CC BY
68
Т.Н. Проскокова
НАСЛЕДСТВЕННАЯ
МОТОРНО-СЕНСОРНАЯ НЕВРОПАТИЯ I ТИПА, АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНАЯ ФОРМА
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Наследственные мо-
торно-сенсорные невропатии (НМСН), или болезнь Шарко — Мари — Тута (ШМТ), — обширная гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся поражением периферических нервов. Клиническая картина этих заболеваний включает симметричную прогрессирующую слабость и атрофию дистальных мышц конечностей, гипо- и арефлек-сию, частую деформацию стоп по типу pes cavus, сенсорный дефицит. Описаны формы НМСН с аутосом-но-доминантным, аутосомно-рецес-сивным, Х-сцепленным рецессивным, Х-сцепленным доминантным типами наследования [3, 4]. Наиболее распространены в популяции НМСН I и II типов (демиелинизи-рующего и нейронально-аксонально-го) [4].
При НМСН I типа имеется снижение скорости проведения импульса (СПИ) с верхней границей для моторных волокон срединного нерва 38 м/с и при гистопатологическом исследовании биопсии периферических нервов выявляется интенсивная сегментарная де- и ремиелинизация. При НМСН II типа определяется легкое снижение или нормальная СПИ (более 38 м/с) [3].
НМСН — генетически гетерогенное заболевание. Гены, детерминирующие развитие доминантных НМСН la, lb и 1с типов, НМСН IIa, IIb lid и Не типов и аутосомно-ре-цессивной НМСН различны между собой и зачастую локализованы в различных хромосомах [8]. Мутации в некоторых из них ответственны также за синдром Дежерина — Сотга, врожденную гипомиелинизацию, наследственную невропатию со склонностью к параличам от сдавления [8].
Описанные гены кодируют белки с различными функциями. При ауто-сомно-доминантных невропатиях наблюдается нарушение структуры мие-линовых компонентов, при аутосом-но-рецессивных невропатиях обнаруживаются дефекты в механизмах клеточного роста, дифференцировки [12].
При аутосомно-доминантной форме НМСН I типа у 2/3 больных первые признаки болезни появляются в первом десятилетии жизни, в 1/4 случаев — во втором десятилетии. Воз-
никает слабость в ногах при длительной ходьбе, по мере прогрессирова-ния заболевания походка приобретает характер "петушиной" (стехшаж), атрофии мышц вызывают деформации стоп (полая стопа, фридрейхова стопа) и кистей. Некоторые исследователи считают костные деформации стоп облигатным признаком НМСН I типа [4]. Практически у всех больных выявляется раннее снижение ахилловых рефлексов. Частым проявлением данного типа невропатии являются нарушения поверхностной и глубокой чувствительности. У 1/3 больных выявляются гипертрофии периферических нервов, вегетативные расстройства.
Проведено клиническое и электромиографическое обследование двух семей с аутосомно-доминантной формой НМСН I, проживающих в Хабаровском крае.
Согласно генеалогическим данным (рис. 1) в семье К. на момент обследования живы 7 больных, из которых обследованы 5 чел. (одна больная отказалась от осмотра, другой находится в местах лишения свободы, сведения о них получены от родственников). Вероятно, носителем патологического гена являлся член семьи 1-1, который погиб во время Великой Отечественной войны в молодом возрасте; его жена (1-2) умерла в возрасте 82 лет, неврологически была здорова. При осмотре члена семьи 1У-8,
13 лет, не предъявлявшего жалоб и •
считавшего себя здоровым, выявлено отсутствие ахилловых рефлексов и снижение карпорадиальных, что позволяет диагностировать преклиническую форму болезни.
Основным и общим для всех клиническим проявлением заболевания был медленно прогрессировавший дисталышй парез нижних конечностей. Возраст начала болезни варьировал от 20 до 62 лет. У мужчин первыми симптомами были стягивающие боли в икроножных мышцах при физической нагрузке, у женщин — слабость в ногах. Тремор пальцев рук выявлен только у II-1 и П-З, чувствительные расстройства (нарушение поверхностной и глубокой чувствительности) — у II-1, П-З и III-6, нарушение только вибрационной чувствительности — у 1У-3. У всех больных диагностировано плоскостопие, поражения верхних конечностей отсутствовали.
При электромиографическом исследовании у больного 1У-8 с пре-клиническими проявлениями заболевания СПИ по малоберцовым, боль-шеберцовым нервам оказалась в пределах нормы. Показатели игольчатой ЭМГ (исследованы передние большеберцовые мышцы) были также нормальными. У остальных 4 больных имелось грубое нарушение проводимости по нервам нижних конечностей, при игольчатой ЭМГ определялись признаки денервационно-го процесса.
II
1!
III 1! IV ! 21 14!
IV
-п
4
-хА
Ьпооию
й й
5 6 7
I
ш
12 3! 45 6 7 8! 9
Рис. 1. Родословная семьи К. Диагноз: НМСН I типа, аутосомно-доминантная форма Примечание. ! — лично осмотрен.
II 1
III
Рис. 2. Родословная семьи Р.
Диагноз: НМСН I типа, аутосомно-доминантная форма
Примечание. ! — лично осмотрен.
У мужчин течение заболевания было в целом более тяжелым. У них отмечены более ранний возраст начала болезни (13, 19, 20 лет), чем у женщин (30, 62 года), более грубые атрофии мышц голени, более быстрое нарастание парезов, более выраженные признаки денервационного процесса по данным ЭМГ (у мужчин
— III-IV стадии денервационно-реин-нервационного процесса, у женщин
— 1-11 стадии). По данным литературы, аутосомно-доминантная НМСН тяжелее протекает у мужчин, причины этого пока не установлены [5].
Во второй семье Р. имеются 5 живых больных, обследованы 3 члена семьи (рис.2). Возраст начала заболевания у трех сибсов — 11 лет. У III-1 первым симптомом была слабость в ногах, у III-2, III-3 — деформация стоп. Внутрисемейное разнообразие заболевания демонстрирует течение
болезни — у III-1 оно более медленное; среди двух однояйцевых близнецов симптоматика менее выражена у Ш-З (менее грубые деформации стоп, атрофии, чувствительные нарушения). У обоих близнецов имелся грудной кифоз, килевидная деформация грудной клетки. Постуральный тремор пальцев рук выявлен только у Ш-2. Различия касались и характера поражения верхних конечностей: у III-1, несмотря на меньшую степень поражения нижних конечностей, на момент осмотра имелись легкая слабость приводящих, отводящих пальцы рук мышц, гипотрофия тенара и гипотенара; у Ш-2 руки были интак-тны; у Ш-З обнаруживалась гипотрофия тенара и гипотенара.
По данным стимуляционной и игольчатой ЭМГ у всех трех сибсов обнаружены аналогичные изменения: нарушение проводимости по малоберцовым, большеберцовым нервам и Ш-1У стадии денервационно-реин-нервационного процесса.
Таким образом, при исследовании двух семей с аутосомно-доми-нантной формой НМСН выявлен внутри- и межсемейный полиморфизм заболевания, касающийся возраста начала болезни, темпов про-грессирования, особенностей клинической картины.
Литература
1. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиогра-фия. М.: Медицина, 1986. 368 с.
2. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. и др. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог: Изд-во ТРГУ, 1997. 370 с.
3. Дадали Е. Л., Федоров В. П., Мерсианова И. А. и др. // Неврол. журн. 2001. №6. С. 13-17.
4. Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. (ред.) Наследственные болезни нервной системы. М.: Медицина, 1998. 496 с.
5. Руденская Г.Е., Шагина И.А,, Вассерман Н.Н. и др. // Журн. неврол. и психиатр. 2001. №10.
C.8-12.
6. Скупченко В.В., Романова Т.В. // Журн. неврол. и психиатр. 2001. №8. С.8-11.
7. Щтульман Д. Р., Попелянский Я. Ю., Карлов В. А. и др. // Болезни нервной системы. М.: Медицина, 1995. Т.1. С.401-405.
8. Boerkoel С. F., Takashima Н., Stankiewicz P. et al. // Am. J. Hum. Genet. 2001. Vol.68, No.2. P.325-333.
9. Chance P.F., Fishbeck К. H. // Hum. Mol. Genet. 1994. Vol.3, Spec. P.1503-1507,
10. Harding A.E. // Brain. 1995. Vol.118, No.3. P.809-818.
11. Leal A., Morero В., Valle G.
D. et al. // Am. J. Hum. Genet. 2001. Vol.68, No.l. P.269-274.
12. Rogers Т., Chandler D„ Angelicheva D. et al. // Am. J. Hum. Genet. 2000. Vol.67, No.3. P.664-671.
□ □□
В.И. Толстоногова, В.И. Александров, С.П. Авраменко, М.А. Фролова
НЕЙРОФИБРОМАТОЗ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ И ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ
ММУ "Городская больница №3 им профессора С.К.Нечепаева ", г. Хабаровск
Нейро-фибро-матоз — группа
системных наследственных заболеваний, входящих в группу факоматозов [1]. Впервые в 1882 г. F.D. Recklinghausen доказал, что нейрофибромы и кожные фибромы структурно связаны, ввел термин "нейрофиброма" — заболевание, позднее обозначенное как "нейрофиброматоз".
Нейрофиброматоз — наследственное сравнительно редкое заболевание,
встречающееся в популяции с частотой 1:3000 чел. [3]. В основе нейро-фиброматоза лежит дефект развития нейромезоэктодермальных образований на самых ранних стадиях развития организма [2]. Различают нейрофиброматоз первого типа [2], который встречается спорадически (НФ1), и нейрофиброматоз второго типа (НФ2), который, как правило, является семейным заболеванием. Различие между ними обусловлено патологией различных генов. При НФ1 патология связана с 17-й, а при НФ2
— с 22-й хромосомами [1]. Наибольшую значимость имеет НФ1, который составляет до 90% всех случаев фиб-роматоза [1].
Диагноз НФ1 может быть поставлен при наличии следующих признаков [2]:
— не менее 5 пигментных пятен цвета "кофе с молоком", диаметром до 5 мм у детей до пубертатного возраста;
— две или больше нейрофибром;
— мелкие пятна типа веснушек в подмышечных или в паховых складках;
