CC BY
33
УДК: 616.12-008.46 - 036.12: 616-036.886-084
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КАРДИАЛЬНОЙ РЕСИНХРОНИЗАЦИИ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПРОФИЛАКТИКУ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
Б.З. ЖАЛОЛОВ, Д.А. АЛИМОВ, Ш.Н. САЛАХИТДИНОВ, Б.Ш. АЛИМХАНОВ, Р.С. САЙДАЛИЕВ, Ж.И. РУСТАМОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучено влияние кардиальной ресинхронизации на течение сердечной недостаточности и профилактику ВСС у больных с ишемической болезнью сердца. В исследование были включены 6 пациентов, у которых имело место двух- и более сосудистое поражение коронарных артерий. Всем больным выполнялось рева-скуляризация миокарда: аортокоронарное шунтирование (АКШ) (3), стентирование (2) и АКШ + пластика аневризмы ЛЖ (1). Полученные результаты показали, что кардиоресинхронизация улучшает целый ряд показателей функции сердца и клиническое состояние пациентов. Кардиоресинхронизация у больных с ИБС при соблюдении критериев отбора является эффективным методом лечения тяжелой ХСН, замедляет прогрессирование СН.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, кардиоресинхронизация.
OUR EXPERIENCE OF CARDIAC RESYNCHRONIZATION AND ITS EFFECT ON CHRONIC HEART FAILURE
AND PREVENTION OF SUDDEN DEATH
B.Z. JALOLOV, D.A. ALIMOV, SH.N. SALAKHITDINOV, B.SH. ALIMKHANOV, J.I. RUSTAMOV
Republican Research Centre of Emergency Medicine
The authors studied the effect of cardiac resynchronization to the course of heart failure and prevention of sudden death in patients with coronary heart disease. 6 patients with two and more lesions of coronary arteries were included into the research. Myocardial revisualization was performed in all patients: coronary artery bypass graft (CABG) - 3, stenting - 2 and CABG+left ventricle aneurism plasty - 1. The obtained data showed that cardio-resynchronization improved heart function indices and clinical condition of the patients. Cardiac resynchronization is an effective treatment method of severe congestive heart failure and it delays the progression of heart failure.
Keywords: coronary heart disease, chronic heart failure, cardio- resynchronization.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это прогрессирующее заболевание, характеризующееся значительной смертностью. Одним из вариантов прогрессирования ХСН является внезапная сердечная смерть (ВСС) [1, 4, 9, 15, 29].
Несмотря на улучшение качества медикаментозной терапии, у многих пациентов с сердечной недостаточностью (СН) наблюдаются тяжелые устойчивые симптомы заболевания, и прогноз остается неблагоприятным.
Использование для лечения ХСН и профилактики риска ВСС кардиальной ресинхронизации является высокоэффективным и высокотехнологичным методом. В серии исследований MADIT, MADITII, MUSTT, AVID, CASH, CIDS, CARE-HF, COMPANION,PAVE, SCD-HeFT [3, 5, 8, 7, 10, 11, 14, 18, 19, 21, 28] продолжительностью до 6 месяцев и более использование кардиальной ресинхронизации привело к уменьшению тяжести симптомов заболевания и повышению устойчивости к физической нагрузке, повышению качества жизни и улучшению работы желудочков сердца, в результате уменьшилось количество госпитализаций и возросла выживаемость [5, 10, 12, 13, 17, 22, 23, 27].
К сожалению, в силу различных причин отечественный опыт применения кардиальной ресинхронизации представлен небольшим числом пациентов.
РНЦЭМП МЗ РУз располагает опытом применения метода кардиальной ресинхронизации.
Цель. Изучение влияния кардиальной ресинхронизации на течение сердечной недостаточности и профилактику ВСС у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Всего в исследование включены 6 пациентов, у которых имело место двух- и более сосудистое поражение коронарных артерий; больным выполнялась реваскуляризация миокарда: аортокоронарное шунтирование (АКШ) (n=3), стентирование (n=2) и АКШ + пластика аневризмы ЛЖ (n=1). Все пациенты имели ХСН III-IV ФК по классификации NYHA.
Отбор на ресинхронизирующую терапию проводился согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца (AHA), Американского колледжа кардиологов (ACC) и Всероссийского научного общества аритмологов (ВНОА). Основными критериями отбора были: ХСН с ФК II-IV NYHA, устойчивая к оптимальной стандартной медикаментозной терапии, сниженная фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <35%, наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса (длительность комплекса QRS>120 мс), преодолеваемое пациентом расстояние в течение 6 мин
450 м или менее. Диагноз был верифицирован с помощью комплекса исследований, включающих клиническую характеристику, электрокардиографию, эхокардиографию (ЭхоКГ, согласно рекомендациям ASE), коронаровентрикулографию.
После проведения первичного обследования пациентам имплантировали устройство для кардио-ресинхронизации (СРТ) по стандартной методике с установкой электродов: предсердный электрод - в область ушка правого предсердия, в правом желудочке -в область межжелудочковой перегородки или его верхушки, и в левый желудочек устанавливался электрод, проведенный через коронарный синус в одну из вен сердца (чаще латеральную). Контроль и программирование имплантируемого устройства выполняли через 1-3 дня после операции. Больных наблюдали спустя 3, 6 и 12 месяцев. Эффективность СРТ проанализирована спустя 6 и 12 месяцев после имплантации. Основными показателями эффективности служили 3 конечные точки: функциональный класс сердечной недостаточности NYHA, ЭхоКГ-показатели и дистанция, преодолеваемая за 6 мин.
Для определения достоверности изменений использовали дисперсионный анализ (Anova Table, Multiple Range Test, Kruskal-Wallis Test), при оценке непараметрических показателей - критерий х2. Статистически значимыми считали различия при уровне p<0,05. Результаты представлены в виде M±SD, где: M - среднее значение, SD - стандартное отклонение для симметричных распределений. Для расчетов использовалась программа Stat Graphics plus 3.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Различия считали статистически значимыми при p<0,05 и определялись с помощью критерия Стьюдента. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Операционной летальности не было. Осложнений, непосредственно связанных с выполнением операций, не отмечалось. Методика имплантаций, используемая в последнее время, является более простой и проходит с минимальным объемом хирургического вмешательства и минимальной травматизацией оперируемого. В табли-
це 1 представлены морфометрические характеристики ремоделирования сердца у пациентов до ресинхрони-зирующей терапии и спустя 6 месяцев.
Спустя 6 месяцев после имплантации СРТ у больных с ИБС отмечалось улучшение как ЭхоКГ-, так и клинико-лабораторных показателей. Так, отмечено достоверное уменьшение объемных показателей сердца КДО с 270 (191-481; [95%ДИ]) до 232 мл (134-315; [95%ДИ]) (p=0,008), КСО с 203 (132-398; [95%ДИ]) до 169 мл (78170; [95%ДИ]) (р=0,001) и их индексированных показателей КДО c 139 (94-258; [95%ДИ]) до 118 мл/м2 (67230; [95%ДИ]) (p=0,006) и индекса КСО от 108 (62-209; [95%ДИ]) до 84 мл/м2 (43-156; [95%ДИ]) (p=0,003), что сопровождалось возрастанием ФВ с 18±6 до 28±10% (p=0,001) и подтверждалось возрастанием показателей Dp/Dt с 780 (470-1200; [95% ДИ]) до 1110 mmHG/s (490;2700; [95% ДИ]) (p=0,001).
При анализе динамики митральной регургитации как самостоятельного показателя прослеживалось снижение показателей ERO с 0,44±0,13 до 0,26±0,19 см2 (p=0,001), объема митральной регургитации с 20 (8-35; [95%ДИ]) до 8 мл (2-30; [95%ДИ]) (p=0,001) и соответственно степени митральной регургитации с 3 (1,5-4; [95%ДИ]) до 1,5 (0,5-4; [95%ДИ]) (p=0,001). Вследствие чего возрастал УОэф с 26 (12-47; [95%ДИ]) до 35 мл (16-52; [95%ДИ]) (p=001) и ФВэф с 18±6 до 28±10% (p=0,001), на фоне регрессирования митральной недостаточности и уменьшения нагрузки на левое предсердие уменьшались размеры ЛП с 50 (41-64; [95%ДИ]) до 44 мм (35-56; [95%ДИ]) (p=0,001) и ФК 43 (38-52; [95%ДИ]) до 40 мм (37-47; [95%ДИ]) (p=0,001). Положительная динамика всех выше перечисленных показателей отражалась на глобальном ремоделировании миокарда у больных со снижением ИС с 0,65±0,04 до 0,62±0,05 (p=0,001). Все это проявлялось уменьшением явлений ХСН, характеризующимся повышением толерантности к физическим нагрузкам. Показатель теста с шестиминутной ходьбой (6 МХ) увеличивался в среднем с 172±78 до 245±90 м (p=0,01).
Продолжение СРТ до 12 месяцев привело к дальнейшей положительной динамике ЭхоКГ-показателей сердца и улучшению клинических и лабораторных показателей (табл. 2), однако эффект в 12 месяцев оказался менее выраженным, чем через 6 месяцев.
Таблица 1. Морфометрические характеристики ремоделирования сердца у пациентов до ресинхронизирующей терапии и спустя 6 месяцев после имплантации ресинхронизирующей системы
Исходные значения Через 6 мес.
Показатель --р
ИБС % (95%ДИ) % (95%ДИ)
КДО, мл 270 (191; 481) 233 (148; 340) 0,008
КСО, мл 203 (132; 398) 169 (78; 170) 0,001
ФВ, % 26,6±6 (24; 28) 32,9±8 0,001
ЛП, мм 50,4 (41; 64) 44 (35; 56) 0,001
6 МХ, м 172±80 (149; 194) 245±90 0,01
NYHA 3 класс 46 70 (57; 81)
NYHA 4 класс 4 8 (3; 19)
Наш опыт применения кардиальной ресинхронизации и ее влияние на течение хронической сердечной недостаточности и профилактику внезапной смерти
Таблица 2. Морфометрические показатели по данным ЭхоКГ- и клинико-лабораторных показателей, через 12 месяцев после имплантации ресинхронизирующей системы
Показатель Исходные значения Через 12 месяцев
ИБС % (95% ДИ) % (95% ДИ) р
КДО, мл 270 (191; 481) 232 (134; 315) 0,008
КСО, мл 203 (132; 398) 156 (82; 242) 0,001
ФВ, % 26,6±6 (24; 28) 35,5±11 0,003
ЛП, мм 50,4 (41; 64) 43 (39; 56) 0,01
6 МХ, м 172±80 (149; 194) 268±92 0,001
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты показывают, что кардиоресинхронизация улучшает целый ряд показателей функции сердца и клиническое состояние пациентов. Кардиоресинхро-низация позволила снизить степень диссинхронии желудочков (что подтверждается укорочением интервала ОК5), и этот эффект сопровождался как увеличением фракции выброса ЛЖ, так и снижением конечно-диастолического размера ЛЖ и степени митральной регургитации. Несмотря на увеличение сократительной способности миокарда, интенсивность окислительных процессов миокарда остается неизменной [2, 6, 20, 23, 26]. Кроме этого, уменьшается регионарная неравномерность потребления миокардом кислорода, которая характерна для сердца при сердечной недостаточности, а также усиление перфузионного резерва миокарда [19, 29]. Все эти позитивные эффекты, реализуемые на клеточном уровне, в конечном итоге способствуют улучшению глобального показателя насосной функции.
Кардиоресинхронизация на протяжении анализируемого периода наблюдения не только повышала вероятность клинического улучшения, но и снижала риск клинического ухудшения (отмечалось меньшее количество и меньшие сроки госпитализаций по поводу СН). Отсутствие летальных исходов у больных можно расценивать как положительный результат.
Полученные нами данные согласуются с результатами предыдущих исследований, продемонстрировавших гемодинамическое и симптоматическое улучшение после применения кардиоресинхронизации [16, 20, 24, 25].
ВЫВОДЫ
Кардиоресинхронизация у больных с ИБС при соблюдении критериев отбора является эффективным методом лечения тяжелой ХСН, замедляет прогрес-сирование СН.
Имплантация устройств СРТ улучшает фракцию выброса левого желудочка, приводит к обратному ремоде-лированию сердца, с уменьшением объемов и размеров его камер, а также снижает риск наступления внезапной сердечной смерти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беленков Ю.Н. ХСН в России - опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? Сердечная недостаточность 2003; 1: 9-12.
2. Бойцов С.А. Центральные и периферические механизмы патогенеза хронической недостаточности. Сердечная недостаточность 2005; 6 (2): 78-83.
3. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Ле Т.Г. Электрофизиологическое ремоделирование миокарда при сердечной недостаточности и различных заболеваниях сердца. Анналы аритмол 2010; 7 (4): 41-48.
4. Бокерия О.Л., Кислицина О.Н. Сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть. Анналы аритмол 2013; 10 (3): 144-154.
5. Голухова Е.З., Какучая Т.Т. Оказывает ли сердечная ресинхронизационная терапия про-аритмогенное или антиаритмическое действие? Анналы аритмол 2006: 1: 55-64.
6. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Сердечная недостаточность 2010; 11 (57).
7. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Ревишвили А.Ш. и др. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (3-й пересмотр). Сердечная недостаточность 2010; 11 (1): 9-10.
8. Мареев Ю.В. Место ресинхронизирующей терапии в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность 2011; 12 (5 (67): 297-301.
9. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний - основа улучшения демографической ситуации в России. Кардиоваскулярная терапия и проф 2005; 3 (1): 4-9.
10. Попов С.В., Савенкова Г.М., Антонченко И.В. и др. Сердечная недостаточность: применение ресинхронизирующей терапии у пациентов, резистентных к медикаментозному лечению. Вестн аритмол 2005; 40: 13-18.
11. Abraham W.T. Rationale and design of a randomized clinical trial to assess the safety and efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with advanced heart failure: the Multicenter In Sync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE). J Cardiol Fail 2000; 6 (4): 369-80.
12. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L. et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. New Engl J Med 2002; 346: 1845-53.
13. Adabag A.S., Luepker R.V., Roger V.L. et al. Sudden cardiac death: epidemiology and risk factors. Nat Rev Cardiol 2010; 7: 216-25.
14. Al-Majed N.S., McAlister F.A. Meta-analysis: cardiac resynchronization therapy for patients with less symptomatic heart failure. Ann Intern Med 2011; 154 (6): 401-12.
15. Anda R., Williamson D.F., Jones D. et al. Depressed affect, hopelessness and the risk of ischemic heart
diseases in a cohort of US adults. J Epidemiol 1993; 4: 285-94.
16. Auricchio A., Stellbrink C., Sack S. et al. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Amer Coll Cardiol 2002; 39 (12): 2026-33.
17. Bleeker G.B., Martin Schalij J., Jeroen J.B. Importance of left ventricular lead position in cardiac resynchronization therapy. Europ Heart J 2007; 28: 1182-3.
18. Bradley D.J., Bradley E.A, Baughman K.L.et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2003; 289 (6): 730-40.
19. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J.B. et al. Cardi-ac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. New Engl J Med 2004; 350: 2140-50.
20. Cazeau S., Leclercq C., Lavergne T.et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. New Engl J Med 2009; 344 (12): 873-880.
21. Dickens C., McGowan L., Percival C. et al. New Onset Depression Following Myocardial Infarction Predicts Cardiac Mortality. Psychosomatic Med 2008; 70: 450-5.
22. James L., Januzzi J. An International Consensus Statement Regarding Amino-Terminal Pro-B Type Natriuretic Peptide Testing: The International NT-proBNP Consensus Panel. Amer J Cardiol 2008; 101: 3a-94a.
23. Jeroen J.B., Leiden J.G. Echocardiography and Nonin-vasive Imaging in Cardiac resynchronization Therapy Results of the PROSPECT (Predictor of Response
to Cardiac resynchronization Therapy). JACC 2009; 53 (21): 1933-43.
24. Knaapen P., Lammertsma A.A., Visser F.C. Enhancement of perfusion reserve by cardiac resynchronization therapy. Europ Heart J 2005; 26 (14): 14471448.
25. Lindner O., Vogt J., Kammeier A. et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on global and regional oxygen consumption and myocardial blood flow in patients with non-ischaemic and ischaemic cardio-myopathy. Europ Heart J 2005; 26 (1): 70-6.
26. Lozano I., Bocchiardo M., Achtelik M. et al. Impact of biventricular pacing on mortality in a randomized crossover study of patients with heart failure and ventricular arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23: 1711-2.
27. Nelson G.S., Berger R.D., Fetics B.J. et al. Left ventricular or biventricular pacing improves cardiac function at diminished energy cost in patient with dilated cardiomyopathy and laft bundle-branch block. Circulation 2000; 102 (25): 3053-9.
28. Ukkonen H., Beanlands R.S.B., Buwash I.G. et al. Effect of cardiac resynchronization on myocardial efficiency and regional oxidative metabolism. Circulation 2003; 107 (102): 28-31.
29. Young J.B., Abraham W.T., Smith A.L. et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD. Trial JAMA 2003; 289: 268594.
КАРДИАЛ РЕСИНХРОНЛАНТИРИШНИ КУЛЛАШ БУЙИЧА БИЗНИНГ ТАЖРИБАМИЗ ВА УНИНГ СУРУНКАЛИ ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ КЕЧИШИГА ХДМДА БЕХОСДАН УЛИМ ПРОФИЛАКТИКАСИГА ТАЪСИРИ
Б.З. ЖАЛОЛОВ, Д.А. АЛИМОВ, Ш.Н. САЛАХИТДИНОВ, Б.Ш. АЛИМХАНОВ, Р.С. САЙДАЛИЕВ, Ж.И. РУСТАМОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Мацолада юрак ишемик касаллиги билан огриган беморларда кардиал ресинхронликнинг юрак етишмовчилигига ва юрак уткир улимининг олдини олишга таъсири урганилган. Тадцицотга икки ва ундан ортиц коронар артериялари шикастланган 6 нафар бемор киритилган булиб, барча беморларда миокард реваскуляризацияси (аорто-коронар шунтлаш (АКШ) (3), стен цуйиш (2) ва АКШ + юрак чап цоринчаси аневризмасининг пластикаси (1) бажарилган. Олинган натижалар кардиоресинхронлаш юрак фаолияти ва беморнинг клиник хрлати яхшиланганлигини курсатди. Тегишли мезонлар асосида танлаб олинган юрак ишемик касаллиги булган беморларда кардиоресинхронлашни утказиш огир сурункали юрак етишмовчилигини даволашда самарали усул булиб, юрак етишмовчилигининг кучайиб боришини секинлаштиради.
Калит сузлар: юрак ишемик касаллиги, сурункали юрак етишмовчилиги, кардиоресинхронлаш.
Сведения об авторах:
Жалолов Б.З - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела экстренной терапии РНЦЭМП.
Тел.: +99897-1307146.
E-mail: [email protected].
Алимов Д.А. - доктор медицинских наук, заместитель директора по науке и подготовке кадров РНЦЭМП.
Тел.: +99898-8208008.
E-mail: [email protected].
Салахитдинов Ш.Р. - зав. отделением ангиографии РНЦЭМП.
Тел: +998909471878.
E-mail: [email protected].
