностью к кишечным инфекциям.
Олигосахариды — линейные полимеры глюкозы и других моносахаров, в женском молоке они составляют 12—14% от общего содержания углеводов и представлены преимущественно галактооли-госахаридами. Олигосахариды занимают промежуточное положение между моно- и полисахаридами и, как правило, содержат от 3 до 10 моносахарид-ных остатков.
Олигосахариды грудного молока в совокупности представляют собой третью по количественному содержанию плотную составляющую грудного молока (после лактозы и жира). Максимальная концентрация олигосахаридов определяется в молозиве — 20 г/л, в зрелом молоке составляет примерно 13 г/л. Состав олигосахаридов грудного молока не зависит от диеты матери, но значительно различается по количеству и качеству у разных матерей. Олигосахариды входят в структуру клеточной мембраны млекопитающих, являются рецепторами для антител, токсинов, гормонов, патогенов и вирусов.
пг« медицинский М Cсовет-,:, №i2009
Таблица 5. Химический состав и энергетическая ценность детской молочной смеси «Сэмпер-Бифидус»
Название продукта Фирма, страна производитель Ингредиенты (в 100 мл готовой смеси) Энергетическая ценность (ккал в 100 мл)
белки, г жиры,г углеводы, г
Сэмпер Бифидус «Семпер», Швеция 1,3 3,5 7,4 (0,9*) 66
* Лактулоза.
Бифидогенные свойства пребиотиков легли в основу концепции по обогащению ими детских молочных смесей для искусственного вскармливания. В соответствии с этой концепцией создана пребиоти-ческая добавка, содержащая 90% короткоцепочеч-ных галактоолигосахаридов и 10% длинноцепочеч-ных фруктоолигосахаридов. Введение смеси галак-то- и фруктоолигосахаридов в состав «заменителей» женского молока — «Нутри-лон 1» и «Нутрилон 2», «Нут-рилон Комфорт 1» и «Нут-рилон Комфорт 2» — стало еще одним шагом, приближающим смесь для искусственного вскармливания к составу женского молока, являющегося «золотым стандартом».
Олигосахариды введены в состав и других детских молочных смесей: «Агуша GOLD 1», «Агуша GOLD 2», «Нутрилак 0-6», «Нутрилак 6-12», «Нутрилак 0-12», «Фрисолак 1» и «Фрисолак 2», «Хумана ГА 2», «Хумана Фольгемильх 2» и «Хумана Фольгемильх 3», «Нестожен 1» и «Не-стожен 2».
Другим углеводом, оказывающим послабляющее действие и влияющим на состояние микробиоценоза кишечника, является лактулоза — дисахарид, полученный синтетическим путем. Лактулоза состоит из галактозы и фруктозы, не расщепляется дисахаридазами, в неизмененном виде достигает толстой кишки, где становится субстратом для роста бифидобактерий. Пребиотическое действие лак-тулозы учитывается при создании детских молочных смесей. Продуктом, в состав которого впервые была введена лактулоза, является «Сэмпер-Бифидус» (табл. 5).
В настоящее время выпускается также «Детское молоко Агуша с лактулозой», которое рекомендуется к использованию в питании детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.
■ Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, у него отсутствуют диспептические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохо переваренный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипотрофия, паратрофия и др.).
Ш АЛГОРИТМ ВЫБОРА СМЕСИ
При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания ребенка, следует учитывать:
■ возраст ребенка. Для детей первых 4-6 месяцев жизни — «начальные» или «стартовые» смеси. В первые 2-3 недели жизни предпочтительнее назначать пресные, а не кисломолочные заменители
женского молока. В последующем возможно сочетание адаптированных пресных и кисломолочных смесей 1:1 либо 2:1; ■ степень адаптированно-сти смеси. Чем меньше возраст ребенка, тем в большей степени он нуждается в максимально адаптированных смесях. Это «стартовые» или «начальные» смеси, предназначенные для детей от 0 до 5—6 месяцев жизни. В первом полугодии жизни можно использовать смеси «от 0 до 12 месяцев» с 5—6 месяцев назначаются «последующие» формулы;
■ функциональные возможности желудочно-кишечного тракта;
■ социально-экономические условия семьи. Все дети грудного возраста должны получать современные адаптированные молочные продукты. Дети из социально незащищенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка);
■ индивидуальную переносимость смеси. Ребенок должен выбирать смесь по вкусу.
Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, у него отсутствуют диспептические расстройства (срыги-вания, рвота, жидкий, плохо переваренный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипотрофия, паратрофия и др.).
