CC BY
19
УДК 616.366-089.87-053.2
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ САМОУДЕРЖИВАЮЩЕГОСЯ КАТЕТЕРА-СТЕНТ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ. Е.А. Кушевская
Смоленская государственная медицинская академия
Проведенное исследование подтвердило возможности использования катетера-стент в комплексном лечении обструктивных форм пиелонефрита у беременных. В основе развития острого пиелонефрита у беременных лежит нарушение пассажа мочи из почки [1] . Механизм развития нарушения уродинамики в гестационном периоде может быть связан как с самой беременностью (нейрогуморальные сдвиги, механическое давление беременной матки на мочеточники), так и с заболеваниями почек и мочевых путей, существовавшими до беременности и проявившимися в ходе ее развития (уролитиаз, аномалии развития, нефроптоз, гидронефроз, кисты почек и т.д.) [2,4].
Успех лечения пиелонефрита, в том числе и антибактериальной терапии, зависит от восстановления пассажа мочи. При сохраняющемся нарушении пассажа мочи консервативное лечение не дает эффекта, и пиелонефрит неизбежно будет прогрессировать, приводя к возникновению гнойно-деструктивных поражений почек (апостематоз, карбункул, абсцесс и т.д.) [3,5].
Первое общепринятое в урологической практике мероприятие, которое выполняется в связи с возникновением ретенции, заключается в том, что в почечную лоханку проводят и оставляют на несколько дней мочеточниковый катетер. Проведение антибактериальной терапии на фоне восстановленного катетеризацией оттока мочи достаточно часто позволяет добиться ликвидации атаки острого пиелонефрита. Метод катетеризации прост, доступен в специализированном лечебном учреждении, но, несмотря на простоту выполнения, имеет ряд недостатков. Так как катетер сообщается с внешней средой, создаются условия для распространения восходящей госпитальной инфекции, больная вынуждена соблюдать постельный режим, катетер имеет тенденцию к самостоятельному отхождению, что требует повторных, иногда многократных катетеризаций.
Еще одним, имеющимся в арсенале урологов, методом является выполнение хирургического дренирования верхних мочевыводящих путей, то есть выполнение операции пункционной, или открытой нефростомии. Данная операция обеспечивает стабильную деривацию мочи, однако сама по себе является достаточно тяжелым испытанием для беременных и плода. Кроме этого в послеоперационном периоде возникают (так же как и при катетеризации мочеточников) проблемы, связанные с дополнительным инфицированием мочевых путей, необходимостью ухода за раной и смены дренажной трубки. Кроме названных способов дренирования верхних мочевыводящих путей, существует еще один, так называемый метод "подвесной катетеризации" почечной лоханки.
Целью настоящего исследования было изучение результатов лечения острого пиелонефрита у женщин, которым в качестве способа дренирования верхних мочевых путей был применен метод "подвесной катетеризации", то есть был установлен катетер-стент.
Материалы и методы исследования
Метод дренирования почечной лоханки самоудерживающимся мочеточниковым катетером-стентом был описан в 1976 году Hepperlen и соавт. [6,7]. Метод заключается в установке по мочеточнику в лоханку с помощью струны-проводника специального катетера из мягкого синтетического материала. Диаметр катетера может колебаться от
№4 до №9 по шкале Шарьера. Длина катетера подбирается исходя из роста женщины. Проксимальный (лоханочный) и дистальный (пузырный) концы катетера принимают смоделированную заранее форму спирали соответственно в лоханке и мочевом пузыре (рис.1).
За период с 1992 по 2003 год всего в клинику урологии поступило 94 беременных с острым пиелонефритом различной степени тяжести и различной этиологии. Методика дренирования почечной лоханки катетером-стент взята на вооружение в клинике с 1995 года. С этого времени до 2002 года под наблюдением находилось 16 беременных в возрасте от 19 до 37 лет, которым был установлен катетер-стент. Показаниями к применению катетера-стента явились высокая лихорадка, почечная колика, неэффективность применения обычной катетеризации мочеточников. При проведенном обследовании при поступлении в клинику у всех этих пациенток были подтверждены симптомы острого пиелонефрита. Каких-либо урологических заболеваний, способных стать причиной ретенции и острого пиелонефрита, выявлено не было. Таким образом, причиной пиелонефрита в данных наблюдениях явилась компрессия мочеточников беременной маткой.
Рис.1 Вариант установки катетера - стент в мочевыделительных путях слева. Результаты исследования и их обсуждение
В среднем катетер находился в мочевых путях в течение одного месяца. До установки катетера - стент у данных женщин отмечалось выраженное расширение чашечно-лоханочной системы при УЗИ почек. Кроме этого, в анализах мочи количество лейкоцитов было от 60-80 в поле зрения и значительно выше. У 8 беременных страдала азотовыделительная функция почек, что выражалось в повышении уровня мочевины и креатинина крови. При посеве мочи у 11 беременных наблюдался рост стафилококка и энтерококка. На фоне установленной дренажной системы всем женщинам была назначена адекватная антибактериальная терапия, согласованная с кафедрой клинической фармакологии. У всех женщин отмечено резкое снижение лихорадки и в дальнейшем практически полная нормализация анализов мочи и анализов крови.
После удаления катетера-стент у 12 женщин состояние оставалось стабильным без склонности к рецидивам заболевания, у 4 пациенток пришлось повторно установить катетер-стент. Роды у этих четырех женщин проводились с наличием катетера-стент в мочевых путях, что не повлияло на их нормальный исход.
В качестве примера приводим один из наиболее сложных случаев клинического наблюдения.
Больная В., 29 лет, до данной беременности не страдала урологическими заболеваниями. Первая беременность у нее завершилась самопроизвольным абортом. Настоящая беременность вторая. Поступила в клинику с явлениями острого пиелонефрита справа, беременность 37 недель. Из-за частого отхождения катетера из лоханки добиться стихания атаки острого пиелонефрита не удавалось. Тяжесть состояния женщины диктовала необходимость проведения нефростомии справа. Была предпринята попытка проведения внутреннего дренирования правой почки "подвесным катетером". В результате успешного и надежного восстановления пассажа мочи из почки состояние больной быстро улучшилось, атаку пиелонефрита удалось купировать. Больная переведена в родильное отделение для родоразрешения. Роды протекали нормально. В послеродовом периоде в течение 14 суток продолжалось дренирование почки катетером - стент с целью профилактики рецидива пиелонефрита. Выводы
Таким образом, можно констатировать, что вовремя выполненное дренирование почки посредством подвесного катетера-стент на фоне антибактериальной терапии создает возможность обойтись без выполнения нефростомии. Проведенное лечение с использованием дренирования почки катетером-стент обеспечило сохранение жизни и благополучный исход родов всем беременным.
Литература
1. Довлатян А. А. Лечение острого пиелонефрита беременных// Акушерство и гинекология, 1993; 4: 1822.
2. Довлатян А. А. Результаты и обоснование тактики хирургического лечения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных// Хирургия, 1995; 2: 27-31.
3. Шехтман М. М. Лечение пиелонефрита у беременных. Тер. Архив.- 1996.- 10: 55-59.
4. Шабад А.Л., Бешли-Оглы Д.А. О причинах нарушения уродинамики верхних мочевых путей при остром пиелонефрите беременных// Урология и нефрология.- 1980.- 5: 7-13.
5. Шехтман М. М. Акушерская нефрология.- М,2000.-255с.
6. Knebel L, Tschada R, Mickisch D, Zieger W. Internal drainage in cases of complicated urinary stasis caused by pregnancy// J Urol ( Paris), 1993; 4 : 74-169.
7. Wolf MC, Hollander JB, Salisz JA, Kearney DJ. A new technique for ureteral stent placement during pregnancy using endoluminal ultrasound// Surg Gynecol Obstet, 1992; 6:150-280.
